SP5 - Cuidado com as vacinas !

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SP5 - Cuidado com as vacinas !
Problemas do problema: 
· Carlos, treze meses de idade. 
· Há dois dias, começou a apresentar secreção nasal hialina (coriza) e febre baixa não mensurada.
· A enfermeira que atendeu a criança orientou apenas o uso de sintomáticos e limpeza das narinas com soro fisiológico. 
· Avaliando o cartão de vacinação do menino, lembrou à sua mãe que era necessário trazê-lo à Unidade Básica de Saúde (UBS) para vacinação tão logo melhorasse do acometimento das vias aéreas
· Sempre que suspeitasse, medisse a temperatura axilar para ver se era febre mesmo. 
· Como Carlos melhorou com o tratamento prescrito, Neide, sua mãe, esqueceu-se da recomendação sobre as vacinas. 
· Seis meses mais tarde, Carlos começou a apresentar prostração, febre e dor de garganta, que foram seguidas, após aproximadamente dois dias, do aparecimento de pequenas lesões bolhosas nas mãos e nos pés. 
· Quando a médica examinou a boca da criança, encontrou pequenas lesões ulceradas.
· Não evidenciou ruídos adventícios pulmonares e nem rigidez de nuca. 
· A médica explicou que se tratava clinicamente de Doença Mão-Pé-Boca e optou por medicá-lo com sintomáticos e solicitou o seu retorno para reavaliação em dois dias. 
· A enfermeira perguntou à médica se deveria fazer a notificação da doença no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)
· A mãe quis saber se a vacinação poderia ter evitado essa doença
· Perguntou por que não aplicavam todas as vacinas logo depois do nascimento
· Ou mesmo nela durante a gestação, se a proteção durante a gestação não protegeria o bebê. 
· A médica explicou o desenvolvimento “das defesas” do bebê durante a gestação, e as formas pelas quais o bebê recebe os nutrientes
· Também os anticorpos da mãe por meio da placenta e que com isso ficava protegido contra certas doenças por algum tempo. 
· Explicou também que o calendário vacinal era organizado e reavaliado criteriosamente e periodicamente pelas autoridades de saúde do país para que a proteção da criança se fizesse da melhor forma possível. 
Hipóteses / Brainstorm
· Desenvolvimento do sistema imune na criança
· Calendário vacinal
· Por que algumas vacinas precisam ser aplicadas apenas uma vez e outras contêm mais de uma dose
· Contra Indicações de vacinas como pessoas imunossuprimidas, grávidas, proteínas do ovo, reações adversas entre outras
· Doenças de notificação compulsória 
· Qual a importância da notificação das reações adversas?
· Formas de imunizações que estão disponíveis no SUS
· Formas de transporte de imunoglobulinas pela placenta
Objetivos de Aprendizado
1. Desenvolvimento imunológico da criança (descreva cada etapa a partir do período intrauterino).
 
A maturação da resposta imunológica específica no feto começa na vida intra-uterina entre a 8ª e 12ª semanas de gestação, alcançando sua maturação plena somente na adolescência.
 
Células pré-B são primeiramente detectadas no fígado fetal, a partir da 8ª semana de gestação e na medula óssea, a partir da 13ª semana. Na metade da gestação, a medula óssea é o sítio predominante de desenvolvimento de células pré-B, e após 30 semanas de gestação e pelo resto da vida, a linfopoese de células B ocorre somente na medula óssea. Células B expressando IgM na superfície podem ser encontradas em torno da 10a semana, porém sem a expressão concomitante de IgD. Este fenótipo IgM+IgD- constitui um estágio transitório entre células pré-B e células B maduras IgM+IgD+ e neste estágio, a exposição a antígenos no útero induz tolerância, e contribui com a observação de que infecções congênitas precoces, algumas vezes, resultam em defeitos na produção de imunoglobulinas específicas para o patógeno. Por volta da 16ª semana de gestação, células B fetais com todos os isotipos de cadeia pesada são detectáveis na medula óssea, no entanto não é conhecido o estímulo para o switch de classes nesse período. Centros germinativos no baço e linfonodos são ausentes durante a vida fetal, mas aparecem durante os primeiros meses após estimulação antigênica pós-natal. A falta dessas estruturas provavelmente contribui significativamente com a imunodeficiência dos neonatos.
 
Durante os primeiros meses de vida, as células B periféricas maduras expressam menor quantidade da molécula co-estimulatória CD4, assim como as células T também apresentam menor quantidade do ligante de CD4. Este fato poderia explicar a baixa produção de isotipos IgA, IgG e IgE nesse período da vida.
 
A resposta humoral neonatal tem seu início demorado, tendo um baixo pico de resposta e de pequena duração, com níveis de IgG2 mais baixos nos neonatos quando comparados aos adultos e com uma afinidade e heterogeneidade reduzidas. Tanto o feto, como o RN são capazes de produzir anticorpos do tipo IgM, mas em níveis inferiores aos de adultos. Estes baixos níveis de anticorpos são produzidos por células B-1 CD5+ e representam anticorpos IgM naturais produzidos na ausência de estímulo antigênico, e que podem ser importantes na defesa inata contra infecções, atuando até que a resposta de células B antígeno-específicas se desenvolva. No entanto, níveis elevados de IgM (maiores que 20 mg/dl) em soro de cordão umbilical sugerem possível infecção intra-uterina.
 
No que diz respeito à resposta de anticorpos, o neonato é incapaz de responder a determinados antígenos, particularmente para polissacarídeos capsulares bacterianos, o que pode refletir uma limitação intrínseca da função de células B ou uma deficiência no microambiente anatômico requerido para a sua ativação e diferenciação em células plasmáticas.
