Resumo de Erros Inatos do Metabolismo

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE 
FACULDADE DE NUTRIÇÃO – DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
DIETOTERAPIA INFANTIL 
Prof.ª Ana Lúcia Pires Augusto / Marina Maria Leite Antunes 
Erros Inatos do Metabolismo 
 
Definição: As Doenças Metabólicas Hereditárias (DMH) são causadas por erros inatos do metabolismo (EIM) e 
resultam da falta de atividade de uma ou mais enzimas específicas ou defeitos no transporte de proteínas. As 
conseqüências podem ser o acúmulo de substâncias normalmente presentes em pequena quantidade (A), a 
deficiência de produtos intermediários críticos (B), a deficiência de produtos finais específicos ( C) ou ainda o 
excesso nocivo de produtos de vias metabólicas acessórias (desvio do substrato para uma rota alternativa) (D), 
como mostra a Figura 1. 
 
Figura 1: Via Metabólica Hipotética. 
Essas doenças são, sua grande maioria, de herança autossômica recessiva, ou seja, têm um risco de 
recorrência de 25% a cada gestação de pais heterozigotos. Algumas doenças são de herança ligada ao X, isto 
é, a mãe é portadora da mutação, sendo o risco de recorrência nestes casos de 50% a cada gestação para o 
sexo masculino e de 50% das filhas serem portadoras e passarem aos seus filhos. Há ainda as chamadas 
doenças de herança mitocondrial, determinadas por mutações no DNA mitocondrial, nas quais o risco de 
recorrência é de praticamente 100% de comprometimento dos filhos de ambos os sexos, quando a mãe é 
portadora da mutação. 
 
Incidência: Os EIM são raros, geralmente com incidência superior a 1:10.000 nascidos vivos. Considerando-se a 
incidência global do conjunto de afecções, estima-se a ocorrência de 1 caso em 3.000 a 5.000 nascidos vivos. 
No Brasil temos incidência de algumas patologias isoladas como a da Fenilcetonúria de 1:11.818 - 1:15.000, 
da Doença da Urina do Xarope de Bordo de 1:43.000 e da deficiência de biotinidase em recém nascidos 
vivos de 1:125.000 . 
 
Fisiopatologia: O conhecimento preciso da fisiopatologia dos EIM é importante e prático, pois seus fundamentos 
norteiam a investigação laboratorial e a abordagem terapêutica. Em sentido estrito, os EIM têm por princípio a 
carência de enzimas específicas, o que prejudica o processamento das reações bioquímicas que catalisam, 
interrompendo o fluxo natural das cadeias metabólicas em que estas se encontram inseridas. 
 As enzimas atuam como elementos propulsores para reações orgânicas, que geralmente transcorrem entre 
moléculas complexas, de alta inércia química. Sendo proteínas, as enzimas são produzidas pelo próprio organismo, 
segundo a orientação do código genético. Mutações em determinados genes podem acarretar imperfeições na síntese 
de enzimas correspondentes, que se tornam deficitárias. 
 A carência de uma determinada enzima, ou de complexos enzimáticos específicos, resulta em bloqueio de 
uma ou mais cadeias metabólicas. Em consequência, substâncias precursoras (substratos) podem se acumular no 
organismo, enquanto os compostos subsequentes (produtos) deixam de ser sintetizados em quantidades suficientes. 
 
 
Figura 2: Esquema representativo da fisiopatologia dos EIM. 
 
 
 
 O mecanismo dos EIM podem envolver enzimas diferentes que funcionam na mesma área de metabolismo, 
para gerar o produto final. NNaa aauussêênncciiaa ddee qquuaallqquueerr uummaa ddeessttaass eennzziimmaass oo ddeeffeeiittoo sseerráá oo mmeessmmoo:: ffaallttaa ddoo PPrroodduuttoo 
ffiinnaall;; llooggoo aa ccllíínniiccaa sseerráá aa mmeessmmaa.. 
 
 
 
Outro mecanismo envolve defeitos de uma mesma enzima que originam doenças diferentes. 
 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 
 Podem aparecer ao nascimento ou na infância e pode haver qualquer sintoma a depender do defeito 
enzimático e as conseqüências do bloqueio metabólico resultante, gerando aumento de substratos ou deficiências de 
produtos. Sintomas comuns incluem náuseas, vômitos, hipoglicemia, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor, 
ou qualquer um dos sintomas descritos no item subseqüente. 
 
