OVERDENTURES SOBRE IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS

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OVERDENTURES SOBRE IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
*Atualmente, é muito comum os pacientes pedirem por próteses totais do tipo Overdenture, já que o sistema de retenção dela é muito melhor do que uma PT convencional. Mesmo que as Overdentures sejam um pouco mais caras, elas são muito mais compensatórias*
*Nos dias de hoje, a maioria das Overdentures são confeccionadas por cima de implantes osseointegrados. Porém, antes as retenções se davam por cima das raízes remanescentes do paciente (eram dento-retidas e muco-suportadas)*
· Quais as vantagens de usar os remanescentes dentários para retenção, ao invés de implantes?
· Propriocepção e manutenção do rebordo alveolar
· A presença do ligamento periodontal mantém a propriocepção do paciente (dá a noção de posicionamento da mandíbula) e mantém o feedback fisiológico das pressões que são recebidas naquele local, reduzindo a velocidade da reabsorção óssea
· Remanescente radicular está presente?
· Remanescente grande: Pouco espaço protético
· Remanescente pequeno: Bom espaço protético para o sistema de retenção, a resina e os dentes, porém pouca profundidade para a cimentação do sistema dentro da raiz, por ela ser curta
· Raízes longas: Boa cimentação e retenção satisfatória (porém se o remanescente for grande, o espaço protético será pequeno)
Etapas do Procedimento
· Anamnese e exame clínico;
· Moldagem inicial e confecção de modelo inicial (para estudo)
· Moldagem funcional e confecção das bases de prova
· Confecção dos planos de orientação nas bases de prova
· Tomada do arco facial
· Tomada das relações maxilo-mandibulares
· Seleção e montagem dos dentes artificiais
· Oclusão e prova dos dentes artificiais
· Nessa etapa, dependendo do tipo de retenção que será feita, o paciente deve primeiramente aprovar a estética da prótese para só então o profissional fazer o planejamento e a confecção das estruturas que ficarão por baixo e por dentro da prótese e que promoverão a maior retenção da overdenture
· A colocação dos implantes e esse planejamento não deve ser feito antes dessa etapa da estética, já que é ela que auxiliará na posição em que os implantes devem ser colocados, além de mostrar qual será a distância entre o rebordo residual e os dentes montados da prótese
OverdenturesApesar de toda a modernidade já alcançada na área das reabilitações orais, as próteses totais convencionais ainda apresentam deficiências, principalmente quando se trata de retenção e estabilidade. Portanto, com o advento dos implantes, estes puderam ser utilizados no planejamento das próteses totais, conseguindo mantê-la em posição na boca do paciente, promovendo melhor retenção e estabilidade.
O caráter atual das reabilitações com PTs
Deficiência das PTs convencionais
A evolução e as alternativas
Sistemas de retenção
*Quando se observa uma PT convencional e uma Overdenture, não é possível dizer qual é qual, já que os sistemas de retenção da Overdenture não são visíveis do lado externo da prótese, apenas do lado interno. Ou seja, externamente, elas são idênticas*
*Entretanto, é sempre importante lembrar (e também avisar o paciente) que as Overdentures mais retêm do que suportam as forças da mastigação* Ou seja, o paciente deve se lembrar de que ele ainda é um portador de prótese total, e não um paciente dentado
*Com a Overdenture, há uma melhora na função, na segurança do paciente, na movimentação do ciclo mastigatório (o paciente tem mais noção do posicionamento da mandíbula por conta dos implantes), mais eficiência na mastigação* Mas ainda não é comparado a um paciente que possui próteses fixas e muito menos um paciente dentado
Overdentures Atuais
- A maioria das Overdentures, atualmente, são implanto-retidas e muco-suportadas