A produção de imunoglobulinas fetais já se inicia desde a 10ª semana de gestação, atingindo pico com 26 semanas. A partir de então, cai drasticamente até o nascimento. Isso ocorre devido à baixa exposição intrauterina a antígenos e aos altos níveis de imunoglobulinas maternas transferidas passivamente ao feto. Dessa forma, ao nascimento a criança apresenta baixos níveis de imunoglobulinas (IgM, IgA e IgE), sendo a grande maioria da IgG de origem materna.
O desenvolvimento completo da microarquitetura do tecido linfóide acontece após o nascimento, de maneira que os centros germinativos se tornam aparentes por volta do quarto mês de vida. É provável que esse processo de desenvolvimento possa limitar a resposta de anticorpos no período neonatal.
· IMUNIDADE INATA:
A imunidade inata é a primeira linha de defesa na exposição a um agente infeccioso e é ativada independente do contato prévio com antígenos. Ela é composta de barreiras epiteliais (pele e mucosas), citocinas, proteínas do sistema complemento e das células circulantes (fagócitos e células natural killer).
Nos recém-nascidos, a pele é ainda imatura e apresenta mais permeabilidade, por consequência da produção inadequada de ácidos graxos livres e PH alcalino, e quando a quebra da integralidade da pele ocorre o favorecimento da entrada de agentes patogênicos. Além disso, a produção de IgA secretória está ausente nos primeiros dias de vida, levando a maior vulnerabilidade das mucosas dos tratos respiratório e gastrintestinal a invasões por microrganismos patogênicos
· Citocinas: são proteínas de baixo peso molecular, secretadas em resposta a um antígeno, que modulam a intensidade e a duração da resposta imune e inflamatória. Sendo as principais citocinas na imunidade inata: interferon α, β e γ, fator de necrose tumoral (TNF) e interleucinas (1, 6, 10, 12, 15, 18).
· Células NK: tipo de linfócito que destrói células infectadas por vírus, microrganismos intracelulares e células neoplásicas com base na produção do interferon γ (INF γ). As células NK dos recém-nascidos apresentam função reduzida com menos ação citotóxica contra vírus, embora sejam equivalentes em números às dos adultos 
· tipo de linfócito que destrói células infectadas por vírus, microrganismos intracelulares e células neoplásicas com base na produção do interferon γ (INF γ). As células NK dos recém-nascidos apresentam função reduzida com menos ação citotóxica contra vírus, embora sejam equivalentes emnúmeros às dos adultos
· Mastocitos e Macrofagos: são as sentinelas do sistema de defesa contra os patógenos que vencem a barreira epitelial. Elas produzem fator de necrose tumoral α (TNF α) que recruta células do sistema inato (neutrófilos, monócitos e células dendríticas) e modula a apresentação de antígenos aos linfócitos T. O recém-nascido apresenta função reduzida de monócitos e macrófagos, com prejuízo na fagocitose.
· Neutrófilos: são as últimas células a aparecerem no feto e somente são produzidos em grande número após o nascimento. No recém-nascido estão reduzidos em número e efetividade. Sua concentração aumenta dramaticamente entre 12 e 24 horas após o nascimento.
· Outros mediadores inflamatórios importantes como fibronectina, fatores da coagulação e sistema cinina também se encontram reduzidos ao nascimento. Todos esses déficits são parcialmente responsáveis pela reduzida capacidade de opsonização, reduzida capacidade em lidar bactérias Gram-negativas e alguns vírus, pouca geração de processo inflamatório, assim como reduzida quimiotaxia de polimorfonucleares e monócitos. 
· IMUNIDADE ADAPTATIVA:
. O déficit na imunidade inata acarreta redução da ativação do sistema adaptativo, já que esses dois componentes estão interligados. A resposta imune adaptativa divide-se em resposta mediada por células e resposta mediada por anticorpos. Os linfócitos são suas células efetoras.
· IMUNIDADE CELULAR:
Os precursores das células T são identificados no fígado fetal na sétima semana de gravidez, mas ainda não expressam CD3 em sua superfície. Migram para o timo, onde completam sua proliferação. Entre 18 e 24 semanas, os linfócitos T já se encontram em número semelhante ao do adulto. É no timo que ocorre a formação do receptor de célula T, conferindo a essas células especificidade e capacidade de reconhecimento do que lhes é próprio (self).
Embora apresente número maior de células T na circulação ao nascimento que os adultos, a maioria são células imaturas e poucas são células de memória, fato explicado pela pequena exposição intraútero a antígenos.
A imunidade celular é exercida pelos linfócitos T com seus subtipos T helper (CD3+ e CD4+) e T citotóxicos (CD3+ e CD8+). Os linfócitos T helper apresentam ainda dois subtipos, conforme seu padrão de produção de citocinas: Th1, que modula a imunidade celular, e Th2, que estimula a imunidade humoral.
 Enquanto os linfócitos B podem reconhecer antígenos diretamente com seus anticorpos, os linfócitos T somente reconhecem antígenos que lhe são apresentados pelas células apresentadoras de antígenos por meio dos antígenos maiores de histocompatibilidade de classe I e II.
As propriedades fundamentais da imunidade celular são a produção de citocinas e a atividade citotóxica. As citocinas mais importantes da imunidade adaptativa são IL-2, 4, 5, 10 e 13 e INF γ β e TGF β.
