CIRURGIA SEGURA (1)

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Título do Documento: CIRURGIA SEGURA 
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1. FINALIDADE 
A finalidade do protocolo é determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a 
ocorrência de incidentes, eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da 
segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente correto, por 
meio do uso da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) desenvolvido pelo MINISTÉRIO 
DA SAÚDE/ ANVISA e FIOCRUZ (BRASIL, 2013). Adaptado para as necessidades do Hospital 
Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora HU-UFJF. 
 
2. JUSTIFICATIVA 
De acordo com a literatura, o volume de cirurgias de grande porte vem aumentando 
anualmente, a partir de dados de 56 países, o que representa uma cirurgia para cada 25 pessoas 
por ano (RONSMANS, 2006). No entanto, esses avanços também aumentaram de modo expressivo 
o potencial de ocorrência de erros que podem resultar em dano para o paciente e levar à 
incapacidade ou à morte (ZEGERS et al., 2011). 
Neste contexto, existem evidências de que a lista de verificação de cirurgia segura reduz 
complicações e salva vidas (BRASIL, 2013). Importante ressaltar que a lista de verificação foi 
aprovada por 25 países, que mobilizaram recursos para sua implementação e em novembro de 
2010, 1.788 hospitais do mundo haviam relatado seu uso (COWELL, 1998). 
Estudo realizado em oito países encontrou uma redução de 11% para 7% da ocorrência de 
complicações em pacientes cirúrgicos e uma diminuição de mortalidade de 1,5% para 0,8% com a 
adoção da lista de verificação. Pesquisa conduzida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 
recomendou a implementação de 22 (vinte e duas) estratégias com evidências suficientemente 
robustas para melhorar a segurança, considerando entre as estratégias, a implementação da lista 
de verificação de cirurgia segura como fortemente recomendada (BRASIL, 2013). 
Desta forma, tendo como eixo norteador estudos de natureza técnicos-científico baseado 
em evidências busca-se por meio da implantação deste protocolo, promover a segurança dos 
pacientes cirúrgicos no HU-UFJF. 
 
 
 
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3. ABRANGÊNCIA 
O protocolo deverá ser aplicado em todos os locais do HU-UFJF em que sejam realizados 
procedimentos, quer terapêutico, quer diagnósticos, que impliquem em incisão no corpo humano 
ou em introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora de Centro Cirúrgico, por qualquer 
profissional de saúde. 
 
4. DEFINIÇÃO 
4.1 LISTAS DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA 
A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica chamada também de Check List é utilizada 
em duas etapas. A primeira corresponde ao Check List Pré-Operatório, que deverá ser preenchido 
na enfermaria pelo técnico de enfermagem, antes do paciente ser encaminhado ao Centro Cirúrgico. 
Caberá ao técnico de enfermagem a verificação e o preenchimento desse instrumento com a 
checagem do enfermeiro do setor. A segunda etapa Trans-Operatória, divide-se em três fases 
(antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes do paciente sair da sala de cirurgia), 
que deverá ser conduzida pelo circulante da sala/técnico de enfermagem e checado pelo 
enfermeiro, anestesista e cirurgião. 
OBS: Quando o paciente for realizar procedimento cirúrgico e não estiver internado 
(Procedimento Ambulatorial), a equipe de enfermagem do NIR ficará encarregada de aplicar o 
Check List de Cirurgia Segura Pré operatório. Esta ação se aplicará também aos pacientes que só 
serão encaminhados às enfermarias para internação após o procedimento cirúrgico. 
 
4.2 DEMARCAÇÃO DE LATERALIDADE 
O condutor da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica confirma se o cirurgião demarcou 
o local (ou locais) a ser(em) operado(s) no corpo do paciente com caneta demográfica, em casos 
em que há necessidade desta ação (distinção entre direita e esquerda), estruturas múltiplas (p.ex. 
dedos das mãos e dos pés, costelas). Ressalta- se que a demarcação cirúrgica é de 
responsabilidade do médico cirurgião. 
 
