Manual de Odontopediatria

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Tratamento da criança 19
l
 Converse com os pais em particular, informe-os a respeito dos sinais e sintomas que
estão causando o problema, sem culpar ou atribuir responsabilidade. Quando os pais
compreenderem os problemas e a sua preocupação, o encaminhamento para o profis-
sional específico ou para um serviço pode ser realizado. Pode ser útil enfatizar o bem
para a criança e a necessidade de resolver o problema para o seu próprio
desenvolvimento.
l
 Assegure que os pais e a criança ou adolescente estejam cientes do encaminhamento e
conheçam a importância do encaminhamento. (Não é apropriado simplesmente explicar como
o encaminhamento a ’um médico que irá ajudar seu filho’).
l
 Encaminhe primeiro a apenas uma das especialidades. Se um encaminhamento adicional for
necessário, este pode ser realizado pelo primeiro especialista. Quando realizado o encami-
nhamento pode-se perguntar pela resposta do profissional após a consulta. Se houver algum
problema comportamental no consultório, este profissional poder prover recomendações de
controle, uma vez que a criança e a família foram avaliadas.
l
 Problemas de saúde mental são considerados particulares por muitos indivíduos.
Considerando este desejo de privacidade, é requerida a aquisição de informações relevantes,
assinadas pelos pais ou cuidadores e pela criança, caso apresente idade para compreender. Tal
formulário pode ser assinado no próprio consultório e enviado para o profissional responsável
pela saúde mental juntamente com um pedido de resposta.
Controle da dor em crianças
O tratamento para a dor em crianças é frequentemente inadequado e envolve alguns falsos
conceitos, como:
l
 As crianças sentem menos dor do que os adultos.
l
 Recém-nascidos não sentem ou se lembram da dor.
l
 Dor faz parte da personalidade da criança.
l
 Opioides causam dependência e são muito perigosos em termos de riscos respiratórios.
l
 Crianças não conseguem localizar ou descrever a dor.
Desenvolvimento dos padrões de dor
Até mesmos recém-nascidos prematuros apresentam padrões psicológicos e mediadores para
sentir a dor. O fato de que crianças não sentem dor, mesmo que parcial ou completamente, não é
fisiologicamente válido.
Mensuração de dor em crianças
Existem circunstâncias individuais para cada criança que afeta sua maneira de resposta a dor e,
consequentemente, como essa dor será mensurada. Isso inclui:
l
 Idade e nível de desenvolvimento.
l
 Fatores médicos e sociais.
l
 Experiência prévia de dor.
Observações de exemplos não verbais e do comportamento são importantes. Uma criança
quieta, fechada, pode estar com dor severa. Medidas simples existem paramedir a dor em crianças
de todas as idades. Os métodos para a avaliação da dor em crianças incluem:
l
 Técnicas observacionais que são úteis em crianças pré-verbais, p. ex., escalas psicológicas que
medem a pressão sanguínea, choro, movimento, agitação e expressão verbal/linguagem
corporal.
20 Manual de Odontopediatria
l
 Relato de dor da própria criança é válido para crianças acima de 4-5 anos de idade. Uma escala
visual analógica usando faces pode ser útil em crianças pequenas.
l
 Crianças mais velhas e adolescentes podem usar uma escala visual analógica normal de
1 a 10.
l
 Escalas que variam de 1 a 10 são mais precisas do que as mais simples que podem usar apenas
uma escala de 0 a 3 ou de 1 a 5.
l
 Crianças com atrasos severos no desenvolvimento podem ser extremamente difíceis de serem
avaliadas com relação à dor, mesmo pelos seus cuidadores habituais. Alterações incomuns do
comportamento podem representar uma expressão de dor.
Analgesia prévia a procedimentos (analgesia preventiva)
l
 Pobre analgesia para um procedimento inicial em crianças pode diminuir a eficácia da anal-
gesia para subsequentes procedimentos similares.
l
 Uma aferição deve ser realizada para assegurar uma adequada analgesia local ou sistêmica
antes do início de um procedimento. Deve-se aguardar o tempo para absorção e efeito do
medicamento.
l
 Um analgésico mais forte pode ser necessário utilizando analgésicos simples para o pós-
operatório.