A produção das citocinas está desviada para o perfil de resposta Th2 até um ano de idade. A produção de IL-12 que ativa linfócitos T CD4 para o perfil Th1 está atrasada no recém-nascido.6 O déficit na resposta Th1 visto no neonato confere prejuízo na função de citotoxicidade.7 As citocinas criam um contexto imuno inflamatório que gera amplificação de resposta e recrutamento de células capazes de interferir em toda a resposta imune. Sendo assim, sua deficiência acarreta problemas em toda a imunidade. A menor produção de citocinas (IL-2, IL-4, IL-6 e IL 10) em resposta a antígenos ocorre, em parte, devido à baixa exposição intra útero, mas também devido à função secretória e inibitória da placenta.
· IMUNIDADE HUMORAL 
A imunidade humoral é exercida por linfócitos B, os quais, estimulados por antígenos, diferenciam-se em plasmócitos produtores de anticorpos. Eles são reconhecidos por apresentarem em sua superfície os marcadores CD19 e CD20.
 Os precursores dos linfócitos B estão no fígado com oito semanas, onde já iniciam sua diferenciação. Após o nascimento, a maturação das células B se verifica na medula óssea. A produção de imunoglobulinas fetais já se inicia desde a 10ª semana de gestação, atingindo pico com 26 semanas. A partir de então, cai drasticamente até o nascimento. Isso ocorre devido à baixa exposição intrauterina a antígenos e aos altos níveis de imunoglobulinas maternas transferidas passivamente ao feto. Dessa forma, ao nascimento a criança apresenta baixos níveis de imunoglobulinas (IgM, IgA e IgE), sendo a grande maioria da IgG de origem materna.
Após o nascimento, inicia-se a produção própria de imunoglobulinas em resposta a antígenos alimentares e ambientais. O período compreendido entre a queda dos anticorpos maternos e a produção sustentada de anticorpos próprios é chamado hipogamaglobulinemia transitória ou fisiológica. Ocorre entre o terceiro e o quinto meses de vida, com resolução completa entre dois e cinco anos.
Estudos em humanos e em animais têm mostrado que a efetividade dos anticorpos produzidos pelas células B nos recém-nascidos difere da observada em adultos. A resposta neonatal é atrasada, os anticorpos atingem menores picos séricos e têm curta duração. A produção reduzida de anticorpos pelas células B nesse momento deve-se parcialmente a: anticorpos maternos, imaturidade das células B e imaturidade das células T helper, seu estimulante.
 Para que ocorra o “switch” de classe, ou seja, que o linfócito B apresente outras classes de imunoglobulinas em sua superfície, é necessária a interação com linfócitos T CD4. Na interação entre o linfócito T CD4 padrão Th2 e o linfócito B, ocorre produção de citocinas e, de acordo com o predomínio de algumas delas, o linfócito B produz uma ou outra classe de imunoglobulina. No recém-nascido essa interação está prejudicada.
 O desenvolvimento completo da microarquitetura do tecido linfóide acontece após o nascimento, de maneira que os centros germinativos se tornam aparentes por volta do quarto mês de vida. É provável que esse processo de desenvolvimento possa limitar a resposta de anticorpos no período neonatal
Desenvolvimento dos órgãos linfóides
®	O tecido linfóide é proporcionalmente menos desenvolvido ao nascimento e sofre rápida maturação no período pós-natal
®	O timo é maior em relação ao tamanho do corpo durante a vida fetal e, ao nascimento, corresponde a aproximadamente dois terços de seu peso maduro, que é alcançado durante seu primeiro ano de vida. Atinge sua maior massa antes da puberdade, e sofre então involução gradual
®	Com 1 ano de idade, todas as estruturas linfoides estão histologicamente maduras
®	As contagens de linfócitos no sangue periférico atingem também seus valores máximos ao 1 ano
®	O tecido linfóide periférico aumenta rapidamente na lactância e ínicio da segunda infância, atingindo seu tamanho adulto aos 6 anos, excedendo tais dimensões do adulto nos anos pré-puberais, e sofre involução à época puberal
®	O baço aumenta gradualmente durante a maturação e só atinge seu peso total na idade adulta
®	O número médio de placas de Peyer ao nascimento corresponde à metade do número observado no adulto, então aumenta gradualmente até ultrapassar na adolescência o número médio do adulto.
2. Como é organizado o calendário imunológico (vacinal).
· A recomendação da idade para aplicação de cada vacina leva em conta os dados epidemiológicos da população e a suscetibilidade dos indivíduos em cada faixa etária, tanto para o adoecimento quanto para complicações da doença. Um exemplo é a vacina pneumocócica conjugada: a maior incidência de doenças pneumocócicas invasivas e seus desfechos mais graves acontecem em crianças menores de 1 ano. 
· Outro fator levado em consideração são os anticorpos da mãe recebidos via placentária. Com o passar dos meses, a concentração desses anticorpos diminui, o que torna ainda mais relevante a vacinação. Um exemplo é a vacina que protege do sarampo ela só é indicada após 1 ano de vida, porque até essa idade os bebês ficam protegidos pelos anticorpos maternos. O mesmo não acontece, por exemplo, com doenças como poliomielite, difteria, coqueluche, meningites e pneumonias. Poressa razão tais vacinas devem ser aplicadas o mais precocemente possível
· Demais fatores levados em consideração para a organização do calendário vacinal são baseados em estudos, os quais os anticorpos herdados podem interferir na efetividade das vacinas. Daí a necessidade de várias doses no primeiro ano de vida. Além disso, a imaturidade do sistema imunológico da criança requer mais doses de vacinas para se obter uma boa resposta;
· Para a aplicação combinada de vacinas, leva-se em consideração as reações adversas e a idade mais frequente a qual acontecem essas reações.
