Propedêutica e Semiologia em Cardiologia

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Propedêutica e Semiologia
em CARDIOLOGIA
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EDUARDO LUIS GUIMARÃES MACHADO
Assistente Efetivo do Serviço de Cardiologia da Santa Casa de
Misericórdia de Belo Horizonte. Chefe do Serviço de Ergometria —
Holter da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. Professor das
Cadeiras de Cardiologia e Semiologia da Faculdade de Ciências
Médicas de Minas Gerais. Coordenador e Professor do Núcleo de
Pesquisa Cardiovascular e Pós-graduação da Faculdade de Ciências
Médicas de Minas Gerais. Professor do Curso de Pós-graduação
lato sensu em Reabilitação Cardiopulmonar da Pontifícia Universidade
Católica de Minas Gerais, PUC-MG. Professor do Curso de
Pós-graduação lato sensu em Reabilitação Cardíaca da Faculdade de
Ciências Médicas de Minas Gerais. Título de Especialista em
Cardiologia pela Associação Médica Brasileira, Sociedade Brasileira
de Cardiologia e Conselho Federal de Medicina. Título de Especialista
em Ergometria pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Título de
Mestre em Medicina, Área de Cardiologia, Conferido pela
Fundação São Francisco de Assis
Propedêutica e Semiologia
em CARDIOLOGIA
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MACHADO, E.L.G.
Propedêutica e Semiologia em Cardiologia
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Machado, Eduardo Luis Guimarães
Propedêutica e semiologia em cardiologia/
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Especialista em Medicina Nuclear. Coordenador da Residência Médica da Inal Ciência e Saúde —
Medicina Nuclear. Coordenador dos Serviços de Medicina Nuclear do Biocor Instituto,
Hospital Mater Dei e Santa Casa de Misericórdia Belo Horizonte
ANTÔNIO CARLOS MELO JUNIOR
Residente em Medicina Nuclear da Inal Ciência e Saúde — Medicina Nuclear, Belo Horizonte
AIERSON FARIA JUNIOR
Ex-Presidente do Departamento de Oftalmologia da Associação Médica de Minas Gerais.
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Dermatologista da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
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Chefe do Serviço de Cardiologia Intervencionista da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
Membro das Sociedades Brasileiras de Hemodinâmica e de Cardiologia.
Membro da Sociedade Internacional de Hemodinâmica
CELSO MELO DOS SANTOS
Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Membro Efetivo
da Sociedade Brasileira de Diabetes. Supervisor de Estágios do Programa de Pós-graduação
do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Belo Horizonte
CEZAR ALENCAR DE LIMA REZENDE
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG. Doutor em Medicina pela UFMG.
Membro do Serviço de Assistência à Gestação de Alto Risco do Hospital das Clínicas da UFMG
Colaboradores
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CLÓVIS ANTÔNIO BACHA
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da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais,UFMG.
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de Minas Gerais, FCMMG. Médico Legista do Institulo Médico-legal, MG. Bacharel em Direito
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Professor-assistente da Cadeira de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de Minas Gerais, FCMMG.
Chefe da Clínica Psiquiátrica do Hospital Militar de Belo Horizonte
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Monitora de Cardiologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, FCMMG
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EDUARDO RIBEIRO MUNDIM
Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
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Supervisor do Programa de Pós-graduação do Serviço de Endocrinologia e Metabologia
do Hospital Belo Horizonte
FILIPE MOURA MOREIRA
Coordenador do Setor de Arritmia Cardíaca Não-invasiva do Hospital Mater Dei, Belo Horizonte
FERNANDO ANTÔNIO FANTINI
Presidente da Sociedade Mineira de Cirurgia Cardiovascular. Coordenador do Curso
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Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, SBCCV
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GERALDO CALDEIRA
Médico, Psicanalista. Ex-presidente da Associação Brasileira de Medicina Psicossomática.
Membro Titular da Academia Mineira de Medicina
GERALDO MAGELA GOMES DA CRUZ
Diretor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, FCMMG. Professor Titular
de Coloproctologia da FCMMG. Chefe do Departamento de Coloproctologia da Santa Casa
de Misericórdia de Belo Horizonte. Vice-presidente e Membro da International Society of University
Colon and Rectal Surgeons.
GIL PATRUS MUNDIM PENA
Médico Patologista do Serviço de Anatomia Patológica e Citopatologia
do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte
HENRIQUE BARROSO MOREIRA
Especialista em Estimulação Cardíaca Artificial, Arritmia e Eletrofisiologia
dos Hospitais Mater Dei e Luxemburgo, Belo Horizonte
HILDA MARIA DE OLIVEIRA
Professora Auxiliar da Disciplina de Hematologia da Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais, FCMMG. Médica Hematologista do Hospital Felício Rocho.
Médica Hematologista da Fundação Hemominas
HILTON CAVALCANTI LOBATO
Professor Auxiliar da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais. Assistente Efetivo do Serviço de Radiologia da Santa Casa
de Misericórdia de Belo Horizonte. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia.
Coordenador das Disciplinas de Radiologia dos Cursos de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da FCMMG
JOÃO ALFREDO DE PAULA E SILVA
Professor da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Ciências
Médicas de Minas Gerais. Chefe do Serviço de Cirurgia Cardiovascular da Santa Casa
de Misericórdia de Belo Horizonte
JOSÉ CÔDO ALBINO DIAS
Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
Coordenador do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Belo Horizonte.
Professor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, FCMMG, 1979 a 1995
JOSÉ DE SOUZA ANDRADE FILHO
Chefe do Serviço de Anatomia Patológica e Citopatologia do Hospital Felício Rocho.
Professor Titular de Patologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, FCMMG
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JOSÉ LUIZ BARROS PENA
Mestre em Medicina. Chefe do Serviço de Ecocardiografia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte.
Diretor da Clínica Baeta Vianna, Belo Horizonte
KARINE LESSA SANTOS COSTA
Cardiologista do Hospital Biocor, Belo Horizonte
LERMINO PIMENTA
Livre-docente em Nefrologia pela Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG.
Doutor em Nefrologia pela UFMG. Chefe do Serviço de Nefrologia Clínica e Hemodiálise
(Terapia de Substituição Renal) dos Hospitais da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
LUCAS VIANNA MACHADO
Professor Titular de Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, FCMMG.
Membro Titular da Academia Mineira de Medicina
LUCIANA DIAS MORETZSOHN
Professora-assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG. Assistente Efetiva da Clínica Gastrenterológica
da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
MARCOS VALÉRIO SUSARO CANABRAVA
Médico Assistente do Serviço de Ergometria da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
Especializado em Cardiologia pelo Hospital Biocor, Belo Horizonte
MARIA ELISABETH RENNÓ DE CASTRO SANTOS
Professora da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais, FCMMG. Médica Assistente do Serviço de Cirurgia Cardiovascular
da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
MARIA SILVIA LABORNE ALVES DE SOUSA
Professora de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Minas Gerais, FCMMG.
Assistente Efetiva do Serviço de Dermatologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte.
Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal de Minas Gerais, UFMG
MARIA SUELY DA SILVA NAMEM LOPES
Professor Auxiliar da Disciplina de Hematologia da Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais, FCMMG. Médica Hematologista do Hospital Felício Rocho.
Médica Hematologista da Fundação Hemominas
MESSIAS EUSTÁQUIO CHAVES
Psicólogo, Psicanalista e Perito do Judiciário. Membro do Círculo Psicanalítico de Minas Gerais.
Pós-graduado em Perícia Técnico-consultiva do Poder Judiciário
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MITERMAYER REIS BRITO
Coordenador dos Serviços de Eletrofisiologia dos Hospitais Madre Tereza,
Prontocor e Socor, Belo Horizonte
OSVALDO MENDES DE SOUZA JÚNIOR
Professor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
RAIMUNDO MARQUES NASCIMENTO NETO
Presidente da Sociedade Mineira de Cardiologia. Diretor do Instituto de Hipertensão Arterial.
Coordenador da Residência em Cardiologia do Hospital Luxemburgo, Belo Horizonte
REYNALDO DE CASTRO MIRANDA
Coordenador do Setor de Arritmia e Eletrofisiologia Cardíaca do Hospital Felício Rocho.
Coordenador do Setor de Eletrofisiologia Cardíaca e Ablação por Cateter dos Hospitais
Luxemburgo e Mater Dei. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo, FMUSP com enfoque em Eletrofisiologia Cardíaca e Ablação
RENATO MACIEL
Professor-assistente de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Minas Gerais, FCMMG.
Preceptor da Residência de Pneumologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte
ROMERO BORGES NETTO
Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Diabetes. Supervisor da Enfermaria do Serviço
de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Belo Horizonte
SÂMARA NUNES DE OLIVEIRA
Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Membro Efetivo da Sociedade
Brasileira de Diabetes. Supervisora de Reuniões Científicas do Programa de Pós-graduação
do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Belo Horizonte
SÉRGIO SCHNEIDER GUIMARÃES
Professor do Curso de Especialização em Oftalmologia do CentroOftalmológico
de Minas Gerais, Belo Horizonte. Ex-presidente do Departamento de Oftalmologia
da Associação Médica de Minas Gerais
TEREZA AUGUSTA GRILLO
Especialista em Estimulação Cardíaca Artificial, Arritmia e Eletrofisiologia dos Hospitais
Mater Dei, Luxemburgo e Felício Rocho, Belo Horizonte
THIAGO DA ROCHA RODRIGUES
Membro do Serviço de Arritmia e Eletrofisiologia Cardíaca do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte
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WAGNER CARDOSO DE PÁDUA FILHO
Cardiologista do Hospital Luxemburgo. Membro da Diretoria da Sociedade Mineira de Cardiologia.
