PESCOÇO E TIREOIDE

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SEMIOLOGIA DO PESCOÇO E TIREOIDE
Linfonodos cervicais: o pescoço concentra um grande numero de linfonodos além de outras importantes estruturas nenhuma área do corpo eu consigo condensar tantas coisas importantes em um local só. Complexo estrutural: 
· 
· Vasos sanguíneos 
· Nervos 
· Glândulas 
· Linfonodos 
· Canais linfáticos 
· Coluna 
· Faringe, laringe, esôfago e traqueia 
Anatomia: tubo cilíndrico e oco que liga a cabeça ao tórax sustentado pela coluna. Passa por ele sistema respiratório e digestório. Tem função de proteção e nutrição.
Musculatura anterior: borda mediana do mm. esternocleido exerce proteção para os grandes vasos. Ponto de apoio: Mandíbula e esterno.
· Osso hioide: ponto de apoio funcional (área supra hioidea e infra-hioidea) 
· Músculos supra-hioideos: ação no soalho da boca, Digástrico (em baixo esta a jugular interna), Estilo-hioideo, Mio-hioideo, Gênio-hioideo 
· Músculos infra-hioideos: união do hioideo, esterno, escapula e cartilagem tireoide. Omo-hioideo (em baixo esta a jugular interna), Esterno-hioideo, Esterno-tireóideo e Tireo-hióideo.
· Platisma: obliquo e superficial (ramo cervical do nervo facial traciona a pele para cima e deprime a boca). Se insere na mandíbula e faz um veu lateralmente. O nervo facial sai do forame estilomastoideo e desce pelo plexo cervical e inerva o platisma. 
Suprimento vascular da cabeça: 
· Artéria carótida comum interna posterior e lateral passa pelo canal carotico. 
· Artéria carótida comum externa anterior e medial, emite ramos, mais anterior. 
· Veia jugular interna drena encéfalo e face, passa pelo forma jugular e une com a veia subclávia
· Local onde pode se passar acesso venoso central.
· Veia jugular externa termina na subclávia, se ramifica em retromandibular e auricular posterior
· Veia jugular anterior drena porção supra-hioidea 
Inervação do pescoço: 
· Nervo Vago (X par), emerge do forame jugular e desce com a bainha carotídea, emite ramos: 
-ramo faríngico: faringe e palato mole 
-ramo laríngeo superior (sensibilidade supraglótica)
-ramo laríngeo inferior 
-laringeo recorrente (sai do tórax e sobe pra cabeça), inerva cordas vocais, permite a fala.
· Acessório (11P.N.C): nervo motor do trapézio e esternocleidomastóideo.
· Se tem tumor no nervo ou próximo vai ter síndrome dolorosa do ombro, e enfraquecimento da musculatura.
Linfáticos: 
· Linfa: liquido intersticial (linfomas podem ser primários e se manifestar com linfonodo aumentado) 
· Linfonodos: tecido linfoide aglutinado por capsula, produz linfócitos 
· Grupos/Níveis: de acordo com a imagem 
1. Submentonianos, submandibulares (bem embaixo da mandíbula, relacionado a tumores de assoalho da boca)
2. Jugulodigastricos porção superior do acessório (na garganta, relacionado a tumor de rinofaringe) 
3. Jugular médio 
4. Jugular inferior (nível 4 esquerdo: linfonodo de Virchow) 
5. Porcão inferior do acessório (níveis posteriores)
6. Delphianos, esofagotraqueal, mediastinal superior (nível central usado para abordagem de cirurgia da tireoide, relacionado com tumores de tireóide) 
Suspeita de linfonodo cancerígeno: duro, imóvel, empurra estruturas, não é quente, não tem sinais flogisticos. 
História clínica
· Idade 
do nascimento até os 15 anos considero no ponto de vista pediátrico, patologias pediátricas que considero mais comuns são as patologias: inflamatórias/infecciosas, má formação (defeito embriológico) e a terceira causa menos comum são os cânceres (obs: Criança na faixa etária que apresenta nódulo cervical aumentado, endurecido e que vai aumentando devo ficar atenta)
dos 15 anos aos 40 anos considero no ponto de vista adulto jovem, as patologias se equilibram em quadros inflamatórias e ma formação, os cânceres já tomam mais conta. 
acima de 40 anos considero adulto idoso, principal causa penso em neoplásico, segunda eu penso na formação e a terceira causa é inflamatória.
· Forma dos sintomas e inicio 
· Duração dos sintomas 
· Localização exata 
· Progressão (sintomas B) 
· Fatores de risco: história de RTX (radioterapiaionizante em grande carga) câncer de tireoide, tabagismo e etilismo 
Exame físico 
1. Inspeção: através de pontos de referência, traço uma linha media e procuro simetria entre os lados. Observar a mandíbula, ECM (esternocleido), clavículas, traqueia, assimetrias, deformidades, massas cervicais e cicatrizes/fistulas.
2. Palpação 
-inclino a cabeça levemente para frente com a superfície do dedo indicador e médio.
-Sistematizar: submentoniana, submandibular, ECM, supraclavicular; 
-observar também o trigono posterior; 
-mobilidade da massa, consistência, sinais flogisticos, flutuação, adesão à planos profundos.
