Protocolo Diabetes 23 08

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PONTIFÍCIE UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ
CURSO DE NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO DAS DCNT’S
EQUIPE: Ana Lívia, Camila, Eduarda, Luíza, Silvana
PRINCÍPIOS DA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
17-Objetivos da orientação nutricional
 	Os objetivos da terapia nutricional devem ser estratificados em curto, médio e longo prazo, com o foco para que o indivíduo alcance e mantenha as metas de peso corporal, glicemia, pressão sanguínea e perfil lipídico, a fim de que atrase ou previna as complicações do diabetes. Dietas da moda, muito restritivas em carboidratos e/ou em calorias, cetogênicas ou jejum intermitente são totalmente desaconselháveis, podendo repercutir em riscos à saúde dos indivíduos com diabetes. De acordo com a Associação Americana de Diabetes (2018), dietas como a do Mediterrâneo, Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) e as ricas em vegetais apresentam resultados positivos. No entanto, o planejamento alimentar individualizado deve levar em consideração as preferências, necessidades e objetivos pessoais
A preferência por alimentos in natura, e minimamente processados, e a moderação no consumo de alimentos processados e ultraprocessados, devem ser prioridades. Quanto aos princípios da alimentação saudável deliberados pelas sociedades cientificas, e consenso a importância de incentivar o consumo de carboidratos a partir de vegetais, frutas, grãos integrais, legumes e produtos lácteos, evitando-se fontes de carboidratos que contenham altas concentrações de gorduras, açúcares e sódio.
18-Qual a relação percentual entre perda de peso e sensibilidade à insulina?
O excesso de peso corporal exerce grande influência na sensibilidade à insulina e está diretamente associado ao desenvolvimento do DM2. É consenso que a distribuição anatômica do tecido adiposo está relacionada a alterações indesejáveis no perfil lipídico, dentre outros vários efeitos deletérios da obesidade. 
Um dos mecanismos plausíveis mais proposto para explicar a relação entre adiposidade visceral e resistência à insulina considera a grande sensibilidade à estimulação dos receptores β-adrenérgicos em comparação com os receptores α-adrenérgicos localizados no tecido adiposo visceral. Por esse mecanismo, ocorreria maior liberação de ácidos graxos não esterificados na corrente sanguínea a partir dos adipócitos viscerais, maior captação de ácidos graxos pelo fígado, aumento na produção de VLDL, substrato para a gliconeogênese e, como resultado final, um estado de hipertrigliceridemia e hiperglicemia.
Em conclusão, a associação entre inadequados perfis lipídicos e níveis glicêmicos de jejum mais elevados com a presença de excesso de peso e/ou adiposidade central, evidenciando a necessidade de intervenção imediata em pacientes diabéticos do tipo 2 com excesso de peso ou adiposidade central para melhor controle metabólico da doença e menor risco de complicações crônicas futuras. 
A perda de peso associa-se a melhora da sensibilidade a insulina. Estudos clínicos randomizados e controlados, mostram que indivíduos com maior risco de desenvolver diabetes tipo 2 (glicemia de jejum alterada, tolerância a glicose diminuída ou ambas) podem diminuir a taxa de desenvolvimento do diabetes com algumas intervenções no estilo de vida. As evidências mais fortes são fornecidas pelo estudo Diabetes Prevention Program (DPP), em que intervenções no estilo de vida reduziram em 58% a incidência de diabetes em um período de 3 anos. Os dois principais objetivos da intervenção no estilo de vida do DPP foram atingir e manter 7% de perda de peso e manter uma atividade física de 150 minutos por semana. O modelo estudado mostrou que a intervenção no estilo de vida do DPP teve boa relação custo efetividade
 19-Concordância da SBD quanto ao uso dos conceitos de índice glicêmico e carga glicêmica para o diabético.
Como o carboidrato e o nutriente que exerce maior influência na variabilidade glicêmica pós-prandial, as evidências atuais sugerem que o tipo de carboidrato independente da proporção tem grande relevância. Isso porque carboidratos quando consumidos na forma de açúcares ou amido, apresentam respostas diferentes daqueles consumidos prioritariamente com fibras, compostos bioativos, vitaminas, minerais e baixo teor de gorduras. Além disso, a resposta pode ser mais lenta e menos exacerbada conforme a forma de consumo. 
