049 - Prematuridade e Isoimunização Rh

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Prematuridade e Isoimunização Rh
· PREMATURIDADE
Definição de Prematuridade
· Feto ou RN com IG < 37 semanas completas
	Parto Prematuro Espontâneo – 75%
	Parto Prematuro Eletivo – 25%
	- Fatores Epidemiológicos
- História de Prematuridade
- RPMO
- Gemelaridade
- Infecções
- Insuficiência Istmocervical
- Alterações Hormonais
- Sangramentos do 2º Trimestre
	- Doenças Maternas
- Sofrimento Fetal
- Restrição do Crescimento
- Descolamento Prematuro de Placenta
- Placenta Prévia 
Etiologias
· Infecção
· Hemorragia decidual
· Hiperdistensão uterina
· Doenças maternas ou fetais
Fatores de Risco
· Obstétricos
· História de parto pré-termo espontâneo
· Parto a termo prévio diminui risco
· IG < 28 semanas – 5% novamente de novo parto < 28 semanas
· Prematuro anterior
· 1 = 14 a 22%
· 2 = 28 a 42%
· 3 = 67%
· Gestação gemelar
· RPMO
· Incompetência istmocervical
· Primiparidade na jovem e na idosa
· Multiparidade
· Intervalo interpatal < 2 anos
· Epidemiológicos
· Baixo nível socioeconômico
· Estresse
· Drogas/Tabagismo
· Assistência pré-natal inadequada
· Desnutrição
· Falta de higiene
· Promiscuidade
· Ginecológicos
· Amputação cervical
· Malformações uterinas
· Miomas
· ITU
· Outros
· Doenças maternas
· Procedimentos cirúrgicos
· Genéticos
· Iatrogênicos
Critérios Diagnósticos de TP Prematuro
· IG < 37 semanas
· Contrações uterinas regulares a cada 5min ou menos
· Dilatação cervical ≥ 2 cm
· Esvaecimento cervical ≥ 80% 
· Progressão das alterações cervicais
Ameaça de Prematuridade
· Contrações uterinas sem mudança de colo
· Em caso de dúvidas, observação clínica por 2 a 3 horas
Objetivo da Assistência ao Trabalho de Parto Prematuro
· Diminuir morbimortalidade neonatal
· Realizar corticoterapia se IG entre 24 e 34 semanas
· Profilaxia para Estreptococo do Grupo B
· Neuroproteção com Sulfato de Magnésio se < 32 semanas
Assistência ao Trabalho de Parto Prematuro
1. Hospitalização
· Não é necessário repouso no leito ou hidratação
2. Avaliar condições maternofetais que contraindicam TP
· Agravo fetal (CTG não tranquilizadora, centralização fetal)
· Malformações fetais
· Restrição de crescimento intrauterino
· Infecção intra-amniótica
· Descolamento prematuro de placenta
· Placenta prévia sangrante
· Doenças maternas (HAS grave, cardiopatias, anemia falciforme)
3. Tocólise
· Tratamento precoce: < 3 cm e esvaecimento < 50%
· Se IG 22 e 33 semanas e 6 dias
4. Uterolíticos
· Usar com objetivo de adiar TP enquanto realiza procedimentos
· Administrar corticoide
· Encaminhamento
· BCC – Nifedipino (não retard!)
· Antagonista da Ocitocina – Atosibano
· Beta-agonistas – Ritodrina, Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol (menos eficaz, muitos efeitos colaterais)
Corticoterapia
· Favorece o amadurecimento pulmonar
· Realizar entre 24 e 34 semanas
· Diminuição da Síndrome do Desconforto Respiratório
· Diminuição da hemorragia periventricular
· Diminuição da enterocolite necrotizante
· Tratamento
· Betametasona 12mg IM 24/24h, 2 aplicações
· Dexametasona 6mg IM 12/12h, 4 aplicações
Profilaxia da Infecção Neonatal pelo Estreptococo do Grupo B
· Se SGB desconhecido ou positivo e IG < 37 semanas
· Penicilina G – Ataque: 5000000 UI EV + Manutenção: 2500000 UI EV 4/4h
· Ampicilina: Ataque: 2g EV + Manutenção: 1g EV 4/4h
Neuroproteção Fetal
· Para gestações < 32 semanas
· Sulfato de Magnésio (Zuspan!) – Ataque: 4g + Manutenção 1g/h (somente 4 horas antes do nascimento!)