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-prematuro.pdf → Calendário do Prematuro 
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-crianca.pdf → Calendário da Criança 
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-adolescente.pdf → Calendário do Adolescente 
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-adulto.pdf → Calendário do Adulto
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-idoso.pdf → Calendário do Idoso
 
3. Formas de transporte placentário.
Mecanismos pelos quais nutrientes entram e atravessam a placenta podem ser classificados como difusão passiva, difusão facilitada e transporte ativo e pinocitose.
· Transferência placentária
Praticamente todas as substâncias são transportadas pela membrana placentária por um dos mecanismos principais de transporte: difusão simples, difusão facilitada, transporte ativo e pinocitose.
Difusão simples: transporte passivo e normalmente é característico de substâncias que se movem da área de maior concentração para a área de menor concentração até que o equilíbrio seja estabelecido.
Difusão facilitada: transporte através de gradientes elétricos, requer um transportador, mas não há gasto de energia.
Transporte ativo: Passagem de íons ou moléculas através da membrana celular.
Pinocitose: Forma de endocitose na qual o material engolfado é uma quantidade pequena de líquido extracelular, é normalmente restrito para grandes moléculas e algumas proteínas.
- Transferência de gases: Oxigênio, dióxido de carbono e o monóxido de carbono cruzam a membrana por difusão simples. A membrana placentária se assemelha à eficiência pulmonar quanto a troca gasosa. A quantidade de oxigênio que chega ao feto é mais limitada ao fluxo do que à difusão. (obs: falência respiratória materna também reduz o transporte de oxigênio ao feto)
- Substâncias nutricionais: Os nutrientes constituem a maioria das substâncias transportadas da mãe para o embrião/feto.
A água é rapidamente transportada pela difusão simples e em quantidades crescentes conforme o avanço da gestação.
A glicose produzida pela mãe e pela placenta é rapidamente transferida para o embrião/feto por difusão facilitada.
Há pouca ou nenhuma transferência de colesterol, triglicerídeos e fosfolipídios maternos.
Há transferência de ácido graxo em pequena quantidade.
Os aminoácidos são ativamente transportados pela membrana placentária e são essenciais para o crescimento fetal. Para a maioria dos aminoácidos, as concentrações plasmáticas são maiores no feto do que na mãe.
As vitaminas cruzam a membrana e são essenciais para um desenvolvimento normal (as hidrossolúveis cruzam mais rápido do que as lipossolúveis.
-Hormônios:
Os hormônios proteicos não alcançam o embrião ou o feto em quantidades significativas, com exceção de uma lenta transferência de tiroxina e tri-iodotironina.
Hormônios esteróides não conjugados cruzam a membrana placentária de maneira livre.
A testosterona e certos progestágenos sintéticos cruzam a membrana e podem causar a masculinização dos fetos do sexo feminino.
-Eletrólitos:
Esses compostos são livremente trocados pela membrana placentária em quantidades significativas, características de cada um. Quando a mãe recebe líquidos intravenosos contendo eletrólitos, estes também passam ao feto e afetam seu estado eletrolítico e de água.
-Anticorpos maternos e proteínas:
O feto produz somente pequenas quantidades de anticorpos em virtude de seu sistema imune imaturo. Alguma imunidade passiva é conferida ao feto pela transferência placentária de anticorpos maternos.
IgG são diretamente transferidas ao feto por transcitose.
Anticorpos fetais conferem resistência ao feto e algumas doenças como difteria, varíola e sarampo, porém nenhuma imunidade é adquirida para coqueluche e varicela.
Uma proteína materna, a transferrina, atravessa a membrana placentária e transporta ferro para o embrião/feto (a superfície placentária contém receptores específicos para essa proteína).
-Produtos residuais:
A ureia e o ácido úrico passam através da membrana placentária por difusão simples.
A bilirrubina conjugada (lipossolúvel) é facilmente transportada para a placenta para a deputação rápida.
-Fármacos/Drogas e seus metabólitos:
Drogas ingeridas pela mãe podem afetar o embrião/feto direta ou indiretamente por interferir com o metabolismo materno ou placentário.
A quantidade de droga que chega ao sistema materno é controlada pelo nível e fluxo sanguíneo materno pela placenta.
A maioria cruza por difusão simples, exceto aquelas que se assemelham aos aminoácidos (ex: metildopa e alguns antimetabolitos).
Algumas drogas causam importantes defeitos congênitos. O vício fetal pode ocorrer após a utilização destas pelas mães (ex: heroína, 50% a 70% dos recém nascidos passam por abstinência).
Maioria dos fármacos usados na condução do parto cruzam a membrana fetal rapidamente, podendo causar depressão respiratória a depender da concentração e tempo. Sedativos, analgésicos, anestesias inalatórias sempre afetam o feto de alguma maneira.
- Agentes infecciosos:
Alguns vírus que podem passar pela membrana e causar infecção
 Transporte transplacentário de imunoglobulinas
A passagem transplacentária de imunoglobulinas da mãe para o feto confere ao neonato a proteção temporária contra antígenos com os quais a mãe foi exposta. Ao mesmo tempo, à medida que é exposto aos diversos antígenos, o RN passa a desenvolver o seu próprio repertório concomitantemente com a queda dos níveis de imunoglobulinas adquiridas da mãe.
As imunoglobulinas do feto consistem quase totalmente de IgG materna transferida através da placenta por meio de um mecanismo mediado por receptor específico. Este mecanismo, embora não esteja completamente esclarecido, claramente depende da ligação da porção Fc da IgG materna a receptores específicos no sinciciotrofoblasto placentário denominados receptores Fc neonatais (FcRn).