Segundo A SBD apesar do índice glicêmico (IG) e carga glicêmica (CG) em indivíduos com diabetes seja controversa em determinados aspectos, reduções de HbA1c de 0,2 a 0,5% foram demonstradas em alguns estudos, após a inclusão de dietas com baixo IG. Nesse sentido, algumas sociedades recomendam especificamente o uso de dietas de baixo IG como estratégia primaria para o melhor controle do diabetes 
Apesar disso, e consenso que a qualidade e a quantidade dos carboidratos consumidos afetam a resposta glicêmica e, também, que a observação do IG e da CG possa trazer benefícios adicionais quando o total de carboidratos da refeição é contabilizado. Isso porque o IG auxilia na predição da glicemia pós-prandial, especialmente de alimentos isolados e as flutuações inerentes esse consumo.
20-Argumentação para o uso de 5 a 10% do total do VET em sacarose
Sacarose e alimentos contendo sacarose não são proibidos para indivíduos com diabetes, uma vez que não aumentam a glicemia mais do que outros carboidratos, quando ingeridos em quantidades equivalentes. Dessa forma, a sacarose pode ser inserida no contexto de uma alimentação saudável. No entanto, se adicionada a refeição, deve ser em substituição de outras fontes de carboidratos e compensada com doses adicionais de insulina .O cuidado maior é com o excesso no consumo de sacarose, que, além do açúcar de adição, também está presente em vários alimentos industrializados (massa pronta para preparação de bolos, confeitos, doces em geral, bolachas/biscoitos, entre outros). Nesse sentido, a ingestão de sacarose não deve ultrapassar 5% do valor energético total (VET) diário.
A recomendação deve ser clara para o consumo de açúcares ocultos em alimentos industrializados, especialmente em bebidas açucaradas e alimentos ultraprocessados, responsáveis por inúmeros problemas de saúde, como obesidade, excesso de peso e cáries, tendo sido determinada com base na análise de dados científicos mais recentes que mostram a relação entre açúcar e peso corporal.
	O QUE FAZER
	POR QUE FAZER?
	COMO FAZER?
	21. Evitar o uso de frutose adicionada aos alimentos.
	A frutose é um monossacarídeo que induz a formação mais rápida de ácidos graxos em relação à glicose, uma vez que não possui mecanismos hepáticos de feedback
de regulação. Além disso, a resistência à insulina em decorrência do excesso de carboidratos em indivíduos com diabetes
também ativa fatores de transcrição no fígado, culminando em
maior síntese de triglicérides. Estudo agudo mostrou que a
frutose induziu maior lipemia pós-prandial e formação de mais
partículas de LDL pequenas e densas em comparação à glicose.
	Não se recomenda a adição aos alimentos.
	22. Controlar o uso de frutose, xarope de milho e sacarose
	O excesso do consumo de carboidratos, especialmente açúcares de adição como sacarose e xarope de milho, implica ativação das vias lipogênicas hepáticas, culminando em maior secreção de partículas de VLDL.
	Consumir esses açucares de forma controlada e incluindo dentro do limite de consumo de açúcar (< 10% do VCT).
	23.Realizar ciclos de estratégia Low Carb.
	Alguns estudos indicaram melhora do controle glicêmico e da sensibilidade à insulina ao comparar dietas com baixa
concentração de carboidratos, reforçando que dietas com baixo teor desse nutriente pode ser benéficas. A monitoração da quantidade de carboidratos das refeições é uma estratégia útil para melhorar os níveis glicêmicos pós-prandiais.
	Consumir de 26 a 45% de carboidrato por dia e/ou < 130g/dia.
	24.Consumir fibras solúveis diariamente.
	Estudos evidenciam que a adição de fibra solúvel à rotina alimentar, auxilia no retardo do esvaziamento gástrico, contribuindo positivamente para o controle glicêmico pós- -prandiale dos lipídeos séricos.
	Consumir três ou mais porções de alimentos ricos em fibras solúveis - aveia, feijões, cevada, psyllium, feijão, ervilha, grão de bico e lentilha.
Ingestão recomendada diária: 20 g/1.000 kcal para DM2
	25.Consumir ômega-3 diariamente
	O uso de óleo de peixe, na dose de 4 g por
dia, por 6 meses, contribuiu para a diminuição dos valores de triglicerídeos e aumento do colesterol HDL. Outro estudo em pacientes com diabetes gestacional, a suplementação com ômega-3 resultou em redução da glicose plasmática em jejum e na resistência à insulina avaliada pelo HOMA-IR.
