027 - Anemias, visão global, hipoproliferativas e hemolíticas

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Anemias, Visão Global, Hipoproliferativas e Hemolíticas
· 
· VISÃO GERAL DAS ANEMIAS
Hemograma
· Série vermelha – eritrócitos
· Homem: 4.400.000 – 6.000.000
· Mulher: 3.900.000 – 5.400.000
· Hemoglobina
· Homem: 14 a 18 g/dL
· Mulher: 12 a 16 g/dL
· Conceito
· Achado laboratorial em hemograma que define valores limítrofes pra hemoglobina (OMS):
· Homem < 14 g/dL
· Mulher < 12 g/dL
· Gestantes < 11 g/dL
Eritropoese
· Anemia, hipoxemia, sistema cardiovascular e respiratório
· Secreção renal de eritropoietina
· Medula óssea
· Ferro, B12, Folato
· Composição do Eritrócito
· Camada bi-lipidica
· Tipos de Hemoglobina
· HbA (98%): 2 alfas + 2 betas
· HbA2 (2%): 2 alfas + 2 deltas
· HbF: 2 alfas + 2 gamas (hemoglobina fetal, até 2 meses)
Anemia
· Definida como FALTA DE PRODUÇÃO ou AUMENTO DE CONSUMO
· Marcador: reticulócitos!
· Se aumento de consumo, reticulócitos aumentados
· Se falta de produção, reticulócitos diminuidos
· Hiperproliferativas: reticulócitos AUMENTADOS
· Hemólise imune
· Hemoglobinopatias
· Doenças de membrana
· Sangramento
· Hipoproliferativas: reticulócitos DIMINUÍDOS
· Carenciais
· Distúrbios da medula óssea
· Doenças crônicas
· 
· ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
· Reticulócitos baixos ( <100.000)
· Anemias carenciais
· Ferropriva
· Megaloblástica
· Anemia de doença crônica
· Outras anemias
· Absorção do Ferro
· Elemento instável, que libera radicais livres se soltos.
· Absorção via enterócitos
· Se necessário, absorvido, se não necessário, eliminado via aparelho digestivo
· Homeostasia do Ferro
· Reciclagem das Hemácias - macrófagos absorvem células velhas, que, juntamente com a absorção intestinal, cria a reserva de Ferro
Causas de Perda de Ferro
· Diminuição da oferta
· Ingesta inadequada (rara)
· Diminuição da absorção (acloridria, gastrectomia, doença celíaca, gastrite por Helicobacter pylori, gastroplastia redutora)
· Aumento do consumo – necessidade
· Infância (principalmente dos 6 meses aos 2 anos)
· Adolescência
· Gravidez e lactação
· Parasitose intestinal (Necator americanus e Ancylostoma duodenale.)
· Aumento das perdas – sangramento no trato gastrintestinal e fluxo menstrual aumentado
· Pós-operatório
· Doação de sangue frequente
· Hemoglobinúria
· Alterações no transporte e no metabolismo
· Ausência congênita de transferrina
· Perda na síndrome nefrótica (perda de transferrina)
Dagnóstico Laboratorial
	Laboratório
	Resultados
	Reticulócitos
	Diminuídos ou Normais
	Ferro Sérico
	Diminuído
	Ferritina
	Diminuída
	Saturação de Transferrina
	Diminuído
	CTLF (antigo TIBIC)
	Aumentada
	Transferrina
	Aumentada
	Receptor de Transferrina Solúvel
	Aumentado
	Protoporfirina Eritrocitária
	Aumentada
Tratamento
· Ferro Oral
· 300 mg (60 mg Fe Elementar) 3 a 4x/dia
· Crianças: 2 mg/Kg/dia
· Intolerância gástrica esperada
· Manter reposição por 4 a 6 meses após normalização da Hb
· Ferro EV
· Intolerância
· Distúrbios da absorção
· Perdas intensas
Anemia da Doença Crônica
1. Infecção, Inflamação ou Neoplasia
2. Ativação de Monócitos
3. IL-1, IL-6, FNT, Interferon
a. Aumento da Hepcidina >>> Inibe a Ferroportina: impede a liberação de Fe por macrófago e enterócito >>> Diminuição do Fe
b. Aumento da apoptose
c. Diminuição do receptor de EPO >>> Diminuição da síntese de EPO
4. Anemia
Anemia da Doença Crônica x Anemia Ferropriva
	Exames Laboratoriais
	Anemia da D. Crônica
	Anemia Ferropriva
	Ferro Sérico
	Reduzido
	Reduzido
	Transferrina
	Reduzido ou Normal
	Aumentado
	Sat. da Transferrina
	Reduzido
	Reduzido
	Ferritina
	Normal ou Aumentado
	Reduzido
	Receptor da Transf. Sol.
