074 - Pneumonia Adquirida na Comunidade e DPOC

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Pneumonia Adquirida na Comunidade e DPOC
· DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Definição
· Doença comum, previnivel e tratável caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação ao fluxo aéreo, que é devido a alterações nas vias aéreas e nos alvéolos causada por exposição significativa a partículas e gases nocivos.
· Fenótipos:
· Padrão enfisematoso – destruição alveolar e paciente consumido
· Padrão bronquitico – mais associado a inflamação/broncopatia e tosse
Fatores de Risco
· Tabagismo (85% dos casos)
· Atrai células inflamatórias
· Estimula a liberação de elastase
· Inativa a alfa-1 antitripsina
Sintomas
· Sintomas variáveis, mas são mais pronunciados pela manhã
· Tríade
· Dispneia – progressiva, persistente e piora com esforço
· Tosse Crônica – intermitente ou seca (tosse matinal do fumante)
· Catarro – pode estar presente com variações
Exame Físico e RX Tórax
· Geralmente normais, mas servem como diagnóstico diferencial
· Tórax em tonel associado a formas avançadas
· Sibilos e ronco, mais presentes nas exacerbações
· Estertores ausentes
Diagnóstico de DPOC
· Espirométrico associado a Sinais/Sintomas e Histórico/Fatores de Risco
· Sinais e Sintomas
· Dispneia
· Tosse crônica 
· Expectoração crônica
· Histórico
· Idade
· Tabagismo
· Biomassa
· Exposição ocupacional a agentes químicos
· Espirometria
· Relação VEF1/CVF pós broncodilatador < 0,70
· Dificuldade de soltar o ar inspirado, principalmente no 1º segundo
Critérios de Gold
· Etapa 1 – Diagnóstico via espirometria e determinar a gravidade da obstrução (Critérios de Gold 2020)
· Classificação da obstrução do fluxo aéreo (Gold 2020) baseado em VEF1 pós BD:
· Gold 1 – ≥ 80 ou leve
· Gold 2 – 50-79 ou moderado
· Gold 3 – 30-49 ou acentuado/grave
· Gold 4 – < 30 ou muito acentuado/ muito grave
· Etapa 2 – Determinar a classificação Gold A-D e subsequentemente tratamento farmacológico mais apropriado, através da avaliação dos sintomas e histórico de exacerbações (incluindo hospitalizações).
	Histórico de Exacerbações
	Sintomas
	Exacerbador se ≥ 2 crises ou ≥ 1 com hospitalização em 1 mês
	C
mMRC 0-1
	D
mMRC > 2
	Não Exacerbador se até 1 crise e nenhuma hospitalização
	A
CAT < 10
	B
CAT > 10
Tratamento
· Tratamento é diferente da asma
· Principal Droga: Broncodilatadores!
· Vias de ação
· Controle colinérgico da musculatura lisa das vias aéreas
· Antimuscarínicos (mediada por acetilcolina)
· Controle adrenérgico da musculatura lisa das vias aéreas
· Beta2-adrenérgicos (mediada por noradrenalina)
· Grupo A
· Broncodilatador de curta ação (Salbutamol)
· Grupo B
· Broncodilatador de longa (B2 – Formoterol OU Antimuscarinico – Tiotropio)
· Grupo C
· Antimuscarinico de Longa (Tiotropio)
· Grupo D
· Antimuscarinico de Longa (Tiotropio) MAIS B2 de Longa (Formoterol)
· Considerar corticoide inalatório se eosinófilos > 300 (Budesonida)
· A cada 3 meses
· Se não houver melhora, adicionar outro broncodilatador
· Se corticoide > 300, adicionar corticoide.
· Se corticoide < 100, não usar corticoide (risco de pneumonia)
· Se não puder usar corticoide, usar azitromicina em dias alternados.
· TTO não farmacológico
· Cessar tabagismo
· Atividade física
· Vacinas: Influenza e Pneumococo
· Se B, C e D: Reabilitação pulmonar
· Oxigenoterapia
· Melhora sobrevida!
· Indicação
· PaO2 ≤ 55 mmHg ou SpO2 ≤ 88%
· PaO2 entre 55-59 mmHg ou SpO2 entre 88-90% + HP, edema periférico ou policitemia (HT > 55%)
· Usar por 15h/dia
· Risco: Efeito Holdane (sonolência, cefaleia por acumulo de CO2 no sangue)
Exacerbação na DPOC
· Evento agudo caracterizado pelo agravamento dos sintomas respiratórios
· Deve ser mais do que variações normais do dia-a-dia
· Febre não está presente
· RX de Tórax, HMG e PCR geralmente normais
· Diagnóstico clínico!
· Aumento da dispneia
· Aumento da expectoração
· Aumento da purulência do catarro
· Etiologia
· 50% Bactérias
· 25% Vírus
· 5% Poluentes
· Risco de evento cardiovascular
· Tratamento ABCO
· A – Antibióticoterapia: Se Aumento de dispneia, expectoração ou purulência (TTO por 5-7 dias)
· Principal Agente: Haemofilus Influenzae
· ATB de escolha: Amoxicilina + Clavulanato
· Se Gravidade, considerar Pseudomonas: Levofloxacino/Ciprofloxacino.