	Consumir alimentos ricos em ômega-3 diariamente – sardinha, linhaça, chia, krill. Ou realizar suplementação com 1g/dia ômega 3 - 0,54g EPA + 0,36g DHA.
	26. Consumir a recomendação de proteína em g/kg de peso para o DM.
	A prescrição de proteína deve ser individualizada, considerando-se o diagnóstico nutricional, as necessidades de crescimento e desenvolvimento e o controle glicêmico. Além disso, essa ingestão em gramas por kg/dia deve ser mantida ou aumentada com dietas de baixo consumo energético. Em indivíduos com DM2, a proteína ingerida parece aumentar a insulina sem aumentar as concentrações plasmáticas de glicose. Assim, fontes de carboidratos ricos em proteínas não devem ser consideradas para tratar ou prevenir hipoglicemia
	A recomendação varia entre 1 a 2 g/kg de peso corporal/dia, representando de 15 a 20% da ingestão total de energia.
	27. Suplementação de vitaminas e minerais
	A suplementação de vitaminas e minerais só é indicada quando há deficiência de algum desses nutrientes, causada pela perda excessiva na urina, diminuição da capacidade intestinal de absorção e baixa ingestão dietética. Caso não haja deficiência, não é necessária suplementação.
Em relação as vitaminas, a suplementação de B1 e ácido fólico pode ser necessária pois quando há uso prolongado de medicamentos como a metformina, causa deficiência das mesmas. 
Também pode ser recomendada a suplementação da vitamina B12, pois a mesma está relacionada com o mau controle glicêmico e complicações microvasculares. Já a vitamina D mostra efeitos positivos em relação a sensibilidade e secreção de insulina, bem como a diminuição do estado inflamatório. 
Em relação aos minerais, a suplementação de zinco está associada ao melhor controle glicêmico, o mineral parece regular a função das ilhotas pancreáticas e promover a homeostase glicêmica. A suplementação de magnésio pode produzir um efeito favorável na glicemia de jejum, perfil lipídico e pressão arterial.
	Indivíduos com diabetes devem consumir o mínimo de duas a quatro porções de frutas, pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas como laranja, abacaxi, limão), e de três a cinco porções de hortaliças (cenoura, brócolis, repolho, entre outros) cruas e cozidas. Nozes, castanhas e sementes comestíveis também são excelentes fontes de micronutrientes.
Dessa maneira não haverá deficiência de nutrientes e a suplementação não será necessária. 
	28. Consumir doses com menos de 30g de álcool 
	O álcool afeta a alimentação e a glicemia, prejudicando o controle do DM2. Como interfere na ação da insulina, dos secretagogos de insulina e do glucagon, aumenta o risco de hipoglicemia em indivíduos que fazem uso dessas substâncias. Pode também, reduzir os níveis glicêmicos e a consciência de hipoglicemia (o álcool e a hipoglicemia têm efeitos adversos independentes, mas aditivos, sobre a função cognitiva). A redução da ingestão energética, que pode incluir consumo diminuído de álcool (1 g de álcool = 7 kcal), é importante para o controle do peso em indivíduos com sobrepeso ou obesidade, como parte da gestão do diabetes.
	Para adultos com diabetes, a ingestão diária de álcool deve ser limitada a uma dose ou menos para mulheres e a duas doses ou menos para homens. Uma dose equivale a 150 mL de vinho (uma taça), 360 mL de cerveja (uma lata pequena) ou 45 mL de destilados (uma dose com dosador-padrão), medida equivalente a 15 g, em média, de etanol. 
Nesses casos, deve ser ingerido com carboidrato durante o consumo da bebida ou antes, sendo necessário ajuste da dose de insulina ou dos secretagogos de insulina. Se o exercício físico acompanhar o consumo de bebida alcoólica, em período noturno, a glicemia deverá ser monitorada durante a noite e no dia seguinte
	29. Evitar a ingestão excessiva de etanol
	A ingestão excessiva de etanol (> 30 g/dia) é associada a alteração da homeostase glicêmica, elevação da resistência à insulina, hipertrigliceridemia e pressão arterial, podendo, também, ser fator de risco para acidente vascular cerebral. 
	Seguir as recomendações de ingerir uma dose ou menos de álcool (mulheres), e duas doses ou menos (homens). 