 
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4.3 CONDUTOR DA LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA 
A responsabilidade pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica será: 
a) Check List Pré-Operatório: Técnico de enfermagem e do Enfermeiro (nos setores de 
internação/enfermarias, Pediatria, UTI e TMO) 
b) Check List Pré-Operatório (pacientes ainda não internados): Técnico de enfermagem e o 
Enfermeiro do NIR) 
c) Centro Cirúrgico: Técnico de Enfermagem circulante, com a checagem do enfermeiro 
responsável pelo setor. Ressalta-se que a equipe de enfermagem apenas conduzirá o 
Check list, cabendo aos profissionais médicos (anestesistas e cirurgiões) a participação 
ativa no processo. 
 
4.4 SEGURANÇA ANESTÉSICA 
O responsável pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica – Check List 
confirma com o anestesiologista se foram realizadas ações que visa à redução da insegurança 
anestésica por meio da inspeção formal do equipamento anestésico, da checagem dos 
medicamentos, monitores, oxímetro e risco anestésico do paciente antes da realização de cada 
cirurgia. Após a verificação e confirmação do cumprimento de todos os itens da LVSC o anestesista 
deverá assinar e carimbar a mesma. 
 
4.5 EQUIPES CIRÚRGICAS 
O responsável pela condução da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica – Check List 
fará a chamada oral de cada membro da equipe cirúrgica confirmando o nome e função, incluindo 
estudantes ou outras pessoas. Nas equipes cujos membros já estão familiarizados uns com os 
outros, o condutor pode apenas confirmar que todos tenham sido apresentados, mas quando 
ocorrer à presença de novos membros ou funcionários que tenham se revezado dentro da sala 
cirúrgica desde o último procedimento, esses devem se apresentar. 
Imediatamente antes da incisão cirúrgica, o responsável pela condução da Lista de 
Verificação solicita que todos na sala de cirurgia parem e confirmem verbalmente o nome do 
paciente, a cirurgia a ser realizada, o sítio cirúrgico, a lateralidade (quando se aplicar), o 
posicionamento na mesa cirúrgica, a fim de evitar uma cirurgia no paciente ou sítio errado. 
 
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Para assegurar a comunicação de questões relacionadas a pacientes críticos, durante a 
pausa cirúrgica o condutor da lista faz uma rápida discussão entre as equipes de cirurgia, 
anestesiologia e de enfermagem acerca dos riscos graves e planejamentos operatórios, por meio 
de pergunta específica feita em voz alta, a cada membro da equipe. A ordem da discussão não 
importa, mas cada item deve ser marcado apenas após o fornecimento de informações de cada 
disciplina clínica. 
 
 
5. INTERVENÇÃO 
Muitos fatores contribuem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma 
segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a 
realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente. Entretanto, este protocolo trata 
especificamente da utilização sistemática da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica como uma 
estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos. 
A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica está dividida em 2 (duas) etapas (Pré-
Operatório e Trans-Operatório), totalizando 4 (quatro) fases, sendo: 
I- Preparo Pré-Operatório; 
II- Antes da indução anestésica; 
III- Antes da incisão cirúrgica;IV- Antes do paciente sair da sala de cirurgia. 
Cada uma dessas fases corresponde a um momento do fluxo normal de um 
procedimento cirúrgico. Em cada fase, o condutor da Lista de Verificação deverá confirmar 
se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir para a próxima etapa. Se o paciente 
for encaminhado ao Centro Cirúrgico sem o preenchimento do Check List Pré-Operatório, a 
enfermeira do Centro Cirúrgico deverá recusá-lo e devolvê-lo ao setor de origem, uma vez 
que o não preenchimento do instrumento induz ao pensamento de que os cuidados foram 
negligenciados, colocando em risco o preparo cirúrgico e o procedimento em si. Caberá ao 
 
