DOENÇA DOS OVÁRIOS

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DOENÇA DOS OVÁRIOS: 
 ANATOMIA DOS OVÁRIOS: 
 Ligamento ovariano = liga ovário ao útero  vem pelo meio  NÃO é pelo ligamento ovariano que 
passa a artéria ovariana!!!!!! 
 Ligamento infundíbulo pélvico = ligamento suspensor do ovário  ajuda a fixar o ovário 
 Regiões do ovário: 
 Córtex = onde fica o epitélio germinal que forma os folículos 
 Medula = estroma de tecido conjuntivo + vasos espiralados 
 Hilo = onde entram os nervos e vasos 
 Irrigação = artéria ovariana  chega pela lateral através do infundíbulo pélvico 
 É ramo DIRETO da AORTA!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 
 Circulação venosa = plexo pampiniforme  veias ovarianas  VCI (à direita) e veia RENAL (à 
esquerda) 
TUMORES BENIGNOS DOS OVÁRIOS: 
 TIPOS DE TUMORES: 
Tumores não neoplásicos Cistos funcionais: 
 Cisto folicular 
 Cisto do corpo lúteo 
 Cisto tecaluteínico 
Endometriomas 
Abscesso tubo-ovariano 
Ovários policísticos 
Tumores proliferativos 
(neoplásicos) 
Tumores epiteliais: 
 Cistoadenoma seroso 
 Cistoadenoma mucinoso 
Tumores de células germinativas: 
 Teratoma cístico benigno 
Tumores sólidos benignos Fibroma 
Tumor de Brenner 
Luteoma da gravidez 
Tumores funcionantes Feminilizantes: 
 Tecoma 
 Tumor de células hilares 
 Gonadoblastoma 
Virilizante 
Struma ovarii 
 TUMORES OVARIANOS POR FAIXA ETÁRIA: 
Infância  Tumor de células germinativas 
 Cisto funcional 
Lesões císticas simples, uniloculares e < 
5 cm = acompanhar com USG 
Tumores sólidos, multilobulados e > 5 
cm = cirurgia 
> mobilidade = ↑ chance de torção 
Adolescência  Cisto funcional 
 Gravidez ectópica 
Cistos simples pequenos = acompanhar 
Cistos complexos = cirurgia se 
 Teratoma cístico benigno ou 
outro tumor de células 
germinativas 
 Tumor ovariano epitelial 
persistência do tumor após 2 exames de 
imagem 
Menacme  Cisto funcional 
 Gravidez ectópica 
 Tumor ovariano epitelial 
Tumor costuma ser silencioso = 
assintomático ou sintomas inespecíficos 
Tumor funcionante = sangramento 
genital 
Perimenopausa  Tumor ovariano epitelial 
 Cisto funcional 
 
Pós-menopausa  Tumor ovariano (maligno ou 
benigno) 
 Cisto funcional 
 
 CARACATERÍSTICAS DOS TUMORES DE OVÁRIO BENIGNOS: 
1. Cisto folicular: 
 Cisto funcional mais comum 
 Cisto simples > 3 cm 
 Folículo estimulado pelo FSH e que não se rompeu 
 Resolução espontânea = repetir USGTV em 2-3 meses para conferir se regrediu 
2. Cisto do corpo lúteo ou luteínico: 
 Corpo lúteo que se tornou cístico por hemorragia excessiva na cavidade folicular OU 
acúmulo de líquido por estímulo excessivo do LH 
 Regressão espontânea 
 Pode causar dor pelo sangramento para cavidade do cisto 
 Rotura + hemorragia = hipersensibilidade bilateral ao exame pélvico 
 Rotura é mais comum do lado DIREITO 
 Conduta conservadora = estabilidade hemodinâmica 
 Cirurgia com preservação ovariana = instabilidade/hemoperitônio importante 
 
 
 