Suspeita de EIM 
 
Casos suspeitos incluem: história familiar positiva, consagüinidade, irmãos falecidos no período neonatal, 
acidose metabólica, hepato e/ou esplenomegalia, odor atípico (urina ou suor), convulsões, miopatias, atrasos no 
desenvolvimento neuropsicomotor, anormalidades faciais grosseiras, dificuldade de ganhar peso e retardo no 
crescimento, anomalias oculares entre outras 
Classificação: Os EIM podem ser classificados de várias maneiras. Os esquemas de classificação são, entretanto, 
naturalmente limitados e estão sujeitos a constantes modificações, na medida em que os distúrbios são mais bem 
compreendidos. 
Do ponto de vista da fisiopatologia, esses distúrbios podem ser divididos em três (3) grandes grupos: 
Mutações 
gênicas 
Deficiência 
enzimática 
Bloqueio 
metabólico 
Acúmulo de 
substratos 
Deficiência 
de produtos 
 
 Grupo I: Erros inatos do metabolismo intermediário que culminam em intoxicação aguda ou crônica; 
As doenças metabólicas enquadradas no grupo I compreendem as: 
- Aminoacidopatias; 
- Acidemias orgânicas; 
- Defeitos do Ciclo da uréia; 
- Intolerâncias aos açúcares. 
Caracterizam-se por apresentarem intervalos livres de sintomas e relação evidente com o aporte alimentar. As 
manifestações levam, de maneira geral, à intoxicação aguda e recorrente ou crônica e progressiva 
 
 Grupo II: Deficiência na produção ou utilização de energia. 
O grupo II inclui doenças cuja clínica decorre de alterações de produção ou consumo energético. Em sua maioria, 
comprometem fígado, miocárdio, músculos em geral e cérebro. Manifestam-se, em especial, com retardo de 
crescimento, hipoglicemia, hipotonia generalizada, miopatia, insuficiência cardíaca e morte súbita. Exemplos desse 
grupo são: 
- Glicogenoses; 
- Doenças mitocondriais da cadeia respiratória; 
- Defeitos na beta oxidação de ácidos graxos. 
 
 Grupo III: Distúrbios de síntese ou catabolismo de moléculas complexas. 
Os distúrbios do grupo III apresentam sintomas permanentes que tendem a se acentuar ao longo do tempo, como 
face grosseira, visceromegalias, alterações ósseas progressivas e neurodegeneração. Entre os distúrbios de síntese ou 
catabolismo de moléculas complexas estão: 
- Doenças lisossomais; 
- Doenças peroxissomais; 
- Defeitos na síntese do colesterol. 
 
 Segundo critérios bioquímicos, os EIM são agrupados em função da natureza e propriedades estruturais das 
substâncias envolvidas. Esta classificação encontra-se no quadro abaixo: 
 
Classificação dos EIM segundo os compostos orgânicos envolvidos 
Categorias de erros inatos do metabolismo 
Distúrbios do Metabolismo dos Aminoácidos 
Distúrbios do Metabolismo dos Ácidos Orgânicos 
Distúrbios do Metabolismo dos Hidratos de Carbono 
Distúrbios do Metabolismo dos Ácidos Graxos, Lipídios e Lipoproteínas 
Distúrbios do Metabolismo dos Mucopolissacarídeos 
Distúrbios do Metabolismo dos Mucolipídios 
Distúrbios do Metabolismo dos Pigmentos 
Distúrbios do Metabolismo dos Metais 
Distúrbios do Metabolismo das Purinas e Pirimidinas 
 
 
Diagnóstico 
 
 Efetivo feito pela determinação da atividade enzimática ou identificação do defeito molecular. É caro, somente 
realizado quando há fortes indícios de determinada doença metabólica a partir do quadro clínico. 
 
 
DOENÇAS RELEVANTES 
 
1. FENILCETONÚRIA 
 
Conceito: A fenilcetonúria é de herança autossômica recessiva e resulta da deficiência da fenilalanina hidroxilase 
(FAL-OH) hepática que converte o aminoácido fenilalanina em tirosina, que é precursor da dopamina e noradrenalina. 
Para que esta reação, que dá origem aos neurotransmissores ocorra, é necessária a presença de um co-fator, a 
tetrahidrobiopterina (BH4). A chamada fenilcetonúria clássica decorre da deficiência da FAL-OH e a 
hiperfenilalaninemia, antigamente chamada de atípica, é a que deriva da falta do co-fator BH4, e por esta razão tem 
quadro clínico muitomais grave e não tem boa resposta ao tratamento com dieta pobre em fenilalanina, por haver 
deficiência na síntese dos neurotransmissores. 
 
 
 
 
 
Fenilcetonúria –forma clássica 
 
 
 
 
Hiperfenilalaninemia 
 
 
 
 
Incidência: A fenilcetonúria clássica tem uma incidência internacional média de 1: 11.000 recém-nascidos vivos. 
 
Quadro clínico: O quadro clínico da fenilcetonúria fica evidente por volta dos 6 meses pelo atraso no 
desenvolvimento neuropsicomotor, mas muitas vezes a família nota o cheiro característico na urina (urina de rato), 
irritabilidade na criança no primeiro mês de vida e descoloração dos cabelos e pele. 
 