Para atingir a circulação fetal, a molécula de IgG materna precisa ultrapassar, pelo menos, duas barreiras: o sinciciotrofoblasto e o endotélio capilar fetal. Em algumas regiões da placenta a termo, estas duas estruturas estão separadas somente pela lâmina basal; em outras, células do estroma viloso e alguns citotrofoblastos estão também presentes.
O sinciciotrofoblasto é banhado por sangue materno e internaliza o soro materno contendo IgG. As moléculas de IgG penetram no sinciciotrofoblasto por pinocitose e se ligam a receptores FcRn presentes na superfície celular que sofrem processo de invaginação, acabando por recobrir a superfície interna do endossomo. O FcRn liga-se com alta afinidade à porção Fc da IgG materna quando em pH ácido, o que permite a proteção das moléculas de IgG contra a ação de enzimas lisossomais. Após a transcitose através das células epiteliais, o endossomo se funde à lâmina basal trofoblástica, na face fetal do sinciciotrofoblasto, e a IgG materna é liberada do receptor pela ação do pH fisiológico e ganha acesso ao endotélio fetal, e assim, a circulação fetal.
O transporte de IgG da mãe para o feto começa em torno da 12ª semana de gestação, sendo que entre a 8ª e 10ª semanas, uma concentração muito pequena de IgG no estroma viloso da placenta é encontrada.
A concentração de IgG permanece baixa até o segundo trimestre. Observa-se um aumento na média das concentrações fetais de IgG entre a 17ª e 22ª semanas de gestação (aproximadamente 10% da concentração materna) e entre a 28ª e 32ª semanas (aproximadamente 50% da concentração materna),sendo que os níveis fetais de IgG continuam aumentando durante o terceiro trimestre. A taxa de aumento de IgG fetal entre a 29ª e 41ª semanas de gestação dobra quando comparada com a observada entre a 17ª e 28ª. 
Para recém-nascidos a termo, os níveis de IgG podem exceder os níveis maternos, o que pode estar associado com a concentração de IgG dentro do sinciciotrofoblasto antes de sua liberação para o espaço intersticial fetal. Anticorpos IgG de origem materna presentes no RN de termo correspondem a uma concentração média de, aproximadamente, 1.000 mg/dl. Estes níveis decaem durante os três primeiros meses de vida, ao passo que, os níveis próprios aumentam gradativamente.
Todas as subclasses de IgG atravessam a placenta sendo, porém, diferentes quanto à intensidade, devido às diferenças nas afinidades pelo receptor FcRn presente no trofoblasto. A afinidade dos receptores placentários às subclasses de IgG seria maior por IgG1, seguido por IgG3, IgG4 e por último, IgG2. Já no RN, as subclasses de IgG produzidas atingem níveis equivalentes aos de adultos em idades diferentes, como IgG1 e IgG3, em torno de 2 anos de idade e IgG4, por volta dos 6 anos de idade. Os níveis de IgG2 serão semelhantes aos de adultos bem mais tardiamente, somente aos 12 anos de idade.
RNs prematuros, principalmente os extremos, podem não receber níveis protetores de anticorpos, pois a maior parte deles é transferida ao feto após a 34a semana de gestação.
4. Quais são as formas de imunização disponíveis.
 As vacinas podem ser únicas, combinada, conjugada ou recombinante. 
Vacinas únicas são aquelas feitas com antígenos de apenas um agente infeccioso, que produz anticorpos protetores somente para aquele agente. Exemplo vacina de reforço contra o tétano pelo Clostridiun tetani quando o indivíduo já vacinado contra esse germe sofre um ferimento de risco para essa doença. 
Vacinas combinadas são aquelas que duas ou mais vacinas, como difteria e tétano (dupla) e como difteria, tétano e coqueluche (tripla). 
Vacinas conjugadas são aquelas nas quais os antígenos bacterianos são ligados a carregadores proteicos (polissacarídeos) gerando uma resposta de longa duração dos anticorpos. Por exemplo, as vacinas antipneumococos (contra o Haemophilus influenzae tipo B) 
Vacina recombinante é obtida por engenharia genética, por inserção de um gene que produz uma proteína imunogênica em um microrganismo. Por exemplo, a vacina contra a Hepatite B que contém o antígeno da superfície do vírus dessa hepatite.
 
Vacinas vivas atenuadas
O microrganismo (micróbio, normalmente bactéria ou vírus), obtido a partir de um indivíduo ou animal infectado, é atenuado por passagens sucessivas em meios de cultura ou culturas celulares. Esta atenuação diminui o seu poder infeccioso.
O microrganismo mantém a capacidade de se multiplicar no organismo do indivíduo vacinado (não causando doença) e induz uma resposta imunitária adequada. Normalmente, basta a administração de uma única dose para produzir imunidade para toda a vida (com excepção para as vacinas administradas por via oral).
As vacinas vivas atenuadas têm como desvantagem o risco de poder induzir sintomas (ainda que normalmente mais ligeiros) da doença que se pretende evitar e o risco de infecção do feto, no caso de vacinação de grávidas.
Exemplo de vacinas vivas atenuadas: BCG (vacina contra a tuberculose), vacina contra o rotavírus, vacina contra a varicela, VASPR (vacina contra o sarampo, papeira e rubéola) e vacina contra a febre-amarela.
Vacinas mortas ou inativadas
Nas vacinas inativadas os microrganismos são mortos por agentes químicos. A grande vantagem das vacinas inativadas é a total ausência de poder infeccioso do agente (incapacidade de se multiplicar no organismo do vacinado), mantendo as suas características imunológicas. Ou seja, estas vacinas não provocam a doença, mas têm a capacidade de induzir protecção contra essa mesma doença.