· Seus sistemas são classificados como sistemas de retenção, e não de suporte (exatamente porque o suporte fica na mucosa)
· Esses sistemas sempre terão algum tipo de flexibilidade, para que as forças da mastigação não sejam levadas para os implantes de uma maneira muito forte, já que os implantes recebem bem forças verticais, porém são extremamente sensíveis quando se trata de pressões horizontais, que podem até aumentar bastante os níveis de reabsorção óssea e a perda precoce dos implantes
*Quando se trata de próteses fixas, é importante saber que o número de implantes não pode ser muito grande, porque quanto maior o número, maior a dificuldade de adaptação*
· Para coroas unitárias com um implante, a adaptação é muito fácil
· Dois implantes já deixam a adaptação um pouco mais difícil, 3 implantes aumentam ainda mais, e assim por diante
· Para uma prótese fixa inferior, são necessários entre 3 e 5 implantes, mais do que isso é desnecessário
· Os implantes devem ter utilidade, e não complicar a técnica que o profissional fará
Confecção das Overdentures
Anamnese e Exame Clínico
Moldagem Inicial e Confecção do Modelo Inicial
- Como no preparo das PTs convencionais, serão necessários a realização da moldagem inicial, confecção do modelo de estudo inicial, confecção de moldeiras individuais
· Dependendo do tipo de prótese que será feita, essa moldeira deverá ser aberta
- Se a moldagem for feita por cima de implantes, por exemplo, se o planejamento for de uma overdenture inferior e o sistema de retenção ficará conectado entre os implantes, será necessária uma moldagem para transferir o posicionamento dos implantes para um modelo de estudo
· Para isso, serão necessários os transferentes, que são encaixados/parafusados nos implantes, e então tudo será conectado por amarrilhas de fio dental (essa união não pode ser extremamente apertada, pois isso poderia causar algum tipo de distorção do molde), que servirá para suportar a resina
· Depois, com um pincel, a resina vai ser colocada aos poucos na amarrilha, para unir os implantes
· Normalmente se utiliza uma resina acrílica ativada quimicamente e que seja de baixa contração
· Então a moldeira é ajustada e colocada em posição para a moldagem, que pode ser feita com materiais como o éter (não se pode usar a Pasta ZOE)
· Essa moldagem recebe o nome de Moldagem de Transferência
· Após o tempo de presa do material, solta-se os parafusos e eles ficarão no material de moldagem
*Não se deve pensar que, por ter um sistema de retenção da prótese, a moldagem deve ser mal feita ou até mesmo não executada* Uma boa moldagem em conjunto com os implantes e o sistema de retenção, resulta em uma prótese muito mais favorável para o paciente
- Com o modelo de estudo em gesso pedra, exatamente igual ao modelo de estudo de uma PT convencional, porém no modelo de estudo para overdenture, existirá a réplica dos implantes que estão já posicionados na boca do paciente
*Esse tipo de moldagem e modelo de estudo é muito importante para o planejamento de overdentures do tipo Barra/Clipe, pois é imprescindível que o profissional tenha noção do posicionamento dos implantes*
Confecção das Bases de Prova
- Tomar cuidado para que a cera não entre nos espaços do implante, porque seria bastante difícil de retirar
- Já em boca, serão feitos:
· Ajuste do plano de orientação
· Linhas de referência para seleção dos dentes artificiais
· Ajuste do plano de cera
· Obtenção da Dimensão Vertical de Oclusão (DVO)
- Montagem no articulador de acordo com o posicionamento da maxila e da mandíbula do paciente (registro do arco-facial e relacionamento maxilo-mandibular)
Prova dos Dentes Artificiais
- Uma vez que o paciente aprove a estética, deve-se verificar se a dimensão vertical e a relação central estão corretas, se o paciente consegue falar normalmente etc.