	Normal
	Aumentado
	Nível de Citocinas
	Aumentado
	Normal
	Ferro Medular
	Aumentado
	Baixo
Tratamento
· Tratar doença de base
· Eritropoetina (EPO)
· Repor Ferro se Ferritina < 100 e saturação de Transferrina < 20%
· 
· ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
· Divisão celular lenta devido à inadequada conversão de Desoxiuridilato em Timidilato
· Precursores Eritropoéticos Gigantes
· MEGALOBLÁSTICOS!
· 4 Causas
· Deficiência De Vitamina B12
· Deficiência De Ácido Fólico
· Drogas (Antiretrovirais)
· Outras Causas
· Absorção de B12
· Disponibilidade na dieta
· Liberação de fator intrínseco – Acidez Gástrica
· Liberação dos sucos pancreáticos (Complexo transcobalamina)
· Absorção no íleo terminal
Causas de Deficiência de Cianocobalamina
· Baixa ingesta
· Vegetarianos
· Instalação lenta
· Baixa acidez gástrica
· Necessária para ligação da Cbl com a proteína R (haptocorrina)
· Função pancreática
· Alcalinização do meio para ligação Clb – fator intrínseco
· Secreção de fator intrínseco
· Células parietais do fundo gástrico
· Receptor ileal funcionante
· Efeitos da Deficiência de Cobalamina
· Aumento da homocisteína – Evento tóxico ao endotélio, acelerando a arteriosclerose e podendo causar tromboembolismo venoso
· Aumento de metilmalonilcoenzima A – Já que não há mais cofator para transformação em succinil-coenzima A
· Diminuição da metionina – Papel importante na neuropatia da deficiência de vitamina B12
· Única anemia que causa comprometimento do SNC!
· Diminuição da formação de THF (tetra-hidrofolato) – Alteração na síntese de DNA
Quadro Clínico
· Pancitopenia
· Glossite, Diarreia, Anorexia
· Manifestações Neurológicas
· Polineuropatia
· Mielopatia
· Demência
· Icterícia Leve
· Não Repor Ácido Fólico Isoladamente
· Não melhora parte neurológica!
Achados Laboratoriais
· Pancitopenia
· Anemia com VCM aumentado
· Leucopenia
· Plaquetopenia
· Dosagem de vitamina B12
· Dosagem de homocisteína (aumentada)
· Dosagem de ácido metilmalônico (aumentada)
· Teste de Schilling – investigação do local da deficiêcia
Diagnóstico Diferencial
· Deficiência de folato
· Síndrome mielodisplásica
Tratamento
· Reposição parenteral de vitamina B12
· 1 injeção/dia por 1 semana
· 1 injeção/semana por 1 mês
· 1 x/mês
· Não repor ácido fólico ISOLADO!
Anemia por Deficiência de Ácido Folíco
· Extremamente raro!
· Falha na ingesta
· Anoréxicos
· Alcoólatras
· Defeitos na dieta
· Síndromes Disabsortivas Crônicas
· Anemias hemolíticas
· Drogas
· Quadro Clínico
· Semelhante à deficiência de vitamina B12, porém sem quadro neurológico
	Achados Laboratoriais
	Carência de Vitamina B12
	Carência de Ácido Fólico
	Homocisteína
	Aumentada
	Aumentada
	Ácido metilmalônico
	Aumentado
	Normal
ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS
· Reticulócitos aumentados!
· Anemia pós-hemorrágica
· Anemias hemolíticas
· Enzimopatias
· Doenças da membrana
· Hemoglobinopatias
· Autoimunes
· Anemias microangiopáticas
Anemias Hemolíticas
· Diminuição da meia-vida do eritrócito
· Pode haver hemólise sem anemia – avaliar reticulocitose!
