Checklist Avaliação do PN na APS

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AMA/ UBS Integrada Americanoópolis • Rua Cidade de Santos, 46
CEP 04336-050 • Americanópolis • Tel.: (11) 5563-9463
Nome: 
ANTECEDENTES PESSOAIS SIM NÃO QUESTÃO SIM NÃO
1 Tem idade de risco ?(<16 anos ou ≥ 40 anos) 1 Captação tardia ? (> 12 semanas)
2 Tem pêso de risco ? (IMC ≥ 25) 2 Mínimo de 1 Consulta? 
Foi necessário busca ativa?
3 Tem hipertensão, diabetes, cardiopatia ? disfunção 
tireóide? Outros
3 Realizou todos exames de 1º trimestre
(sangue, urina, fezes, US ?)
4 Teve Infertilidade ? 4 Fez coleta de Papanicolaou ?
5 Teve cirurgia pélvica, uterina ? 5 Algum exame alterado ?
(glicemia ? DST? ...)
6 Tem hábitos de risco ? Tabagista ? Álcool ? Drogas 
?
6 Qual ?
7 Teve DST ? 7 Apresentou ITU ?
Qual ? 8 Apresentou leucorréia ?
9 RH negativo ? Fez Coombs Indireto 
mensal ?
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS SIM NÃO 10 Sífilis ? Tratamento adequado ?
1 É grande multípara ? (≥ 4 partos) 11 Sífilis - Exames de controle ?
2 Teve cesáreas anteriores ? Quantas ? 12 Sifilis - Realizado exame do parceiro ? 
3 Teve abortamento espontâneo em gestação 
anterior ? Recente ?
13 Sífilis - Parceiro fez tratamento adequado?
4 Teve Trabalho de Parto Prematuro em gestação 
anterior ?
14 Exames de controle do parceiro pós tratamento?
5 Teve RN com peso < 2500 g em gestação anterior ? 15 É gemelar ?
6 Teve RN com peso > 4000 g em gestação anterior ? 16 Foi classificado como Pre Natal 
de Alto Risco ?
7 Teve natimorto, neomorto em gestação anterior ? 17 Queixas ?
8 Teve má-formação em gestação anterior ? 18 Vacinação em dia ?
9 Teve gemelar ? 19 Em uso de ácido fólico
Qual dose ? 
20
Em uso de sulfato ferroso?
Qual dose ?
GESTAÇÃO ATUAL SIM NÃO 21
Em uso de carbonato de calcio ? 
Qual dose ?
1 Houve captação precoce ? ( < 12 semanas) 22 Fazendo uso de repelente ?
2 Realizou os Testes rápidos ? 23 Fez avaliação odontológica ? 
3 Vacinação está em dia ? 24 Orientada sobre alterações 
gravídicas ? 
4 Foi realizado exame ginecológico (especular ) ? 25 Participou de Grupo de Gestantes e Planejamento 
Reprodutivo ?
5 Foi realizado exame de mamas ? 26 Se deseja LT obstética está participando do 
processo ?6 Prevenção de ca de colo de útero (Papa) em dia ?
 Orientado coleta ?
7 Apresentou leucorréia ?
8 Foi prescrito repelente ?
9 Foi classificada como PNAR ? 
10 Tem fatores de risco para Diabetis (para realizar 
TTGO) ?
11 Foi orientada sobre o pré natal 
(agendamentos,intervalo de consultas, exames, 
grupos, fatores de risco,....)
12 Orientada para Planejamento Reprodutivo ? Se 02 
cesáreas anteriores e deseja LT obstétrica 
encaminhada para Grupo de Pl. reprodutivo ?
Prontuário:
ACOLHIMENTO
CHECK LIST – FATORES DE RISCO 
AVALIAÇÃO DE 1º TRIMESTRE 
AMA/ UBS Integrada Americanoópolis • Rua Cidade de Santos, 46
CEP 04336-050 • Americanópolis • Tel.: (11) 5563-9463
AVALIAÇÃO 2º TRIMESTRE SIM NÃO AVALIAÇÃO 3º TRIMESTRE SIM NÃO
1 Mínimo de 3 consultas? 
Foi necessário o busca ativa?