Doutorando em Cardiologia pela Universidade de São Paulo, USP
WAGNARA GUINESES CHAVES
Médica Hematologista
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Agradecimentos
Agradeço aos meus pais,
José Lacerda e Maria Cecília,
pela dedicação, amor
e por tudo que me transmitiram.
São pessoas como eles que nos motivam
a viver com dignidade.
Às minhas filhas,
Flávia e Cristiane, pelo seu carinho,
compreensão e participação.
Aos colaboradores deste livro,
pelo esforço e dedicação.
Aos amigos da Atheneu,
Dr. Paulo Rzezinski, Alexandre
e Daniel Sant’Anna,
pelo carinho e amizade.
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Prefácio
Ao dispor-me a escrever este prefácio, sejam minhas primeiras palavras as mais vivas expressões de
agradecimento ao seleto grupo de colegas, jovens e talentosos, que lembraram meu nome para uma tarefa
a um só tempo desafiadora e revigorante, um simples médico que ao cabo de uma vida de intensa e infatigável
atividade profissional nada tem para oferecer senão uma gratuita vocação para a gratidão.
Toda minha vida enfrentei, mais ou menos bem, com dedicação e permanente tensão da vontade,
atribuições que me tocaram, desde as mais humildes, às mais honrosas, sem brilho nem fulgor.
Não obstante as dúvidas sobre mim mesmo, seria inútil, agora, esconder ou disfarçar o gesto humano
com que me cercais honrando-me com especial participação na elaboração de um livro, onde se incorporam,
mantida a correção do texto, as mais recentes conquistas da semiologia cardiovascular, não meramente
descritivas ou impessoais, mas solidamente sedimentadas em vários anos de experiência e, sobretudo, atenta
e ponderada.
No bojo e no quadro geral da cardiologia clínica contemporânea, em que o enriquecimento básico dos
conhecimentos se faz de modo acelerado sem precedentes, fruto das pesquisas maciças, envolvendo, não
só, pelos seus espetaculares avanços, mas principalmente os numerosos e complexos mecanismos que compõem
sua fisiopatologia sem cujo domínio torna-se impraticável o competente e racional exercício da especialidade.
Sabe-se que os diversos ramos da patologia médica não crescem nem se desenvolvem em ritmo uniforme,
cabendo às cardiopatias e às moléstias cerebrovasculares, no limiar deste século, como é notório ocupar o
lugar até então das moléstias infecciosas e parasitárias passando a ostentar — o que não escapa a nenhum
observador — o destaque especial que traz consigo a marca do relevo que conquistaram não só, pelos seus
espetaculares avanços, mas antes disto por carregarem, sem concorrente próximo, a incômoda liderança
entre os maiores responsáveis pelos altos índices de mortalidade e invalidez na maioria dos países.
Visando converter tão preocupante quadro, não obstante as profundas e favoráveis transformações
que ultimamente, neste tema, têm sido inegáveis os profissionais da saúde, firmemente apoiados não apenas
nos fantásticos avanços da metodologia bioquímica e nas técnicas de imageamento, mas, igualmente, com
presença marcada nos seminários internacionais e na prática do cotidiano, dentro desta visão, vem
concentrando seus esforços para efeitos de se buscar os múltiplos e complexos mecanismos que conformam
a etiologia e a fisiopatologia das moléstias do coração. ldentificá-los, desfazendo antigos paradigmas,
utilizando todas as maravilhas da tecnologia médica. As cardiopatias, apesar de todas as medidas de
natureza preventiva, não param de crescer, assumindo as dimensões de uma real epidemia, merecendo das
autoridades competentes todo cuidado e atenção.
Dentro deste prisma um longo e atribulado caminho, neste século, tem sido percorrido, no qual conquistas,
como dantes jamais imaginadas, se acumularam, sem que, em contrapartida, os desafios tivessem
desaparecido.
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A medicina, que tanto se aprimora em velocidade, chegando a desnortear os próprios médicos, não
sendo uma ciência exata, nem revelada como a teologia, cuja prática bem definida combina ciência e arte,
o que a permite o acesso aos mais remotos recessos do corpo humano, encerra temas inesgotáveis, em que
as verdades de hoje podem esconder mentiras e enganos amanhã.
Sem ser cético nem um otimista incondicional, parece-me que muito do que vemos e afirmamos é falso,
pois jamais conheceremos tudo o que constitui o todo, as verdades insofismáveis, ditas cartesianas,
transcendem os limites do conhecimento humano.
Arte instável em constante reformulação antes de tudo do conhecimento humano, a medicina nos extremos,
ainda não conseguiu, o que seria sua suprema vitória, tornar a saúde contagiosa, se debate entre o flagelo
das degenerescências, das malignidades e das banalidades dos resfriados.
Infelizmente, a etiologia e a fisiopatologia das moléstias cardíacas, ao contrário das infecciosas, são
sumamente complexas, em que se interagem inúmeros fatores genéticos ambientais e psicológicos ainda não
completamente transparentes encobertos por vastas zonas de sombras.
Discuti-los e identificá-los, do que depende um diagnóstico indiscutível, principalmente no que se
refere a aterosclerose, é a grande expectativa e, com certeza, um dos mais polêmicos temas do futuro.
No entanto, embora ainda sobrelevem controvérsias e desafios tantos e tamanhos podemos proclamar
— não há negar — jamais, como atualmente foi mais alta a taxa de sobrevivência humana o que vale dizer
que as moléstias cardiovasculares responsáveis ainda pelas principais ameaças à vida e à saúde não
representam contudo um inexorável atributo do avanço da idade ou da constituição genética ao se tornarem
afinal susceptíveis de prevenção e tratamento.
Até que em tempos não tão remotos competirá aos geneticistas e não aos médicos como o somos penetrar
no inimaginável mas admirável novo mundo onde a juventude será eterna os mistérios da vida a da morte
desaparecerão não se podendo totalmente descartar a superação da própria mortalidade.
Se o avanço espetacular da tecnologia que tanto aprimora o diagnóstico e por conseqüência o
tratamento, cujo valor inquestionável, no entanto, tomado por si só terá de conviver agora e talvez para
sempre com graves e interrogativas questões de fundo, nem por isso o paciente deve ser olhado friamente
Ao contrário sua compreensão, como entidade humana fica a exigir do especialista cuidados especiais e
horizontes mais amplos. O verdadeiro médico, ao atender o paciente, não deve apenas se valer de sua
habilidade técnica e científica é necessário que ele ouça as vozes que embora reflitam conceitos de outras
épocas, voltam agora, felizmente, a soar tão sólidas e sonoras como outrora.
A medicina que cuida apenas das doenças amputa-se grande parte de si mesma. Somente através do
humanismo que jamais poderá ser substituído por um interesse puramente tecnicista, o médico cumpre como
deve seu nobre labor antes que se esfacele a cândida relação médico-paciente e o ato médico perca a sua
autenticidade.
Em verdade, o grande objetivo dos autores deste livro resultou em um instrumento de apoio sucinto mas
suficientemente informativo destinado não só aos clínicos em geral mas, principalmente, aos próprios
especialistas algo afastados de áreas de sua habitual cogitação e que desejam se atualizar no desenvolvimentoda moderna medicina cardiovascular.
A Santa Casa de Belo Horizonte e a Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais em cujo solo
generoso e humano esparramaram sementes que, através dos tempos e das gerações frutificaram até as
culminâncias em que hoje se encontram, se engrandecem, com pesos idênticos, ao homenagear os médicos
que elaboraram esta obra em cujo seio se formaram e se aprimoraram.
Belo Horizonte, outono de 2004
Arlindo Polizzi
Professor Titular da Disciplina de Cardiologia da Faculdade
de Ciências Médicas de Minas Gerais.
Diretor Clínico do Instituto do Coração
da Santa Casa de Belo Horizonte.
Consultor Médico da Provedoria da
Santa Casa de Belo Horizonte
© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA.
É a propedêutica, em sua etimologia grega, o estudo introdutório, preliminar, espécie de preparação
para receber o ensino mais completo. Por extensão, em Medicina, tornou-se o conjunto de perguntas e
indagações orais e das técnicas de exame físico, cuja base é o aprofundamento das investigações para o
correto diagnóstico. Neste sentido vocabular, há, por assim dizer, a propedêutica calcada na investigação
dos sintomas e sinais – a semiologia, que compõe o subtítulo deste livro, voltada para a investigação
apenas dos sinais de imagem e dos expressos em valores bioquímicos, hematológicos e outros. Uma, a
propedêutica de imagem; outra, de laboratório ou medicina laboratorial.
A par destas definições, hodiernamente, quando se pensa num semiologista, evoca-se a imagem de um
médico sessentão debruçado sobre o leito do paciente, interrogando sintomas, investigando sinais.