· Manobra de Sistrunk: paciente com nódulo na garganta, pede pra colocar a língua para fora (protrusão da língua) e o nódulo some. Ex: cisto tireoglosso.
· Cisto tireoglosso: é um nódulo na linha media devido a um problema embrionário, normalmente o trajeto não é concluído e forma um nódulo. 
· Cisto braquial: nódulo lateral, próximo ao ECM (anterior a ele), é um defeito embriológico que tenho de acordo com a fenda branquial, normalmente segundo arco (uma fenda não fecha adequadamente e isso pode ter relação com a posição da jugular) 
· Tumor glomico: nódulo pulsátil com mobilidade lateral mas não longitudinal, tumor de células da carótida responsáveis pela sensibilidade ao dióxido de carbono. Na palpação, na longitudinal não tem mobilidade. 
· Linfonodos infectados: dolorosos, sinais flogisticos, múltiplos 
· Linfonodo suspeito para malignidade: endurecido, aderido e irregular 
· Consistência: massa mole, cística, fibroelastica, endurecida, cística, crepitação enfisema subcutâneo 
-lesões fixas e irregulares Câncer
Método de imagem 
1. Ultrassom:
-excelente para avaliar tireoide, glândulas salivares, lesões císticas;
-sensibilidade de 95% 
-operador/dependente 
-útil em crianças 
2. TC 
-contraste 
-abscessos cervicais 
-estadiamento de CA 
3. RNM – ressonância magnética 
-sem radiação 
-tecidos moles 
SEMIOLOGIA DA GLÂNDULA TIREOIDE
Desenvolvimento na 3 semana de vida, pesa de 10 a 20 gramas, formada por dois polos (superior e inferior), irrigada pela artéria tireoidiana superior e inferior, veia tireoidiana media. Possui também as paratireoides, ‘e um outro órgão, produz paratormônio, envolvimento com metabolismo do cálcio. 
Fisiologia 
Nesta glândula ocorre a produção de dois 2 hormônios T3 e T4 (tiroxina), ambos agem no metabolismo celular por inteiro, regulando todo o metabolismo. O hormônio que realmente age é o T3, o T4 é transportado ou quebrado no tecido periférico e permite que o T3 tenha ação. 
-Suporte exógeno de iodo: 100ug/dia, na gestante chega ate 250. 
-Lugol via oral Hipertireoidismo, deve ser administro por 10 dias antes da cirurgia para ser mais segura. 
Síntese de hormônios tireoidianos bem simplão!!
Encontro do iodo com carga negativa e tireoglobulina para sintese e formação do MIT e DIT, essas moléculas se juntam através da tireoperoxidase. 
MIT + DIT = T3 
DIT + DIT = T4 
O T3 e T4 ficam estocados no coloide (dentro da célula) dependendo da demanda do corpo o TSH estimula a pinocitose, e libera o hormônio para fora da célula. 
Obs: 1% dos hormônios circulam como aminoácidos livres, o restante fica ligado em proteínas plasmáticas (99%). 
Historia clinica 
-Sinais e sintomas inespecíficos. 
-Pode levar a diagnósticos não específicos: Hipocondria, síndrome da fadiga crônica, depressão, ansiedade, fibromialgia, etc. 
Deve-se então examinar a tireoide e estruturas adjacentes. Observar primeiro anteriormente.
-Hipotireodeo: paciente letárgico, sobrepeso, respostas lentas, pele seca.
-Hipertireoideo: paciente ansioso, emagrecido, apreensivo, pele quente e úmida, tremor nos dedos.
Presença de fácies mixedematosa
Presença de Bócio visível à inspeção.
Aberrações da voz: 
· Mixedema ou paralisia de cordas vocais, e voz gutural/rouca (pode ser decorrente de tireoide lingual e/ou obstrução aérea).
Edema facial e pletora com distensão juguar: obstrução cervicotorácica
· Sinal
de Pemberton: aparece quando se eleva o braço do paciente acima da cabeça. Esta manobra faz com que o paciente fique dispneico, com distensão das veias do pescoço, pletora facial ou com estridor. O paciente se demonstra normal, porem ao levantar os braços, passa apresentar face e pescoço vermelhos, e o corpo e membros ficam palidos.
Exame físico 
Palpação cervical:
· Examinar a tireoide atrás do paciente. Pedir para engolir. Pressão discreta sulco traqueal.
· Nódulos maiores que 1.5cm
· Sinais inflamatórios em nódulo hemorrágico e tireoidite subaguda.
· Dor pode irradiar para ouvido ipsilateral. 
presença de Bócio
Ausculta:
· Portadores de bócios tóxicos. 
· Aumento da vascularização glandular,
· Sopros. 
Oroscopia: observar a presença de língua mixedematosa, alargada e espessa.
Palpação da base de língua: tireoide lingual.
· Aumenta na puberdade e gravidez.
· Voz gutural
· Hemorragia.
· Disfagia.
Videolaringoscopia: mixedema e paralisia de cordas vocais.
