FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO

Prévia do material em texto

Iana Barbosa Martins 1 FISIOPATOLOGIA – CARDIO – MED 31 
FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO 
Iana Barbosa Martins – MED 31 
GERAL 
Doença Vascular Hipertensiva 
Características 
• Hipertensão arterial (HA) é condição clínica 
multifatorial caracterizada por elevação sustentada 
dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. 
Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, 
alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, 
sendo agravada pela presença de outros fatores de 
risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, 
intolerância à glicose e diabetes melito (DM). 
• Mantém associação independente com eventos como 
morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), 
infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência 
cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e doença 
renal crônica (DRC), fatal e não fatal. 
• Histologicamente, a hipertensão está associada com o 
espessamento das paredes arteriais, causado pelos 
depósitos hialinos e, em muitos casos, pela 
proliferação de células musculares lisas e a 
reduplicação de membranas basais. 
• PA é uma variável distribuída continuamente (como 
estatura e peso) e os efeitos prejudiciais da PA 
elevada aumentam à medida que a pressão se eleva. 
• A pressão arterial sofre variações circadianas: durante 
a madrugada, por exemplo, as cifras são mais baixas. 
• Exercícios físicos, estresse e frio elevam a pressão 
arterial. 
• Influência da idade: é mais baixa em crianças e, em 
situações normais, sobe gradualmente com o passar 
dos anos. 
• As pressões arteriais sistêmicas e local nos tecidos 
precisam ser mantidas dentro de uma faixa estreita. 
• Hipotensão resulta em perfusão inadequada dos 
órgãos e pode levar à disfunção ou à morte tecidual. 
• Hipertensão pode causar danos aos órgãos-alvo, um 
dos maiores fatores de risco para arteriosclerose. 
• Se mantém assintomática até a fase tardia. Mesmo 
pressões acentuadamente elevadas podem ficar 
clinicamente silenciosas por anos. 
• Respostas diferentes em diferentes pessoas; em 
algumas, os valores sobem mais do que em outras 
frente a um estímulo qualquer - hipertensão lábil; 
aqueles que o apresentam têm maior risco de 
desenvolver HA crônica e persistente. 
• Hipertensão continuada exige a participação do rim, 
que normalmente responde à hipertensão eliminando 
sal e água. 
• Na hipertensão estabelecida, o aumento do volume 
sanguíneo e o aumento da resistência periférica 
contribuem para o aumento da pressão arterial. 
• Sem tratamento aproximadamente 50% dos 
hipertensos morrem de doença cardíaca isquêmica 
(DCI) ou de insuficiência cardíaca congestiva. 
1/3 morre de AVC. 
• Tratamento com fármacos que reduzem a PA diminui 
muito a incidência de óbitos por todas as 
complicações relacionadas com a hipertensão. 
• Hipertensão mais grave é quando a diastólica está 
mais alta. 
 