	30.% de conversão de carboidratos para cada macronutriente e em qual período de tempo
	A educação sobre contagem de carboidratos e muitas vezes, de proteínas e gorduras também pode ser uma boa estratégia para controle da dosagem de insulina nas refeições, melhorando o controle glicêmico. O carboidrato é o macronutriente que impacta predominantemente a glicemia pós-prandial, porém diversos estudos demonstram que a proteína e a gordura presentes na alimentação também podem afetar significativamente o perfil glicêmico pós-prandial.
	O carboidrato é 100% convertido em glicose e demora cerca de 15 minutos a 2 horas para ser convertido. Já no caso da proteína, 35 a 60% dela é convertida em glicose, dentro de um período de 3 a 4 horas. Apenas 10% da gordura é convertida em glicose, e em um período entre 3 a 5 horas.
	31. Por que contar CHO é uma ferramenta nutricional e controlar lipídeos e proteína também é importante
	Pois a contagem de CHO impacta na glicemia pós-prandial.
O monitoramento da ingestão de carboidratos, seja por contagem de carboidratos, seja por estimativa baseada na experiência, continua a ser fundamental para o alcance do controle glicêmico. Indivíduos com DM1, DM2 ou DMG, que aplicam insulina no horário das refeições, podem ser orientados sobre a necessidade de integrar a administração de insulina ao momento da ingestão de carboidratos.
Além disso, instruí-los sobre a contagem de carboidratos para o planejamento de refeições pode ajudá-los a modificar efetivamente a dosagem de insulina de uma refeição a outra e melhorar o controle glicêmico.
Diversos estudos têm demonstrado que a gordura e a proteína da dieta também podem afetar significativamente o perfil glicêmico pós-prandial. Dessa forma, ajustar a dose de insulina prandial para esses macronutrientes também pode ser benéfico. O excesso desses nutrientes pode influenciar a glicemia, aumentando o risco de hiperglicemia tardia, ou seja, depois de 2 a 8 horas após a refeição. 
	O método da contagem em gramas possibilita o ajuste das doses de insulina rápida ou ultrarrápida a serem aplicadas antes das refeições com base na quantidade consumida de carboidratos.
Tal estratégia prioriza o total de carboidratos consumidos por refeição, considerando que a quantidade é o maior determinante da resposta glicêmica pós-prandial, porque os carboidratos são totalmente convertidos em glicose, em um período que varia de 15 minutos a 2 horas, enquanto de 35 a 60% das proteínas e somente 10% das gorduras passam por essa conversão, em um período de 3 a 4 horas, para as primeiras, e de 3 a 5 horas, para as últimas.
	32. Fisiologia da glicose/insulina durante o exercício incluindo fatores que podem levar a hipoglicemia do atleta e tempo de risco de hipoglicemia.
	Os indivíduos usuários de insulina necessitam de cuidados especiais sobretudo em função do risco de hipoglicemia durante e após o exercício. A resposta glicêmica ao exercício é variável, e isso deve ser levado em consideração no momento de se optar pelo tipo, intensidade e duração do exercício, bem como para se ajustar a dose de insulina e/ou o consumo de carboidratos. 
O risco de hipoglicemia pode estar aumentado mesmo após várias horas da prática do exercício, em virtude do aumento da sensibilidade à insulina. Por outro lado, atividades de intensidadevigorosa podem aumentar os níveis glicêmicos ao invés de reduzi-los, especialmente se a glicemia pré-exercício estiver elevada. Em comparação ao exercício aeróbio, o treino de força (anaeróbio) está associado a menor chance de hipoglicemia.
 A CGM pode diminuir o risco e o medo da hipoglicemia induzida por exercício no diabetes tipo 1, fornecendo tendências de variação na glicose que auxiliam os usuários a realizar intervenções oportunas para prevenção e controle das hipoglicemas e hiperglicemias.
 
	Essa recomendação é importante porque, após o exercício prolongado, a captação da glicose permanece aumentada por até 2 horas, por mecanismos independentes da insulina, e por até 48 horas, através de mecanismos dependentes da insulina. 
Os exercícios estilo HIT melhora o pico de VO2 e a rigidez arterial de forma semelhante ao treinamento contínuo de intensidade moderada,com a vantagem de possibilitar maior estabilidade glicêmica e menor risco de hipoglicemia em comparação ao treinamento contínuo. 