Embora muitos saibam ser a criteriosa anamnese e o detalhado exame clínico (particularmente a aus-
culta cardíaca) capazes de realizar pelo menos 80% do diagnóstico das doenças cardiovasculares, na
prática isto não acontece. Voltam-se acomodadamente para os sofisticados métodos de imagem e de exa-
mes laboratoriais.
Mas o que dizer? Os exames complementares, como bem diz nossa língua, “servem de complemento”,
“sucedem ao básico, ao elementar”. Ambos se completam; o elementar ao complementar, à medida que
avança a investigação diagnóstica. Não obstante, cada um, por si, limita-se ao seu círculo de possibilida-
des investigatórias.
Daí não haver nem mérito ou demérito ao compará-los. O correto é, sim, promover sua integração
através dos procedimentos e das rotinas médicas. Pode-se dizer ter a Medicina alcançado a precisão diag-
nóstica, em decorrência da associação da habilidade e do raciocínio humanos à tecnologia. Pois, jamais,
a máquina poderá substituir o sentido a um só tempo prospectivo e criativo da inteligência e da sensibilida-
de construídas na relação médico-paciente.
Este é um livro de reflexão. Da reflexão que induz ao raciocínio médico, à propedêutica e à semiologia
aqui mencionadas; preâmbulo e introdução de terapêutica e do prognóstico. Do raciocínio que tem a
anamnese como colheita de informações e meio de engajamento da relação interpessoal, médico-paciente.
Do raciocínio que conduz seletivamente ao exame complementar, e com isso viabiliza menos tempo e custo
e mais eficiência. Do raciocínio, finalmente, que se torna instrumento de humanização da Medicina, cujo
fim em todas as suas vertentes sempre será a cura.
Por todo este elenco de preocupações o livro dirige-se ao estudante de cardiologia em nível de gradua-
ção, ao interno e ao residente, estes últimos ávidos por reciclar os seus conhecimentos e, por que não dizer,
sua postura investigatória.
Se conseguir alguns desses objetivos, não digo todos, em face das dificuldades que nosso ensino
atravessa, terei a consciência gratificada em saber que meu esforço e dos insignes colaboradores gerou
seus frutos, produziu, divulgou conhecimentos médicos. Aprimorou, enfim.
Belo Horizonte, outono de 2004
Eduardo Luis Guimarães Machado
Introdução
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Sumário
1 Anamnese e Exame Físico do Aparelho Cardiovascular, 1
Eduardo Luis Guimarães Machado
Denise Granata Nogueira de Souza
2 Ausculta Cardíaca — Uma Abordagem Prática, 11
Eduardo Luis Guimarães Machado
Denise Granata Nogueira de Souza
3 A Importância dos Fatores de Risco Cardiovasculares na Anamnese, 29
Wagner Cardoso de Pádua Filho
4 O Estudo do Pulso e a Semiologia das Doenças Vasculares Periféricas, 39
João Alfredo de Paula e Silva
Maria Elisabeth Rennó de Castro Santos
Christiane Ayres Flisch
5 Sinais e Sintomas na Pneumocardiologia, 51
Renato Maciel
6 A Investigação da Síncope, 69
Mitermayer Reis Brito
7 Aspectos Clínicos da Semiologia da Hipertensão Arterial, 79
Wagner Cardoso de Pádua Filho
8 As Alterações Dermatológicas e a Investigação Cardiovascular, 85
Maria Silvia Laborne Alves de Sousa
Aripuanã Cobério
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9 As Alterações da Hipófise e a Investigação Cardiovascular, 89
José Côdo Albino Dias
Romero Borges Netto
Eduardo Ribeiro Mundim
Celso Melo dos Santos
Sâmara Nunes de Oliveira
10 As Alterações da Tireóide e a Investigação Cardiovascular, 97
José Côdo Albino Dias
Romero Borges Netto
Eduardo Ribeiro Mundim
Celso Melo dos Santos
Sâmara Nunes de Oliveira
11 As Alterações das Supra-renais e a Investigação Cardiovascular, 103
José Côdo Albino Dias
Romero Borges Netto
Eduardo Ribeiro Mundim
Celso Melo dos Santos
Sâmara Nunes de Oliveira
12 O Diabete e a Investigação Cardiovascular, 111
José Côdo Albino Dias
Romero Borges Netto
Eduardo Ribeiro Mundim
Celso Melo dos Santos
Sâmara Nunes de Oliveira
13 A Gastroenterologia e a Investigação Cardiovascular, 115
Luciana Dias Moretzsohn
14 Ocorrências Coloproctológicas com Reflexos sobre o Sistema Cardiovascular, 125
Geraldo Magela Gomes da Cruz
15 A Obstetrícia e a Investigação Cardiovascular, 165
Cezar Alencar de Lima Rezende
Clóvis Antônio Bacha
16 A Semiologia Cardiopediátrica, 177
Edmundo Clarindo Oliveira
17 A Oftalmologia na Investigação Cardiovascular, 187
Aierson Faria Junior
Sérgio Schneider Guimarães
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18 A Nefrologia e a Investigação Cardiovascular dentro de uma Prática Semiológica Completa, 195
Lermino Pimenta
19 A Hematologia na Investigação Cardiovascular, 213
Hilda Maria de Oliveira
Maria Suely da Silva Nanem Lopes
Wagnara Guinese Chaves
20 A Semiologia do Coração na Cirurgia Cardiovascular, 229
Fernando Antônio Fantini
21 A Psiquiatria na Investigação Cardiovascular, 253
Domingos Sávio Lage Guerra
22 A Medicina Psicossomática na Investigação Cardiovascular, 271
Geraldo Caldeira
Messias Eustáquio Chaves
23 A Semiologia do Coração na Ginecologia, 281
Lucas Vianna Machado
24 Repercussões Médico-legais e Responsabilidade Profissional, 289
Demercindo Brandão Neto
25 Noções de Eletrocardiografia Aplicada à Prática Clínica, 299
Eduardo Luis Guimarães Machado
Denise Granata Nogueira de Souza
26 Radiologia do Coração, 321
Hilton Cavalcanti Lobato
27 Ecodopplercardiografia, 327
José Luiz Barros Pena
28 O Estudo Hemodinâmico na Propedêutica Diagnóstica do Coração, 375
Augusto de Lima Filho
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29 Medicina Nuclear em Cardiologia, 429
Álvaro Luiz Barroso
Eduardo Lanza Padrão
Leonardo Lamego Rezende
Antônio Carlos Melo Junior
30 O Teste Ergométrico na Avaliação Cardiovascular, 449
Eduardo Luis Guimarães Machado
Marcos Valério Susaro Canabrava
31 Biópsia Cardíaca, 469
Gil Patrus Mundim Pena
José de Souza Andrade Filho
32 Eletrofisiologia Cardíaca, 477
Reynaldo de Castro Miranda
Tereza Augusta Grillo
Henrique Barroso Moreira
Thiago da Rocha Rodrigues
33 Laboratório na Cardiologia, 489
Osvaldo Mendes de Souza Júnior
34 Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, 499
Raimundo Marques Nascimento Neto
35 Monitorização Eletrocardiográfica Ambulatorial, 505
Reynaldode Castro Miranda
Henrique Barroso Moreira
Tereza Augusta Grillo
Thiago da Rocha Rodrigues
Filipe Moura Moreira
Posfácio, 515
Antônio Leite Rangel
CAP˝TULO 1 1
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Anamnese e Exame Físico
do Aparelho Cardiovascular
Eduardo Luis Guimarªes Machado
Denise Granata Nogueira de Souza
A relação médico-paciente é um dos principais fato-
res para uma boa anamnese. Muitas vezes o paciente,
enquanto espera o médico, observa tudo ao seu redor e
troca informações com outros pacientes a respeito do
médico, da consulta e até dos medicamentos receitados.
Quando em contato com o paciente, o médico deve
atentar para alguns detalhes:
Recebê-lo com atenção, chamá-lo pelo nome, evi-
tando fazer perguntas como: “Qual é o seu nome mes-
mo?”, “você já esteve aqui?”Caso esqueça o nome do
paciente, o médico deve tentar descobri-lo sem demons-
trar desinteresse. Estes cuidados, muitas vezes, fazem
com que o paciente se torne mais confiante e amigo do
médico, não omitindo informações.
O EXAME CARDIOLÓGICO
O exame do aparelho cardiovascular, assim como dos
demais aparelhos, deve ser constituído por uma anamnese,
um exame físico e exames complementares para chegar-
mos a um diagnóstico e adotarmos uma conduta (Fig. 1.1).
Anamnese
Como toda anamnese, a do aparelho cardiovascular
consiste na identificação do paciente e na história clínica.
A Identificação do Paciente
Nome completo, idade, sexo, cor (raça), estado ci-
vil, nacionalidade e naturalidade, residência e proce-
dência, profissão (ocupação).
A simples identificação do paciente já dá início ao
trajeto final, que é o diagnóstico, e a um melhor relacio-
namento com o doente, podendo conhecer sua persona-
lidade.
Muitas doenças estão relacionadas com a idade,
sexo, cor, nacionalidade e naturalidade, residência e
procedência, profissão. Por exemplo, a doença reumá-
tica acomete mais pacientes entre 5 a 15 anos, o infarto
do miocárdio acomete mais pacientes acima de 45 anos
e com profissões de estresse, a doença de Chagas tem
uma região endêmica, a obesidade e as dislipidemias
(alterações no colesterol e triglicérides) estão relacio-
nadas com a alimentação.