Vias de administração
l
 Analgesia via oral é a via preferida de administração em crianças. A absorção da maioria dos
analgésicos é geralmente rápida, dentro de 30 minutos.
l
 A formulação adequada para cada criança pode ajudar na cooperação, p. ex. líquido versus
comprimido em crianças mais jovens, sabor.
l
 A via de administração retal é válida para uma criança em jejum ou com intolerância a
fluidos orais. A dose e o tempo para atingir determinados níveis podem variar compa-
rados às soluções orais e o tempo é normalmente mais longo. O pico dos níveis de
paracetamol via retal pode levar de 90 a 120 min para ser atingido. Explicação adequada
deve ser dada e o consentimento obtido para a administração retal de uma droga. Esta
via não deve ser usada em pacientes imunodeprimidos devido ao risco de infecção ou
risco de fissuras.
l
 Administração intranasal ou sublingual de opioides tem sido descrita como uma alternativa à
injeção que evita o metabolismo pelo fígado.
l
 Injeções intramusculares repetidas devem ser evitadas em crianças, elas frequentemente
tolerammelhor a dor do que suportamuma injeção dolorida. Uma cânula subcutânea utilizada
após a anestesia tópica utilizando o creme EMLA pode ser indicada para repetidas analgesias
parenterais com opioide.
l
 Em crianças obesas, a dosagem pode ser baseada no peso corporal ideal, que pode ser
estimado como percentil 50 em um percentil apropriado peso/idade.
Analgésicos
Veja Tabela 2.3.
Paracetamol
l
 Dose de 20 mg/kg via oral, então 15 mg/kg a cada 4 horas.
l
 30 mg/kg via retal em dose única.
Tabela 2.3 Agentes analgésicos para crianças
Droga Dose oral Dose IM, IV, SC Observações
Paracetamol 20 mg/kg, 15 mg/
kg a cada 4 horas
Máximo 90 mg/kg/dia
(ou 4 g) por 2 dias, 60
mg/kg/dia
Ibuprofeno 5-10 mg/kg a cada
8 horas
Máximo 40 mg/kg/dia
ou 2 g/dia
Naproxeno 5 mg/kg a cada 12
horas
Máximo 10-20 mg/kg/
dia ou 1 g/dia
Diclofenaco 1 mg/kg a cada 8
horas; 1 mg/kg a
cada 12 horas
(retal)
Máximo 3 mg/kg/dia ou
150 mg/dia
Codeína 0,5-1 mg/kg a cada
4 horas
0,5-1 mg/kg a
cada 3 horas. Não
usar IV
Máximo 3 mg/kg/dia
Oxicodona 0,1-0,15 mg/kg/dia
Morfina 0,2-0,3 mg/kg a
cada 4 horas
0,1-0,15 mg/kg a
cada 3 horas
Tramadol 1-1,5 mg/kg a cada
6 horas
1 mg/kg a cada 6
horas
Máximo 6 mg/kg/dia ou
400 mg/dia
IM, intramuscular; IV intravenosa; SC subcutânea.
Tratamento da criança 21
l
 Dose máxima diária de 90 mg/kg (ou 4 g) por 2 dias, então 60 mg/kg/dia para qualquer via de
administração.
l
 Assegure hidratação adequada.
l
 Útil como analgesia preventiva.
l
 Nenhum efeito perante sangramento.
l
 Paracetamol intravenoso está disponível (10 mg/mL). A mesma dose pode ser usada por 15
minutos.
l
 Tome cuidado com a dosagem, já que estão disponíveis diferentes preparações e com dife-
rentes forças de ação.
Anti-inflamatórios não esteroides (AINES)
l
 Efetivos isoladamente após procedimentos orais e dentários.
l
 Podem ser usados associados ao paracetamol.
l
 Diminuem a dosagem necessária de opioides.
l
 Aumentam o tempo de sangramento devido à inibição da agregação plaquetária.
l
 Analgésicos úteis uma vez que pode ocorrer hemostasia.
l
 Bom efeito com alimentação e bebidas.
l
 Pode ser usado em crianças acima de seis anos de idade.
AINES estão contraindicados em crianças com:
l
 Sangramento ou coagulopatias.
l
 Doenças renais.
22 Manual de Odontopediatria
l
 Problemas hematológicos, que podem envolver ou causar trombocitopenia.
l
 Asma, especialmente se são esteroides-dependentes ou apresentam pólipos nasais
coexistentes.
Aspirina
l
 Raramente utilizada em crianças com dor mediana devido ao risco de desenvolvimento de
síndrome de Reye.
l
 No entanto, a aspirina é comumente utilizada no controle da artrite reumatoide juvenil.
Codeína
l
 Administrações repetidas causam constipação.
l
 A ação principal é devida ao metabolismo da morfina (aproximadamente 15%).
l
 Dez por cento dos caucasianos e cerca de 30%doschineses de Hong Kong nãometabolizam a
codeína e a denominam como um analgésico ineficaz.
l
 Uso intravenoso pode causar hipotensão profunda.