Estas vacinas têm como desvantagem induzir uma resposta imunitária subóptima, o que por vezes requer a necessidade de associar adjuvantes ou proteínas transportadoras e a necessidade de administrar várias doses de reforço.
Tipos de vacinas inativadas 	
1. Inteiras (de vírus ou bactéria intactos)
De que são exemplo a vacina contra a hepatite A, vacina contra a encefalite japonesa, vacina contra a cólera, vacina contra a raiva.
2. Fraccionadas (contêm pequenas fracções ou porções de vírus ou bactérias)
2.1. Sub-unitárias - Exemplos: vacina antigripal, vacina contra a cólera
2.2. Toxóide - Exemplos: vacina contra o tétano, vacina contra a difteria
2.3. Polissacarídicas - Exemplos: vacina antipneumocócica de 23 serotipos
2.4. Conjugadas - Exemplos: vacina meningocócica do serogrupo C, vacina anti pneumocócica, vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b
· Vacinas de ácido nucleico: Plasmídeos de DNA injetados via intramuscular resultam na produção de antígeno protéico codificado no DNA.
-O antígenos protéicos são transportados à medula óssea vermelha e estimulam tanto a imunidade humoral quanto a imunidade celular. Esses antígenos também tendem a ser expressos por um tempo prolongado, com boa memória imunológica
.-Ensaios clínicos em seres humanos estão em andamento com testes de vacinas de DNA para diferentes doenças; há a expectativa de que a imunização humana com algumas dessas vacinas ocorra nos próximos anos.
OBS: Além dos antígenos (atenuados ou inativados), as vacinas podem conter quantidades muito pequenas de outros produtos químicos ou biológicos, como: água estéril, soro fisiológico ou fluidos contendo proteína; conservantes e estabilizantes (por exemplo, albumina, fenóis e glicina); potencializadores da resposta imune, chamados “adjuvantes”, que ajudam a melhorar a eficácia e/ou prolongar a proteção da vacina;
-e também podem conter quantidades muito pequenas do material empregado para fazer crescer a bactéria ou o vírus, como a proteína do ovo de galinha.
-Algumas vacinas apresentam ainda traços de antibiótico na composição, para evitar o crescimento de microrganismos durante a produção e o armazenamento do produto final. Estes ingredientes ajudam a preservar as vacinas e contribuem para manter sua eficácia ao longo do tempo
-O timerosal é um conservante que contém mercúrio. Ele é adicionado em quantidades muito pequenas apenas em frascos de vacinas com mais de uma dose, e tem a finalidade de evitar a contaminação e o crescimento de bactérias potencialmente prejudiciais.
· Vacina viva-atenuada
 Vacinas vivas atenuada são produzidas a partir da modificação de um microrganismo patogênico, via atenuação da virulência de um vírus ou bactéria. Tradicionalmente, os processos de atenuação se baseiam na passagem do microrganismo por repetidas culturas, em diferentes condições de temperatura, selecionando populações mutantes menos virulentas. A sua habilidade de replicação é mantida, porém é eliminada a capacidade de gerar doença.
Para ser eficaz e conseguir estimular o sistema imune no indivíduo vacinado, o microrganismo atenuado precisa se replicar. A dose aplicada é, em geral, pequena, e as células de defesa somente conseguem identificar a bactéria ou vírus após a sua replicação, quando então atingem quantidade suficiente para serem detectados.
A resposta imune gerada pela vacina viva atenuada é diferente quando são comparados vírus e bactérias. Nas vacinas virais pelo fato de os vírus serem microrganismos intracelulares (endógenos), são recrutados linfócitos Tc e linfócitos Th1, responsáveis pela resposta imune celular específica. Caso o antígeno seja encontrado disperso no tecido, linfócitos Th2 conseguem identificá-lo e desencadear a diferenciação de linfócitos B em plasmócitos secretores de anticorpos e em linfócitos B de memória. A resposta imune estimulada pela vacina viral viva-atenuada é a mesma desencadeada por uma infecção viral natural. O mesmo não acontece com vírus inativados, uma vez que esses são reconhecidos como antígenos exógenos e estimulam apenas resposta de linfócitos Th2 e linfócitos B.
No caso de vacinas bacterianas,a resposta imune é mediada por linfócitos Th2, que ao se ligarem aos linfócitos B, promovem a sua diferenciação em plasmócitos secretores de anticorpos, desencadeando uma resposta imune humoral. Todavia, vacinas bacterianas vivas atenuada também são mais eficazes quando comparadas às vacinas inativadas.
· Vacinas inativadas:
 Vacinas inativadas são produzidas normalmente a partir da inativação (morte) de culturas de vírus e bactérias cultivadas em laboratório, seja por calor ou por substâncias químicas. Deve-se manter o máximo possível a similaridade com o microrganismo vivo para manter a antigenicidade.
· Vacinas a base de proteína possuem característica de aumentar o título de anticorpos a cada dose aplicada, o que não acontece com vacinas puras baseadas em polissacarídeos. Isso se deve ao fato do último ser antígeno T-independente, resultando em uma resposta imune fraca., com o processo de conjugação, formando um antígeno polissacarídeo conjugado a uma proteína, a resposta imune passa a ser antígeno T-dependente e, consequentemente, melhor. As vacinas a base de proteína podem ainda ser do tipo toxóide, que se trata da toxina inativada; ou ainda de subunidade, onde apenas fração do microrganismo é adicionada à vacina, e não o microrganismo inteiro.
(ex: parvovirose, leptospirose e erisipela em suínos, contra o vírus da raiva em diversas espécies de animais domésticos e contra o vírus da febre aftosa em bovinos).