A História Clínica Compreende:
• Queixa principal
• História da doença atual
• História patológica pregressa
• História familiar
• História psicossocial
Ela pode ser colhida com o paciente relatando os
fatos ou de uma forma dirigida, com o médico pergun-
tando ao paciente os dados que serão úteis para o diag-
nóstico. Exemplo: “Você sente dor quando anda?”, “A
dor irradia para onde?”
Devemos ter cuidado ao indagar o paciente. Alguns
pacientes costumam ficar ansiosos com a presença do
médico e responder de forma errada as perguntas. Aci-
ma de tudo, o médico deve saber ouvir seu paciente.
CAP˝TULOCAP˝TULO
11
2 CAP˝TULO 1
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QUEIXA PRINCIPAL
É a queixa ou motivo da consulta médica.
Ela deve ser única, se possível com as palavras do
paciente.
Muitas vezes o paciente relata várias queixas (dor
de cabeça, dor nas pernas, dor no peito) durante uma
consulta, mas a queixa principal, geralmente, é úni-
ca. Para ajudar a encontrá-la podemos perguntá-lo:
“o que mais incomoda o senhor?” ou, tentar abordá-
lo de uma forma que achamos conveniente, naquela
situação.
Entre as queixas mais comuns em consultório de
cardiologia, temos:
“Dor no peito”, “falta de ar”, “palpitação”, “incha-
ço” e “tosse”.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Diferente da queixa principal, deve ser escrita com
termos técnicos (médicos) e deve seguir um roteiro, no
qual a sua seqüência nos direcione ao diagnóstico.
Devem ser atribuídas as seguintes características aos
sintomas do paciente:
1. Cronologia: (quando iniciou o sintoma)
2. Evolução (como evoluiu até a presente data)
3. Localização
4. Tipo
5. Intensidade
6. Circunstância que iniciou
7. Fatores de agravo
8. Fatores de melhora
9. Manifestações associadas
Além disto devem ser mencionados os tratamentos
realizados previamente e o tratamento atual.
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
É o relato dos acontecimentos passados (doenças)
do paciente.
Deve-se pesquisar:
• Doenças prévias (doenças comuns na infância, infec-
ções, verminoses, diabete, hipertensão), traumas, fra-
turas, cirurgias, internações,transfusão sangüíneas,
vacinas, fumo, álcool, tóxicos, medicamentos (efeitos
indesejáveis). Em mulheres deve ser informado o nú-
mero de gestações, partos e presença de abortos.
HISTÓRIA FAMILIAR
É o relato do estado de saúde dos seus familiares
(pais, avós, irmãos e filhos). Deve-se investigar a pre-
sença ou história de diabete, hipertensão, neoplasias,
dislipidemias e de doenças coronarianas na família. Nos
casos de falecimento do familiar deve-se identificar a
idade na época do óbito e sua causa.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL
Deve ser descrito as condições de moradia do pa-
ciente (presença de saneamento básico), contato com
águas naturais, fumo, bebida, suas relações interpesso-
ais familiares e suas ansiedades.
ANAMNESE ESPECIAL DO APARELHO
CARDIOVASCULAR
Para caracterizar melhor a dor precordial devemos
seguir um roteiro:
• Cronologia
• Tipo
• Localização da dor
• Irradiação da dor
• Intensidade da dor
• Periodicidade
• Duração (tempo) da dor
• Condições que melhoram a dor
• Condições que pioram a dor
• Sinais e sintomas que acompanham a dor
• Devemos verificar a presença de outros sinais e sin-
tomas como:
— Dispnéia
— Tosse
Anamnese + Exame Físico Exames Complementares
Identificaçªo
História Clínica
Diagnóstico
Conduta
Fig. 1.1 — Exame cardiológico.
CAP˝TULO 1 3
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ANGINA INSTÁVEL
Quando a dor precordial mudar as características,
isto é, a dor precordial durar mais tempo (5 minutos ou
mais), aparecer em repouso, demorar mais tempo para
desaparecer com o repouso ou com uso de nitratos é
considerada angina instável.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)
Se a dor precordial persistir com episódios recor-
rentes (ou acontecer em intervalos de tempo menores)
ou apresentar maior duração podemos estar diante de
um infarto agudo do miocárdio.
Não podemos esquecer que em torno de ¼ dos in-
fartos agudos do miocárdio pode se apresentar de for-
ma silenciosa (sem sintomas).
PERICARDITE
É a inflamação do pericárdio. Nesta doença a dor
pode ser localizada no precórdio, de intensidade variá-
vel, não relacionada com o esforço, apresentar melhora
com a posição sentada, inclinada para frente e apresen-
tar piora com a respiração profunda e com o decúbito.
ANEURISMA DISSECANTE DA AORTA
Aneurisma de aorta é a dilatação localizada da aor-
ta. Quando o sangue sai do seu trajeto normal (de den-
tro da luz do vaso) e penetra através das camadas da
parede da artéria (camada média) formando uma falsa
luz, é chamado aneurisma dissecante.
A dor geralmente é precordial, com irradiação para
parte posterior do tórax e para os membros, não varian-
do com a respiração ou posição do doente.
Dor de Origem Não-cardíaca
CERVICOBRAQUIALGIA
É a dor de origem cervical que irradia para o braço.
Quando irradia para o membro superior esquerdo é con-
siderada um diagnóstico diferencial de IAM. Pode ter
intensidade variável, durar dias, meses ou ser contínua.
Aparece, principalmente, em pacientes que adotam pos-
turas irregulares.
GASTRITE
Dor epigástrica de intensidade variável, sem irradia-
ção, geralmente relacionada com alimentação e acom-
panhada de queimação epigástrica.
— Hemoptise
— Edema e oliguria
— Palpitações
— Cianose
— Sincope ou lipotimia
— Poliartralgia
— Coréia
— outros
• Algumas características das principais queixas em
cardiologia:
“Dor no Peito”
A dor no peito (dor precordial ou dor torácica) pode
ter causa cardíaca e não-cardíaca.
Entre as principais dores de origem cardíacatemos
a angina de peito, infarto agudo do miocárdio (IAM),
pericardite e o aneurisma dissecante da aorta.
Entre as dores não cardíacas temos como as mais
freqüentes a cervicobraquialgia, gastrite, hérnia de hia-
to e os traumas.
Dor de Origem Cardíaca
ANGINA ESTÁVEL
Preenche os seguintes critérios:
• Localização da dor: geralmente localizada na região
precordial.
• Irradiação da dor: quando ocorre, na maioria dos
casos se dá para membro superior esquerdo, man-
díbula e região cervical. A dor precordial pode irra-
diar também para o membro superior direito e para
as costas.
• Intensidade da dor: variável. Pode ser fraca, forte ou
média intensidade.
• Duração (tempo) da dor: geralmente de curta dura-
ção (2 a 3 minutos), desaparecendo totalmente após
este período.
• Condição que melhora a dor: repouso, uso de nitrato
sublingual.
• Condição que desencadeia ou que piora a dor: Es-
forço físico, frio, alimentação, estresse. Nunca apa-
rece com o repouso.
• Sinais e sintomas que acompanham a dor: náuseas,
vômitos, sudorese, dispnéia.
4 CAP˝TULO 1
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Muitas vezes é diagnóstico diferencial de infarto
agudo do miocárdio inferior.
ANSIEDADE
O paciente pode sentir dor de intensidade variável,
com ou sem irradiação, com ou sem náuseas e vômitos.
Atenção: algumas vezes o paciente conhece os sinto-
mas de angina e tenta simulá-los.
“Falta de Ar”
A queixa de falta de ar (dispnéia) caracteriza-se
como a dificuldade em respirar. O paciente apresenta
movimentos respiratórios rápidos e superficiais.
Dispnéia de decúbito é aquela onde a dispnéia apa-
rece quando o paciente deita-se, diferente da dispnéia
noturna (dispnéia paroxística noturna) onde o paciente
deita-se sem dispnéia e acorda com ela. A dispnéia de
esforço pode ocorrer aos grandes esforços (exercício
intenso), aos médios esforços (exercício moderado) e
aos pequenos esforços.
Ortopnéia é a posição sentada adotada pelo pacien-
te com dispnéia na tentativa de obter melhora do pa-
drão respiratório.
“Inchaço nas Pernas”
A queixa de “inchaço” (edema) de origem cardíaca
tem a seguinte característica:
O edema geralmente é frio, mole, indolor e vesper-
tino, bilateral (nas duas pernas).
“Tosse”
A queixa de tosse de origem cardíaca geralmente é
devida a congestão pulmonar.
Ela é seca, aparece ou se agrava quando o paciente
deita-se ou faz um exercício de maior intensidade.
Muitas vezes esta tosse pode ser devida ao efeito
colateral do uso de medicação (como os inibidores da
enzima de conversão — Captopril).
“Palpitações”
A queixa de palpitação é a sensação de batimentos
cardíacos irregulares.
Geralmente pode ser devido a arritmias cardíacas
(fibrilação atrial, taquicardias, etc.) ou ansiedade.