· Classificação
· Intracorpusculares x extracorpusculares
· Intravascular x extravascular
· Características laboratoriais
· Reticulocitose
· DHL aumentado
· Aumento de bilirrubina indireta
· Consumo de haptoglobina
· Hemólise intravascular
· Hemoglobinúria
· Hemoglobina livre no plasma
· Esquizócitos
	INTRÍNSECA
	EXTRÍNSECA
	INTRAVASCULAR
	
- Deficiência de enzima
> Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
> Deficiência de piruvatoquinase
- Defeito de membrana
> Esferocitose hereditária
> Eliptocitose
> Xerocitose
- Hemoglobinopatia
> Síndromes falcêmicas
> Talassemias
> Hbs instáveis
> Meta-hemoglobinemia
> Hemoglobinopatia C (HbCC) e outras
	
- Anemia hemolítica autoimune
- Queimadura
- Hiperesplenismo
- Infecções
> Babesiose
> Malária
- Outros
> Picada de inseto
> Veneno de cobra
> Doença hepática
	
- Defeito em válvula cardíaca metálica (raros casos em valvas biológicas)
- Microangiopatias
> Púrpura trombocitopênica trombótica
> Coagulação intravascular disseminada
> Síndrome hemolítico-urêmica
> Síndrome HELLP
> Vasculite
- Infecção
> Malária grave
> Toxina do Clostridium
- Hemoglobinúria paroxística noturna
- Reação hemolítica aguda pós-transfusional
- Hemólise osmótica por solução hipotônica
- Veneno de cobra
- Doença de Wilson
Anemia Falciforme
· Doença hematológica hereditária mais comum no mundo
· Hemoglobina S
· Autossômico codominante
· Hemoglobina desoxigenada, levando a precipitação
· Hemácias em foice
· Lesões progressivas da membrana celular
· Genética
· X
· Quadro Clínico
· Extremamente variável
· Assintomáticos x quadros graves
· Dependente da quantidade de hbs
· Homozigotos SS com pior prognóstico
· Papel protetor da HbF -> início dos sintomas no 6º mês
· Asplenia funcional
· Múltiplos infartos
· Suscetibilidade a infecção por capsulados (S. Pneumoniae, Haemophilus, Salmonella)
· Fenótipos que não SS podem ter esplenomegalia
· Síndrome Mão-Pé
· Dactilite
· Dor, edema, calor e rubor dos dedos das mãos ou pés
· Infarto ósseo
· Crise Álgica
· Micro-obstruções vasculares dos vasos interósseos
· Dor
· Geralmente afebril ou febre BAIXA
· Ossos e articulações
· Desencadeados por quadros infecciosos, desidratação, exercício intensivo, hipóxia, etc.
· Crises > 3 crises por ano = PIOR PROGNÓSTICO
· Úlceras Maleolares
· Vaso-Oclusão de Outros Órgãos
· Cérebro
· AVCi
· AVCh (Moyamoya)
· Rins
· Infarto papilar (hematúria dolorosa)
· Isquemia crônica (GESF)
· Infartos ósseos
· Necrose asséptica da cabeça do fêmur
· Vértebras em boca de peixe
· Síndromes dolorosas agudas
· Síndrome torácica aguda
· Colecistite
· Síndrome mão-pé
· Crises álgicas
· Priapismo
· Síndrome do quadrante superior direito
· Sequestro esplênico
· Síndromes dolorosas crônicas
· Artrite
· Artropatia
· Necrose asséptica avascular
· Úlceras nos membros
· Colapso do corpo vertebral
· Crise Aplástica
· Diminuição intensa e transitória da eritropoiese
· 70% dos casos: parvovírus B19
· Quadro clínico
· Anemia aguda: dispneia, fadiga,
· Febre, sintomas de IVAS, sintomas gastrointestinais
· RETICULÓCITOS BAIXOS (<1% ou <10.000) – Paradoxal (era pra estar alto)
· Sequestro Esplênico
· Mais em crianças
· Anemia aguda (queda de 2g/dL) + plaquetopenia
· Aumento do volume abdominal – ESPLENOMEGALIA + RETICULOCITOSE
· Tratamento: hidratação + transfusão
· Síndrome Torácica Aguda
· Febre + dor torácica + hipoxemia + nova opacidade pulmonar
· Mortalidade: 4-10%!
· Causas
· INFECÇÃO!
· Embolia gordurosa
· Hiper-hidratação
· Hipoxemia
· Tratamento
· Hidratação (não exagerar!)
· Antibioticoterapia empírica
· Oxigenoterapia se SatO₂ < 92%
· Controle da dor
· HbS < 30% (via transfusão)
· Fisioterapia respiratória
· Prevenção
· Vacina antipneumocócica e anti-influenza
· Manter HbS <30%
· Priapismo
· Urgência médica
· Ereção involuntária > 4h
· TTO
· Analgesia vigorosa
· Hidratação
· Punção de corpo cavernoso
· Cuidados no Paciente Falciforme
· USG de abdome anual
· USG Doppler transcraniano dos 2 aos 16 anos
· Exame oftalmológico
· Ecocardiograma a partir dos 15 anos
· Densitometria após os 12 anos
· Vacinação
· ATB profilaxia
· Programa de transfusão crônica
· Profilaxia primária/secundária de AVC
· Avaliar sobrecarga de ferro
· Hidroxiureia
· Aumento da HbF
· Mais de 3 crises álgicas/ano
Talassemias
· Doenças genéticas em que há diminuição da produção de cadeias da hemoglobina
· Alfatalassemia (raro!) – HbH
· Betatalassemia – Comum, de origem mediterrâneo.
· Quadro clínico
· Portador assintomático
· Doença da HbH
· Anemia hemolítica, esplenomegalia, necessidade transfusional
· Já se inicia desde o nascimento!