Predição de Trabalho de Parto Prematuro
· Avaliar comprimento do colo via USG entre 18 e 24 semanas de gestação
· ≥ 25 mm – Baixo Risco
· < 25 mm – Alto Rico
Incompetência Istmocervical
· Fraqueza (congênita ou adquirida) do orifício interno cervical e segmento inferior do útero
· Fator de risco pra abortamento de repetição e prematuridade
· Conceito
· Esvaecimento do colo
· Cervicodilatação indolor
· Protrusão ou rotura das membranas fetais
· Parto pré-termo, abortamento ou perda fetal
· Quadro Clínico
· Perdas de repetição no 2º trimestre
· Secreção mucoide vaginal
· Dilatação de 4 a 6 cm e indolor
· Expulsão fetal rápida
· Sintomas leves
· Tratamento
· Cerclagem
· Entre 12 e 16 semanas (se urgência, até 24 semanas)
· ATB e tocolítico profiláticos não são necessários
· Indicações
· ≥ 1 perda gestacional de 2º trimestre
· IG entre 12 e 16 semanas
· Feto vivo e sem anomalias via USG
· Se IG entre 16 e 24 semanas – individualizar (Cerclagem vs Progesterona)
· Cerclagem de Emergência
· Até 2 semanas
· Dilatação < 4 cm
· Herniação das membranas, sem contração e/ou parto
· Afastada a infecção intramniótica
· ISOIMUNIZAÇÃO RH
Definição
· Resposta imunológica materna aos antígenos das hemácias fetais
· Ocorre quando Gestante Rh- de feto Rh+, filho de pai Rh+ (feto herdou Rh paterno!)
· 80% Rh; 18% ABO; 2% outros
· A produção de anticorpos maternos é secundária a exposição ao sangue fetal
· Sangramentos, parto...
Hematopoiese Fetal
1. Vesícula Vitelínica
2. Fígado e Baço 
3. Medula óssea 
Causas
· Hemorragia fetomaterna
· Geralmente com exposição prévia!
· Na exposição atual a produção é de IgM, não atravessa barreira placentária
· Transfusões Rh+ para gestantes Rh-
Hemorragia Fetomaterna
· Principalmente de sítio placentário
· Formas Espontâneas
· Ante e intraparto
· Aborto
· Gestação ectópica
· Formas Provocadas
· Procedimentos invasivos
· Cesáreas
· Versão fetal externa
· Curetagem e curagem
· 85% das hemorragias ocorrem no 3º trimestre e intraparto
· Profilaxia a partir das 28 semanas ou Coombs Indireto com 28, 32, 36 e 40 semanas.
· Segundo o MS, Coombs Indireto mensalmente!
· Combs indireto detecta IgG antieritrocitários (inespecífico, pega antígenos irregulares)
Fisiopatologia
· Mãe Rh- grávida de feto Rh+
· Exposição com produção de antígenos maternos anti-D (anti-Rh) – IgM >>> IgG
· Não afeta primeira gestação
· Se nova gestação de feto Rh+ o IgG atravessa barreira placentária causando hemólise e anemia fetal
· Feto pode apresentar Hipercinesia Cardíaca compensatória (que pode evoluir pra ICC) e resposta eitrocitária.
· Se resposta eritrocitária compensada o efeito fetal é mínimo e ocorrerá hiperbilirrubinemia neonatal
· Se resposta eritrocitária ineficiente pode levar a eritropoiese extramedular > hepatoesplenomegalia > disfunção hepática > Ascite > Anasarca (Hidropsia Fetal!)