ESTADO GERAL DO PACIENTE
O primeiro passo do exame físico é a observação
do estado geral do paciente.
Mesmo no exame físico do aparelho cardiovascu-
lar devemos observar o paciente como um todo. Resu-
midamente, temos:
Marcha e Posição Adotada pelo Paciente
O paciente pode apresentar-se ao exame clínico ado-
tando uma marcha anormal ou uma posição que indi-
que um sinal comum de uma doença. Por exemplo: a
posição genupeitoral é comum no paciente com grande
derrame pericárdico (Fig. 1.2), a ortopnéia é freqüente
nos quadros de insuficiência cardíaca e na doença pul-
monar obstrutiva crônica (DPOC), e a posição de cóco-
ras é comum na tetralogia de Fallot. Algumas vezes
encontramos o paciente em uma posição antálgica como
no infarto agudo do miocárdio (Fig. 1.3).
Estado de Consciência
Deve ser avaliado o estado de consciência do paci-
ente: consciência vigil, sono profundo ou inconsciente
(em coma).
Orientação
• Quanto a sua pessoa (dados pessoais)
• Quanto ao tempo (dia da semana, mês, ano, período
de internação)
• Quanto ao espaço (de onde veio,onde está)
Mucosas e Pele
Deve ser observado:
• Coloração e umidade
A mucosa da conjuntiva, dos lábios e da boca pode
apresentar alterações da coloração e/ou da umidade
(hipocorado, desidratado).
A palidez é comum nas anemias; a cianose, colora-
ção azulada, é comum nas cardiopatias congênitas e pa-
tologias respiratórias; icterícia, coloração amarelada, é
comum nas doenças hepáticas.
• Edema
• Circulação colateral
• Calor das extremidades
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Padrão Respiratório
• Observar se o paciente apresenta dificuldade respi-
ratória: eupneico (sem dificuldade), dispnéico (com
dificuldade).
EXAME FÍSICO
Após a anamnese segue-se o exame físico. Este deve
ser feito com muito respeito, evitando constranger o
paciente. Observe o local, as pessoas ao redor, evite
comentar perto do paciente qualquer alteração que pos-
sa preocupá-lo.
Existem várias maneiras de abordar um paciente
para o exame cardiológico.
Examinaremos o paciente observando:
• Pescoço
• Tórax
• Epigástrico
Pescoço
Na inspeção do pescoço devemos observar as pul-
sações aórtica e carotídea e também fazer a ausculta na
procura de sopros.
O estudo do pulso e a semiologia das doenças car-
diovasculares será visto no Capítulo 4.
De maneira prática podemos dizer que:
• No paciente em repouso, as pulsações aórtica e caro-
tídea não são visíveis. Podem ser visíveis no caso do
paciente se exercitar muito.
• Algumas doenças como a aterosclerose, insuficiên-
cia valvar aórtica e hipertensão arterial podem levar
ao aparecimento de pulsações na fúrcula (pulsações
aórtica) e no pescoço (pulsações carotídeas).
• Com o paciente deitado, em decúbito dorsal a 45 graus
observamos se ocorrerá ingurgitamento. Em condi-
ções normais o ingurgitamento não pode ocorrer aci-
ma do terço inferior.
• Normalmente não temos sopros no pescoço. Caso eles
ocorram será devido à irradiação do sopro cardíaco.
Na estenose aórtica, por exemplo, a irradiação do
sopro sistólico de ejeção se faz para a carótida direi-
ta e fúrcula. Podem aparecer sopros no pescoço pro-
venientes de obstruções arteriais ou de estados
hipercinéticos.
• Na base do pescoço encontra-se o pulso venoso
(jugulares) e reflete a dinâmica do coração direito.
Quando o paciente sentado apresenta ingurgitamen-
to jugular pode-se suspeitar de compressão da veia
cava, insuficiência ventricular direita ou pericardite
constritiva.
Fig. 1.2 — Posiçªo adotada em um paciente com grande derrame
pericÆrdico.
Fig. 1.3 — Paciente em posiçªo antÆlgica (portador de infarto
agudo do miocÆrdio).
6 CAP˝TULO 1
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Tórax
Existem várias formas de tórax, entre elas:
• Forma de tonel (relacionado com doença pulmonar
obstrutiva crônica), peito de pombo (congênito), cha-
to (desnutrição), sino (grandes ascites), cifoescolió-
tico (patologias ortopédicas).
• Podemos ter abaulamento precordiais decorrentes,
às vezes, de grande aumento do coração (cardio-
megalia), geralmente provocado por doenças con-
gênitas. Em caso de abaulamentos pulsáteis na
parede torácica devemos investigar a presença de
aneurisma aórtico (se o aneurisma for de aorta
descendente pode-se verificar abaulamento pulsá-
til no dorso do paciente).
• As retrações torácicas podem aparecer e são devidas
geralmente à toracotomia. Aparecem também em
caso de hipertrofia direita, onde temos uma retração
sistólica apical.
Ictus Cordis
É o impacto do coração sobre a parede torácica e
corresponde, anatomicamente, à ponta do ventrículo
esquerdo.
Devemos visualizá-lo e analisá-lo (Fig. 1.4).
CARACTERÍSTICAS DO ICTUS CORDIS
• Localização: entre o quarto e quinto espaço intercos-
tal esquerdo (EIE), aproximadamente 0,5cm para
dentro da linha hemiclavicular esquerda (LHCE) com
o paciente em decúbito dorsal, podendo variar com o
biotipo do paciente.
• Extensão: uma a uma e meia polpa digital (aproxi-
madamente 1,5 a 2,0cm).
• Intensidade:quanto à intensidade podemos classifi-
cá-la em forte, fraca, média intensidade.
• Em algumas situações podemos sentir o ictus como
um choque curto e intenso (cupuliforme), o que é
comum nas hipertrofias, em outras como um cho-
que de duração maior (globoso), que é comum nas
dilatações.
• Mobilidade: o ictus é móvel. Desloca-se para a di-
reita ou esquerda (mobilidade de 2cm aproxima-
damente) de acordo com o decúbito adotado.
Fig. 1.4 — Exame do ictus cordis.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DO ICTUS
Seu deslocamento significa dilatação e/ou hipertro-
fia do ventrículo esquerdo.
O ictus pode estar desviado para baixo e para fora
da linha hemiclavicular esquerda (hipertrofia ventricu-
lar esquerda) e para dentro da linha hemiclavicular es-
querda (Hipertrofia ventricular direita).
O ictus também pode ter outras posições: desviado
para cima (3o ou 4o EIE) na gravidez; desviado para o
lado oposto ao pneumotórax ou grande derrame pleural.
A mobilidade pode estar diminuída ou mesmo au-
sente na pericardite constritiva.
Frêmito
É a sensação táctil do sopro cardíaco.
Colocamos o paciente em decúbito dorsal e lateral
esquerdo e, às vezes, sentado com o tórax inclinado para
frente (Figs. 1.5, 1.6 e 1.7).
O examinador coloca a palma da mão no tórax do
paciente (região precordial) com os dedos estendidos.
CAP˝TULO 1 7
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Esta sensação táctil deve ser classificada em:
• Tempo (ciclo cardíaco): sistólico, diastólico, contínuo.
O frêmito sistólico coincide com o pulso; o diastólico,
não.
• Intensidade: a intensidade do frêmito é dada em cru-
zes (de + a ++++).
Ausculta Cardíaca
A ausculta cardíaca é tema de muito interesse e será
visto no Capítulo 2.
Epigastro
No exame do epigástrico devemos procurar abau-
lamentos, pulsações e retrações.
Abaulamentos
• Causas cardíacas: aneurisma de aorta, hipertrofias
(principalmente de ventrículo direito), cardiomega-
lia, derrame pericárdico, alterações da caixa torácica.
• Causas não-cardíacas: tumores e abscessos. Fig. 1.7 — Exame do frŒmito.
Fig. 1.6 — Exame do frŒmito.Fig. 1.5 — Exame do frŒmito.
8 CAP˝TULO 1
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Retrações
• Causadas por cicatrizes, lesões congênitas.
Pulsações
• As pulsações da aorta são transmitidas à parede ab-
dominal, gerando as pulsações epigástricas. Estas, na
maioria das vezes, indica hipertrofias ventriculares,
dilatação da aorta e artéria pulmonar e aneurismas
ventriculares.
MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
A medida da pressão arterial deve seguir algumas
normas. A mais utilizada é a da Sociedade Brasileira de
Cardiologia.
A medida da pressão arterial, pela sua importância,
deve ser estimulada e realizada, em toda avaliação de
saúde, por médicos de todas as especialidades e demais
profissionais da área de saúde.
O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o
ideal para essas medidas. Os aparelhos do tipo anerói-
de, quando usados, devem ser periodicamente testados
e devidamente calibrados. A medida da pressão arterial
deve ser realizada na posição sentada, de acordo com o
procedimento descrito a seguir:
1. Explicar o procedimento ao paciente.
2. Certificar-se de que o paciente:
• Não está com a bexiga cheia.
• Não praticou exercícios físicos.
• Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos,
ou fumou até 30 minutos antes da medida.
3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em
ambiente calmo, com temperatura agradável.