· Hidropsia fetal
· Traço talassêmico
· Assintomático
· Anemia hipo/micro
· VCM desproporcionalmente baixo a Hb
· RDW normal!
· Talassemia intermédia
· Anemia hemolítica de grau variável
· Necessidade transfusional leve
· Eritropoese extramedular
· Talassemia major (anemia de Cooley)
· A partir do 6º mês (diminuição da HBF)
· Anemia hemolítica crônica
· Necessidade transfusional alta
· Deformidades ósseas
· Hepatoesplenomegalia
· Sobrecarga de ferro
· Tratamento
· Formas leves: observação
· Reposição ácido fólico
· Formas graves
· Programa de transfusão
· Quelação de ferro
· Transplante alogênico de medula óssea
Doenças da Membrana – Esferocitose Hereditária
· Quadro clínico
· Anemia hemolítica, esplenomegalia
· História familiar
· CHCM aumentado!
· Colecistopatia calculosa crônica
· Microesferócitos
· Tratamento
· Esplenectomia
· Reposição de ácido fólico
· Ocasionalmente, programa de transfusão
Anemias por Deficiência Enzimática
· Quadro clínico
· Anemia hemolítica aguda
· Anemia hemolítica não esferocítica congênita
· Icterícia neonatal
· Gatilhos
· AINES
· Antimaláricos
· Medicações cardiovasculares
· ATB
· Sulfonas e Sulfonamidas
· Outros
· Diagnóstico
· Dosagem de G6PD
· Tratamento
· Evitar gatilhos
· Suporte transfusional nas crises
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
· Mutação adquirida do gene PIG-A
· Deficiência da GPI
· Ancoragem de proteínas que protegem a hemácia da hemólise pelo complemento (CD55, CD59)
· Quadro clínico
· Hemólise pelo complemento (anemia, hemoglobinúria)
· Pancitopenia
· Trombose
· Tratamento
· Suporte
· Medicamentoso
· TMO alogênico
Anemia Hemolítica Autoimune
· Anticorpos quentes
· Geralmente IgG
· 80% dos casos
· Associada a doenças linfoproliferativas e autoimunes
· Anticorpos frios
· Geralmente IgM
· Secundárias a infecções (micoplasma)
· Secundária a drogas
· Diagnóstico
· Sinais de hemólise
· Anemia
· DHL, bilirrubina indireta aumentados
· Haptoglobina baixa
· Reticulócitos AUMENTADOS
· Teste de Antiglobulina Direto (TAD)
· Coombs DIRETO
· Tratamento
· Corticosteroides
· Rituximab
Purpura Trombocitopênica Trombótica
· Quadro Clínico - Anemia microangiopática
· Esquizócitos
· Hemólise (DHL aumentado, haptoglobina baixa, BI aumentada)
· Coagulação normal
· Pêntade de Raynaud
· Febre
· Trombocitopenia
· Microangiopatia
· Alteração SNC
· Alteração renal
· 40% dos pacientes apresentam quadro prodrômico
· Disfunção neurológica
· Síndrome confusional
· Parestesias/Paresias
· Convulsão
· Disfunção renal
· Necrose cortical
· Tratamento
· Plasmaférese
· Retirada de anticorpos anti-ADAMST13
· Infusão de plasma com ADAMST13
· Manter até normalização do quadro clínico, contagem de plaquetas e DHL
· Não TRANSFUNDIR plaquetas
· PTT crônica
· Imunossupressores (corticoide, rituximab, ciclosporina, etc.)
Síndrome Hemolítico Urêmica (SHU)
· Microangiopatia trombótica com anemia microangiopática
· Atingem principalmente os rins
· IRA oligúrica
· Quadro laboratorial semelhante a PTT
· Afeta principalmente crianças (95% dos casos)
· Infecção por E. coli O157:H7
Anotações de Questões
· A reposição de ferro oral na dose de 200 mg/dia é uma dose usualmente adequada pra assintomáticos
· A contagem de reticulócitos tende a aumentar após 4-7 dias de inicio do tratamento
· O tratamento farmacológico deve ser mantido por 6-12 meses no objetivo de corrigir as reservas de Ferro
· A associação de anemia e sintomas neurológicos sempre aponta para anemia megaloblástica por deficiência de B12
· O TGI é o principal foco investigativo de perda não aparente de sangue (Sangue oculto, endoscopia e colonoscopia)
· Na anemia de doença crônica há reserva de ferro, mas o metabolismo hepático não permite uso
· O tratamento pra sequestro esplênico é a transfusão de hemácias.
· Dispneia tosse, febre, dor torácica e nova alteração radiológica é uma manifestação padrão em síndrome torácica aguda do paciente falcemico.
· O tratamento da síndrome torácica aguda é com ATB, hidratação, analgesia com opioide, concentrado de hamacias.e suporte ventilatório.