· B – Broncodilatador: Fenoterol 10 gotas + Ipatropio 40 gotas até 4/4 horas)
· C – Corticoide Sistêmico: Prednisona 40mg 5-7 dias
· O – Oxigenioterapia: Se 88-92% e usar VNI se necessário
· PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Definição
· Infecção dos alvéolos e bronquilos por bactérias, vírus ou fungos.
· Acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou até 48h após internação
· Alteração Clínica + Alteração no Exame Físico + Alteração no RX de Tórax (opacidade)
Epidemiologia
· Extremos das idades (< 5 anos ou > 65 anos)
· Sazonal (maior no outono/inverno)
· Segunda maior causa de internação hospitalar e terceira de óbito
· Mortalidade maior em idosos e portadores de Comorbidades
· 2% dos pacientes ambulatoriais
· 10% dos pacientes hospitalizados
· 40% dos pacientes em UTI
Etiologia
· Bactérias (70-90%)
· Streptococcus pneumoniae (60%)
· Haemophilus influenzae (38%)
· Atipicos
· Klebsiella pneumoniae
· Sthaphylococcus aureus
· Legionella pneumophila
· Mycoplasma pneumoniae
· Clamydophila pneumoniae
· Vírus (10-30%, em crescente)
· Influenza A e B
· Adenovirus 3, 4 e 7
· Parainfluenza
· Virus Sincicial Respiratório
· A etiologia nas PAC leves são irrelevantes para tratamento, mas nas PAC graves pode mudar conduta
· A suspeita deve ser baseada na epidemiologia do paciente
· A investigação etiológica JAMAIS deve atrasar o inicio do tratamento
· PAC por anaeróbios
· Dentes e mal estado de conservação
· Expectoração volumosa e fétida
· Geralmente associada a abcesso pulmonar e decorrente de pneumonia aspirativa
· PAC por Pseudomonas
· Comumente associado a pneumopatia estrutural (DPOC), uso crônico de corticoide e uso recente de ATB
· PAC atípica
· Tosse seca, febrícula
· Deve ser diagnosticada via cultura!
Quadro Clínico
· Quadro radiológico compatível + 1 Critério Maior OU 2 Critérios Menores
· Critérios Maiores
· Tosse (85%)
· Expectoração (70%)
· Febre (65%)
· Critérios Menores
· Dor torácica
· Dispneia
· Ausculta pulmonar alterada
· Confusão mental
· Leuco > 12mil/mm3
· Exame Físico
· Síndrome da consolidação – frêmito toracovocal aumentado, macicez e estertores crepitantes
Raio X de Tórax
· Confirmação radiológica (obrigatória)
· Gravidade
· Complicações
· Evolução
· Jamais deve postergar inicio do ATB
· Metade dos diagnósticos de PNM não é PNM
· Até 10% dos RX de PNM são normais
· Sempre em PA e Perfil
Tratamento
· Definir o local de Tratamento
· CURB-65
· C = Confusão mental
· U = Uréia acima de 50 mg/dL
· R = Respiração (FR > 30 irpm)
· B = PA < 90x60 mmHg
· 65 = Idade > 65 anos
· Interpretação do CURB-65
· 0-1 = Mortalidade 1,5% >>> TTO Ambulatorial
· 2 = Mortalidade 9,2% >>> TTO Hospitalar
· 3 ou Mais = Mortalidade 22% >>> TTO hospitalar como PAC Grave
· 4-5 = Considerar TTO em UTI
· Considerar CRB-65 se não considerar solicitar exames laboratoriais
· Criticas ao CURB-65
· Não considera Comorbidades
· Imagem radiológica
· Oxigenação
· Fatores psicossociais e econômicos
· Julgamento clínico
· Levar em consideração fator financeiro
· Tratamento Ambulatorial
· Se paciente sadio e sem TTO com ATB nos últimos 3 meses
· Amoxicilina ou Amoxicilina/Clavulanato ou Azitromicina ou Claritromicina
· Se fatores de risco, doença grave ou uso recente de ATB
· Amoxicilina + Azitromicina
· Levofloxacino se alergias aos anteriores
· TTO por 5-7 dias
· Tratamento Hospitalar
· Cefalalosporina de 3ª Geração (Ceftriaxona) ou Ampicilina/Sulbactam
· + Azitromicina
· Ou Quinolona (Levofloxacino, Moxifloxacino, Gemifloxacino) em monoterapia
· TTO por 7-10 dias
· Tratamento em UTI
· Cefalalosporina de 3ª Geração (Ceftriaxona) ou Ampicilina/Sulbactam
· + Azitromicina
· Cefalosporina de 3ª Geração + Quinolona
· TTO por 10-14 dias
Anotações de Questões
· Paciente com exacerbação de DPOC deve considerar gasometria arterial, RX Torax, hemograma, oxigenioterapia, corticoide sistêmico e broncodilatadores.Atenção ainda deve ser dada pra sinais de infecção secundária, onde deve-se considerar ATB.
· Quando mais grave o paciente via critérios de Gold, maior chance de exacerbações.
· Derrame pleural é caracterizada por submacicez, murmúrio vesicular abolido em base e egofonia.