Oxicodona
l
 Biodisponibilidade oral.
l
 Sem diferenças farmacológicas no metabolismo.
l
 Disponível em soluções.
l
 Alternativa a codeína.
Morfina
l
 Cerca de 30% da biodisponibildade oral em forma de sulfato de morfina.
l
 Pode causar náuseas e constipação similar aos opioides.
l
 Não há risco de dependência quando usado em crianças.
Tramadol
l
 Pode ser usado para moderar a dor em crianças acima de 12 anos de idade.
l
 É um agonista fraco m-opioide que apresenta dois outros mecanismos analgésicos (aumenta a
sinapse da 5-hidroxitriptamina e a inibição da absorção da noradrenalina).
l
 Setenta por cento de biodisponibilidade oral.
l
 Sem efeito sob a coagulação.
l
 Evitar o uso em crianças com disordens mentais e aquelas medicadas com antidepressivos
tricíclicos ou com seletiva absorção de serotonina.
Cenário
Um garoto colaborador de oito anos de idade passa por extração seriada sob anestesia infiltrativa
local e sedação por inalação com óxido nitroso. Indique:
l
 Paracetamol 20 mg/kg via oral, 30 minutos pré-operatório.
l
 Pós-operatório – ibuprofeno 10 mg/kg e paracetamol 15 mg/kg a cada 6 horas ou 30 minutos
antes de dormir, à noite.
l
 Indique um opioide oral caso a analgesia seja inadequada quando anestesia local perder o
efeito, por exemplo xarope de oxicodona 0,1 mg/kg a cada 4-6 horas, 2-3 doses.
Tratamento da criança 23
Critérios de suspensão
Muitas drogas que são usadas para combinar sedação e analgesia em crianças apresentam uma
longa meia-vida, de muitas horas. O critério deve ser usado para avaliar se a criança está bem o
suficiente antes da suspensão. Este critério deve incluir:
l
 Manutenção própria das vias aéreas.
l
 Facilmente despertado e capaz de conversar.
l
 Controle muscular, consegue caminhar adequadamente.
l
 Tolera líquidos via oral.
l
 Dispense no cuidado um adulto responsável com informações apropriadas sobre o contato
posterior caso algum problema aconteça.
Anestesia local
O uso da anestesia local na odontopediatria varia significativamente entre os países, assim como
existem preferências individuais. Todo clínico deve ser capaz de realizar uma anestesia local livre de
dor. Embora isso seja o nosso principal suporte para o controle da dor durante o tratamento
operatório, também representa um dos maiores medos dos pacientes. O uso de muitas das
técnicas não farmacológicas descritas anteriormente permitirá ao dentista realizar uma anestesia
sem que a criança perceba. Existem poucos pacientes, idosos ou jovens, que não apresentam
genuinamente medo de injeção, e existem, obviamente, desvantagens no tamanho do tubo da
seringa odontológica. Não faz sentido segurar a seringa em frente a uma criança para que ela a
veja. Ao mesmo tempo que é essencial não mentir para a criança, dicas como ter um assistente
odontológico ou enfermeira conversando, ou o uso do sugador de baixa potência são distrações
bastante úteis.
O uso da anestesia tópica é essencial para proporcionar uma experiência boa à criança.
Embora uma série de agentes estejam disponíveis com diferentes sabores e propriedades,
novos materiais como o EMLA penetram mais profundamente na mucosa. Produtos mais
novos, como aparelhos eletrônicos para a técnica de injeção lenta podem substituir muitas
técnicas convencionais.
O uso de técnicas infiltrativas versus por bloqueio mandibular também é assunto de debate,
e os clínicos diferem com relação à escolha da técnica. A aproximação da agulha do forame
mandibular difere em crianças jovens, pois o ângulo da mandíbula é mais obtuso e uma agulha
mais curta (25 mm) é suficiente. No entanto, mesmo utilizando a melhor técnica, o bloqueio
mandibular ainda pode ser desconfortável. Anestesias infiltrativas complementadas pelas
intrasseptais podem ser úteis. Anestesia palatina é mais bem realizada após a infiltração lenta
através da papila interdental, e adequada anestesia bucal ou labial, para minimizar o descon-
forto da criança.
