GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA - MIOMATOSE UTERINA

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Maria Beatriz Machado 
ATENÇÃO BÁSICA II – AULA TEÓRICA 07 – MIOMATOSE UTERINA 
1. INTRODUÇÃO 
 Definição de miomas: São tumores benignos que se originam nas células musculares do miométrio (músculo 
liso uterino) e que apresentam consistência fibrosa (tecido conectivo). 
 Devemos deixar MUITO claro para a paciente que a miomatose não tem nada de malignidade, que são 
apenas tumores originados de musculatura. 
 Sinonímias: Fibromas uterinos, miomas uterinos, leiomiomas. 
 Características dos miomas: 
 Consistência firme e dura 
 Podem ser únicos ou múltiplos 
 Em geral são tumores bem delimitados. 
2. INCIDENCIA 
 01 em cada 4 mulheres pode apresentar miomas na idade reprodutiva  Isso não quer dizer que ela 
obrigatoriamente terá repercussões. 
 Os miomas estão presentes em 50% das necrópsias. 
 São mais frequentes na 3ª e 4ª décadas de vida. 
 90% dos miomas são diagnosticados apenas entre mulheres de 35 à 54 anos  Nessa idade as pacientes 
procuram mais atendimento médico, portanto mais diagnósticos são feitos 
 Os miomas são raros antes dos 20 anos, porém quando encontramos miomas nessa idade, geralmente é 
uma miomatose complicada. 
 Os miomas são excepcionais antes da puberdade  Praticamente nunca ocorrem 
 São mais comuns na raça negra (50% x 25%) 
 São mais frequentes em mulheres nulíparas ou inférteis. 
 Os miomas tendem a involuir após a menopausa. 
 Fatores protetores: Anticoncepcional oral e multiparidade. 
3. ETIOLOGIA 
 Desconhecida 
 Os miomas são estrógeno dependentes, ou seja, enquanto tivermos estrógeno circulando e atuando no corpo, 
podemos acelerar o comprometimento de um mioma uterino  Os anticoncepcionais orais acabam 
suprimindo o eixo hipófise-ovário, ou seja, bloqueiam o FSH/LH e assim os ovários não produzirão o 
estrogênio. Além disso, o estradiol dos anticoncepcionais orais é menos potente e em menor quantidade. 
 Papel dos estrógenos e da progesterona: 
 Eles intervêm no aumento do tamanho do mioma, estimulando de forma anormal a expressão de fatores 
de crescimento. 
 50% dos miomas possuem aumento de atividade mitótica durante a fase luteínica 
 A atividade mitótica é mais alta em mulheres mais jovens, de 30 a 35 anos 
 Os miomas permanecem relativamente ativos durante a fase folicular 
 
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4. LOCALIZAÇÃO 
 Mioma subseroso (camada mais exterior do útero – serosa) 
 Mioma intramural (fica no miométrio) 
 Mioma submucoso (fica dentro do endométrio) 
4.1. MIOMA SUBSEROSO 
 
 40% dos casos 
 São situados abaixo do peritônio visceral uterino. 
 Alcançam grandes tamanhos  Algumas vezes podem crescer se tornando maiores que o próprio útero 
 São pouco sintomáticos. 
 Podem ser pediculados  Possuem resolução mais simples 
 Podem crescer para dentro da cavidade abdominal  Nesse caso podem comprimir a bexiga (levando a 
infecções urinárias devido a retenção de urina, ou podem ter incontinência urinária, etc), podem comprimir o 
intestino delgado/grosso 
 Podem se aderir ao epiplón (omento), intestino e outras estruturas. 
4.2. MIOMA INTRAMURAL 
 
 São os mais frequentes (55%) 
 Se proliferam na porção muscular uterina (miométrio) 
 Podem se tornar submucosos (caso cresçam para dentro atingindo o endométrio), ou subserosos (caso 
cresçam para fora atingindo a serosa). 
 
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4.3. MIOMA SUBMUCOSO 
 
 Somente 5 - 10% dos casos 
 Se proliferam dentro da cavidade uterina (endométrio) 
 São os mais sintomáticos. 
 Esse tipo de mioma pode causar hemorragia, porque ele altera a estrutura do endométrio, fazendo com que 
ele se estique e sangre. 
 Podem ser pediculados e se prolapsar através do orifício cervical do colo uterino (mioma parido) 
 OBS: Quando temos uma paciente com abortos de repetição, precisamos pensar na possibilidade de que ela 
tenha miomatose uterina por miomas submucosos, porque dependendo do tamanho deles, e da porção que 
eles ocupam do endométrio, a gravidez não consegue se desenvolver. 
4.4. MIOMA PARIDO/PEDICULADO – qualquer tipo de mioma pode se tornar pediculado/parido 
 