 
3. Cisto tecaluteínico: 
 Bilaterais e grandes 
 > incidência na gestação (principalmente molar) 
 Regressão espontânea 
4. Cistoadenoma seroso: 
 Origem = epitélio superficial do ovário 
 Faixa etária = 20-50 anos 
 Tumores multiloculares, com septações normalmente finas, projeções papilares e 
calcificações 
 Conteúdo claro ou acastanhado 
 Desejo reprodutivo = cistectomia 
 Suspeita de malignidade = biópsia por congelação  maligno  ooforectomia 
Torção de ovário = torce pedículo vascular  isquemia  dor pélvica AGUDA 
Pode ocorrer após levantamento de peso, exercício, relação sexual 
Dor pélvica + náuseas/vômitos + massa pélvica grande ao exame físico + febre baixa/leucocitose 
Sem infarto = desfazer torção + cistectomia + ooforopexia bilateral (LAPAROSCOPIA) // Infarto + necrose = 
ooforectomia ipsilateral + ooforopexia contralateral 
5. Cistoadenoma mucinoso: 
 Bilaterais e de grande volume 
 Faixa etária = 3ª-4ª décadas 
 Multilobulados, císticos, conteúdo mucoide e acastanhado 
 Associação (< que adenocarcinoma mucinoso) com pseudomixoma peritoneal 
 Secreção exacerbada de material mucinoso e gelatinoso  ascite 
 A secreção pode ser circundada por tecido fibroso  obstrução intestinal + aderência d 
alças 
 Cistoadenoma ou carcinoma de ovário, câncer de apêndice e câncer de cólon 
 Tratamento = preferencialmente com ooforectomia 
6. Teratoma cístico ou cisto dermoide: 
 Unilateral > bilateral 
 Conteúdo dos 3 folhetos (ectoderme, mesoderme e endoderme) 
 Crescimento lento, medindo ≈ 5-10 cm 
 Risco de malignização é RARO (1%) = neoplasia maligna mais comum é o CCE 
 USG = ecos brilhantes, massa heterogênea, sombra acústica, parede espessa, 
hiperecogênica 
 Complicação = torção do pedículo e rotura (pode provocar peritonite química) 
 Tratamento = cistectomia (desejo reprodutivo) ou ooforectomia (prole definida ou torção 
com necrose) 
7. Fibroma: 
 Tumor do cordão sexual mais comum = células estromais da granulosa 
 Não tem atividade hormonal 
 Síndrome de Meigs = fibroma + ascite + hidrotórax 
8. Tumor de Brenner: 
 Ninhos de células de Walthard = epitélio transicional 
9. Luteoma da gravidez: 
 Tumor sólido uni ou bilateral 
 Pode produzir testosterona  virilização de feto feminino 
10. Tecoma: 
 Estroma cortical dos ovários 
 Predomina na pós-menopausa 
 ↑ produção estrogênica = sangramento genital e hiperplasia endometrial 
 Tratamento = ooforectomia ± histerectomia total (idosas) 
11. Gonadoblastomas: 
 Misto = germinativo + cordão sexual  produzem androgênios + estrogênios 
 Tratamento = ooforectomia 
12. Struma ovarii: 
 Teratoma cístico maduro com tecido TIREOIDIANO 
 Pode levar à crise tireotóxica 
13. Tumor limítrofe (borderline): 
 Baixo potencial maligno 
 Mais comuns antes da menopausa 
 Baixo potencial de crescimento e invasão = 20-25% disseminam-se além dos ovários 
 Não invadem o estroma = sem destruição tecidual 
 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DE MASSAS ANEXIAIS: 
 Anamnese + exame físico 
 USGTV: 
 