- Depois, deve ser feita a moldagem da parte vestibular (às vezes a lingual também) da prótese com silicone pesado, para se ter uma noção relativa do posicionamento dos dentes, e qual será o espaço entre esses dentes e os implantes
· Nesse espaço deverão caber: O sistema de retenção que ficará preso em boca, e a outra parte do sistema de retenção que ficará presa na prótese em questão
· Deve ser planejado corretamente para que ainda tenha espaço o suficiente para que a resina fixe tudo no lugar
Efeito da ReabsorçãoUm fator que deve ser constantemente lembrado no caso de pacientes que estão perdendo os dentes ou então em pacientes desdentados totais é que o efeito da reabsorção óssea vai ficando maior, já que a localização do dente natural e a mucosa é muito diferente da posição de um dente artificial em relação à mucosa e o rebordo residual.
· Quanto mais tempo o paciente passa estando desdentado, mais osso ele vai perder, e então depois o implante a ser colocado terá que ser menor, mais curto e a coroa clínica exposta terá que ser maior, para compensar todo o osso que já foi perdido, para que fique mais estético
· Por isso o ideal é que, na mesma seção da exodontia, ou o mais breve possível, um implante seja colocado no local do dente perdido
OVERDENTURE x PRÓTESE TOTAL FIXA
Vantagens da Overdenture
· Tratamento simples (menos tecnologia no momento da confecção)
· Menos onerosa (mais barata)
· De fácil modificação 
· Necessita de poucos implantes
· Apresenta melhor suporte de lábio (pois a prótese vai até o fundo de sulco)
· Maior facilidade de acesso para higiene (o paciente consegue retirar e colocar a prótese)
· Estética superior
· Fonação: Não há escape de saliva e ar (pois a prótese vai até o fundo de sulco, selando a região e dando maior conforto para o paciente)
Desvantagens da Overdenture
· Aspecto psicológico do paciente
· Retenção e estabilidade da prótese
TIPOS DE SISTEMAS DE RETENÇÃO
· Anel de Retenção ou O’ring (sistema independente)
· Barra/ClipeQual o sistema ideal?
Entre os 3 sistemas, os melhores são o O’ring e o barra/clipe (em comparação com os magnetos), mas tudo depende da indicação e situação clínica de cada caso
· Magnetos (sistema independente)
Sobre a força de retenção:
· Anel de retenção e barra/clipe: Retenção satisfatória
· Magnetos: Retenção deficiente (pois é apenas a força de atração magnética que funciona nesse caso, há uma deficiência de contato)
*Todos os sistemas apresentam forças de retenção mínima de 5N, porém os sistemas mais utilizados ainda são os de O’ring ou Barra/Clipe*
*Lembrar que, no caso do tipo Barra/Clipe, quanto maior a barra, menor a quantidade de resina na prótese, o que pode deixá-la mais frágil*
*Em sistemas Barra/Clipe, todos os clipes têm que ter o mesmo eixo de inserção (não devem ficar cada um apontando para um lado diferente). Se isso ocorrer, deve-se retirá-los e fazer a captura da barra novamente, para buscar a posição correta* Essa captura não é feita em laboratório no modelo, mas sim em boca, na clínica
Sistemas de Retenção: Esplintados (unidos) ou Independentes?
Com relação à tensão, seria melhor trabalhar com implantes que são independentes um do outro. Porém, essa discrepância é tão pequena que não faz muita diferença de um tipo para o outro. O que realmente decidirá o tipo utilizado será o caso clínico que será planejado.