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enfermeiro responsável pelo setor de origem do paciente solucionar as pendências encontradas e 
reencaminhá-lo ao Centro Cirúrgico. 
Não sendo encontradas pendências no Check List Pré-Operatório, o paciente será 
recebido no Centro Cirúrgico para continuidade da assistência, o responsável pela condução 
da LVSC dará início ao Check List Trans-Operatório, caso algum item checado não esteja 
em conformidade a verificação deverá ser interrompida e o paciente mantido na sala 
cirúrgica até a sua solução. 
 
5.1 CHECK LIST PRÉ-CIRÚRGICO (ANTES DO PACIENTE SER ENCAMINHADO AO CENTRO 
CIRÚRGICO) 
O Técnico de Enfermagem, da enfermaria de origem do paciente deverá: 
5.1.1 Preencher o nome completo do paciente, data de nascimento, número do prontuário, 
leito e unidade de origem confirmando: junto ao paciente ou seu acompanhante, o prontuário e a 
pulseira de identificação. 
5.1.2 Pesar o paciente e registrar. 
5.1.3 Certificar junto ao paciente ou seu acompanhante se possui algum tipo de alergia, 
registrando o tipo de alergia caso a resposta seja positiva. 
5.1.4 Confirmar e registrar o procedimento proposto, a lateralidade e a demarcação do sítio 
cirúrgico (se aplicáveis). 
 
OBSERVAÇÕES: 
 A confirmação do procedimento proposto deverá ser realizada preferencialmente 
abordando verbalmente o médico assistente e/ou através do registro correto no prontuário realizado 
por ele. 
 A confirmação do procedimento proposto também poderá ser feita seguindo a 
descrição do Mapa de Programação Cirúrgica/Escalas de Cirurgias/PDT, uma vez que é o médico 
cirurgião responsável pelo agendamento do procedimento no Bloco Cirúrgico. 
O Mapa de Programação Cirúrgica/Escalas de Cirurgias/PDT poderá ser consultado 
pelo sistema AGHU da seguinte forma: Clicar no ícone Cirurgias/PDT > Relatórios> Diários> Escala 
de Cirurgias/PDT > Unidade Cirúrgica (escolher a unidade SC para Santa Catarina e DB para Dom 
Bosco) > Data da Escala (escolher a data que está programada/agendada a cirurgia) > visualizar a 
impressão. 
 
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Ressalta-se que o Mapa de Programação Cirúrgica/Escalas de Cirurgias/PDT 
poderá 
ser passível de alterações. Ademais, as cirurgias de urgência ou não programada (“encaixe”) não 
se apresentarão nessa escala. Sendo assim, orienta-se que caso não tenha a informação do 
procedimento proposto registrada na evolução médica o responsável pela condução da Lista de 
Verificação de Segurança Cirúrgica -Check List Pré-Operatório registre no campo indicado do 
procedimento proposto: “Não informado pelo médico cirurgião”, não devendo esse campo ficar sem 
registro. 
 Recomenda-se por este protocolo que não seja feita a confirmação do 
procedimento cirúrgico proposto pelo diagnóstico registrado na capa do prontuário no ato da 
admissão no Núcleo de Internação e Regulação (NIR). 
 O paciente deverá sempre ser consultado e ouvido com relação as 
informações inerentes ao seu tratamento, porém recomenda-se que a confirmação do 
procedimento cirúrgico proposto seja sempre realizada pelo médico assistente e/ ou pelos 
registros do mesmo no prontuário. 
 A demarcação do sítio cirúrgico deverá ser realizada pelo médico cirurgião. 
5.1.5 Confirmar e registrar a data do procedimento. 
5.1.6 Confirmar e registrar se os termos de consentimentos estão assinados. 
5.1.7 Conferir e registrar os sinais vitais (Temperatura, Frequência Cardíaca, 
Frequência Respiratória e Pressão Arterial). 
5.1.8 Caso o paciente esteja com controle glicêmico prescrito, registrar a última 
glicemia aferida. 
5.1.9 Conferir e registrar o uso de Oxigenoterapia. 
5.1.10 Caso o paciente esteja com algum tipo de precaução recomendado pelo 
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH), registrar e especificar o tipo de 
precaução recomendada. 
5.1.11 Registrar o tipo de acesso venoso especificando o tipo, local, calibre e 
número de dias de punção. 
5.1.12 Registrar o uso de sondas, cateteres e drenos, especificando tipo, local e 
número de dias de uso. 
5.1.13 Certificar se o paciente se encontra em jejum, registrando a hora de início. 
5.1.14 Certificar se o paciente recebeu o cuidado do banho, registrando a hora. 
 