Vírus e bactérias inativadas são identificados pelo sistema imune como organismos exógenos, estimulando o mesmo tipo de resposta imune. São ativados linfócitos Th2, que estimulam a diferenciação dos linfócitos B em plasmócitos, prevalecendo uma resposta baseada em anticorpos. Esse processo leva de cinco a 14 dias para acontecer. Porém, em exposição subsequente, há ativação dos linfócitos B de memória, e a resposta imune secundária de anticorpos IgG atinge o pico de produção em uma três dias.
Outra característica das vacinas inativadas é a necessidade de mais de uma dose. A primeira dose apenas sensibiliza o organismo; enquanto a segunda e/ou terceira desenvolvem uma resposta imune protetora.
5. As respostas vacinais a diferentes imunógenos.
Os mecanismos de defesa podem ser divididos em três partes:
Barreiras naturais: constituídas pela integridade da pele, mucosas, por substâncias antimicrobianas presentes nestes locais, pH das secreções do trato digestivo e urogenital, enzimas antimicrobianas presentes na lágrima, entre outros, naturalmente servem de barreira impedindo a entrada de microrganismos em nosso organismo;
Imunidade atua: Atua sobre os microrganismos, sendo composta basicamente por células que realizam fagocitose e por substâncias como as proteínas do sistema complemento, que são responsáveis por destruir a membrana de agentes infecciosos, auxiliar no processo de fagocitose e também intensificar o processo inflamatório
Imunidade específica: é caracterizada pelo envolvimento de células chamadas linfócitos T e B, pela produção de anticorpos e pelo desenvolvimento da memória imunológica, a qual será responsável por gerar uma reação rápida, intensa e específica num próximo contato com o mesmo micro-organismo.
OBS: 
-Vacinas simultâneas: deve ser feita aplicação simultânea, para aproveitar a janela imunológica.
Exceção: Febre Amarela e Tríplice viral não devem ser aplicadas num mesmo momento!!
-Intervalo entre vacinas: mínimo de 4 semanas.
· Vacina atenuada x Vacina Inativada
· Vacina Combinada (tudo numa mesma vacina) x Vacina Conjugada (+ peptídeo pra aumentar o poder da vacina)
6. Quais são as contraindicações vacinais (imunossuprimidos, gravidez, febre)? 
Contra-indicações
 
As razões para não vacinar uma pessoa são escassas. As contra-indicações são incomuns e a maior parte dos indivíduos com uma contra-indicação permanente estará sob os cuidados de um médico. Porém existem ressalvas a aplicação de vacinas nas seguintes situações: 
• Em caso de doença com febre (temperaturas superiores a 38,5º) ou sintomas gerais clinicamente importantes. Neste caso, a vacinação deverá ser adiada; 
• Algumas vacinas não devem ser administradas a pessoas com doenças neurológicas evolutivas (epilepsia, espasmos infantis, etc); 
• As vacinas de vírus vivos não devem ser administradas a mulheres grávidas, em virtude da possibilidade de atingirem o feto, particularmente no primeiro trimestre da gestação; 
• Não devem ser administradas vacinas a indivíduos com síndromes de imunodeficiência ou estados de imunodepressão, exceto em casos específicos e com prescrição médica.
VACINA DA DENGUE
Contraindicação: 
Pessoas imunodeprimidas. 
Alergia grave (anafilaxia) a algum dos componentes da vacina. 
Gestantes. 
Mulheres amamentando. 
VACINA DUPLA BACTERIANA INFANTIL 
Contraindicações: 
Maiores de 7 anos de idade. 
Não deve ser utilizada de rotina. 
A vacina recomendada de rotina para crianças é a tríplice bacteriana e suas combinações, que também protegem contra a coqueluche
Vacina tríplice bacteriana acelular do tipo adulto — dTpa
Pessoas que apresentaram anafilaxia ou sintomas neurológicos causados por algum componente da vacina ou após a administração de dose anterior.
VACINA DA FEBRE AMARELA
Contraindicações: 
Crianças abaixo de 6 meses de idade. 
Indivíduos infectados pelo HIV, sintomáticos e com imunossupressão grave comprovada por exame de laboratório. 
Pessoas com imunodepressão grave por doença ou uso de medicação. 
Pacientes que tenham apresentado doença neurológica desmielinizante no período de seis semanas após a aplicação de dose anterior da vacina. 
Contraindicada em nutrizes até que o bebê complete 6 meses. 
Se a vacinação não puder ser evitada, suspender o aleitamento materno por 10 dias. 
Procure o pediatra para mais orientações. 
Pacientes submetidos a transplante de órgãos. 
Pacientes com câncer. 
Pessoas com história de reação anafilática relacionada a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou outras). 
Pacientes com história pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausência de timo ou remoção cirúrgica).
Em princípio há contraindicação para gestantes, mas a administração deve ser analisada de acordo com o grau de risco, por exemplo, na vigência de surtos. 
A vacinação de indivíduos a partir de 60 anos deve ser evitada, a menos que haja alto risco de infecção.
VACINA HEPATITE B
Contraindicação: Não deve ser aplicada em pessoas que apresentaram anafilaxia com qualquer componente da vacina ou com dose anterior. Ou nas que 82 desenvolveram púrpura trombocitopênica após dose anterior de vacina com componente hepatite B.
VACINA HEPATITE A E B
Contraindicação: Pessoas que apresentaram anafilaxia provocada por qualquer componente da vacina ou por dose anterior. Pessoas que desenvolveram púrpura trombocitopênica após dose anterior de vacina com antígenos do vírus da hepatite B.