ANEL DE RETENÇÃO (O’RING)
· Permitem movimentos verticais e rotacionais do componente
· Porém, para permitir os movimentos, deve-se ter o paralelismo entre os implantes (precisam do mesmo eixo de inserção e de remoção dos componentes)
· Distância entre os implantes (para implantes que trabalharão de forma independente, a distância não será considerada)
· Pode funcionar como um complemento para o sistema de retenção Barra/Clipe na região posterior da overdenture
Captura do Anel de Retenção
- Procedimento para prender o sistema de retenção da boca do paciente para a base da prótese (pois, antes da captura, o anel fica na cápsula metálica – presa ao implante, e após a captura, o anel fica na prótese, formando o sistema de retenção)
- Deve ser realizado na clínica, e não em laboratório, já que o modelo é um material rígido e a mucosa do paciente é macia, o que pode causar diferenças entre eles
- Antes da captura, é necessário colocar material de moldagem da parte interna da prótese – a parte com os nichos para os implantes, a prótese é colocada na boca do paciente e ele irá ocluir. Esse procedimento nos mostra se há áreas de interferência/áreas de toque da cápsula metálica. Ela não pode ficar em contato com a parte interna, pois causará esforço de compressão sobre os implantes, e possivermente forças de lateralidade, o que não é ideal, podendo provocar perda precoce dos implantes
· Se houver áreas de interferência com a cápsula metálica, deve-se desgastar com uma broca até que o material de moldagem mostre que não há áreas de toque
- Assim, retira-se o material de moldagem e coloca-se um pouco de resina duralay no nicho, e o paciente irá ocluir novamente, para que ocorra a captura do anel
- Após a captura, é ideal realizar um pouco de polimento naquela região, mas preservando a parte metálica, pois senão poderá ocorrer quebra dessa parte
- O ideal é realizar o procedimento de captura após alguns dias ou semanas de uso da prótese, até mesmo depois do ajuste oclusal, pois assim o paciente já estará mais acostumado com ela e a oclusão se dará melhor do que se a captura fosse feita antes disso
Duração dos Componentes do Sistema de Retenção
- Quanto maior a divergência entre os implantes, menor o tempo de durabilidade dos componentes.
- Se tudo foi usado corretamente, a durabilidade se dá em torno de 1 ano, sendo que após esse tempo o paciente deve voltar ao consultório para realizar a troca/substituição, que deve ser cobrada.
- Essa manutenção deve ser feita, já que esses componentes possuem sua vida útil já pré-determinada.
- Após remover a resina com broca, o nicho estará pronto para uma nova captura do anel. Se necessário, as cápsulas metálicas também podem ser trocadas.
*Lembrando que a captura não deve ser feita com o paciente ocluindo com muita força, já que a captura poderia se dar de forma incorreta. A oclusão deve ser leve, normal*
MAGNETOS
· Semelhantes aos anéis de retenção, o que muda é a biomecânica, pois não há sistema de encaixe, apenas ímas
· Ímãs – alta energia magnética e alta resistência à desmagnetização
· Durabilidade também de 1 ano, porém os cuidados devem ser bastante rigorosos, já que, se houver desgaste de uma das duas placas metálicas, ocorrerá corrosão e oxidação do metal e a magnetização não ocorrerá da mesma forma
· A oxidação mancha a prótese, por isso é importante tomar cuidado
Captura do Magneto
- Procedimento que prende o magneto na base da prótese.
- Assim como o sistema O’ring, deve-se fazer uma moldagem para ver se não há interferência com o sistema.
- Após a moldagem, coloca-se resina nos nichos da prótese com o auxílio de um pincel e a lâmina metálica, que é colocada com uma espátula plástica. Se houver excesso de material, este deve ser retirado e a lâmina é recolocada.