CARACTERÍSTICAS BENIGNIDADE MALIGNIDADE 
Volume Geralmente < 8 cm Geralmente > 8 cm 
Aspecto da parede interna Geralmente REGULAR Geralmente IRREGULAR 
Aspecto do conteúdo Unilocular, cístico Multilocular, misto 
Septações Se presente, são FINAS Grosseiras, espessas (> 3 mm) 
 Dopplerfluxometria: 
 Neoangiogênese no tumor maligno = fluxo com baixa resistência 
 Se neovascularização no SEPTO = grande chance de malignidade 
 RNM 
 CA-125: 
 Sensível para tumores epiteliais (principalmente seroso) 
 Pouco específicos = pode estar ↑ em pessoas saudáveis, com tumores benignos de ovário, 
câncer não ginecológico e câncer ovariano epitelial 
 Outros marcadores tumorais = alfafetoprotéina, hCG, LDH, CA-19.9: 
 CA-19-9 = mais sensível para tumores ovarianos mucinosos 
 Cirurgia 
 ABORDADEM TERAPÊUTICA: 
1. INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: 
 Ultrassonografia ovariana: 
A. Multiloculados: 
 Pré-menarca = cariótipo  marcadores tumorais  cirurgia 
 Pós-menarca = observação por 2-3 meses ± ACO 
 ↑ tamanho ou massa persistente  marcadores tumorais  cirurgia 
 ↓ tamanho  segmento clínico 
B. Uniloculados/cistos de paredes finas: 
 Pré-menarca = observação por 2-3 meses 
 ↑ tamanho ou massa persistente  marcadores tumorais  cirurgia 
 ↓ tamanho  segmento clínico 
 Pós-menarca = observação por 2-3 meses 
 ↑ tamanho ou massa persistente  marcadores tumorais  cirurgia 
 ↓ tamanho  segmento clínico 
C. Características sólidas suspeitas/> 8-10 cm = CIRURGIA!!!!!!! 
2. PRÉ-MENOPAUSA: 
 Cistos funcionais: 
 Assintomáticos = esperar regressão espontânea  ACO ↓ recidiva 
 Oligossintomáticos = analgesia 
 Abordagem cirúrgica = dor intensa ou suspeita de torção ou malignidade 
 Massas ovarianas benignas: 
A. B-hCG (+) = suspeitar de ectópica 
B. B-hCG (-): 
 Achados suspeitos de malignidade ao USGTV/RM 
 SIM = referenciar para cirurgião ginecológico ou oncoginecologista 
 SEM achados suspeitos demalignidade ao USGTV/RM: 
 Afastar abscesso tubo-ovariano = PCR, hemograma 
 Massa > 8-10 cm? 
- SIM = referenciar para especialista 
- NÃO = conduta expectante ± AINE  repetir USGTV a cada 4 semanas  se 
persistir > 12 sem  referenciar para o especialista 
3. PÓS-MENOPAUSA: 
 Baixo risco = tumor < 5 cm + CA-125 normal 
 USGTV + CA-125 a cada 6 meses 
 Risco intermediário/alto = tumor > 5 cm e/ou CA-125 ↑ e/ou sintomas 
 Cirurgia 
 Fluxograma: 
A. Massa > 8-10 cm? 
 SIM = referenciar para especialista 
 NÃO = fazer USGTV 
B. Achados suspeitos de malignidade na imagem (USGTV/RM)? 
 SIM = referenciar para o especialista 
 NÃO = dosar CA-125 
C. CA-125 > 35? 
 SIM = referenciar para o especialista 
 NÃO = repetir imagem a cada 4 semanas  persistiu por > 12 semanas  
referenciar para o especialista 
 
CÂNCER DE OVÁRIO: 
 FATORES DE RISCO DO CÂNCER DE OVÁRIO: 
História familiar = principal fator de risco!!! 
 ≈ 90% dos casos NÃO são hereditários!!! 
Mutação BRCA 
Idade > 60 anos Menácme longo = mais tempo exposta a 
hormônio 
Tabagismo Indutores da ovulação 
Nuligesta que não usa ACO = mais tempo exposta 
a hormônio 
Obesidade/dietas ricas em gorduras 
Endometriose Raça branca 
 FATORES DE PROTEÇÃO CONTRA O CÂNCER DE ÓVARIO: 
 Amamentação 
 Uso de anovulatórios (ex.: ACO) = não estimula tanto os ovários 
 Laqueadura tubária/fimbriectomia 
 Salpingo-ooforectomia profilática = se mutações BRCA (+) 
 
 RASTREIO DE CÂNCER DE OVÁRIO: 
 Sem indicação de rastreio para mulher de baixo risco = não ↓ morbimortalidade 
 Na prática = solicita US após o climatério 
 
 DIAGNÓSTICO: 
 Avaliação clínica = peso na barriga, sintomas gastrointestinais, sintomas dispépticos 
 Exame físico = massa pélvica palpável, ascite, edema de MMII nódulo umbilical metastático (irmã 
Maria-José) 
 USG 
 