Riscos 
• Não há um limiar rígido definido de PA que indique 
pacientes com risco de doenças cardiovasculares. 
• Risco: PAD sustentada acima de 89 e PAS sustentada 
acima de 139 estão associadas ao risco de 
arteriosclerose. 
• Limites de risco mais baixos são aplicados quando há 
outros fatores de risco como DM. 
• 5% tem hipertensão secundária: resultante de doença 
renal ou suprarrenal adjacente (aldosteronismo 
primário, síndrome de Cushing ou feocromocitoma), 
estenose da artéria renal. 
• 90 a 95% da hipertensão é idiopática – hipertensão 
essencial. 
Causas 
• As vias moleculares que regulam a PA são bem 
compreendidas, mas as causas da hipertensão na 
maioria dos indivíduos ainda são desconhecidas, 
sendo a hipertensão uma doença multifatorial 
resultante do acúmulo de efeitos de vários 
polimorfismos genéticos e interação de fatores 
ambientais. 
• Prevalência e vulnerabilidade da HAS aumentam com 
a idade e são maiores entre os afro-americanos. 
Sintomas 
• É uma doença caracterizada por ser assintomática, de 
modo que o indivíduo pode não saber ser portador da 
doença. Porém, sintomas como dor de cabeça, falta 
de ar, enjôos, visão turva que pode estar 
acompanhada de zumbidos, debilidade, sangramento 
pelo nariz, palpitações e até desmaios, podem ser 
verificáveis. 
Consequências 
• Pode causar aterosclerose, hipertrofia cardíaca, 
insuficiência cardíaca (cardiopatia hipertensiva), 
Iana Barbosa Martins 
2 FISIOPATOLOGIA – CARDIO – MED 31 
demência vascular, dissecção da aorta e insuficiência 
renal. 
• Hipertensão maligna: aproximadamente 5% tem uma 
PA com elevação rápida que se não tratada leva a 
óbito em 1 ou 2 anos. 
Caracterizada por hipertensão grave (Sistólica acima 
de 20 e diastólica acima de 120), insuficiência renal, 
hemorragias e exsudatos na retina com ou sem 
papiledema. 
Pode se desenvolver em pessoas normotensas. 
Mais frequente superposta a uma hipertensão 
benigna preexistente. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
A hipertensão arterial pode ser classificada segundo: 
suas causas; aspectos hemodinâmicos; características 
clínicas e prognósticas. 
Mascarada, sistólica e isolada. 
Hipertensão secundária: quando a HA é causada por 
doenças conhecidas (p. ex., afecções endócrinas ou 
renais). 
Hipertensão primária ou essencial: cerca de 90% dos 
casos, porém, não existe uma causa evidente, 
caracterizando-a. 
 
Em termos hemodinâmicos 
HA é subdividida em: 
• HA causada por aumento da resistência vascular 
periférica: quando o tônus vascular está aumentado, o 
que se reflete em pressão diastólica acima do normal; 
• HA provocada por aumento do volume circulante. 
Aumento de volemia provoca aumento do débito 
cardíaco e, em consequência, da pressão sistólica, 
enquanto a pressão diastólica (resistência periférica) 
permanece inicialmente normal. Indivíduos com 
hipertensão lábil podem apresentar esse quadro, o 
que sugere que, pelo menos em alguns casos, a 
hipertensão essencial se inicia com débito cardíaco 
aumentado. Com o tempo, o débito cardíaco 
normaliza-se, enquanto a resistência periférica 
aumenta é mantida pelo aumento da resistência 
periférica); 
• HA resultante da perda de elasticidade dos vasos 
Que ocorre em indivíduos idosos com aterosclerose 
da aorta. 
Em condições normais, o volume sanguíneo ejetado a 
cada sístole causa dilatação da aorta, que assim 
"amortece" o efeito de ganho em volume; quando é 
mais rígida, a parede da aorta não consegue 
"absorver" o ganho em volume e a pressão sistólica 
sobe. 
 
Evolução ou prognóstico 
HA pode ser benigna ou maligna ou acelerada. 
• HA benigna, que corresponde à grande maioria dos 
casos, as cifras tensionais não são muito elevadas (a 
diastólica mantém-se abaixo de 1 10 mmHg), as 
complicações graves só ocorrem tardiamente e os 
pacientes evoluem por vários anos ou décadas (média 
de 20 anos). Na maioria dos casos, os pacientes são 
assintomáticos ou apresentam manifestações 
inespecíficas, como cefaleia, tontura e cansaço. 
• HA maligna é grave, pois as cifras tensionais são muito 
altas (a diastólica em geral ultrapassa 120 mmHg) e as 
complicações são comuns. Os pacientes comumente 
apresentam cefaleia (geralmente occipital), distúrbios 
da visão, alterações ao exame do fundo de olho 
(exsudatos, hemorragias e papiledema), insuficiência 
renal, falência cardíaca e encefalopatia hipertensiva. A 
HA maligna não é uma doença em si e, na maioria das 
vezes, representa o agravamento de uma HA crônica 
(essencial ou secundária) preexistente. Se não for 
tratada, apenas 25% dos pacientes sobrevivem mais 
de 1 ano. Em 75% dos casos, existe elevação dos 
níveis de renina e de angiotensinas I e II. 
 