- Nesse caso, a oclusão para a captura deve ser uma oclusão muito forte, porque deve existir um espaço entre a pastilha metálica e o componente que está preso na boca do paciente
· Se a oclusão não for forte, as pastilhas podem ficar em contato, o que não é ideal, já que isso causaria atrito entre as pastilhas e diminuiria a durabilidade e vida útil do sistema
- Após a captura, faz-se o polimento com borrachas abrasivas, mas sem tocar nas plastilhas metálicas para não causar atrito
Sobre a Retenção
- O sistema de retenção de magnetos aparentemente têm um retenção reduzida por conta de não ter movimentação horizontal mas, se for analisar, as pastilhas apresentam 300g ou 500g de retenção, o que promove uma união bastante resistente
- É um sistema indicado para casos onde há pouca inserção óssea e quando há pouco espaço/altura interoclusal para a colocação de um sistema de retenção
BARRA/CLIPE
· Diferença entre ele e o O’ring: O’ring apresenta independência entre os implantes, enquanto que a Barra/Clipe une os implantes por meio de uma barra
· Deve-se tomar cuidado com os implantes no Barra/Clipe: Eles podem ter divergências entre si (desde que a barra tenha um posicionamento correto e planejado), mas a distância entre eles tem que ser bem calculada
· Distãncia entre os implantes: Entre 19 a 23mm
· Mais do que essa distância, a barra começa a sofrer flexões quando o paciente oclui, e em qualquer outro momento que houvergeração de forças. Essas forças vão induzir esforços laterais nos implantes, o que poderia causar a rápida reabsorção óssea e a suas perdas precoces
· Menor do que essa distância, o clipe não conseguiria caber nem se encaixar na barra metálica
· O planejamento deve ser muito criterioso, já que esse sistema é bastante volumoso na parte interna da prótese. Para evitar sobrecontorno e fragilidades, deve-se fazer uma dosagem entre o tamanho da estrutura, o espaço que essa estrutura metálica irá ocupar e também o posicionamento vestíbulo-lingual da barra
Diferenças
· Tamanho e forma da barra: Existem vários tipos, mas essa escolha não é tão importante quanto usar sempre em conjunto da mesma marca
· Conjunto sempre do mesmo fabricante: A barra tem que encaixar no clipe, Se forem de marcas diferentes, talvez esse procedimento não seja possível
· Como são conectados aos intermediários, os conjuntos podem ser utilizados para qualquer marca ou sistema
Barras
· A secção transversal mais comum de barra é a Esférica, mas existem outros tipos, como: Em fechadura, de gota etc.
· A secção transversal Paralela pode ser utilizada, mas normalmente é usada em overdentures muito sofisticadas e elas são implanto-suportadas e implanto-retidas (não são muco-suportadas)
· É praticamente uma prótese fixa com as vantagens da overdenture, já que ela vai até o fundo de sulco e pode ser retirada para higienização
· Porém o procedimento técnico para a sua confecção é extremamente difícil e isso eleva consideravelmente o custo da prótese
· As barras podem ser pré-fabricadas, elas são cortadas e soldadas (apresentam melhor adaptação, mas a resistência, às vezes, pode ficar comprometida na região da solda
· Já as barras plásticas são enceradas e fundidas (a adaptação pode ser deficiente, mas ela pode ser seccionada e soldada)
· Também já existem as próteses feitas em CAD-CAM, impressoras 3D, que podem fazer trabalhos bastante resistentes
Clipes
· “Clipe Folgado”: Em casos muito raros, a clipe pode desgastar a barra metálica, o que é muito difícil, já que geralmente a barra continua a mesma e quem deve ser substituído após um ano
· Nesse caso, se for possível, pode-se colocar 2 clipes para encaixar na mesma barra, para trazer uma melhor adaptação e mais resistência
· Os clipes podem ser metálicos, de náilon, com espaçadores ou sem espaçadores, mas o importante é que a captura dele seja bastante satisfatória
· Eles possuem hastes com diferentes inclinações em relação ao eixo de inserção e remoção
· Isso é bom porque é possível escolher o clipe que mais se adapta ao posicionamento dos dentes em relação à barra, permitindo que a inclinação do clipe esteja no longo eixo de remoção
Passividade
- Toda barra metálica deve apresentar passividade, que é a ausência de tensão entre os implantes
· Qual a importância disso? Os implantes, quando não estão sob tensão, não têm tendência a apresentar nenhum tipo de problema de perda óssea ou fratura de alguma estrutura envolvida no sistema
· Como se alcança essa passividade? Deve-se confeccionar uma barra estável, com boa adaptação aos implantes
· Por isso é importante não ter um grande número de implantes, pois a adaptação ficaria mais difícil
· Uma boa moldagem de transferência, que consegue transferir com precisão o posicionamento dos implantes para o modelo, já há uma eliminação de 90% da chance de ter problemas
· Para uma prótese sobre implantes, a passividade é muito importante, pois os implantes se movimentam em média 10% a menos do que dentes naturais, que apresentam os ligamentos periodontais
· Essa falta de movimentação faz com que pequenos ajustes sejam mais nocivos para próteses sobre implantes do que seria para dentes naturais
- Desajustes marginais: Devem ser corrigidos antes de parafusar a estrutura, pois isso poderia causar tensões no sistema de retenção e problemas mecânicos (solta/fratura das estruturas metálicas) e biológicos (perda óssea)
- Como obter a passividade?