Diagnóstico e Acompanhamento: O diagnóstico da fenilcetonúria é realizado através de teste de triagem 
neonatal, que ficou conhecido no nosso meio como "Teste do Pezinho", que é obrigatório em todo o território 
nacional desde 13 de julho de 1990 (Lei Federal no 8.069 - Estatuto da Criança e do Adolescente). É recomendado 
que o exame seja colhido a partir do segundo dia de vida, após o recém-nascido ter sido amamentado para 
evitarmos resultados falso-negativos. O tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível para garantir uma 
maior eficácia. 
 Os valores de fenilalanina considerados normais no teste de seleção populacional são entre 2-4 mg/dl (120-
240 mol/L) e hiperfenilalaninemia acima de 4 mg/dl. Na presença de hiperfenilalaninemia a dosagem deve ser 
repetida e se o resultado for acima de 10 mg/dl, recomenda-se o teste de tolerância à fenilalanina para determinação 
do tipo de fenilcetonúria e início do tratamento, que deve ser rigorosamente monitorado, principalmente nos 5 
primeiros anos de vida. 
 É recomendado o controle semanal dos níveis de fenilalanina no primeiro ano, quinzenal no segundo, e 
mensal no terceiro e a partir desta idade a cada 2-3 meses, dependendo do paciente e de sua família. 
 Os níveis de fenilalanina recomendados durante o tratamento ainda são motivo de discussão na literatura; 
porém é unânime que o controle deve ser muito rigoroso nos primeiros 3 anos de vida, quando deve-se manter, 
segundo alguns autores, valores fisiológicos normais (3-4 mg/dl); 6 mg/dl até os doze anos de idade e abaixo de 10 
mg/dl durante os anos subseqüentes de tratamento. 
 A duração do tratamento dietético é controversa, alguns países consideram que até 5 anos de idade é o 
suficiente e a maioria fica entre até a adolescência e por toda a vida. 
 Confirmando-se a presença de hiperfenilalaninemia (4 -10 mg/dl) e não fenilcetonúria; a criança deve ser 
acompanhada com dosagens mensais de fenilalanina até 1 ano de vida ou até a normalização dos valores e 
avaliação pediátrica monitorizando o desenvolvimento neuropsicomotor. Em algumas crianças não há normalização 
da fenilalanina, porém sem comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor, a chamada hiperfenilalaninemia 
permanente, devendo nestes casos ser realizado teste de tolerância à fenilalanina para classificação mais segura. Se 
for menina, o acompanhamento deve ser contínuo, pois durante uma futura gestação poderá ser necessária a 
introdução da dieta, para não haver comprometimento do feto. 
 
Classificação: A fenilcetonúria pode ser classificada em clássica, leve e hiperfenilalaninemia transitória de acordo 
com a atividade enzimática ou com a tolerância à fenilalanina agrupando em clássica, moderada, leve e benigna 
de acordo com a tolerância diária à fenilalanina. Tal tolerância pode ser definida como a quantidade diária de 
fenilalanina que permite a manutenção dos níveis entre 3-6 mg/dl, não tem relação com o peso da criança; é 
um parâmetro dinâmico que tende a aumentar com a idade, por depender do metabolismo protéico e da taxa de 
hidroxilação da fenilalanina. 
 
Tratamento: Consiste em uma dieta que ofereça alimentos com baixo teor de fenilalanina (entre 44 mg/kg dia ao 
nascimeto a 35 mg/kg/dia aos 7 anos); porém em quantidade suficiente de proteínas, de forma a evitar uma 
síndrome carencial, já que a fenilalanina é um aminoácido essencial. Retira-se da dieta os alimentos de origem 
animal e alimentos ricos em proteína de origem vegetal. As frutas, vegetais, alguns cereais e outros alimentos com 
baixo teor de proteína são mantidos e rigorosamente controlados. A recomendação protéica não pode ser atingida 
com alimentos naturais sem que haja ingestão excessiva de fenilalanina. Proteínas naturais podem conter de 2,4 a 
9% de fenilalanina. 
 A dieta deve ser suplementada com produtos especiais denominados "medical foods" ou fórmulas 
metabólicas; que consistem em compostos de aminoácidos isentos de fenilalanina, utilizados para suprir a 
necessidade protéica do paciente. Esta é a principal fonte de nitrogênio, fornecendo aproximadamente 75% da 
proteína dietética. A fórmula deve ser oferecida ao paciente distribuída durante as 24 horas do dia. 
 A dieta também deve ser suplementada com tirosina na quantidade de 100 a 120 mg/kg/dia de forma a 
assegurar a produção adequada de neurotrasmissores. O total de aminoácidos deve ser, no mínimo, de 3g/kg/dia até 
o final do primeiro ano de vida e 2g/kg/dia em maiores de 2 anos. As fórmulas metabólicas (substitutos de proteínas) 
podem ter diferentes composições, podendo ser à base de hidrolisado de proteína, aminoácidos enriquecidos de 
vitaminas e minerais; aminoácidos mais carboidratos, gordura, vitaminas e minerais ou barra de aminoácidos. É 
importante utilizar o produto que melhor se adéqüe às características de cada paciente. 
 