FATORES DE RISCO 
 
Hipertensão essencial ou idiopática 
Hipertensão essencial surge, em geral, entre 35 e 45 
anos de idade; é mais comum em mulheres do que em 
homens, porém a taxa de mortalidade é 1,5 a 2,0 vezes 
maior no gênero masculino. Existe consenso entre os 
estudiosos de que a hipertensão essencial resulta da 
interação de fatores genéticos com componentes 
ambientais. 
Fatores genéticos. 
• A suscetibilidade genética para HA é heterogênea e 
complexa. 
• Em gêmeos univitelinos,os níveis pressóricos são 
muito semelhantes. 
• Quando os pais são hipertensos, os filhos correm 
alto risco de também desenvolver HA (em até 75% 
dos casos de HA, há história familia). 
• Afro-americanos (porém geralmente não os 
africanos) são duas vezes mais afetados que 
caucasianos e têm maior incidência de complicações 
cardíacas, cerebrovasculares e renais. 
Fatores ambientais. 
Iana Barbosa Martins 
3 FISIOPATOLOGIA – CARDIO – MED 31 
• Moradores de cidades têm níveis pressóricos mais 
elevados do que os que vivem em áreas rurais; 
quando estes se mudam para as cidades, passam a 
ter maior risco de desenvolver HA. 
• Estresse atue mediante aumento de hormônios 
circulantes (p. ex., catecolaminas) que elevam a 
resistência vascular periférica. 
• Obesos têm maior chance de desenvolver HA, 
possivelmente por causa da hiperinsulinemia 
decorrente de resistência à insulina. 
Sódio, lipídios, fibras (carboidratos complexos), 
álcool, cafeína. 
 
Hipertensão secundária 
Hipertensão arterial secundária associa-se a doenças 
variadas, sobretudo renais e endócrinas. 
Hipertensão renal: 
• Doenças renais são a causa mais comum de 
hipertensão arterial secundária. 
• Hipertensão renovascular é provocada por 
estenose da artéria renal por aterosclerose, 
displasia fibromuscular, trombose, vasculite, 
dissecação da aorta que se estende ao óstio da 
artéria renal ou compressão extrínseca. Nas fases 
iniciais do processo, há aumento de renina e 
angiotensina II, que não ocorre na fase crônica. O 
diagnóstico de estreitamento na artéria renal e sua 
correção cirúrgica na fase inicial curam a 
hipertensão. 
• Hipertensão renoparenquimatosa associa-se a 
doenças renais crônicas como glomerulonefrites, 
doença policística, nefropatia diabética e 
insuficiência renal, nas quais ocorre destruição 
progressiva do parênquima renal. 
A retenção de sódio e água leva a aumento do 
volume circulante e a hipertensão arterial. Discute-
se ainda a participação de mecanismos adicionais, 
como inativação de vasodilatadores circulantes, 
liberação de vasoconstritores ainda não conhecidos 
ou incapacidade do parênquima renal de produzir 
substâncias vasodilatadoras. 
Hipertensão endócrina: 
• O feocromocitoma, neoplasia da medular da 
suprarrenal que sintetiza adrenalina, causa HA por 
liberar catecolaminas. 
• No hiperaldosteronismo primário (síndrome de 
Conn), o paciente tem quase sempre um adenoma 
da cortical da suprarrenal que produz 
mineralocorticoides, os quais causam retenção de 
sódio e água e perda de potássio. 
• Na síndrome de Cushing, existe excesso de 
glicocorticoides e, eventualmente, de 
mineralocorticoides, os quais provocam retenção de 
sódio e água. 
• Remoção cirúrgica dos tumores que causam essas 
doenças endócrinas corrige a hipertensão arterial. 
• Cerca de um terço dos pacientes com acromegalia 
(causada geralmente por adenoma hipofisário) tem 
hipertensão arterial; os níveis tensionais 
correlacionam-se com a taxa plasmática de 
hormônio somatotrófico. 
• Hipertensão arterial pode ser encontrada também 
em pacientes com hipertireoidismo. 
Hipertensão doenças cardiovasculares: 
• Doenças cardíacas ou de grandes vasos podem 
causar HA. Insuficiência aórtica, fístulas 
arteriovenosas ou comunicação interatrial provocam 
hipertensão arterial por aumento do débito 
cardíaco. Como já foi comentado, aterosclerose 
difusa da aorta provoca redução da elasticidade 
arterial e hipertensão sistólica. 
Hipertensão neurogênica 
• Alterações nos barorreceptores. Aterosclerose no 
seio carotídeo pode alterar o controle homeostático 
da pressão arterial e assim aumentar os níveis 
pressóricos; 
• Hipertensão intracraniana (por tumores, edema etc.) 
provoca redução da perfusão sanguínea, hipóxia e 
isquemia cerebral, especialmente no tronco 
encefálico; 
• Por mecanismo de contrarregulação, aumenta-se a 
pressão arterial sistêmica, que por sua vez melhora a 
perfusão intracraniana. 
• Estados de estresse, emoções fortes ou apneia 
durante o sono também podem aumentar a pressão 
arterial. 
Hipertensão e gravidez 
• Em cerca de 10 a 15% das gestações, as mães 
apresentam hipertensão arterial, que pode ser 
devida a: (1) hipertensão arterial que já existia mas 
que não era conhecida; (2) hipertensão arterial 
induzida pela gravidez; (3) pré-eclâmpsia/eclâmpsia. 
A pré-eclâmpsia, que aparece após a 16ª semana de 
gestação, é definida como a hipertensão arterial que 
surge na gravidez e se acompanha de proteinúria e 
edema, que regridem após o parto. Parece que a 
doença decorre de anormalidades no processo de 
Iana Barbosa Martins 
4 FISIOPATOLOGIA – CARDIO – MED 31 
invasão do trofoblasto nas artérias espiraladas do 
miométrio, resultando em isquemia placentária, 
considerada o evento determinante da préeclâmpsia 
(ver Capítulo 19). Em roedores, inibição da síntese 
do NO causa uma síndrome muito semelhante à pré-
eclâmpsia. A pré-eclâmpsia pode evoluir para 
eclâmpsia, que, além de hipertensão arterial, 
manifesta-se também por distúrbios da coagulação e 
convulsões, podendo ser fatal. Hipertensão arterial 
durante a gravidez é responsável por cerca de 30% 
das mortes maternas e por cerca de 20% dos óbitos 
fetais ou neonatais. 
 