4. Localizar a artéria braquial por palpação.
5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2cm a 3cm
acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa
de borracha sobre a artéria braquial. A largura da
bolsa de borracha do manguito deve corresponder
a 40% da circunferência do braço e seu comprimen-
to, envolver pelo menos 80% do braço. Assim, a
largura do manguito a ser utilizado estará na de-
pendência da circunferência do braço do paciente.
6. Manter o braço do paciente na altura do coração.
7. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de
mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu de-
saparecimento, para a estimativa do nível da pres-
são sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de
15 a 30 segundos antes de inflar novamente.
9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curva-
tura voltada para a frente.
10. Posicionar o estetoscópio suavemente sobre a arté-
ria braquial, na fossa antecubital, evitando compres-
são excessiva.
11. Solicitar ao paciente que não fale durante o proce-
dimento de medição.
12. Inflar rapidamente, de 10mmHg em 10mmHg, até
o nível estimado da pressão arterial.
13. Proceder à deflação, com velocidade constante ini-
cial de 2mmHg a 4mmHg por segundo, evitando
congestão venosa e desconforto para o paciente.
14. Determinar a pressão sistólica no momento do apa-
recimento do primeiro som (fase I de Korotkoff),
que se intensifica com o aumento da velocidade de
deflação.
15. Determinar a pressão diastólica no desaparecimen-
to do som (fase V de Korotkoff), exceto em condi-
ções especiais. Auscultar cerca de 20mmHg a
30mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento e depois proceder à deflação rápi-
da e completa. Quando os batimentos persistirem
até o nível zero, determinar a pressão diastólica no
abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
16. Registrar os valores das pressões sistólica e diastó-
lica, complementando com a posição do paciente, o
tamanho do manguito e o braço em que foi feita a
mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor
da pressão obtido na escala do manômetro, que va-
ria de 2mmHg em 2mmHg, evitando-se arredonda-
mentos e valores de pressão terminados em 5.
17. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
18. O paciente deve ser informado sobre os valores da
pressão arterial e a possível necessidade de acom-
panhamento.
Para a medida da pressão arterial na coxa, o proce-
dimento é o seguinte:
• Utilizar manguito de tamanho adequado, colocado
no terço inferior da coxa.
• Colocar o paciente em decúbito ventral.
• Realizar a ausculta na artéria poplítea.
Na medida da pressão arterial em posição ereta, o
braço deve ser mantido na altura do coração, com apoio.
CAP˝TULO 1 9
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Na presença de fibrilação artrial, pela dificuldade de
determinação da pressão arterial, deverão ser conside-
rados os valores aproximados. Nos indivíduos idosos,
portadores de disautonomia, alcoólatras e/ou em uso de
medicação anti-hipertensiva, a pressão arterial deve ser
medida também na posição ortostática.
19. Tomadas na consulta: em cada consulta, deverão
ser realizadas no mínimo duas medidas, com inter-
valo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as pressões
diastólicas obtidas apresentem diferenças superio-
res a 5mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas
aferições, até que seja obtida medida com diferença
inferior a esse valor. De acordo com a situação clíni-
ca do presente, recomenda-se que as medidas sejam
repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As
medições na primeira avaliação devem ser obtidas
em ambos os membros superiores. As posições re-
comendadas na rotina para a medida da pressão ar-
terial são sentada e/ou deitada.
Medida Domiciliar e Automedida
da Pressão Arterial
• Esses procedimentos são úteis para identificar a hi-
pertensão do avental branco (hipertensão de consul-
tório isolada);
• Avaliar a eficácia da terapêutica anti-hipertensiva;
• Estimular a adesão ao tratamento; e
• Reduzir custos.
Os aparelhos eletrônicos devidamente validados e
calibrados são os mais indicados para a medida da pres-
são arterial domiciliar. Os aparelhos de coluna de mer-
cúrio e os aneróides podem ser usados, desde que
calibrados e após treinamento apropriado. Os aparelhos
de medida da pressão arterial no dedonão são reco-
mendados.
Apesar de ainda não existir consenso quanto aos
valores de normalidade para a medida de pressão ar-
terial domiciliar, consideram-se valores normais até
120/80mmHg.
Medida Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
O MAPA é um método automático de medida indi-
reta e intermitente da pressão arterial durante 24 horas,
enquanto o paciente realiza suas atividades rotineiras,
inclusive durante o sono. Estudos têm demonstrado que
esse método apresenta melhor correlação com risco
cardiovascular do que a medida da pressão arterial de
consultório. As principais indicações para o uso desse
método, de acordo com o II Consenso de MAPA, estão
apresentadas a seguir.
É importante ressaltar que ainda não existe evidên-
cia de que esse método deva ser empregado na avalia-
ção rotineira do paciente hipertenso, não substituindo,
portanto, a avaliação clínica do paciente e a medida da
pressão arterial de consultório.
Indicações para a MAPA
• Hipertensão de consultório (hipertensão do avental
branco)
• Hipertensão arterial limítrofe
• Hipertensão episódica
• Avaliação do efeito terapêutico anti-hipertensivo,
quando existirem dúvidas no controle da pressão ar-
terial em 24 horas.
• Outras: sintomas sugestivos de hipotensão, suspeita
de disfunção autonômica, episódios de síncope e pes-
quisa clínica.
Situações Especiais de Medida da Pressão Arterial
Crianças
A determinação da pressão arterial em crianças é
recomendada como parte integrante de sua avaliação
clínica. Há semelhança dos critérios já descritos para
adultos:
1. A largura da bolsa de borracha do manguito deve
corresponder a 40% da circunferência do braço.
2. O comprimento da bolsa do manguito deve envol-
ver 80% a 100% da circunferência do braço.
3. A pressão distólica deve ser determinada na fase V
de Korotkoff nos desaparecimentos do som.
Idosos
Na medida da pressão arterial dos idoso, existem
dois aspectos importantes:
• maior freqüência de hiato auscultatório, que subesti-
ma a verdadeira pressão sistólica.
• pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pres-
são arterial falsamente elevado em decorrência do
enrijecimento da parede da artéria. Pode ser detecta-
da por meio da manobra de Osler, que consiste na
inflação do manguito até o desaparecimento do pulso
radial. Se a artéria continuar palpável após esse pro-
cedimento, o paciente é considerado Osler positivo.
10 CAP˝TULO 1
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Gestantes
Devido às alterações na medida da pressão arterial
em diferentes posições, atualmente é recomendado que
a medida da pressão arterial em gestantes seja feita na
posição sentada. A determinação da pressão diastólica
deverá ser considerada na fase V de Korotkoff. Even-
tualmente, quando os batimentos arteriais permanece-
rem audíveis até o nível zero, deve-se utilizar a fase IV
(abafamento dos sons) para registro da pressão arterial
diastólica.
Obesos
Em pacientes obesos, deve-se utilizar manguito
de tamanho adequado a circunferência do braço. Na
ausência deste, pode-se:
• Corrigir a leitura obtida com manguito padrão (13 ×
24cm), de acordo com as tabelas próprias;
• Usar fita de correção aplicada no manguito; e
• Colocar o manguito no antebraço e auscultar a
artéria radial, sendo esta a forma menos recomen-
dada.
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CAP˝TULO 2 11
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22
Ausculta Cardíaca — Uma Abordagem PrÆtica
Eduardo Luís Guimarªes Machado
Denise Granata Nogueira de Souza
INTRODUÇÃO
Embora a ausculta cardíaca permita uma aproxima-
ção do médico de seu paciente, sua origem denota exa-
tamente de uma necessidade oposta. Quando René
Theophile Hyacinthe Laennec, em 1816, concebeu as
primeiras idéias do trabalho intitulado Immediate Aus-
cultation, estava exatamente a examinar uma jovem e
sentiu-se constrangido ao ter que depositar seu ouvido
sobre o tórax da paciente, conquanto essa fosse uma prá-
tica comum na época, conforme comprovam suas pró-
prias palavras: “... a ausculta direta de encostar o ouvido
no peito é desconfortável, tanto para o médico como
para o paciente, e provoca uma repugnância que a torna
impraticável nos hospital. É inconveniente no exame de
mulheres devido ao obstáculo físico que as mamas po-
dem representar...” (Fig. 2.1).
Observando a maneira como crianças brincavam de
transmitir sons através de troncos de madeira, ele ima-
ginou que tal princípio poderia ser aplicado à física dos
sons torácicos. A partir de então ele concebeu o modelo
do primeiro estetoscópio, cuja réplica é apresentada nas
Figs. 2.2 e 2.3.
Seu trabalho foi extremamente importante para o
desenvolvimento da semiologia cardiovascular. A par-
tir de seu Immediate Auscultation, o francês Laennec
(Fig. 2.4), então um médico conceituado, ganhou maior
notoriedade, tendo sido retratado em alguns quadros du-
rante a prática investigatória.
Após seu trabalho, diversos modelos de estetoscó-
pios foram produzidos. Alguns representavam meras
variações do modelo original. Outros procuravam acres-
centar novas opções, porém o princípio básico da trans-
missão sonora vinha se mantendo.
Apesar das variações de design, acreditava-se que
quanto mais velho fosse um estetoscópio, melhor ele
seria. Isto em alusão ao fato de que o realmente im-
portante era a experiência do médico que estava por
detrás do estetoscópio e não o quão tecnologicamente
avançado ele fosse.