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5.1.15 Certificar se foi realizado a tricotomia, registrando o local e a data. 
A tricotomia deverá estar prescrita pelo médico assistente, caso não esteja, não 
deverá ser realizada. 
5.1.16 Registrar se a tricotomia foi realizada com o tricomizador ou com outro 
método (pacientes que já chegarem ao hospital com a tricotomia realizada). 
5.1.17 Certificar e registrar se foi realizada avaliação pré-anestésica e cardiológica. 
5.1.18 Certificar e registrar o uso de anticoagulante, caso positivo o último dia e horário 
utilizado. 
5.1.19 Certificar e registrar se os adornos e próteses dentárias foram retirados, caso 
utilizem. 
5.1.20 Certificar e registrar se foi realizada a higiene corporal. 
5.1.21 Certificar, registrar e encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico vestindo apenas a 
camisola fornecida pela hotelaria do hospital. 
5.1.22 Registrar o horário de encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico. 
5.1.23 Encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico com o Check List devidamente 
preenchido, assinado e carimbado pelo técnico de enfermagem e enfermeiro responsáveis. 
 
5.2 ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA 
O condutor da Lista de Verificação deverá junto com a equipe cirúrgica (anestesista e 
cirurgião): 
5.2.1. Revisar verbalmente com o próprio paciente, sempre que possível, que sua 
identificação esteja correta e tenha sido confirmada. 
5.2.2. Confirmar se os termos de consentimentos estão assinados 
5.2.3. Confirmar se a temperatura ambiente da sala operatória está entre 18ºC e 22ºC, 
conforme recomendação da ANVISA. 
5.2.4. Confirmar com a equipe cirúrgica se há necessidade de solicitar ao Laboratório de 
Patologia corte e congelação. 
5.2.5. Confirmar com o médico cirurgião responsável se o sítio cirúrgico está demarcado e 
a lateralidade do procedimento. 
 
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5.2.6. Sinalizar no Check List, no item das figuras anatômicas, o local correto da cirurgia. 
5.2.7. Verificar o histórico de alergia, e em caso positivo registrar e especificar no Check List 
o tipo de alergia. 
5.2.8. Comunicar a equipe cirúrgica o tipo de alergia informado. 
5.2.9. Avaliar e registrar se o paciente possui via aérea difícil ou risco de aspiração. 
5.2.10. Avaliar se o acesso venoso está adequado e pérvio. 
5.2.11. Registrar o tipo de acesso venoso que será utilizado. 
5.2.12. Certificar a programação para fluídos junto a equipe cirúrgica. 
5.2.13. Verificar e revisar os equipamentos e medicações junto com o médicoanestesista. 
5.2.14. Confirmar a conexão de um monitor multiparâmetro ao paciente e seu 
funcionamento. 
5.2.15. Confirmar a administração do antibiótico profilático entre 5 até 50 minutos antes da 
incisão cirúrgica. 
5.2.16. Revisar o risco de perda sanguínea do paciente e se foi solicitada reserva de sangue 
junto a agência transfusional. 
5.2.17. Confirmar e registrar se foi solicitada reserva de leito na UTI. 
 