FÓRMULAS DISPONÍVEIS NO MERCADO: 
 
Support: 
 
 PK 1: Complemento alimentar isento de fenilalanina, contém mistura de aminoácidos, carboidratos, vitaminas, 
minerais e oligoelementos. 
Indicação: Crianças de 0 a 1 ano com Fenilcetonúria 
 
 
 
Composição Nutricional: 
 
PK1 100 g pó 100g de proteína 
Energia 290 kcal 
Carboidratos 22,5g (100% maltodextrina) 
Lipídios 0g 
Fibras 0g 
Proteína 50g (100% aminoácidos) 
Fenilalanina 0g 0g 
Arginina 2g 4g 
Cistina 1,4g 2,8g 
Treonina 2,7g 5,4g 
Triptofano 1g 2g 
Tirosina 3,4g 6,8g 
Histidina 1,4g 2,8g 
Valina 4g 8g 
 
 PKU 1 Mix: Fórmula isenta de fenilalanina, contém uma mistura balanceada de aminoácidos, carboidratos, 
gorduras, vitaminas, minerais, oligoelementos e LCPufas. 
Indicação: Crianças de 0 a 1 ano com Fenilcetonúria 
Proteína: 10,1g/100g de pó (1,3g/100ml de fórmula reconstituída) 
 
 PKU 2: Complemento alimentar isento de fenilalanina, contém uma mistura de aminoácidos, carboidratos, 
gorduras, vitaminas, minerais, oligoelementos. 
Indicação: Crianças de 1 a 8 anos com Fenilcetonúria 
Proteína: 66,8g/100g de pó. 
 
 PKU 2 Prima Dose: Complemento alimentar isento de fenilalanina. 
Indicação: Crianças de 1 a 8 anos com Fenilcetonúria 
Proteína: 60g/100g de pó. 
Composição Nutricional: 
PKU 2 Prima 100g de pó 100g de proteína 
Energia 280 kcal 
Carboidratos 10 g (100% maltodextrina) 
Lipídios 0 g 
Fibras 0 g 
Proteínas 60 g (100% aminoácidos livres) 
Fenilalanina 0 g 0 g 
Arginina 2,4 g 4 g 
Cistina 1,6 g 2,7 g 
Histidina 1,6 g 2,7 g 
Isoleucina 4 g 6,7 g 
Leucina 6,8 g 11,3 g 
Triptofano 1,3 g 2,2 g 
 
 PKU 2 Secunda: Complemento alimentar isento de fenilalanina. 
Indicação: Crianças acima de 8 anos, adolescentes, adultos e gestantes com Fenilcetonúria. 
Proteína: 70g/100g de pó. 
Composição Nutricional: 
 
PKU 2 Secunda 100g de pó 100g de proteína 
Energia 307 kcal 
Carboidratos 6,8 g (100% maltodextrina) 
Lipídios 0 g 
Fibras 0 g 
Proteínas 70 g (100% aminoácidos livres) 
Fenilalanina 0 g 0 g 
Arginina 2,8 g 4 g 
Cistina 1,9 g 2,7 g 
Histidina 1,9 g 2,7 g 
Isoleucina 4,8 g 6,9 g 
Leucina 7,9 g 11,3 g 
Triptofano 1,4 g 2 g 
 
 PKU 3: Complemento alimentar isento de fenilalanina. 
Indicação: Crianças acima de 8 anos, adolescentes, adultos e gestantes com Fenilcetonúria. 
Proteína: 68g/100g de pó. 
 
 PKU 3 Advanta: Complemento alimentar isento de fenilalanina. 
Indicação: pacientes acima de 15 anos com Fenilcetonúria.Proteína: 70g/100g de pó. 
 
 
2. TIROSINEMIA 
 
2.1 Tirosinemia Tipo I 
 
Conceito: A doença é causada pela deficiência da fumarilacetoacetase hidrolase (FAH), enzima presente no fígado e 
nos rins. Acredita-se que as manifestações da doença decorrem do acúmulo de fumarilacetoacetato e 
maleilacetoacetato, que são metabólitos tóxicos, no fígado e rins. Estas substâncias são convertidas a succinilacetato 
e posteriormente a succinilacetona, que é eliminada em grandes quantidades na urina dos pacientes. 
 
 succinil aceto-acetato 
 Fumaril aceto-acetato ----- succinil acetona (Metabólitos tóxicos) 
  maleilacetoacetato 
 (Via Acessória)  
  
  (bloqueio)  fumarato 
TIROSINA  Vários metabólitos  ác. Fumaril aceto-acético (FAH) --xx-- 
  acetoacetato 
 
 
Incidência: É considerada freqüente somente em Quebec no Canadá com uma taxa de 1:1.850 dos recém-nascidos 
vivos, sendo 1:100.000 nos outros países. 
 