 EXAME DE IMAGEM – BENIGNO X MALIGNO: 
 Pré-púbere = 50% de chance de malignidade se tumor sólido 
 Menacme = > 90% das vezes é FUNCIONAL 
 Folículo em crescimento 
 Corpo lúteo que não regrediu 
 Tumores benignos = abscesso ovariano, endometrioma 
 Pós-menopausa = SEMPRE pensar em malignidade 
S ólida  lesões císticas são na maioria das vezes benignas 
U SG doppler com BAIXA resistência (não tem dificuldade à passagem do sangue) = ↑ fluxo  
neovascularização 
S eptada (espesso) 
P rojeção papilar 
E spessamento da parede 
I rregular 
T amanho > 8 cm 
A ntes/pós-menacme 
 SUSPEITA = CIRURGIA 
 Sem suspeita = pode acompanhar 
 NÃO BIOPSIAR!!!!!!! = pode espalhar tumor pelo peritônio e cavidade peritoneal!!!!!!!!!!!! 
 
 MARCADORES TUMORAIS: 
 CA 125 = marcador de tumores epiteliais 
 Não é sensível e não é específico = só serve para ACOMPANHAMENTO se (+) 
 Se tiver ↑ = opero e acompanho para ver se vai cair 
 Pode ter câncer e não estar alterado = existem tumores não epiteliais 
 ↑ CA-125 = endometriose, mioma, DIP, tumores benignos 
 LDH (desidrogenase láctica) = Disgerminoma  mais comum na infância 
 HCG e alfaFETOproteína = Tumor embrionário 
 CA-19-9 = marcador de tumores epiteliais mucinosos 
 Estradiol = tumores de células da granulosa 
 Testosterona = tumor de células de Sertoli-Leydig 
 
 DIAGNÓSTICO = CIRURGIA! 
1. Benignos: 
 Adenoma = epitelial (pode ↑ CA-125) 
 Teratoma benigno ou cistodermoide = linhagem germinativa  tem conteúdo dos 3 
folhetos embrionários 
 Risco de torção 
 Struma ovarii = muito tecido TIREOIDEANO  faz crise tireoitóxica 
 Fibromas = Síndrome de Meigs 
 Tu ovariano + ascite + derrame pleural 
2. Malignos: 
 Epitelial: 
 Adenocarcinoma seroso = câncer de ovário MAIS COMUM de todos 
 Pode ↑ CA-125 (em estágios mais avançados) 
 Origem = epitélio tubário 
 Mais comum em faixa etária mais alta 
 Adenocarcinoma mucinoso = pseudomixoma peritoneal 
 Origem = epitélio endocervical ou colônico ou do piloro gástrico 
 Tem as maiores dimensões = pode chegar até 1m de diâmetro 
 Quando um tumor de ovário ou apêndice libera tanta mucina no peritônio que forma 
meio que uma gelatina incolor 
 Adenoma mucinoso também pode dar, mas o adenocarcinoma é mais comum 
 Normalmente não ↑ CA-125 
 Pode ↑ CEA + CA-19-9 
 Adenocarcinoma endometrioide = originado do epitélio endometrial 
 ↑ CA-125 
 Tumores de células claras = originado de epitélio endometrial durante a gestação 
 Dá metástases precoces = prognóstico ruim 
 Germinativo: 
 Disgerminoma = tumor germinativo MAIS comum 
 Aparece mais em crianças e pode ser bilateral 
 ↑ LDH 
 Rápido crescimento = sintomas compressivos + abdome agudo 
 Pode ter associação com cromossomopatias = sempre avaliar cariótipo em mulheres na 
pré-menarca 
 Células gigantes + infiltração de linfócitos e granulomas no estroma 
 Disseminação preferencialmente linfática 
 Sensível à QT e RT 
 Teratoma imaturo ou maligno: 
 2ª neoplasia germinativa mais comum 
 Componentes tissulares assemelham-se aos do embrião e feto = crescimento mais 
rápido 
 Marcadores tumorais negativos 
 Tratamento = ooforectomia + QT 
 Carcinoma do saco vitelínico: 
 Presença de corpúsculo de Schiller-Duval = estruturas papilíferas 
 ↑ alfa-fetoproteína = níveis estão diretamente relacionados com a extensão do tumor 
 É UNILATERAL! 
 Tratamento = salpingo-ooforectomia unilateral + biópsia de congelação + QT 
 Carcinoma embrionário: 
 Surgem em idade muito jovem e são agressivos 
 ↑ alfafetoproteína + ↑ hCG 
 Tratamento = salpingo-ooforectomia + QT 
 Coriocarcinoma não gestacional puro do ovário: 
 Mulheres jovens < 20 anos 
 São agressivos = metástases precoces 
 ↑ hCG + ↑ alfafetoproteína = acompanha na monitorização da resposta ao tratamento 
 