Epidemiologia no Brasil 
No Brasil atinge 25 a 30% da população adulta, mas 
pode chegar a mais de 50% dos idosos, nas crianças e 
adolescentes estima-se que o acometimento é de 4%. 
Além disso, é responsável por 40% das mortes por 
acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por 
doença arterial coronariana e, em combinação com o 
diabete, 50% dos casos de insuficiência renal. A HAS 
apresenta uma alta morbimortalidade sendo 
considerado um problema de saúde publica mundial. 
 
REGULAÇÃO DA PA 
PA é uma função do débito cardíaco e da resistência 
vascular periférica, ambas influenciadas por múltiplos 
fatores genéticos e ambientais. 
Quem influencia na PA 
A pressão arterial (PA) depende essencialmente de duas 
variáveis hemodinâmicas: débito cardíaco (DC) e 
resistência vascular periférica (RVP), segundo a fórmula: 
PA = DC x RVP 
• Débito cardíaco é uma função do volume sistólico e 
da frequência cardíaca. 
Pressão de enchimento: determinante mais 
importante do volume sistólico, regulada pela 
homeostase do sódio e seu efeito no volume 
sanguíneo. 
A FC e a contratibilidade miocárdica: segundo fator 
que afeta o volume sistólico, são controlados pelos 
sistemas α e  adrenérgicos – importante efeito no 
tônus vascular. 
O débito cardíaco é função da frequência cardíaca e 
do volume sistólico; este depende, entre outros 
fatores, do volume circulante e, portanto, da 
quantidade de sódio no organismo. 
• Resistência periférica é regulada de forma 
predominante no nível das arteríolas por estímulos 
neurais e hormonais. 
Tônus vascular reflete o equilíbrio entre 
vasoconstritores (angiotensina II, catecolaminas e 
endotelina) e vasodilatadores (citinas, prostaglandinas 
e óxido nítrico). 
Autorregulação: os vasos de resistência possuem, por 
meio da qual o aumento do fluxo sanguíneo induz 
Iana Barbosa Martins 
5 FISIOPATOLOGIA – CARDIO – MED 31 
vasoconstrição para proteger o tecido da 
hiperperfusão. 
PA é ajustada pelo pH tecidual e pela hipoxia para 
acomodar as demandas metabólicas locais. 
A resistência vascular periférica depende do estado de 
contração (tônus) das arteríolas e pequenas artérias e 
é controlada por fatores humorais, nervosos e 
metabólicos, sendo sensível a mecanismos de 
autorregulação: nos estados de hiperfluxo, por 
exemplo, surge vasoconstrição que evita 
hiperperfusão nos tecidos. 
 