Necessidade de anestesia local sob sedação e anestesia geral
Algumas técnicas de controle da dor são necessárias quando procedimentos invasivos são
realizados sob qualquer forma de sedação (incluindo inalação, sedação oral etc.). No entanto,
a necessidade de anestesia local sob anestesia geral é controversa. Sabe-se que os sinais vitais
dos pacientes podem se alterar em resposta a estímulos dolorosos (p. ex. exodontias), depen-
dendo da profundidade da anestesia. Rotineiramente, não utilizamos anestesia local para
realização de exodontias de dentes decíduos sob anestesia geral. Temos observado que a
recuperação pós-operatória é geralmente independente do procedimento realizado, e pré-
escolares que despertam após a anestesia geral podem estar mais estressados pela sensação
de dormência na cavidade bucal.
24 Manual de Odontopediatria
Dica clínica
T
A
L
L
P
P
B
A
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C
L
2
C
p
v
7
O sucesso da anestesia local depende do(a):
l Comunicação com a criança e com os pais.
l Uso rotineiro da anestesia tópica, e tempo adequado para ação da mesma.
l Injeção lenta de solução aquecida.
l Evitar injeções diretas na região palatina.
l Anestesia adequada para a técnica a ser realizada.
abe
gen
idoc
idoc
riloc
riloc
upiv
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e 2,
álcu
idoc
,2 m
rian
ode
asoc
mg
la 2.4 Doses máximas das soluções para anestesia local
te anestésico Dose máxima
aína sem vasoconstritor 2% 3 mg/kg
aína 2% com 1:100.000 de adrenalina 7 mg/kg
aína pura 4% 6 mg/kg
aína 4% com felipressina 9 mg/kg
acaína 0,5% com adrenalina 1:200.000 2 mg/kg
aína 4% com adrenalina 1:100.000 (aprox. 1,5 tubo
2 mL para uma criança de 20 kg)
7 mg/kg
lo da dose de anestésico local:
aína 2% = 20 mg/mL
L/tubo = 44 mg/tubo
ça de 20 kg (aproximadamente 5 anos de idade)
tolerar uma dose máxima de lidocaína 2% com
onstritor de:
/kg � 20 kg =140 mg equivalente a 3 tubos (6,6 mL)
Complicações da anestesia local
A maior complicação observada é a superdosagem. Consequentemente, doses máximas (Tabela
2.4) necessitam ser calculadas de acordo com o peso e preferencialmente anotadas se mais de um
procedimento simples for realizado. Essa complicação clínica foi relatada emum artigo que revisou
resultados negativos significantes (morte ou danos neurológicos) em crianças devido à superdo-
sagem de anestésicos locais (Goodson e Moore, 1983).
Outras complicações incluem:
l
 Falha na anestesia da área adequada.
l
 Injeção intravascular (bloqueio do nervo alveolar inferior ou infiltração no maxilar posterior,
diretamente no plexo pterigoideo).
l
 Mordida no lábio inferior ou língua.
Consequentemente, orientações pós-operatórias adequadas à criança e aos pais são
necessárias para minimizar essas complicações. Além disso, a técnica inadequada da anestesia
local (operador inexperiente, injeção rápida da solução e controle inadequado do comportamento)
pode comprometer o sucesso do tratamento de uma criança colaboradora. As reações alérgicas às
soluções anestésicas e fratura da agulha são raras em crianças.
Tratamento da criança 25
O uso da articaína associada à adrenalina tem ganhado popularidade recentemente. No
entanto, sua segurança e efetividade em crianças abaixo de quatro anos não está definida.
Finalmente, é digno de nota que existe evidência significativa que uma inadequada anestesia local
para procedimentos iniciais em crianças jovens pode diminuir o efeito da analgesia adequada em
procedimentos subsequentes (Weisman et al. 1998).
Sedação em odontopediatria
A decisão de sedar uma criança requer cuidadosas considerações por uma equipe que dever
ser experiente. A escolha de uma técnica específica, agente sedativo e via de administração
deve ser realizada durante a consulta para determinar se uma determinada técnica se adequa à
criança (e aos seus pais).
O uso das diferentes formas de sedação em crianças aumentou os desafios aos clínicos.
Durante a sedação, as respostas das crianças são mais imprevisíveis do que dos adultos, suasestruturas corporais menores são menos tolerantes aos agentes sedativos e podem ser facil-
mente supersedadas. As diferenças anatômicas entre as vias aéreas dos adultos e das crianças
incluem:
l
[(Figura_6)TD$FIG]
O sistema respiratório nas crianças é mais resistente a infecções (p. ex. infecções no trato
respiratório superior).
l
 As cordas vocais estão posicionadas mais superior e anteriormente.
l
 A menor porção do sistema respiratório pediátrico se encontra no nível das subglotes (abaixo
das cordas) e da cartilagem cricoide.
l
 As crianças apresentam a língua e a epiglote maior.
l
 Possibilidade de presença de adenoides e tonsilas grandes (Fig. 2.6).
l
 Relação do tamanho da cabeça/corpo maior nas crianças.
l
 Mandíbula é menos desenvolvida e retrognata nas crianças.
l
 As crianças apresentam capacidade pulmonar e de reserva menores.