Diagnóstico: A excreção de succinilacetona na urina faz o diagnóstico. Porém essa excreção pode ser normal e 
nesses casos é necessária a dosagem da enzima fumarilacetoacetase, em caso de suspeita. 
 
Quadro Clínico: 
 
 Forma Aguda 
Na maioria dos pacientes (77%) os sintomas aparecem durante as primeiras semanas a meses de vida, com vômitos, 
diarréia, dificuldade de ganho de peso e letargia. Na seqüência, surgem sinais de grave doença hepática com 
hipoproteinemia, hiperbilirrubinemia, defeitos de coagulação e hipoglicemia. Há elevação dos níveis séricos de tirosina 
e metionina e grandes quantidades dos metabólitos da tirosina são eliminados na urina. Podem ocorrer sintomas 
neurológicos. A mortalidade nas crises é muito elevada. É fulminante. 
 
 
 Forma Crônica 
 
Esta forma é mais leve, os pacientes apresentam hepatomegalia e/ou raquitismo entre o primeiro ano de vida até a 
idade escolar. O quadro clínico inclui doença hepática crônica, disfunção tubular-renal e hipofosfatemia com 
raquitismo resistente à vitamina D. A morte ocorre por insuficiência hepática ou hepatoma, geralmente durante a 
primeira década. 
 
Tratamento: Deve ser realizada uma dieta restrita em tirosina e fenilalanina, já que grande parte da fenilalanina é 
hidroxilada em tirosina. Não é possível obter a quantidade necessária de proteínas através de alimentos naturais sem 
que haja excessiva ingestão de fenilalanina e tirosina sendo necessário a utilização de fórmula metabólica, isenta 
desses aminoácidos, para suplementação protéica. A restrição dietética reduz os níveis do fumarilacetoacetato e 
succinilacetona, e foi por muitos anos a única forma de tratamento. Na verdade, a dieta melhora a função renal e 
pode salvar a vida do paciente na crise, porém não previne a doença hepática progressiva e o hepatoma. 
 Atualmente é preconizado o tratamento com NTBC 2-(2-nitro-4-trifluorometilbenzoil)-1,3-ciclohexanedione 
(NTBC), que previne a formação dos metabólitos tóxicos, associado à dieta restrita em fenilalanina e tirosina. O 
transplante hepático é indicado em casos de forma aguda de insuficiência hepática e não resposta ao uso do NTBC. 
 
2.2 Tirosinemia Tipo II (Síndrome de Richner-Hanhart) 
 
É causada pela deficiência da tirosina aminotransferase hepática, resultando em elevação plasmática e urinária de 
tirosina, com acúmulo de tirosina nos compartimentos de fluido do organismo. É muito rara e de herança autossômica 
recessiva. O quadro clínico é caracterizado por manifestações cutâneas (queratoderma plantar doloroso) e oculares 
(olhos vermelhos, fotofobia, lacrimejamento e dor ocular). Na urina podem também observar-se elevadas 
concentrações de diferentes ácidos orgânicos derivados da tirosina. O tratamento é a introdução da dieta pobre em 
tirosina e fenilalanina, tradicionalmente baseado no uso de uma fórmula metabólica isenta destes aminoácidos. 
 
FÓRMULAS DISPONÍVEIS NO MERCADO: 
 
Support: 
 
 XPT Maxamaid: Complemento alimentar isento de fenilalanina e tirosina, contém uma mistura de aminoácidos, 
carboidratos, vitaminas, minerais e oligoelementos. 
Indicação: Crianças acima de 1 ano com Tirosinemia. 
Proteína: 25g/100g de pó 
Composição Nutricional: 
 
XPT Maxamaid 100g de pó 
Energia 309 kcal 
Carboidratos 51 g (maltodextrina e sacarose) 
Lipídios - 
Fibras - 
Proteínas 25 g (100% aminoácidos) 
Fenilalanina - 
Tirosina - 
Arginina 2,31 g 
Cistina 0,86 g 
Histidina 1,32 g 
Isoleucina 2,06 g 
Leucina 3,53 g 
 
 XPT Analog: Fórmula isento de fenilalanina e tirosina, contém uma mistura balanceada de aminoácidos, 
carboidratos, gorduras, vitaminas, minerais e oligoelementos. 
Indicação: Crianças de 0 a 1 ano com Tirosinemia. 
Proteína: 13g/100g de pó (1,95g/100ml de fórmula reconstituída) 
Composição Nutricional: 
 
XPT Analog 100g de pó 
Energia 475 kcal 
Carboidratos 54 g (100% maltodextrina) 
Gorduras 23g (100% óleos vegetais) 
Gord. Saturadas 7g 
Gord trans 0g 
Fibras 0g 
Proteínas 13 g (100% aminoácidos) 
 
Fenilalanina 
- 
Tirosina - 
Arginina 1,2 g 
Cistina 0,45 g 
Histidina 0,69 g 
Isoleucina 1,08 g 
Leucina 1,85 g 
 
 
 
 
3. DOENÇA DA URINA DE XAROPE DE BORDO OU LEUCINOSE 
 
 
Conceito: A doença é de herança autossômica recessiva e resulta da deficiência da alfa-cetoácido desigrogenase de 
cadeia ramificada responsável pela descarboxilação oxidativa dos ácidos cetônicos de cadeia ramificada (ACCR). O 
bloqueio enzimático resulta na acumulação dos AACR (leucina, isoleucina e valina), bem como dos respectivos ACCR. 
 