Características da regulação da PA: 
Fatores liberados pelos rins, suprarrenais e miocárdio 
interagem para modificar o tônus vascular e para 
regular o volume sanguíneo através do ajuste do 
equilíbrio de sódio. 
Rins filtram 170L de plasma contendo 23 mols de sal 
diariamente. 
Uma quantidade do sal filtrado deve ser reabsorvido 
para manter níveis totais de Na no corpo. 
Aproximadamente 98% do sódio filtrado éreabsorvido 
pelos transportadores de Na constitutivamente ativos. 
Pequena quantidade de Na remanescente está sujeita a 
reabsorção pelo canal epitelial de Na (EnaC), regulado 
de forma precisa pelo sra – via que determina o 
equilíbrio de Na. 
 
Quem age na regulação da PA 
Rins e coração têm células que sentem alterações no 
volume ou PA. 
Os rins têm papel importante na regulação do volume 
circulante e, portanto, na pressão arterial 
Em resposta, essas células liberam efetores circulatórios 
que agem em conjunto para manter a PA normal. 
Rins influenciam a resistência periférica e a 
excreção/retenção de Na primariamente através do 
SRA. 
• Renina: enzima proteolítica produzida pelas células 
justaglomerulares renais – celular mioepiteliais que 
envolvem as arteríolas aferentes glomerulares. 
Liberada como resposta à baixa pressão arterial em 
arteríolas aferentes, a níveis elevados de 
catecolaminas da circulação ou a baixos níveis de Na 
nos túbulos contorcidos renais – quando a taxa de 
filtração glomerular cai (baixo debito cardíaco), 
levando ao aumento da reabsorção de Na pelos 
túbulos proximais. 
 
Como acontece a regulação: 
1. A renina, secretada pelas células 
justaglomerulares cliva o angiotensinogênio 
plasmático em angiotensina I, que por sua vez é 
convertida em angiotensina II pela enzima 
conversora de angiotensina (ECA), produzida 
pelo endotélio vascular. 
2. Angiotensina II aumenta a pressão arterial por 
(1) induzir a contração vascular (resistência 
vascular), (2) estimular a secreção de 
aldosterona pela glândula suprarrenal, e (3) 
aumentar a reabsorção tubular de sódio. 
3. Aldosterona da suprarrenal eleva a pressão 
arterial aumentando a reabsorção de sódio (e 
também de água) nos túbulos contorcidos 
distais, resultando no aumento do volume 
sanguíneo. 
4. O rim também produz várias substâncias 
relaxantes vasculares (incluindo as 
prostaglandinas e o NO), que presumivelmente 
contrabalançam os efeitos vasopressores da 
angiotensina. 
5. Peptídios natriuréticos miocárdicos são 
liberados do miocárdio atrial e ventricular em 
resposta à expansão do volume; isto inibe a 
reabsorção de sódio nos túbulos renais distais, 
resultando na excreção do sódio e diurese. Eles 
também produzem vasodilatação sistêmica. 
 
Regulação da Pressão Arterial e o SN 
O sistema nervoso central também participa na 
regulação da pressão arterial mediante regulação da 
homeostase da água e dos eletrólitos e, via sistema 
nervoso autônomo, do tônus vascular. Aumento da 
pressão arterial provoca distensão da parede arterial 
que, por sua vez, estimula barorreceptores, os quais, 
por meio de um reflexo (centros vagais no bulbo), 
ativam o nervo vago e inibem a atividade simpática; em 
indivíduos idosos, perda da elasticidade da parede 
arterial impede o bom funcionamento desse reflexo. 
O hipotálamo também atua no controle da pressão 
arterial: aumento de atividade da porção posterolateral 
eleva, enquanto estímulo da região anterior reduz a PA. 
Hiperatividade simpática aumenta a PA (p. ex., em 
emoções). 
 