Sintomas gerais 
Hipotireoidismo
· Quadro geral: Fraqueza, fadiga, intolerância ao frio, ganho de peso, queda de cabelos, edema de mão e face, pele seca , diminuição da sudorese.
· ORL: perda auditiva, vertigem , tinnitus, derrame em orelha média, macroglossia, alteração vocal.
· Gastrointestinais: constipação, anorexia, disfagia.
· SNC: Sonolência diurna, insônia noturna, cefaléia, hiporreflexia.
· Psiquiatria: depressão ou ansiedade.
Hipertireodismo
· Quadro geral: Taquicardia, irritabilidade, ansiedade, fadiga, aumento do peristaltismo, perda de peso, intolerância ao calor, pele úmida e quente, tremor fino dos dedos.
· Oculares: lid lag, retração palpebral, exoftalmia. Lid-Lag no qual a pálpebra superior não acompanha o movimento ocular.
· Sintomas compressivos: 
· Topografia: Pescoço inferior, relação com laringe, traqueia, mediastino, bainha carotídea, trato simpático, laríngeo recorrente.
· Sintomas referente a compressão que a tireoide vai fazer nas estruturas adjascentes: disfagia, dispnéia, aberrações vocais, paralisia vocal, Síndrome de Horner (lesão no trato simpático dos nervos faciais causando: miose, ptose palpebral e anidrose), derrame pleural, pericárdico. 
O mesmo pode ser decorrente de tireotóxicos: Aumento doa níveis plasmáticos de T3 e T4. Essa estimulação anormal pode ter sido causada por: Doença de Graves; Bócio multinodular tóxico; Tireoidite Subaguda; e Drogas (amiodarona e iodo)
 Doença de Graves: em decorrência auto-imune: anti Trab. Ocorre na faixa etária 20-40ª, no sexo feminino. Com cerca de 10-20% regressão espontânea. 
Bócio multinodular tóxico – Adenoma Tóxico
· Controle sintomótico feito por Beta bloqueadores – ex: Atenolol 25 a 50 mg/dia até normalização do TSH.
· Diminuição do TSH (ATA) 
· Radiodoterapia: paciente não candidato à cirurgia 
· Solução oral ou cápsulas de iodeto de Na 131. 
· Destruição do adenoma em 6-18 semanas.
· Ameniza o hipertireoidismo e reduz o adenoma.
· Contra-indicação: gravidez e amamentação. Planos de gravidez em 6 semanas. Câncer de tireoide. 
· Cirurgia 
· Pacientes com bócios > 80g.
· Sinais compressivos.
· Câncer coexistente / hiperparatireoidismo primário.
· Ausência de resposta à medicação. 
· Tratamento cirúrgico:
· Tireoidectomia total – nódulos contralaterais.
· Tireoidectomia near –total: correção rápida do hipertireoidismo.
· Pré Operatório: 
· Tapazol até eutireoidismo.
· Iodeto de potássio: diminuição do fluxo intraglandular. Iodeto de potássio 50mg /gota ou solução de Lugol 6mg /gota sete a dez dias antes do procedimento.
HIPOTIREOIDISMO
· Ação deficiente dos hormônios tireoidianos.
· Incidência: 2% mulheres adultas; 0,2% homens adultos; e >65 anos representão 6%.
· Primário: 95% dos casos – Tireoidite de Hashimoto, e em decorrência de Tireoidites
· Secundário: Drogas antitireoidianas (lítio, iodo, amiodarona) e Bócio endêmico por deficiência de iodo. 
· Etiologia: 
· Central/secundário: Doenças da hipófise (deficiência de TSH), cirurgias, radioterapia, doenças infiltrativas hipofisárias. 
· Primário: representa 95% dos casos. Apresenta um TSH elevado, em decorrência de distúrbio tireoidiano. Ex: Tireoidite de Hashimoto (causa mais comum) que apresenta o anti TPO elevado.
CÂNCER DE TIREOIDE
· Aumento da incidência e detecção.
· Modelo molecular: pode ocorrer um rearranjo RET, ou ativação do BRAF nos papilíferos.
· Exposição a radiação ionizante: único fator ambiental bem estabelecido.
Deve-se fazer uma avaliação sistemática de nódulos tireoidianos.
PAAF: procedimento de escolha para citologia.
USG: útil e sensível na detecção de doença primária e recidivas. 
Tireidectomia: retirada da tireoide. Na qual se faz a dissecação da ligadura do polo superior, artéria e veio tireoideia superior, nervo laríngeo superior e das paratireoides. 
Complicações da Tireoidectomia: 
· Seroma 
· Hematoma – drenagem imediata em centro cirúrgico. Aliviar a pressão cervical antes da intubação.
· Hipocalcemia – parestesia de lábios, mãos e pés, trismo, tetania.
· Rouquidão 
Manifestação de Hipocalcemia:
· SINAL DE TROUSSEAU: Indução de espasmo do carpo com esfigmomanometro. Acima da pressão sistólica por 3 minutos. Flexão das articulações metacarpo-falangeanas. 
· Sinal de Chvostek: Contração dos músculos faciais por percussão. Percutir anteriormente ao ouvido.