Vacina HPV
Contraindicação: Gestantes e pessoas que apresentaram anafilaxia após receber uma dose da vacina ou a algum de seus componentes.
Contraindicação: VOP — Em crianças com febre moderada a alta (acima de 38ºC), a vacinação deve ser adiada até que o quadro clínico melhore. Importante: Diarreia e vômitos leves não contraindicam a vacinação, mas é aconselhável adiá-la ou repetir a dose após quatro semanas. São contraindicações inquestionáveis a vacinação de: pessoas com deficiência do sistema imunológico causada por doença ou medicamentos; portadoras do vírus do HIV; gestantes e todos os que convivem com esses grupos; pessoas que sofreram anafilaxia após o uso de componentes da fórmula da vacina (em especial os antibióticos neomicina, polimixina e estreptomicina); pessoas que desenvolveram a pólio vacinal após dose anterior. VIP — A história de reação alérgica grave (anafilaxia) à dose anterior da vacina, ou a algum de seus componentes, contraindica doses futuras.
Contraindicações da Hepatite B Reação anafilática prévia a qualquer componente da vacina e púrpura trombocitopênica pós-vacinal.
Contraindicações: 
• VIP:em casos de reação alérgica grave prévia aos produtos contidos na vacina. 
• VOP: não deve ser administrada em pacientes imunodeprimidos e seus comunicantes e em indivíduos que desenvolveram pólio vacinal associados a doses anteriores da vacina. Os vírus da VOP podem sofrer mutações a nível intestinal, podendo provocar poliomielite paralítica pelo vírus da vacina – VAPP. Além disso, caso os vírus mutantes não sejam eliminados do intestino, eles continuam circulando na comunidade e aumentam seu grau de virulência. Caso as coberturas vacinais não sejam adequadas e elevadas, os vírus podem causar poliomielite em surtos na população - poliovírus circulante derivado da vacina – cVDPV.
Contraindicações: 
• Reações anafiláticas com doses anteriores.
Pneumocócica conjugada
Contraindicações de Rotavirus
• Imunodeficiências congênitas e adquiridas (as crianças expostas ao HIV no período perinatal e as infectadas que não têm sintomas e sinais de imunodepressão devem receber a vacina) .
• Alergia a algum componente da vacina 
• Doença gastrointestinal crônica 
• Malformação congênita do trato digestivo ou história prévia de in- vaginação intestinal. 
• Em casos de doença febril aguda e em caso de vômitos e/ ou diarreia grave, a vacinação deve ser adiada.
Contraindicações Influeza
• Reações anafiláticas aos componentes da vacina 
• Reações anafiláticas a proteínas do ovo.
Contraindicações à triplice viral e à tetraviral: 
• Uso de sangue e derivados ou imunoglobulina anterior ou nos 15 dias seguintes à aplicação da vacina 
• Gravidez 
• Reação anafilática à neomicina e gelatina 
• Doenças imunossupressoras, como leucemias e linfomas 
• Corticoterapia em altas doses ou outras drogas utilizadas na tera- pêutica de neoplasias 
• Imunodeficiência celular congênita ou adquirida (exceto crianças in- fectadas pelo HIV assintomáticas e com percentual de linfócitos T CD4+ > 15%)
Hepatite A - Contraindicações 
• Hipersensibilidade aos componentes da vacina.
Febre amarela contraindicações: 
• Imunodeficiências congênitas ou adquiridas 
• Situações que levem a imunossupressão 
• Reações anafiláticas a ovo 
• Gravidez.
Falsas contraindicações 
São exemplos de situações que caracterizam a ocorrência de falsas contraindicações: 
•	 Doença aguda benigna sem febre – quando a criança não apresenta histórico de doença grave ou infecção simples das vias respiratórias superiores. 
•	 Prematuridade ou baixo peso ao nascer – as vacinas devem ser administradas na idade cronológica recomendada, com exceção para a vacina BCG, que deve ser administrada nas crianças com peso ≥ 2 kg. 
•	 Ocorrência de evento adverso em dose anterior de uma vacina, a exemplo da reação local (dor, vermelhidão ou inflamação no lugar da injeção). 
•	 Diagnósticos clínicos prévios de doença, tais como tuberculose, coqueluche, tétano, difteria, poliomielite, sarampo, caxumba e rubéola. 
•	 Doença neurológica estável ou pregressa com sequela presente. 
•	 Antecedente familiar de convulsão ou morte súbita. 
•	 Alergias, exceto as alergias graves a algum componente de determinada vacina (anafilaxia comprovada). 
•	 História de alergia não específica, individual ou familiar. 
•	 História familiar de evento adverso à vacinação (exemplo: convulsão). 
•	 Uso de antibiótico, profilático ou terapêutico e antiviral.
•	 Tratamento com corticosteróides em dias alternados em dose não imunossupressora. 
•	 Uso de corticosteroides inalatórios ou tópicos ou com dose de manutenção fisiológica. 
•	 Quando o usuário é contato domiciliar de gestante, uma vez que os vacinados não transmitem os vírus vacinais do sarampo, da caxumba ou da rubéola.
 •	 Convalescença de doenças agudas. 
•	 Usuários em profilaxia pós-exposição e na reexposição com a vacina raiva (inativada). 
•	 Internação hospitalar. .
•	 Mulheres no período de amamentação (considere as situações de adiamento para a vacina febre amarela).
a. Reações adversas.
· A maioria das reações adversas está ligada à toxicidade normal da vacina, muitas vezes acontecendo como parte da resposta imune ao antígeno vacinal e considerado normal.
· Mais raras que as reações de tox8icidade normal, estão as respostas inadequadas. Elas podem ser severas, às vezes até mesmo fatais.