Regulação da PA e o Coração 
Nos átrios (e, em situações especiais, também no 
miocárdio ventricular) ocorrem síntese e liberação de 
fatores natriuréticos que induzem diurese e 
vasodilatação, contribuindo para a homeostase do 
sódio e do volume extracelular. 
 
Regulação da PA e Vasos 
Nos vasos, o endotélio tem papel fundamental no 
controle da pressão arterial, pois sintetiza endotelinas 
(vasoconstritores potentes), prostaciclina e óxido nítrico 
(vasodilatadores); ambos exercem papel fundamental 
na regulação do tônus vascular e, portanto, da PA. 
Iana Barbosa Martins 
6 FISIOPATOLOGIA – CARDIO – MED 31 
Inibição da síntese do óxido nítrico (NO), por exemplo, 
provoca hipertensão arterial. Insulina em concentração 
elevada causa maior reabsorção de sódio e aumenta a 
taxa de catecolaminas, ambos fatores que elevam a 
pressão arterial. Prostaglandinas atuam como 
hipotensores, por reduzirem a liberação de 
noradrenalina, diminuir a vasoconstrição provocada 
pela angiotensina II e aumentar a natriurese. 
 
Resumo da Regulação da Pressão Arterial 
• A PA é determinada pela resistência vascular e débito 
cardíaco. 
• A resistência vascular é regulada ao nível de arteríolas, 
influenciada por estímulos neurais e hormonais. 
• O débito cardíaco é determinado pela frequência 
cardíaca e pelo volume sistólico, que é influenciado 
significativamente pelo volume sanguíneo. 
• O volume de sangue é regulado, principalmente, pela 
excreção ou reabsorção renal de sódio. 
• A renina, um dos principais reguladores de pressão 
arterial, é secretada pelos rins em resposta à queda da 
pressão arterial nas arteríolas aferentes. 
• A renina cliva angiotensinogênio em angiotensina I 
que é convertida em angiotensina II, reguladora da 
pressão arterial por aumentar o tônus das células 
musculares lisas vasculares e a secreção de 
aldosterona pela suprarrenal, elevando a reabsorção 
renal de sódio. 
 
PATOGENIA DA HIPERTENSÃO 
Hipertensão é uma doença com múltiplos componentes 
genéticos e ambientais. 
90 a 95% da hipertensão é essencial ou idiopática. 
Supõe-se que múltiplas pequenas alterações na 
homeostase do sódio/renal e/ou no tônus ou estrutura 
das paredes vasculares agem em combinação, 
causando-a. 
 
Patogenia da hipertensão secundária 
Em muitas formas da HS, os mecanismos básicos são 
entendidos. 
• Hipertensão renovascular: 
Estenose da artéria renal causa diminuição do fluxo 
glomerular e da pressão na arteríola aferente. 
Isso induz a secreção de renina, aumentando o tônus 
vascular e o volume sanguíneo através da via AA. 
Disturbios monogenéticos causam formas graves, 
porem raras. 
• Defeitos genéticos afetando enzimas no metabolismo 
da aldosterona (aldosterona sintase, 11βhidroxilase, 
17α-hidroxilase) 
Levam a um aumento na secreção de aldosterona, 
aumento da reabsorção de sal e água, expansão do 
volume plasmático e hipertensão. 
Hiperaldosteronismo primário é uma das causas mais 
comuns de hipertensão secundária. 
• Mutações afetando proteínas que influenciam a 
reabsorção de sódio: 
A forma moderadamente grave de hipertensão 
sensível ao sal, chamada síndrome de Liddle, é 
causada por mutações tipo “ganho de função” numa 
proteína do canal epitelial de Na + que aumenta a 
reabsorção tubular distal de sódio induzida pela 
aldosterona. 
 