 Chamamos de mioma parido aquele que se prolapsa para fora do útero 
 Algumas vezes possuem tamanho tão grande, que é possível vê-los saindo pelo orifício exterior do colo 
uterino, e até mesmo no introito vaginal. 
 OBS: Temos ainda os miomas “cervicais”, que são aqueles encontrados no colo uterino. 
5. DEGENERAÇÕES DOS MIOMAS 
 Sempre que retirarmos um mioma uterino, devemos encaminhá-lo para biópsia, e a análise mostrará se ele 
possui degeneração, e se possuir, qual o tipo dela. 
 Degeneracão hialina: 
 Mais frequente (65%). 
 Substituição do tecido miomatoso por material hialino acelular. 
 Ocorre mais nos miomas subserosos. 
 Degeneracão cística: 
 Representa 4%. 
 Tecido hialino se agrupa e forma cavidades císticas. 
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 Degeneracão por calcificação: 
 4 - 10%. 
 É comum em menopausadas. (⍨ atrofia miomatosa). 
 Degeneracão roxa ou por necrose: 
 Ocorre quando o mioma cresce muito em pouco tempo, produzindo-se um infarto muscular agudo que 
provoca dor e irritação peritoneal. 
 É mais frequente durante a gravidez. 
 Degeneracão maligna ou sarcomatosa (?): Esse tipo de degeneração ocorre quando o mioma possui 
origem sarcomatosa 
 Pouco frequente (0.5%). 
 Ocorre em miomas de crescimento rápido. 
 Pacientes pós-menopausadas. 
 Esse tipo de degeneração geralmente é encontrada em pacientes mais velhas e que provavelmente 
possuem câncer de endométrio 
6. SINTOMATOLOGIA 
 A maioria é assintomática (50 - 80%)  E por essa razão, grande parte dos miomas só é diagnosticada nas 
revisões de rotina (US de rotina) 
 Os sintomas dependem da localização e do tamanho. 
 Possível sintomatologia: É uma sintomatologia muito vaga e inespecífica 
 Geral: 
 Infertilidade: Prejudicam a fecundação ou implantação  Os miomas subserosos não causam tanto. 
 Parto: Aumentam as distocias, apresentações anômalas e partos pré-termo. 
 Miomas submucosos: 
 Hemorragias uterinas ou menorragia 
 Anemia hipocrômica: É mais raro, porém pode ocorrer 
 Miomas subserosos: 
 Sintomas de compressão: Intestinal e vesical 
 Dor pélvica: Geralmente é causada por torção, dilatação do colo, degeneração, compressão nervosa 
ou compressão de estruturas contíguas 
 Aumento do volume abdominal 
 Miomas intramurais: Aumento do volume abdominal 
7. DIAGNÓSTICO 
 História clínica e exame físico: 
 A história clínica é muito falha. 
 Devemos realizar: 
 Palpação abdominal  Palpa-se melhor os miomas subserosos. 
 Toque vaginal. 
 Avaliar tamanho, forma e consistência. 
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 Ultrassonografia pélvica transabdominal/transvaginal: 
 É o método diagnóstico mais utilizado 
 O US além de dar o diagnóstico, também mostra a quantidade de miomas, quais os tipos de mioma, e as 
possíveis complicações que eles possam apresentar. 
 Volume uterino: 
 Nuliparas ou jovens = 30 a 60 cm³ 
 Após 1 filho ± 70 a 90 cm³ 
 Após 2 filhos ± 100 a 120 cm³ 
 Após 3 filhos ou mais ± 180 a 200cm³ 
 Cirúrgico quando > 300cm³  IMPORTANTE!!! 
 Tamanho dos ovários: Normal até 10cm³ 
 Espessamento do endométrio: 
 Utilizamos essa medida principalmente nas mulheres na menopausa, porque elas devem ter o útero 
atrófico. 
 Caso o endométrio tenha até 6mm, é considerada uma hiperplasia endometrial. 
 Histeroscopia: 
 Só utilizamos a histeroscopia nos casos de miomas submucosos (já diagnosticados através da 
ultrassonografia) 
 Através dela podemos retirar o mioma submucoso. 
 OBS: No livro do medcurso é falado que a ressonância magnética é o melhor exame para visualização e 
mensuração dos miomas, porém por ser um exame caro, só é feito caso o mioma não seja diagnosticado 
pelo US. 
8. TRATAMENTO 
 Depende dos seguintes fatores: 
 Idade 
 Paridade 
 Estado da gravidez 
 Saúde Sintomas 
 Tamanho 
 Tipo e localização do mioma. 
8.1. CONDUTA EXPECTANTE 
 Miomas pequenos e assintomáticos (+ próximo de entrar na menopausa) 
 Controles periódicos a cada 3 - 6 meses 
8.2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
 Anticoncepcionais orais: 
 Melhoram as cólicas menstruais 
 Devem ser usados continuamente (para que a paciente não tenha ciclos menstruais e evite sangramento) 
 Anti-inflamatórios não hormonais 
 Progestágenos (usados de forma contínua) 
 Análogo de GNRH 
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8.2.1. ANÁLOGO DO GNRH 
 Utilizados nos casos de úteros ≥ 300cm³ 
 Medicamentos: 
 Goserrelina (10.8 mg/dia)  Mais importante!!! 
 Buserelina (3.75 mg/dia) 
 Triptorelina 
 Leuprorelina 
 Ações: 
 Diminuem o tamanho uterino  IMPORTANTE!!! 
 Isso é importante para que marquemos a cirurgia quando o útero tiver diminuído de tamanho 
 Geralmente a cirurgia é marcada 90 dias após o início do uso 
 Causam abolição da função hipotálamo – hipofisária, e desaparecimento da secreção do FSH – LH, 
levando a queda do estradiol 
 Diminuição da vascularização tumoral ou redução do fluxo da artéria uterina. 
 Redução do tamanho do mioma de 30 a 70% (devido a diminuição do estradiol) 
 Não produzem morte celular nos miomas, e portanto eles voltam a crescer. 
8.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 Embolização das artérias uterinas: 
 Causa bloqueio do crescimento dos miomas 
 O resultado não é muito bom, e só funciona para miomas pequenos  E geralmente esses miomas 
pequenos conseguem ser controlados apenas com medicamentos, ou muitas vezes nem necessitam de 
medicamentos por estarem estabilizados, portanto não é vantagem expor a paciente a este tipo de 
tratamento mais “invasivo”. 
 Laparoscopia: 
 Miomectomia: Serve para miomas intramurais e subserosos de pequeno tamanho 
 Videolaparoscopia: 
 Histerectomia total/parcial  Para miomas grandes 
 Histeroscopia: Para miomas Submucosos