Avaliação do paciente
A avaliação pré-operatória é um dos fatores mais importantes para a escolha de uma determinada
forma de sedação. Essa avaliação deve incluir:
l
 História médica e odontológica (incluindo medicações).
l
 Classificação médica do paciente (classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas
(ASA)).
Figura 2.6 Tonsilas grandes podem causar significativa
obstrução respiratória.
26 Manual de Odontopediatria
l
Ta
Id
12
5
10
15
[(Figura_7)TD$FIG]
Fig
abso
asse
cria
Not
da o
med
ofer
form
uso
História de infecções respiratórias e sintomas recentes.
l
 Avaliação das vias aéreas para determinar a adequabilidade da sedação consciente ou anes-
tesia geral.
l
 Jejum.
l
 Procedimento a ser realizado.
l
 Idade.
l
 Peso.
l
 Fatores relacionados aos pais.
O tamanho das tonsilas deve ser considerado no momento da avaliação das vias aéreas
das crianças, pois pode ser um fator de dessaturação durante a sedação. Por isso, uma
avaliação completa das vias aéreas deve ser realizada pré-operativamente. O clínico deve
também estar ciente de que nas crianças os sinais vitais basais diferem de acordo com a
idade (Tabela 2.5).
O uso de aparelhos de monitoramento, como a oximetria de pulso é sugerido para técnicas de
sedação mais leves e obrigatório para as moderadas e profundas. Embora o uso da oximetria de
pulso não tem sido exigido para crianças durante tratamento odontológico sob sedação por
inalação (óxido nitroso, Fig. 2.7), isso pode mudar em alguns anos já que as pesquisas em
sedação infantil sugerem guias de orientações mais rigorosos, requerendo padrões para todos
os procedimentos de sedação infantil ao longo das diferentes especialidades médicas. Sedação e
anestesia são procedimentos contínuos e todo dentista que seda uma criança deve ser capaz de
ressucitá-lo ou salvá-lo de um nível mais profundo de sedação do que o pretendido (Cote eWilson
2006).
bela 2.5 Sinais vitais em diferentes idades
ade Batimentos
cardíacos (bat./min)
Pressão arterial
(mmHg)
Frequência respiratória
(mov./min)
meses 100-170 90/60 30-40
anos 70-115 95/60 16
anos 60-105 105/65 16
anos 60-100 115/65 16
ura 2.7 Uso do óxido nitroso com isolamento
luto. A colocação do dique de borracha
gura que não há aspiração pela boca e as
nças se encontram geralmente mais calmas.
e o oxímetro de pulso no dedo. Embora o uso
ximetria de pulso não seja obrigatória, é uma
ida conveniente da saturação de oxigênio e
ece maior segurança. A desvantagem da
a da máscara nasal é que ela pode dificultar o
de óculos de proteção.
Tratamento da criança 27
As atitudes dos pais frequentemente vão ditar a escolha de uma determinada técnica.
Regulamentações de países específicos, assim como fatores culturais e socioeconômicos
também vão determinar se a sedação será indicada e qual técnica será usada.
Sedação por inalação (analgesia relativa ou sedação com óxido
nitroso)
A sedação por inalação apresenta grande benefício na diminuição da ansiedade. É efetiva em
crianças ansiosas porém colaboradoras. Uma criança não colaboradora frequentemente não vai
permitir que a máscara ou a cobertura nasal seja colocada sobre o nariz. A sedação também
requer que a criança apresente maturidade suficiente, idade e compreensão para auxiliar
durante o tratamento odontológico. A aceitação da máscara é normalmente o maior obstáculo
clínico e é comum na prática clínica deixar a máscara para que a criança possa colocar nela
mesma e assim se familiarizar com ela anteriormente ao procedimento. Alternativamente, uma
consulta prévia pode ser realizada para testar a sedação por inalação e ajudar o dentista a
determinar a correta concentração que será utilizada. Sem dúvida, o uso do óxido nitroso
oferece ao clínico uma técnica segura e relativamente fácil para usar como adjunto ao cuidado
clínico. Essa técnica pode prover uma introdução suave ao tratamento odontológico para os
pacientes muito ansiosos, ou uma ajuda para aqueles que demoram a aceitar a rotina no
tratamento odontológico.