1 Mínimo de 4 consultas de 28-36 semanas ?
- foi necessário Busca ativa ?
2 Realizou todos exames de 2º trimestre? 2 Mínimo de 4 consultas de 37-41 semanas ?
3 Foi realizado TTGO ? 3 Realizou todos exames de 3º trimestre
4 Apresentou ITU ? 4 Fez coleta de estreptococos ?
5 Apresentou leucorréia ? 5 Apresentou ITU ?
6 Queixas ? 6 Apresentou leucorréia ?
7 Ganho de pêso adequado ? (1 a 1,5 Kg/mês) 7 Queixas ?
8 Apresentou edema? 8 É Pre Natal de Alto Risco ?
9 PA normal ? Comparada com PA de consultas 
anteriores ?
9 Ganho de pêso adequado ?
10 AU está de acordo com IG e crescimento adequa- do 
? Comparada com consultas anteriores ?
10 Apresentou edema?
11 Há anotações em curva de altura uterina ? 11 Se RH negativo foi necessário Coombs 
Indireto ?
12 Há anotações no gráfico de peso ? 12 Se RH negativo , fez RHOGAM ?
13 Se RH negativo, fez Coombs Indireto ? 13 Se sífilis fez tratamento adequado ?
14 Se RH negativo, solicitou RHOGAM ? 14 Se sífilis fez exames de controle ?
15 Se sífilis fez tratamento adequado ? 15 Realizado exame do parceiro ?
16 Se sífilis fez exames de controle ? 16 Parceiro fez tratamento adequado ?
17 Sifilis - Realizado exame do parceiro ? 17 Parceiro fez exames de controle ?
18 Sífilis - Parceiro fez tratamento adequado ? 18 Realizou Teste Rápido para sífilis 32 a 36 sem ?
19 Parceiro fez exames de controle ? 19 Foi realizado fita de proteinuria ?
20 Foi classificada como Pre Natal de Alto Risco ? 20 PA normal ? Comparada com PA de consultas
anteriores ?
21 Fazendo uso de repelente ? 21 Realizada aferição semanal de PA 28 -32 
semanas em caso de fatores de risco para HAS ?
22 Participou de Grupo de Gestantes ? 22 AU está de acordo com IG e crescimento
adequado ? Comparada com consultas 
anteriores ?
23 Participou de Grupo de Planejamento Familiar ?
Se deseja LT obstétrica está participando do 
processo ?
23 Há anotações em curva de altura uterina ?
24 Foram feitas orientações sobre Aleitamento ? 24 Há notações no gráfico de peso ?
25 Foi classificada como Pre Natal de Alto Risco ?
PUERPERIO SIM NÃO 26 Uso de Carbonato de Calcio até 36 semanas ?
1 Consulta puerperal até 7 dias ? 27 Fazendo uso de repelente ?
2 Realizada VD ? 28 Participou de Grupo de Gestantes ?
3 Consulta do RN até 7 dias ? 29 Se deseja LT obstétrica finalizou o processo ?
4 Parto cesárea ? 30 Foram feitas orientações sobre Aleitamento,
 Trabalho de Parto?
5 Cicatriz Cirúrgica ok ?
6 Intercorrências ?
7 Necessidade de seguimento HAS, DM,outros ... ? PUERICULTURA SIM NÃO
8 Sífilis : considerado tratamento adequado? 1 RN de risco ? (Baixo peso, prematuro, apgar, 
sífilis,...)
9 Tratamento de sífilis parceiro tto adequado ? 2 RN de risco acompanhando no CER
10 Fez Planejamento Familiar ? Feito contracepção ? 3 Aleitamento materno exclusivo ? Boa pega ?
CHECK LIST – FATORES DE RISCO