 
 
Incidência: A incidência é de aproximadamente 1:200.000. 
 
Diagnóstico: é feito pela elevação dos níveis plasmáticos de leucina, isoleucina e valina. 
 
Classificação e Quadro Clínico: Existem quatro variantes da leucinose, além da clássica, que são as formas 
intermediária, intermitente, responsiva à tiamina e deficiência da subunidade E3 do complexo enzimático. 
 A leucinose clássica (atividade enzimática inferior a 2%) é mais freqüente e grave e manifesta-se entre o 4º e 
7º dias de vida, com letargia e sucção débil; esse quadro é seguido de perda de peso e sintomas neurológicos entre o 
7º e 10º dias de vida. É relatado odor característico, na urina dos pacientes, de caramelo ou de fábrica de doces. A 
progressão da doença é rápida com aumento da letargia, convulsões e respiração irregular. Grave cetoacidose pode 
levar ao coma e morte. Os sobreviventes que não receberam tratamento precoce evoluem com retardo mental grave, 
espasticidade e cegueira. 
 
Tratamento: Inclui medidas de urgência no berçário para a retirada dos metabólitos nocivos, sendo em muitas vezes 
necessária a diálise peritoneal ou hemodiálise. 
 A dieta é semelhante à da fenilcetonúria, também com a utilização de fórmula metabólica, com a dificuldade 
adicional de que são três aminoácidos para serem controlados e há a possibilidade de crise metabólica desencadeada 
por stress ou infecção. O objetivo deste tratamento é manter os níveis dos aminoácidos de cadeia ramificada normais 
e oferecer quantidades adequadas de energia, proteína e outros nutrientes para o crescimento e desenvolvimento 
normais. É descrito que se as medidas terapêuticas iniciam-se após 10-14 dias, existem problemas neurológicos na 
evolução. O sucesso do tratamento está relacionado à introdução precoce e ao controle do estado de catabolismo 
durante quadros infecciosos. 
 
FÓRMULAS DISPONÍVEIS NO MERCADO: 
 
Support: MSUD 1: Alimento especial para dietas com restrição de leucina, isoleucina e valina, contém uma mistura de 
aminoácidos, carboidratos, vitaminas, minerais e oligoelementos. 
Indicação: Crianças de 0 a 1 ano com Leucinose (Doença do Xarope de Bordo na urina) 
Proteína: 40,9g/100g de pó 
Composição Nutricional: 
 
MSUD 1 100g de pó 
Energia 290 kcal 
Carboidratos 22 g (maltodextrina e sacarose) 
Lipídios - 
Fibras - 
Proteínas 50 g (100% aminoácidos) 
Fenilalanina 3 g 
Tirosina 3,6 g 
Arginina 2,5 g 
Cistina 1,7 g 
Valina - 
Isoleucina - 
Leucina - 
 
 MSUD 2: Alimento especial para dietas com restrição de leucina, isoleucina e valina, contém uma mistura de 
aminoácidos, carboidratos, vitaminas, minerais e oligoelementos. 
Indicação: Crianças acima de 1 ano com Leucinose (Doença do Xarope de Bordo na urina) 
Proteína: 54,3g/100g de pó (100% aminoácidos) 
Carboidratos: 100% maltodextrina 
 
 
 
 
4. DEFEITOS DO CICLO DA URÉIA 
 
Conceito: O ciclo da uréia é a via metabólica hepática que metaboliza a amônia em um metabólito não tóxico (uréia) 
que é excretado na urina. As enfermidades deste grupo são de herança autossômica recessiva com exceção da 
deficiência da transcarbamilase, que é ligada ao X. São descritas cinco doenças neste grupo: 
 
1. Deficiência da carbamoilfosfato sintase (hiperamonemia congênita do tipo I); 
2. Deficiência da ornitina carbamoiltransferase (transcarbamilase) (hiperamonemia congênita do tipo II); 
3. Deficiência da argininosuccinato sintase (citrulinemia) 
4. Deficiência da argininosuccinato liase (acidúria argininosuccínica) 
5. Deficiência da arginase (argininemia) 
 
 
 
 
 
 
 
 Figura 3: Ciclo da Uréia. 
 
Incidência: A incidência dos defeitos do ciclo da uréia é de 1:30.000. 
 
Diagnóstico: O alerta para o diagnóstico é a presença de hiperamonemia, níveis elevados plásmáticos de glutamina 
e alanina e a presença de ornitina e ácido orótico (derivado do carbamoil fosfato em excesso e vai para vai das 
pirimidinas) na urina. 
 