Vantagens
l
 Técnica muito segura e relativamente fácil.
l
 Quando apenas uma sedação leve é necessária.
l
 Indução rápida e facilmente reversível com tempo curto de recuperação.
l
 Pode ser titulado até atingir os níveis desejados.
l
 Apenas monitoramento clínico necessário.
Contraindicações
A única contraindicação específica da sedação por inalação em crianças é o bloqueio do nariz. As
seguintes condições podem afetar significativamente a eficácia desta técnica e émelhor evitar em:
l
 Crianças com desordens psiquiátricas severas.
l
 Doença pulmonar obstrutiva.
l
 Doença crônica obstrutiva das vias aéreas.
l
 Problemas de comunicação.
l
 Pacientes indispostos.
l
 Gravidez.
l
 Infecções agudas do trato respiratório (hipertermia maligna não é uma contraindicação para o
uso do óxido nitroso).
Precauções no uso do óxido nitroso
Embora náuseas e vômitos possam ser um problema nas crianças, isso pode ser, em geral,
minimizado com o uso rotineiro do dique de borracha durante o tratamento odontológico. As
náuseas em crianças são causadas por variações nas concentrações do óxido nitroso devido à
respiração alternada pela boca e pelo nariz.
Preocupações ambientais
Controlar o óxido nitroso significa minimizar os restos de gás antes, durante e depois do uso
pelo paciente. Isso pode ser resolvido pelo monitoramento das concentrações de óxido nitroso
28 Manual de Odontopediatria
do ambiente (espectrofotometria infravermelha ou dosimetria média por peso/tempo),
prevenção de vazamentos através da manutenção apropriada e inspeção periódica do equipa-
mento, controle do desperdício de gás pelo sistema de evacuação e avaliação da ventilação
adequada da sala e trocas de ar.
O óxido nitroso interfere na síntese da metionina, que é necessária para o metabolismo da
vitamina B12 e síntese do DNA. Tem sido relatado que a exposição crônica a níveis de 1.800 ppm
não apresenta efeito biológico detectável, e 400 ppm é considerado um nível de exposição seguro
e moderado de gás. Porém, a exposição ao oxido nitroso durante a gravidez, especialmente no
primeiro trimestre, deve ser minimizada. Atualmente, as máscaras tem-se tornado padrão para
todos os modelos disponíveis. Foi determinada uma taxa de evacuação ideal de 45 L/min. Por isso,
a exposição ao óxido nitroso no ambiente odontológico deve estar mais relacionada com a equipe
que trabalha com essa técnica rotineiramente.
Embora os protocolos de esterilização tenham sido modificados constantemente, o uso de
dispositivos nasais é recomendado, assim como o uso de tubos condutores autoclaváveis e outros
equipamentos. O uso de substâncias desinfetantes (p. ex. glutaraldeído) para as coberturas nasais
não está indicado, pois pode causar irritações na pele. O uso de barreiras para cobrir o equipa-
mento pode ser recomendado.
Através do controle do comportamento, o uso da analgesia relativa pode ser diminuído,
deixando a criança colaborar e cooperar com o tratamento odontológico.
Sedação consciente
O termo ‘sedação consciente’ foi usado no passado para designar o paciente que está
desperto, capaz de responder e de se comunicar. Essa comunicação verbal com a criança é
um indicador do nívelde consciência e da manutenção dos reflexos protetores. No entanto, na
prática clínica, a sedação (consciente, profunda e /ou anestesia geral) é uma pratica habitual.
Qualquer técnica que deprima o sistema nervoso central pode resultar em um estado de
sedação mais profundo do que o pretendido, e consequentemente os clínicos que realizam
sedação em crianças devem ter um nível muito maior de conhecimento sobre determinada
técnica, treinamento, experiência e as qualificações apropriadas junto às autoridades regula-
doras relevantes.
A sedação das crianças para procedimentos de diagnóstico e terapia ainda apresenta
controvérsias consideráveis. Publicações recentes identificaram muitas características associa-
das aos efeitos adversos relacionados a sedação e resultados pobres dos estudos, tais
como:
l
 Efeitos adversos ocorreram mais frequentemente em ambientes não hospitalares.
l
 Ressuscitação inadequada estava mais associada a ambientes não hospitalares.
l
 Monitoramento psicológico inadequado e inconsistente contribuiu para os pobres resultados
em todos os locais.
l
 Eventos adversos estavam associados à superdosagem de drogas e interações, especialmente
quando três ou mais drogas foram usadas.
l
 Avaliação pré-operatória inadequada.
l
 Falta de um observador independente.
l
 Erros na medicação.
l
 Procedimentos inadequados de recuperação.