5.3 ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA (PAUSA CIRÚRGICA) 
Neste momento, a equipe cirúrgica fará uma pausa imediatamente antes da incisão cirúrgica 
para realizar os seguintes passos: 
5.3.1. Apresentar cada membro da equipe pelo nome e função (chamada oral). 
5.3.2. Confirmar a realização da cirurgia correta, paciente correto, sítio cirúrgico correto e 
lateralidade correta. 
5.3.3. Revisar verbalmente, uns com os outros dos elementos críticos de seus planos para 
a cirurgia. 
 
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5.3.4. Confirmar a administração de antimicrobianos profiláticos nos últimos 50 minutos 
antes da incisão cirúrgica. 
5.3.5. Confirmar a disponibilidade dos exames de imagens necessários. 
5.3.6. Confirmar a esterilização dos materiais verificando os indicadores. 
5.3.7. Colocar da placa de eletrocautério na posição correta, se aplicável. 
5.3.8. Confirmar se os equipamentos e instrumentais estão corretos e aprovados para uso. 
 
5.4 ANTES DO PACIENTE SAIR DA SALA DE CIRURGIA 
A equipe cirúrgica deverá revisar em conjunto a cirurgia realizada por meio dos seguintes 
passos: 
5.4.1. Confirmar o procedimento realizado. 
5.4.2. Registrar o quantitativo de compressas, instrumentais e agulhas abertos para o 
procedimento e antes da síntese. 
5.4.3. Identificar (nome completo do paciente, prontuário, data e tipo da amostra) e 
acondicionar qualquer amostra cirúrgica obtida e o número de peças obtidas. 
5.4.5. Revisar o plano de cuidado e as providências quanto à abordagem pós-operatória e 
da recuperação pós-anestésica antes da remoção do paciente da sala cirúrgica. 
5.4.5. Identificar corretamente as soluções e medicações endovenosas em infusão. 
Em caso de funcionamento inadequado de equipamentos proceder com a revisão e 
solicitação do reparo imediato. 
O paciente será encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica onde ficará aos 
cuidados da equipe de enfermagem e posteriormente direcionado ao setor de origem. 
 
 
 
 
 
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6. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES 
 
 Com estratégia de monitoramento serão avaliados os seguintes indicadores: 
Legenda: ∑ (leia-se SOMATÓRIO) 
 Percentual de Checklist de cirurgia segura completamente realizados 
Método de cálculo: ∑ de Checklist totalmente preenchidos / ∑ de Checklist avaliados X 100 
 
 Número de procedimentos realizados no local errado do corpo do paciente 
 Método de cálculo: Número absoluto de procedimentos realizados no local errado do corpo 
do paciente. 
 Número de cirurgias realizadas no paciente errado 
Método de Cálculo: Número absoluto de procedimentos realizados no paciente errado. 
 
 Número de procedimentos errados. 
Método de Cálculo: Número absoluto de procedimentos errados. 
 
 Percentual de Antibiótico profilático realizado no paciente no período entre 5 – 55 
minutos antes do procedimento cirúrgico 
Método de cálculo: ∑ de antibiótico profilático administrado / ∑ de procedimentos cirúrgicos 
realizados X 100 
 
Todos os incidentes envolvendo cirurgias ou procedimentos endoscópicos devem ser 
notificados no VIGIHOSP. Ocorrerá busca ativa para avaliação da aplicabilidade da LVCS, 
para que possam ser identificados fatores contribuintes, bem como planejadas ações 
juntamente com a equipe, para a redução da ocorrência dos mesmos. 
 
 
 
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ANEXO 1- PASSO-A-PASSO DO ACESSO NO AGHU PARA RETIRADA DO MAPA CIRÚRGICO 
 
 
 
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ANEXO 2 – CHECKLIST PRÉ E TRANS-OPERATÓRIO 
 
 
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