Quadro Clínico: As doenças do ciclo da uréia caracterizam-se por uma tríade de encefalopatia, alcalose respiratória 
e hiperamonemia, sendo a deficiência da transcarbamilase a mais freqüente, e a menos comum é a deficiência da 
arginase. 
 Os sintomas têm início após 24 horas de vida e são: diminuição da aceitação alimentar, letargia que progride 
para o coma e hiperventilação central levando a alcalose respiratória. Com a progressão da encefalopatia, há apnéia e 
morte súbita. 
 O quadro clínico é variável em grau de gravidade e em época de início dos sintomas. As formas de início 
tardio caracterizam-se por atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, vômitos recorrentes, letargia, irritabilidade e 
cefaléia. Em geral as manifestações são desencadeadas por refeição rica em proteína ou por estado catabólico 
associado à infecção. 
 
Tratamento: O tratamento da fase aguda visa prevenir os efeitos altamente tóxicos da amônia, através de diálise, 
uso de benzoato de sódio (desvia a amônia tóxica para formar o hipurato), suspender as proteínas orais e 
parenterais, manter via parenteral e/ou enteral com utilização de glicose, suplementação com l-arginina e l-carnitina. 
O tratamento fora das crises é realizado com restrição protéica (1- 1,5 g//kg/dia), complementada com fórmulas 
metabólicas e alimentos pobres em proteína; reposição de deficiência de arginina (exceto na argininemia), 
suplementação de vitaminas e sais minerais e prescrição de benzoato de sódio (250-500mg/kg/dia); tudo isto com o 
objetivo de manter a amônia abaixo de 100mcg/dl. 
 
FÓRMULAS DISPONÍVEIS NO MERCADO: 
 
Support: 
 
 UCD 1: Complemento alimentar isento de aminoácidos não essenciais. 
Indicação: Crianças de 0 a 1 ano com Distúrbios do Ciclo da Uréia. 
Proteína: 56,4g/100g de pó 
Composição Nutricional: 
 
UCD 1 100g de pó 
Energia 252 kcal 
Carboidratos 22 g (maltodextrina e sacarose) 
Lipídios - 
Fibras - 
Proteínas 56,4 g 
Fenilalanina 5,3 g 
Tirosina 6,5 g 
Metionina 3,1 g 
Cistina 3,1 g 
Valina 9 g 
Isoleucina 7,6 g 
Leucina 12,8 g 
Treonina 6 g 
Triptofano 2,2 g 
Lisina 9 g 
Histidina 3,1 g 
 
 UCD 2: Complemento alimentar isento de aminoácidos não essenciais. 
Indicação: Crianças acima de 1 ano com Distúrbios do Ciclo da Uréia. 
Proteína: 66,7g/100g de pó 
Composição Nutricional: 
 
UCD 2 100g de pó 
Energia 271 kcal 
Carboidratos 1,1 g (maltodextrina e sacarose) 
Lipídios - 
Fibras - 
Proteínas 66,7 g 
Fenilalanina 14,1 g 
Metionina 7,1 g 
Valina 10,7 g 
Isoleucina 8,9 g 
Leucina 15 g 
Treonina 7,1 g 
Triptofano 2,8 g 
Lisina 10,7 g 
Histidina 3,6 g 
 
 
5. GLICOGENOSES 
 
Conceito: São denominadas glicogenoses as afecções decorrentes de erro metabólico hereditário que resulta em 
anormalidade da concentração e/ou da estrutura do glicogênio em qualquer tecido do organismo. Havendo assim, a 
incapacidade de metabolizar o glicogênio em glicose. Os sintomas são crescimento físico precário, hipoglicemia, 
hepatomegalia e parâmetros bioquímicos anormais, principalmente colesterol e triglicerídeos. Podem ser dos tipos I 
ao IV, mas os mais comuns são: 
 
6.1. Glicogenose Tipo I ou Doença de Von Gierke: é caracterizada pela deficiência de glicose-6-fosfatase (G-6-
P-ase), enzima-chave no metabolismo do glicogênio. Prejudicando, assim, a gliconeogênese e a glicogenólise, ou seja, 
torna incapaz o metabolismo do glicogênio armazenado no fígado, que se torna acumulado, gerando um quadro de 
congestão hepática. Representa cerca de 25% das glicogenoses. 
 
Esquema da glicogenólise 
 
 
 (Citoplasma) (Sangue) 
Glicogênio - -- > Glicose 1-P -  Glicose 6-P -  Glicose 
  
  
 Glicose 6 - fosfatase 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro Clínico: Os pacientes com glicogenose tipo I, podem apresentar hipoglicemia e acidose lática no período 
neonatal, porém é mais comum a manifestação dos sintomas no 3º e 4º mês com hepatomegalia e convulsões por 
hipoglicemia. O crescimento geralmente é normal durante os primeiros meses de vida; posteriormente, sobrevém 
retardo no crescimento e a adolescência sofre atrasos. O desenvolvimento metal costuma ser normal, exceto nos 
casos de lesão por hipoglicemia. 
 