Considerações para a sedação infantil no ambiente odontológico
l
 Guias de orientações uniformes e independentes de especialidades para omonitoramento das
crianças durante a sedação são essenciais.
Tratamento da criança 29
l
 O mesmo cuidado deve ser respeitado para os ambientes hospitalares e não hospitalares.
l
 Oximetria de pulso deve ser obrigatória, mesmo quando a criança recebe sedação medi-
camentosa para um procedimento, independente da via de administração ou da dose da
droga.
l
 Equipamentos apropriados para a idade e tamanho, bem como medicações para a
ressuscitação devem estar imediatamente disponíveis, independente do local onde a criança
está.
l
 Todos os profissionais da saúde que sedarem crianças, independente do local, devem possuir
habilidades de manejo das vias aéreas e de ressuscitação.
l
 Clínicos devem avaliar os riscos e benefícios da sedação infantil além da rede de segurança no
ambiente hospitalar ou similar.
l
 Clínicos devem compreender que a ausência de profissionais qualificados implica riscos sig-
nificativos em caso de uma emergência medica (Cote et al 2000, Cote eWilson 2006, Cravero
e Blike 2004).
Sedação oral
A sedação oral é a via mais popular usada por odontopediatras, devido à facilidade de
administração para a maioria das crianças. Vários agentes são usados nesta técnica, incluindo:
l
 Benzodiazepínicos (p. ex. midazolan).
l
 Hidrato de cloral.
l
 Hidroxizina.
l
 Prometazina.
l
 Ketamina.
Midazolan
O midazolan tem aumentado em popularidade na última década devido a sua segurança e
natureza de ação acelerada, permitindo rápida recuperação e eliminação pelo paciente.
A dosagem varia de 0,3 a 0,7 mg/kg, no entanto a dosagem máxima (10 mg) pode ser
indicada para crianças mais velhas. Vários estudos têm relatado o uso oral do midazolan, e
parece ser uma técnica de sucesso para as crianças, apresentando os seguintes critérios de
seleção:
l
 Crianças de 24 meses a 6-8 anos (dependendo de características individuais).
l
 Crianças ASA estágios I e II.
l
 Procedimentos rápidos ou simples.
l
 Pais que aceitam a técnica.
Embora essa técnica seja bem-sucedida em crianças de faixas etárias maiores, pode ser mais
difícil lidar com essas crianças de tamanhos maiores quando sedadas. Crianças acima de seis
anos podem tornar-se desinibidas e de difícil controle. Além disso, crianças obesas podem
apresentar complicações adicionais das vias aéreas, e dependendo da droga usada, a
redistribuição dos componentes ativos pode aumentar a duração da sedação. A escolha dos
procedimentos e o equilíbrio entre o grau de sedação e o risco para os pacientes devem ser
feitos individualmente.
A principal desvantagem desta técnica é que as drogas ministradas oralmente não podem
ser tituladas precisamente. Como muitas drogas são metabolizadas no fígado e apenas uma
fração da dose original se torna ativa, a titulação da droga é difícil e pode não ser confiável,
diferente de outras técnicas como a inalação ou a sedação intravenosa. Da mesma maneira,
uma superdosagem não pode ser revertida. Além disso, a sedação oral requer a colaboração
da criança para ingerir o medicamento, o que nem sempre é possível e, em algumas vezes,
30 Manual de Odontopediatria
pode ser cuspido. Nunca medique novamente, pois é impossível determinar com precisão a
quantidade de droga ingerida.
Na faixa etária dos pré-escolares, a posição joelho-joelho oferece bom acesso para ministrar o
medicamento caso seja necessária a contenção. Esta técnica também pode ser usada para o
tratamento de crianças pequenas, pois permite o bom controle do paciente, fácil contenção pelos
pais e boa visão intrabucal pelo clínico.
Sedação retal
A absorção é excelente pela via retal. Embora seja realizada rotineiramente na Escandinávia e em
certas partes da Europa, a sedação retal é menos comumente usada na Australásia, Reino Unido e
EUA devido às sensibilidades culturais. No entanto, é uma excelente via de administração de
drogas e proporciona uma absorção mais confiável e controlável do que a via oral.
Sedação nasal
É a absorção da medicação diretamente pela mucosa nasal. No entanto, devido aos relatos de
complicações e a pouca compreensão sobre os mecanismos de ação (a literatura se divide em se a
droga é absorvida diretamente pela corrente sanguínea ou se existe absorção pelo sistema nervoso
central), esta via é considerada uma via intravenosa, e consequentemente requer um nível maior
de treinamento e monitoramento.