Rastreio
· Titulação do Coombs Indireto
· Se ≥ 1/16 ou história prévia de doença hemolítica previa - deve-se avaliar via USG, Doppler, CTB, Mobilograma >>> espectrofotometria de LA, Cordocentese (padrão ouro), DNA fetal via sangue materno (não tem no SUS)
· Métodos Tardios de Rastreio
· USG pode mostrar feto com sinais de Hidropsia Fetal
· CTG em padrão sinusoidal (padrão pré-obito!)
· Método Precoce de Rastreio
· Dopplervelocimetria com avaliação de A. cerebral média e velocidade do pico sistólico. Se entre 1,29 e 1,5 da Curva de Mari = Anemia fetal leve. Se > 1,5 = Anemia fetal grave.
· Método Invasivo
· Cordocentese que é diagnóstica e tem potencial terapêutico (transfusão intraútero). É o padrão outro, avaliando Hb/Ht, Combs Direto e ABO-Rh de sangue fetal coletado do cordão umbilical. É um procedimento de alto risco que deve ser evitado. Deve-se considerar também risco de sensibilização e adm de Imunoglobulina.
Acompanhamento
· Realizar Doppler a cada 1-2 semanas a partir de 16 semanas em paciente com Titulação do Coombs Indireto ≥ 1/16 ou Isoimunização Rh prévia.
· Se > 1,5 MoM e IG > 35 semanas = Parto!
· Se > 1,5 MoM e IG < 35 semanas = Cordocentese
· Se Cordocentese indicando Anemia Moderada ou Grave (Hb < p5)= Transfusão intraútero.
· Transfusão fetal intrauterina – atualmente realizada intravascular via acesso cordocentese. O objetivo e evitar recrutamento de fígado e baço (eritropoese extramedular).
Parto 
· Se necessidade de TIU entre 35-37 semanas
· Sem transfusão > 37 semanas – individualizar
Prevenção
· Imunoglobulina Anti-D 300mg IM em até 72h se:
· Aborto ou Gravidez Ectópica
· Síndromes Hemorrágicas Gestacionais
· Procedimentos invasivos
· Acima de 28 semanas se incompatibilidade diagnosticada
· Parto de Rh positivo
· Transfusão de sangueincompatível
· Combs Indireto será positivo por até 12 semanas após Imunoglobulina Anti-D
Anotações de Questões
· Paciente com Rh- e pai com Rh+ e com Combs Indireto com titulação > 1:16 deve-se avaliar via Doppler de ACM. Se múltiplo da mediana < 1,29 deve-se acompanhar e reavaliar a cada 7-14 dias com Doppler de ACM.
· Uma urocultura durante qualquer momento do PN positiva, mesmo com cultura negativa no periparto, deve-se considerar TTO para GBS que deve ser realizado preferencialmente com Penicilina (5 milhões EV + 2,5 milhões 4/4h).
· Os anticorpos que determinam doença hemolítica perinatal grave é anti-D, anti-C e anti-Kell
· A incompatibilidade por Rh raramente acomete o primeiro filho.
· O Coombs indireto é realizado na mãe, enquanto o Coombs direto é feito com sangue do RN no pós parto.
· Hidropisia fetal geralmente está associada a uma anemia com Hb < 7
· Paciente em TP com bolsa rota, mesmo com IG < 34 semanas, não se deve inibir TP por conta da bolsa rota, realizando-se somente o corticoide para maturação pulmonar. Se < 32 semanas, deve-se realizar ainda sulfato de magnésio até 4h antes do parto para neuroproteção fetal.
· Mesmo que uma paciente tenha recebido imunoglobulina anti-D durante PN, ela deve receber nova dose no parto, por se tratar do momento com o maior risco de sensibilização.
· O teste de Kleihauer é realizado com sangue materno podendo ser observado via citometria de fluxo para pesquisa de sangue fetal.
· Paciente com Rh- e pai Rh+, com Coombs Indireto de 1º Trimestre negativo, deve-se repetir Coombs Indireto com 28 semanas e, se necessário, TTO com Imunoglobulina anti-D.