6.2. Glicogenose Tipo II ou Doença de Pompe: é uma doença de depósito lisossômico (DDL) causada pela 
atividade insuficiente da alfa-glicosidase-ácida. Esta enzima lisossômica é responsável pela degradação do glicogênio 
intra-lisossômico, que representa apenas uma pequena porcentagem (1-3%) do glicogênio celular total. 
 
Quadro Clínico: A deficiência enzimática resulta no acúmulo do glicogênio nos lisossomos dentro dos vários tipos de 
células e tecidos. Eventualmente, isto leva a disfunções ou danos celulares, particularmente nos tecidos musculares 
cardíaco, respiratório e esquelético. A apresentação clínica desta doença é altamente variável; na faixa mais grave da 
doença, a morte ocorre dentro do primeiro ano de vida devido à insuficiência cardiorrespiratória em 80% dos bebês 
(que tipicamente apresentam envolvimento do músculo cardíaco, e também do esquelético). Nos pacientes com início 
tardio, a fraqueza muscular esquelética e respiratória é progressiva e implacável, levando à dependência de cadeira 
de rodas e/ou de respirador e, em última instância, à morte entre o início da infância e o meio da vida adulta. 
 
Tratamento: O objetivo é manter a glicose plasmática na faixa de segurança (=normalidade) e impedir a 
hipoglicemia pelo fornecimento de um suprimento constante de glicose exógena. O tratamento é basicamente 
dietético e visa suprir as necessidades nutricionais para o crescimento e desenvolvimento adequado das crianças, 
manutenção do estado nutricional no adulto e manter os níveis de glicose sérica durante o período de jejum. A dieta 
consiste em alimentaçãofreqüente com carboidratos complexos para evitar a hipoglicemia. Em hospitalização, a 
infusão contínua de glicose por sonda nasogástrica pode ser necessária. Em caso de cirrose crônica o tratamento 
dietético para este acometimento deve ser adotado também. 
 
 
 
 
 
 
 
6. GALACTOSEMIA 
 
Conceito: Resulta da deficiência da enzima galactoquinase ou galactose-uridil-transferase, levando a um distúrbio na 
conversão de galactose em glicose. A deficiência de das enzimas causa acumulo de galactose em tecidos corporais e 
galactosúria. 
 
 
Incidência: 1:60.000 nascimentos vivos. 
 
Diagnóstico: através da dosagem de galactose e da atividade enzimática. 
 
Quadro clínico: Relacionado ao acúmulo dos metabólitos da galactose nos tecidos. Com início nas primeiras duas 
semanas de vida: icterícia, dificuldade de ganho de peso, hepatoesplenomegalia, comprometimento da função 
hepática, diarréia após a ingestão de leite, maior suscetibilidade a infecções e catarata por acúmulo de metabólitos no 
cristalino. Conseqüências tardias: retardo mental e cirrose hepática (associados ao tratamento inadequado). A 
triagem neonatal é obrigatória em muitos países. 
 
Tratamento: Deve ser iniciado no momento da confirmação do diagnóstico. Sendo a lactose a principal fonte de 
galactose, deve-se excluir leites e derivados. Fórmulas hidrolisadas e a mamadeira de frango são as mais utilizadas no 
lugar do aleitamento materno ou fórmulas convencionais. Segundo alguns autores, a fórmula a base de soja também 
pode ser contra-indicada em alguns casos de galactosemia, pois o galactitol é um co-metabólito também presente na 
soja. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE 
FACULDADE DE NUTRIÇÃO – DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA 
DIETOTERAPIA INFANTIL 
Prof.ª Ana Lúcia Pires Augusto 
 
 
 
Estudo Dirigido: Erros Inatos do Metabolismo 
 
 
1. Explique o que são os EIM e suas conseqüências metabólicas de uma forma geral. 
 
2. No tratamento nutricional da fenilcetonúria clássica o que deve ser restringindo e o que deve ser suplementado? 
Qual fórmula você indicaria para uma criança de 8 meses portadora desta doença? 
 
3. B. M. A., 15 dias, nascida a termo, em aleitamento materno, vem apresentando perda de peso e hipoglicemia. 
Como o resultado do teste do pezinho, o pediatra confirmou o diagnostico de galactosemia e, com isso, a encaminhou 
ao ambulatório de nutrição infantil. Qual conduta você adotaria diante desta situação? 
 
4. A hipoglicemia é o principal sintoma de pacientes portadores de Glicogenoses tipo I. Como esse sintoma pode ser 
prevenido através da dieta? 
 
5.Como deve ser a dieta de um paciente portador de uma doença metabólica relacionada ao ciclo da uréia? 
 
6.Quais as substâncias que devem ser excluídas da dieta de um portador de leucinose?