Sedação intravenosa
Esta técnica requer uma equipe muito bem-treinada, incluindo um anestesista experiente e
qualificado, enfermeiras treinadas para a técnica, como também, de suma importância, um
dentista que compreenda que as condições são diferentes da clínica odontológica sem sedação.
Monitoramento apropriado, facilidades adequadas e opções de recuperação são obrigatórias para
a utilização segura das drogas intravenosas. Isso é regulamentado pela autoridade responsável de
cada país.
A sedação intravenosa tem a vantagem de ser um procedimento controlável e pode ser
rapidamente revertido, e como a maioria das crianças tem medo de agulhas, parece ser uma
forma apropriada de administração da droga em crianças extremamente ansiosas. Embora dife-
rentes combinações de drogas possam ser utilizadas por esta via, na Austrália, é frequentemente
utilizada a combinação de midazolan e opioides analgésicos (fetanil). Essas drogas são rapida-
mente reversíveis pelo flumazenil e naloxona, respectivamente.
Pacientes nos quais se pode utilizar a sedação intravenosa
l
 Pacientes infantis a partir de oito anos de idade.
l
 Crianças ASA estágios I e II.
l
 Crianças colaboradoras com pais colaboradores.
l
 Acesso venoso adequado (dorso da mão ou fossa antecubital).
Procedimentos onde está indicada a sedação intravenosa
l
 Procedimentos rápidos (aproximadamente 30 minutos de duração).
l
 Exodontias de dentes decíduos ou de até dois molares permanentes.
l
 1-2 quadrantes a serem restaurados.
l
 Procedimentos cirúrgicos rápidos com bom acesso a cavidade bucal.
Tratamento da criança 31
Procedimentos onde não está indicada a sedação intravenosa
l
 3-4 quadrantes a serem restaurados (a menos que sejam procedimentos simples).
l
 Exodontias de molares permanentes em quadrantes diferentes (procedimentos invasivos
e sangramento em todos os quadrantes pode tornar o controle das vias aéreas mais
difícil).
l
 Crianças obesas (nas quais os procedimentos de ressuscitação podem ser difíceis e o sistema
respiratório mais imprevisível).
l
 Pais que não oferecem cuidados pós-operatórios adequados a criança.
A sedação intravenosa é geralmente realizada em ambiente hospitalar ou consultóriosodontológicos devidamente equipados para o uso de técnicas avançadas de sedação.
Anestesia geral
A necessidade de anestesia geral representa o recurso final para o clínico no tratamento
odontológico de uma criança. Na maioria das vezes, atitudes carinhosas e um período de
familiarização permitirão que a criança seja tratada conservativamente. A decisão em se
indicar a anestesia geral não é tomada facilmente, pois sempre existe o risco de
complicações sérias durante a anestesia. O clínico deve tomar a decisão balanceando a
necessidade e o risco. Fatores econômicos e acesso as facilidades anestésicas também devem
ser considerados. Uma vez decidido utilizar a anestesia geral, o clínico deve considerar o
panorama geral.
l
 Qual é a condição odontológica?
l Existem grandes lesões de cárie?
l A criança apresenta edema de face?
l A criança sente dor?
l
 O tratamento é absolutamente necessário?
l O paciente tem condições de ser condicionado mais conservadoramente?
l A criança passou por um período de familiarização?
l Existe alguma história de trauma emocional associado ao ambiente odontológico?
Certas situações clínicas automaticamente indicam a necessidade de anestesia geral:
l
 Várias lesões de cárie e dentes com abcessos nos diferentes quadrantes em crianças muito
jovens.
l
 Celulite facial severa.
l
 Trauma facial.
Frequentemente, são necessárias várias visitas ao dentista para que este esteja certo das
necessidades odontológicas do paciente; tais visitas também permitem a avaliação do com-
portamento da criança e se este impede a realização do procedimento. O plano de trata-
mento deve ser determinado previamente. Deve incluir as orientações de cuidados em casa
(para ajudar os pais a higienizarem os dentes da criança), orientações de dieta, uso de
fluoretos e visitas de retorno. Se, após várias consultas, o clínico sentir que a criança necessita
de tratamento odontológico, mas não pode ser condicionada, a anestesia geral deve ser
considerada.
Consentimento para o tratamento
Consentimento para crianças menores de 14 anos
Em crianças menores de 14 anos de idade, é necessário um formulário de ‘‘consentimento do
menor’’. O pai ou o cuidador deve assinar e o dentista deve servir de testemunha da
assinatura.