 Tumores de células dos cordões sexuais/estroma: 
 Tumores da tecagranulosa: 
 Mais comum pós-menopausa 
 Pequenos e unilaterais 
 Células da granulosa ± células da teca 
 Secreção de estrogênio = pseudopuberdade precoce (crianças), hiperplasia 
endometrial/doença cística da mama/câncer de endométrio (adultas) 
 Tratamento = salpingo-ooforectomia unilateral 
 Tecomas e fibromas: 
 Tumores sólidos e unilaterais 
 Mais comuns na perimenopausa 
 Tecomas = produção de estrogênio 
 Fibromas = sem produção hormonal 
 Tumor de Krukenberg: 
 Tumor metastático para ovário = encontra células em anel de sinete 
 Tumores primários = estômago >> mama, cólon, vias biliares 
 VIAS DE DISSEMINAÇÃO: 
1. Transcelômica = mais comum e mais precoce  para cavidade peritoneal 
2. Contiguidade = trompas, útero, ovário contralateral e peritônio pélvico 
3. Linfática = mais tardia 
4. Hematogênica = rara  fígado > pulmão e cérebro 
 TRATAMENTO: 
1. Tumores benignos: 
 Cirurgia CONSERVADORA!!! 
 Cisto dermoide (teratoma), endometrioma = cistectomia 
2. Tumores malignos: 
 LAPAROTOMIA = diagóstico + estadiamento na hora + tratamento 
 Lavado peritoneal + 
 Inventário da pelve 
 Biópsias peritoneais + 
 Histerectomia total + 
 Salpingo-ooforectomia bilateral + 
 Retirar toda massa tumoral visível (deixar < 1 cm) + 
 Omentectomia infracólica + 
 Ressecar implantes e linfonodos pélvicos e para-aórticos 
 Congelação no ovário não é muito boa 
 Mulher jovem com tumor IA (apenas em 1 ovário) + G1 (bem diferenciado) ou tumores 
germinativos (qualquer estágio) = avaliar salpingooforectomia unilateral 
 Faz biópsia de congelação intra-operatória e avalia se tem margens livre = se não tiver  faz 
cirurgia radical 
 Neoplasia mucinosa = realizar apendicectomia + investigação do TGI 
 ESTADIAMENTO: 
 Estágio 1 = neoplasia limitada aos ovários ou tuba de falópio 
 IA = limitado a 1 ovário ou a 1 tuba 
 Estágio 2 = envolve 1 ou 2 ovários ou tubas com extensão para pelve ou carcinoma primário do 
peritônio 
 Estágio 3 = envolve 1 ou 2 ovários ou tubas ou carcinoma primário de peritônio com doença além 
da pelve ou para linfonodos retroperitoneais 
 Estágio 4 = metástases àdistância EXCETO metástase peritoneal 
 GRAUS HISTOLÓGICOS: 
 Grau 1 (G1) = bem diferenciado 
 Grau 2 (G2) = moderadamente diferenciado 
 Grau 3 (G3) = indiferenciado 
 QT ADJUVANTE: 
 Para quase TODO MUNDO = exceto IA e IB (bilateral) bem diferenciado (grau I e II) 
 A partir de IC e todos indiferenciados = QT 
 QT NEOADJUVANTE: 
 Se não for possível realizar uma cirurgia primária completa 
 QT INTRAPERITONEAL: 
 Doença primária ou recorrente após cirurgia citorredutora completa, sem doença macroscópica 
ESTÁDIOS TRATAMENTO 
Ia e Ib grau I e II Tratamento cirúrgico = HTA + anexectomia bilateral  estadiamento 
cirúrgico 
 Não precisa de terapia adjuvante 
 Se tumor borderline ou Ia grau I ou II com desejo de preservação da 
fertilidade = pode fazer ooforectomia unilateral 
Ia e Ib grau III e Ic Cirurgia fundamental + terapia adjuvante (QT combinada) 
II e III Cirurgia citorredutora + poliQT 
IV Tratamento cirúrgico ou poliQT exclusivo