Do ponto de vista biofísico havia duas escolas: A
americana, que recomendava o uso do estetoscópio de
membrana, e a européia, que defendia o uso da campâ-
nula. Atualmente o estetoscópio padrão possui ambos
os recursos cuja diferenciação será mais bem exposta
em tópico subseqüente.
Com o desenvolvimento tecnológico, novos prin-
cípios foram sendo introduzidos à ausculta moderna.
O estetoscópio ganhou variações personalizadas, ade-
quadas às diferentes áreas da investigação cardiovas-
cular. Deste modo, tem-se o estetoscópio desenhado
para a neonatologia, que possui uma campânula e dia-
fragma de pequenas dimensões, adequadas ao peque-
no tórax dos neonatos examinados. Outros modelos
foram concebidos para fins de ensino e pesquisa e daí
surgiram os estetoscópios de múltiplas aurículas. Ou-
tros, mais modernos, utilizam recursos de engenharia
CAP˝TULOCAP˝TULO
12 CAP˝TULO 2
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Fig. 2.1 — Foto obtida no site: http://wwwihm.nlm.nih.gov/ihm/images/B/29/782.jpg. Laennec Listening with his Ear Against the Chest
of a Patient at the Necker Hospital. Tela de Chartran, Theobold.
Fig. 2.2 — RØplica do primeiro estetoscópio. Foto obtida no site
http://www.planetcardio.com.br.
eletrônica (Figs 2.5 e 2.6). Estes últimos têm sistemas
de filtragem e amplificação dos sons. Os mais recentes
permitem ao médico o armazenamento (no próprio es-
tetoscópio) da ausculta de determinado paciente. Com
isso ele pode comparar os achados auscultatórios da pre-
sente data do exame com os sons pregressos e, a partir
de então, traçar um perfil da evolução clínica de seu
paciente. Para a obstetrícia tem-se desde o estetoscópio
de Pinar cujo design possui grande similaridade com os
Figs. 2.3 — Foto obtida no site http://www.planetcardio.com.br.
Fig. 2.4 — Quadro de Laennec. Foto obtida do Site http://
www.cybernurse.com.
primeiros estetoscópios concebidos, até os mais moder-
nos sonares, que permitem uma avaliação mais precisa
do estado cardiológico fetal.
De qualquer modo, as possibilidades adaptativas
deste tradicional instrumento são diversas, porém, con-
forme citamos, apesar de toda a tecnologia de que se
acercam as ciências cardiovasculares uma lógica será
imutável: a de que o importante é a competência e ex-
periência daquele que está por detrás do estetoscópio,
promovendo a investigação clínica.
A maioria dos estetoscópios é formada por duas
partes funcionais: uma parte menor, a campânula
(Fig. 2.7B), e uma parte maior, o diafragma ou mem-
brana (Fig. 2.7A).
CAP˝TULO 2 13
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Fig. 2.6 — Modelos de estetoscópios atuais.
Fig. 2.5 — Modelos de estetoscópios. Fotos obtidas no site: http://www.planetcardio.com.br.
A campânula é usada para auscultar melhor os sons
de baixa freqüência (B3, B4 e sopro diastólico da este-
nose mitral) e o diafragma é usado para auscultar os
sons de alta freqüência.
Além destas partes funcionais há também as aurí-
culas, que possuem tamanhos, consistências e são fei-
tas de materiais diversos, próprios para toda uma gama
de condutos auditivos existentes. Tubos, em geral de
14 CAP˝TULO 2
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Fig. 2.7 — As duas faces do estetoscópio. A) A face do diafragma. B)
A face da campânula.
borracha e de comprimentos e diâmetros variáveis, tam-
bém complementam a arquitetura deste poderoso ins-
trumento.
FOCOS E ÁREAS DE AUSCULTA CARDÍACA
A partir do estudo anatômico do coração e de seu
posicionamento dentro do mediastino foi possível com-
preender que os sons produzidos pelos diversos even-
tos cardíacos possuem locais ou focos nos quais são
mais facilmente percebidos. No tórax temos os seguin-
tes focos de ausculta:
FOCO OU ÁREA PULMONAR
Localizado no segundo espaço intercostal esquer-
do junto ao esterno (Fig. 2.8).
Fig. 2.8 — Focos e Æreas de ausculta.
FOCO OU ÁREA AÓRTICA
Localizado no segundo espaço intercostal direito (Fig.
2.8).
FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO
Localizado no terceiro e próximo do quarto espaço
intercostal esquerdo junto ao esterno (Fig. 2.8).
FOCO OU ÁREA TRICÚSPIDE
Quarto espaço intercostal esquerdo, junto ao ester-
no (Fig. 2.8).
FOCO OU ÁREA MITRAL
Localizado na ponta, no quinto espaço intercostal
esquerdo, na linha hemiclavicular (Fig. 2.8).
Estes focos são usados para identificar a localiza-
ção, ponto de maior intensidade e irradiação dos sopros
e sons cardíacos.
Devemos salientar que cada sopro cardíaco tem o
seu ponto máximo de intensidade em uma área do tórax
e este pode não ser o foco do mesmo nome.
Na insuficiência aórtica, por exemplo, podemos ter
um sopro de maior intensidade na ponta e não no foco
aórtico.
Cada “som ou vibração” tem uma característica
peculiar que facilitará sua identificação.
Para melhor compreendermos os “sons” ou even-
tos que ocorrem na ausculta cardíaca, faremos uma sín-
tese do ciclo cardíaco.
A
B
F. Mitral
F. Aórtico
F. Pulmonar
F. Ao Acessório
F. Tricœspide
CAP˝TULO 2 15
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PERÍODO SISTÓLICO
Fase de Contração Isovolumétrica
• Tem início com a contração ventricular e o subse-
qüente fechamento das valvas atrioventriculares (pri-
meira bulha cardíaca).
• Ocorre então uma elevação rápida da pressão nos ven-
trículos atpe abertura das valvas semilunares (aórti-
ca e pulmonar), quando então começa a outra fase
(ejeção ventricular rápida).
Fase de Ejeção Ventricular Rápida
• Inicia-se com a abertura das valvas semilunares. A
pressão ventricular, ao exceder os níveis pressóricos
na raiz dos grandes vasos, faz com que as valvas se-
milunares se abram.
• Ocorre uma ejeção rápida de uma quantidade grande
do débito sistólico, que representa cerca de 2/3 deste
débito.
Fase de Ejeção Lenta
• Inicia-se quando a curva do volume ventricular de-
monstra uma brusca redução em sua velocidade de
esvaziamento.
• Seu término ocorre com o final da ejeção ventricu-
lar, imediatamente antes do fechamento das valvas
semilunares.
PERÍODO DIASTÓLICO
Fase de Relaxamento Isovolumétrico
• Fechamento das semilunares (segunda bulha cardíaca).
• Vai até a abertura das valvas atrioventriculares, quan-
do então começa a fase seguinte.
Fase de Enchimento Ventricular Rápido
• O sangue, represado nos átrios, irá encher rapida-
mente os ventrículos ocasionando um súbito aumen-
to do volume sanguíneo ventricular.
Fase de Enchimento Ventricular Lento
• Quando a velocidade de enchimento rápida diminui
temos o início desta fase, que é caracterizada pela
lenta ascensão da curva de volume ventricular.
• É nesta fase que ocorre a terceira bulha cardíaca.
O CICLO CARDÍACO
O ciclo cardíaco normal é dividido em dois perío-
dos: sistólico e diastólico e estes, por sua vez, são sub-
divididos em fases (Fig. 2.9):
PERÍODO SISTÓLICO
Fases
1. Contração isovolumétrica.
2. Ejeção ventricular rápida.
3. Ejeção ventricular lenta.
PERÍODO DIASTÓLICO
Fases
1. Relaxamento ventricular isovolumétrico.
2. Enchimento ventricular rápido.
3. Enchimento ventricular lento.
4. Contração atrial.
Os eventos que acontecem no ciclo cardíaco, entre-
tanto, não ocorrem em perfeita sincronia em ambos os
lados do coração. Esta diferença de tempo se dá devido
a diversos fatores:
• A localização do nó sinusal no AD (átrio direito),
faz com que este átrio se contraia aproximadamente
0,02 seg. antes do AE (átrio esquerdo).
• O impulso elétrico, que é retardado no nó A-V, desce
mais rápido pelo ramo esquerdo do que pelo direito
fazendo com que o ventrículo esquerdo contraia an-
tes do ventrículo direito. Portanto, o fechamento da
valva mitral antecede o fechamento da tricúspide.
• A abertura da valva pulmonar acontece antes da aber-
tura da valva aórtica pois a resistência a ser vencida
pelo sangue no nível da artéria pulmonar é menor
que a observada na raiz da aorta; deste modo o VD
(ventrículo direito) terá menor elevação da pressão
intracavitária pois enfrentará menor resistência ao es-
vaziamento.
• A valva aórtica fecha-se antes da valva pulmonar pois,
o tempo de ejeção do VE (ventrículo esquerdo) é
menor que o do VD (ventrículo direito).
• A pressão em VD torna-se rapidamente inferior a do
átrio direito, fazendo com que a valva tricúspide abra
antes da mitral.
16 CAP˝TULO 2
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Fase de Contração Atrial
• O enchimento ventricular é reforçado em cerca de
20% de seu volume pela contração atrial.