· Se houver desajuste, deve-se seccionar a parte que vai ser corrigida e então soldar
· Depois, checa-se no modelo se ficou correto
Posicionamento das Barras
· Devem ser um segmento reto, porque senão os clipes não irão encaixar
· Se for em região anterior de mandíbula, ela deve ficar perpendicular à linha média
· Se a barra for diagonal, a prótese receberá forças obliquas, já que normalmente elas seguem o movimento da linha média, e terá uma dificuldade de rotação livre
· Se as barras forem unir vários implantes, elas devem seguir a forma do rebordo, mas conectando os implantes com segmentos retos
· Devem ser planejadas, fundamentalmente. Não se deve confeccionar uma barra antes da prova dos dentes, porque há a chance da barra causar sobrecontorno e fragilidade à prótese
· Não podem ficar posicionadas nem muito para a lingual nem muito para a vestibular
· Na vestibular, atrapalharia a estética
· Na lingual/palatina, causaria sobrecontorno, prejudicando tanto a resistência da prótese quanto a estética
· Altura da barra em relação à mucosa: Entre 1 a 2mm
· Menor que 1mm: Impede a correta higienização
· Maior que 2mm: Aumento do braço de alavanca
Espaço Protético
· Barra/Clipe: Exige maior espaço
· O’ring e magneto: Exige menor espaço
Captura do Clipe
· A barra é parafusada nos implantes do paciente, o clipe é encaixado na barra e ela pode ser coberta com papel alumínio ou lençol de borracha
· O nicho tem que ser feito até que não haja interferência da barra em nenhuma região desse nicho
· Então a prótese é colocada em boca, a haste do clipe ficará exposta
· Com a técnica do pincel, coloca-se resina aos poucos para fixar a haste do clipe em posição
· O paciente oclui, sem fazer muita força (assim como o O’ring)
· Retirando a prótese da boca, o clipe se desencaixa da barra e deve-se colocar mais resina com o pincel, agora na parte interna da prótese, para melhor fixação do clipe, mas sem cobrir a sua haste lateral, que promove o encaixe
· Com uma broca, desgasta-se a haste do clipe que está exposta, e depois faz-se o polimento
*Se não for feito um bom planejamento de overdentures superiores do tipo barra/clipe, a chance de ter sobrecontorno na região do palato é muito grande, por conta da posição dos implantes, que costumam ficar mais palatinizados, já que a reabsorção óssea do rebordo se dá “de vestibular para lingual”, trazendo os implantes consigo*
*Se a retenção dos clipes ficar muito forte, é possível desgastar um pouco a região lateral dos clipes, para que fique mais fácil do paciente retirar a prótese para higienização e colocá-la novamente*
PROSERVAÇÃO
· As orientações são muito parecidas com as da PT convencional, inclusive sobre dormir com a prótese, sendo que o ideal é dormir pelo menos 1x na semana sem ela
· Motivação e orientação de higiene da prótese
· Manutenção da saúde periimplantar
· Sempre fazer ajustes oclusais nos retornos
· Exames radiográficos periódicos para checar a reabsorção óssea dos implantes
· Manutenção periódica de 1 ano, para substituição das estruturas