Patogenia da Hipertensão Essencial 
• Fatores genéticos: 
Influenciam a regulação da pressão arterial, conforme 
apresentado pelas comparações entre gêmeos 
monozigóticos e dizigóticos, e crianças com relações 
genéticas vs. crianças adotadas. 
Vários distúrbios monogenéticos causam formas 
relativamente raras de hipertensão (e hipotensão), 
alterando a reabsorção final de sódio no rim. 
Suspeita-se também (sem comprovação) que as 
variações na pressão arterial possam resultar de 
efeitos cumulativos dos polimorfismos em vários 
genes que afetam a pressão arterial; por exemplo, 
variantes sequenciais nos genes receptores de 
angiotensinogênio e angiotensina foram associadas 
com a hipertensão em alguns estudos. 
• Redução da excreção de sódio na presença de pressão 
arterial normal 
Pode ser um evento-chave iniciante na hipertensão 
essencial e uma via final comum para a patogenia da 
hipertensão. 
Diminuição da excreção de sódio pode levar 
sequencialmente a um aumento no volume de líquido, 
aumento do débito cardíaco e à vasoconstrição 
periférica, elevando a PA. 
Na pressão arterial mais alta, é excretado sódio 
adicional suficiente pelos rins para igualar o consumo 
e impedir maior retenção hídrica. Desse modo, um 
novo estado de equilíbrio de sódio seria atingido 
(“reajuste da natriurese de pressão”), porém à custa 
de um aumento da pressão arterial. 
• Influências vasoconstritoras 
Fatores que induzem vasoconstrição ou estímulos que 
causam alterações estruturais na parede do vaso, 
podem levar a um aumento da resistência periférica e 
também podem desempenhar um papel na 
hipertensão primária.• Fatores ambientais 
Estresse, obesidade, tabagismo, inatividade física e 
alto consumo de sal, estão implicados na hipertensão. 
Na verdade, é particularmente impressionante a 
Iana Barbosa Martins 
7 FISIOPATOLOGIA – CARDIO – MED 31 
ligação do nível de consumo de sódio na dieta com a 
prevalência de hipertensão em diferentes populações. 
 
Patologia vascular na hipertensão 
Ahipertensão não apenas acelera a aterogênese (ver 
adiante), mas também causa alterações degenerativas 
nas paredes das grandes e médias artérias, o que pode 
levar à dissecção da aorta e à hemorragia 
cerebrovascular. A hipertensão também está associada 
com duas formas de doenças em pequenos vasos: 
arteriolosclerose hialina e arteriolosclerose 
hiperplásica. 
 
Arteriolosclerose hialina 
As arteríolas mostram espessamento hialino 
homogêneo e róseo com estreitamento da luz 
associado (Fig. 11-6A). Essas alterações refletem o 
extravasamento de proteínas plasmáticas através das 
células endoteliais lesadas e o aumento da síntese da 
matriz pelas células musculares lisas em resposta ao 
estresse hemodinâmico crônico da hipertensão. 
Embora os vasos de pacientes mais velhos (geralmente 
normo ou hipertensos) também frequentemente 
mostrem arteriosclerose hialina, esta é mais 
generalizada e mais intensa nos pacientes com 
hipertensão. As mesmas lesões também são uma 
característica comum da microangiopatia diabética; 
neste caso, a etiologia de base é a disfunção de células 
endoteliais induzida pela hiperglicemia (Cap. 24). Na 
nefrosclerose causada por hipertensão crônica, o 
estreitamento vascular pela arteriosclerose hialina 
causa comprometimento difuso da irrigação renal e 
cicatrizes glomerulares (Cap. 20). 
Arteriolosclerose hiperplásica 
Esta lesão ocorre na hipertensão grave; os vasos exibem 
o espessamento laminar e concêntrico (“lesões em 
casca de cebola”) das paredes e estreitamento da luz 
(Fig. 11-6B). As laminações consistem em células 
musculares lisas com membranas basais espessadas e 
reduplicadas; na hipertensão maligna, elas são 
acompanhadas por depósitos fibrinoides e necrose da 
parede dos vasos (arteriolite necrosante), 
particularmente no rim