BULHAS E SONS CARDÍACOS
Após esta revisão, passaremos a estudar os eventos
do ciclo cardíaco e o primeiro passo deste estudo é o da
identificação da primeira e segunda bulhas. Em segui-
da, deve-se analisar os possíveis sons cardíacos conco-
mitantes a estas bulhas. Finalmente, faz-se um estudo
dos sopros cardíacos.
Primeira Bulha (B1)
Deve-se ao fechamentodas valvas mitral e tricúspide.
A pressão ventricular esquerda rapidamente exce-
de a pressão do átrio esquerdo e assim as cúspides da
valva mitral são empurradas para dentro do átrio es-
querdo até serem subitamente detidas pelos músculos
papilares e pelas cordoalhas tendinosas. O mesmo acon-
tece com a valva tricúspide (do lado direito) só que apro-
ximadamente 20 milissegundos depois do fechamento
da valva mitral.
A primeira bulha então terá dois componentes. O pri-
meiro, mitral (M), e o segundo, tricúspide (T) (Fig. 2.10).
Normalmente o componente mitral da primeira bu-
lha é audível em todos os focos de ausculta enquanto
que o componente tricúspide é audível “apenas” na área
tricúspide. Conseqüentemente o “som” auscultado na
área tricúspide é formado pelos dois componentes (M e
T) enquanto nas demais áreas do tórax a primeira bulha
é formada apenas pelo componente mitral (Fig. 2.10).
Existem condições, como veremos, nas quais tal fato
não ocorre.
Desdobramento de B1 (Primeira Bulha)
O desdobramento da B1 (Fig. 2.11A, B), tal como
observado no bloqueio do ramo direito, é formado pelo
afastamento do componente M do T devido ao atraso
do componente T ou adiantamento do componente mi-
tral ou tricúspide.
Como vimos, o componente tricúspide de B1, na
maioria das vezes, só é audível no foco tricúspide. Por
esta razão, o desdobramento de B1 deverá ser audível
quase sempre apenas na área tricúspide.
Tal regra, entretanto, tem exceções, e um exemplo
disto pode ser observado naqueles pacientes que apre-
sentam hipertensão pulmonar. Nesses casos, o compo-
nente tricúspide pode ser audível também nas demais
áreas do tórax.
Hiperfonese de B1
Chamamos de hiperfonese de B1 quando a primei-
ra bulha encontra-se aumentada em intensidade. Ocor-
re quando as cúspides ainda estão amplamente
separadas (devido a uma demora na passagem de san-
gue do atrio para o ventrículo) e no início da sístole ven-
tricular são abruptamente fechadas.
As principais causas de hiperfonese de B1 são: Este-
nose mitral, estenose tricúspide, síndrome de alto débito
e principalmente intervalo PR curto (Wolff-Parkinson-
White, por exemplo). Em pacientes emagrecidos ou
mesmo em crianças pode-se perceber uma hiperfonese
que, nestes casos, poderá ser considerada fisiológica,
haja vista a reduzida espessura da parede torácica por
Ciclo Cardíaco
Sístole: Contraçªo isovolumØtrica
Ejeçªo ventricular rÆpida
Ejeçªo ventricular
DiÆstole: Relaxamento isovolumØtrico
Enchimento ventricular rÆpido
Enchimento ventricular lento
Contraçªo atrial
Fig 2.9 — Fases do ciclo cardíaco.
M T A
B1 B2
No foco tricœspide
M A P
B1 B2
No foco pulmonar
M A
B1 B2
No foco aórtico
M A
B1 B2
No foco mitral
Fig. 2.10 — Principais focos de ausculta, com seus principais
componentes. M = Mitral; T = Tricœspide; A = Aórtico; P = Pulmonar.
B1 = Primeira bulha; B2 = Segunda bulha.
CAP˝TULO 2 17
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eles apresentada, fato que torna as bulhas naturalmente
mais evidentes.
Na prática clínica, nos focos mitral e tricúspide,
auscultamos a primeira bulha (B1) com maior intensi-
dade do que a segunda bulha (B2). Nas áreas aórtica e
pulmonar auscultamos a B2 com maior intensidade que
a B1 (Fig. 2.12).
Para avaliarmos melhor a hiperfonese e/ou hipofo-
nese das bulhas adotaremos uma maneira bem prática:
Na análise de B1 auscultaremos primeiramente um dos
focos em que esta bulha é mais audível (tricúspide e
mitral) e na analise de B2 auscultaremos inicialmente
os focos aórtico e /ou pulmonar.
Para caracterizarmos um hiperfonese de B1 deve-
mos colocar o estetoscópio no foco tricúspide (FT) e,
posteriormente no foco pulmonar (FP). No FT aus-
cultaremos a primeira bulha mais alta que a segunda,
como acontece normalmente, mas ela terá intensida-
de muito maior que o habitual (neste caso B2 poderá
estar quase inaudível mas não estará ausente). Deve-
mos então colocar o estetoscópio no FP e ai teremos
B1 mais audível que B2 , o que normalmente não acon-
tece (Fig. 2.13 A).
Em resumo, na hiperfonese de B1, temos:
• No FT: B1 mais audível que B2
• No FP: B1 mais audível que B2
Hipofonese de B1
Ocorre quando as cúspides valvulares estão rígidas
e incapazes de muito movimento, ou ainda quando es-
tão bem juntas antes da sístole ventricular.
Principais causas: estenose mitral calcificada e prin-
cipalmente intervalo PR longo (Bloqueio atrioventri-
cular de 1o grau por exemplo). Outras situações como
enfisema pulmonar e derrame pericárdico também po-
dem determinar hipofonese das bulhas.
Fig. 2.11A e B — Diagrama mostrando o desdobramento de B1
(afastamento de seus componentes).
M T A P
B1 B2
A) Normal
M A P
B1 B2
B) Desdobramento de B1
Fig. 2.12 — Diferença entre as Æreas de ausculta e a intensidade
das bulhas – padrªo normal clÆssico. Nos focos aórtico e pulmonar
a segunda bulha Ø maior do que a primeira. Nos focos mitral e
tricœspide, a primeira bulha normalmente Ø mais intensa do que a
segunda bulha.
Para caracterizarmos a hipofonese de B1 de-
vemos colocar o estetoscópio no FT e posteriormen-
te no FP. No FT auscultaremos a primeira bulha mais
baixa que a segunda, o que normalmente não ocor-
re. Então colocamos o estetoscópio no FP e tere-
mos B1 ausente ou muito pouco audível com relação
à B2 (Fig 2.13B).
Em resumo, na hipofonese de B1, temos:
• No FT: B1 mais baixa que B2
• No FP: B1 ausente ou muito pouco audivel
Segunda Bulha (B2)
No fim da sístole ventricular teremos as vibrações
produzidas pelo fechamento das valvas aórtica e pul-
monar que darão origem à segunda bulha. Do ponto de
vista fisiológico, ocorre uma queda da pressão ventri-
cular esquerda fazendo com que a pressão no ventrícu-
lo seja menor que a pressão na raiz da aorta e, deste
modo, a valva aórtica se fecha ( do lado direito ocorre o
fechamento da valva pulmonar).
Tal seqüência está sujeita a breves variações relaci-
onadas tanto à inspiração quanto à expiração. Na expi-
ração, ambas valvas fecham-se quase
simultaneamente, assim, auscultamos uma segunda
bulha única (componente aórtico está perto do compo-
nente pulmonar). Na inspiração, temos um aumento do
retorno venoso sistêmico para o ventrículo direito (pres-
são negativa do tórax), prolongando a sístole ventricular
direita e retardando o componente pulmonar.
Aórtica Pulmonar
Aórtico acessório
Tricuspide
Mitral
18 CAP˝TULO 2
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na expiração teremos o desdobramento da segunda
bulha mas com inversão dos componentes, isto é, o
componente pulmonar adianta-se do componente
aórtico (Fig. 2.14C).
Hiperfonese de B2
A segunda bulha intensa depende principalmente
da tensão diastólica sistêmica e pulmonar. A hiperfone-
se de B2 acontece na hipertensão arterial sistêmica (au-
mento do componente aórtico de B2) e na hipertensão
pulmonar (aumento do componente pulmonar de B2)
Para caracterizarmos a hiperfonese de B2 devemos
auscultar o FP e posteriormente analisar o FT. No FP
encontraremos B2 mais audível que B1, o que normal-
mente acontece, mas B2 terá intensidade muito maior
que o habitual.Então, devemos colocar o estetoscópio
no FT e aí teremos uma segunda bulha mais audível
que a primeira.
Em resumo, na hiperfonese de B2, temos:
• No FP: B2 mais audível que B1
• No FT: B2 mais audível que B1
Hipofonese de B2
Para caracterizarmos uma hipofonese de B2 deve-
mos analisar o FP e em seguida auscultar o FT. No FP
teremos a primeira bulha mais audível que a segunda, o
que não acontece normalmente. Em seguida, ausculta-
O componente aórtico da segunda bulha é normal-
mente audível em todos os focos e o componente pul-
monar, na maioria dos casos, “só” será audível na área
pulmonar. Uma das condições em que o componente
pulmonar é audível em todos os focos pode ser obser-
vada em pacientes