	33. Conseguir identificar sintomas de aviso de hipoglicemia de acordo com os graus
	A hipoglicemia é considerada um fator limitante no manejo do controle glicêmico e é uma complicação aguda mais frequente em indivíduos com DM1, podendo ser observada também em indivíduos com DM2, por isso é aconselhável saber identificar sintomas muito comuns nos casos de hipoglicemia de acordo também, com o grau. 
	Os sintomas podem variar de leves e moderados a graves. 
Sintomas leves e moderados: tremores, palpitações e fome. 
Sintomas graves: mudança de comportamento, confusão mental, convulsões e coma. 
Vale ressaltar que para identificar todos os sintomas requer treinamento então é comum no início ser mais difícil para reconhece-los. 
	34. Ingerir alimentos que solucionem os diversos graus de hipoglicemia
	A hipoglicemia de grau 1 ou leve (54 a 70mg/dL) é facilmente tratável pelo próprio paciente ou então, no caso das crianças, pode ser tratada pelos pais, onde é necessário 15g de carboidrato (monossacarídeo). Já em casos de hipoglicemia grau 2 (abaixo de 54mg/dL), onde já ocorrem sintomas como dificuldade de concentração, confusão mental, alteração na visão e tonturas, a ação deve ser mais imediata, sendo necessário a ingestão de 30g de carboidrato. Em hipoglicemias grau 3, podendo haver evento grave como estado físico e/ou mental alterado, a indicação é intervenção médica.
	Para os casos de hipoglicemia grau 1 ou leve pode-se ingerir 1 colher de sopa de açúcar ou 150ml de refrigerante ou suco comum. Se a próxima refeição não ocorrer dentro do período de 1 hora, um pequeno lanche deve ser feito imediatamente após o período de hipoglicemia. 
Importante destacar que o sobretratamento pode causar efeito rebote de hiperglicemia. Após a ingestão da porção de carboidrato, é esperado que a glicemia se eleve dentro de 15 minutos. 
Para os casos de hipoglicemia grau 2 é indicado a ingestão de 2 colheres de sopa de açúcar, mel ou pode utilizar carboidrato em gel. Caso o indivíduo esteja inconsciente é imprescindível evitar líquidos, pois pode ocasionar aspiração. Nestes casos, ou na ineficiência de deglutição, o indicado é realizar a aplicação de glucagon. 
	35. Suplementação oral para DM
	A melhora do controle glicêmico com o uso dos suplementos está relacionada com a composição das fórmulas, que contêm menor teor de carboidratos, além de carboidratos de baixo IG e maior conteúdo de fibras, que melhoram os níveis de glicemia pós-prandial. São formulações com maiores concentrações de ácidos graxos monoinsaturados, que aumentam a fluidez das membranas celulares com consequente redução da resistência à ação da insulina, e que controlam os níveis de triglicérides pós-prandiais e o perfil lipídico. Reduzem, ainda, a glicemia pós-prandial, a necessidade de insulina, os episódios de hipoglicemia e consequentemente a variabilidade glicêmica.
Em pacientes com baixo peso, risco nutricional ou consumo alimentar inferior às necessidades nutricionais, os suplementos orais especializados podem ser indicados a fim de aumentar o aporte calórico e proteico.
	Para que ocorra a melhora do estado nutricional e do controle glicêmico, é indicado ao paciente consumir de dois a três suplementos por dia, de maneira que seja fracionado ao longo do dia, longe das refeições principais, ou utilizado como ceia, de modo a aumentar o aporte de nutrientes sem interferir nas demais refeições. 
	36. Recomendação para diminuir microalbuminúria de pacientes DM que evoluíram para Doença renal
	Para diminuir os níveis de albumina sangüíneos, deve-se tomar alguns medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonistas dos recetores da angiotensina(ARA).
	O rastreamento precisa ser anual e basear-se na medida da albuminúria e na estimativa da TFG. O rastreamento deve ser iniciado, preferencialmente, pela medida de albumina em amostra isolada de urina (primeira da manhã ou casual)12,21,31 devido à acurácia diagnóstica e à facilidade desse tipo de coleta.12,31-35 Pode-se medir o índice albumina-creatinina ou apenas a concentração de albumina. 
Restrição proteica, controle pressórico, controle glicêmico, controle de lipídios, fármacos que atuam no SRAA - sistema renina-angiotensina-aldosterona, IECA - inibidores da enzima conversora da angiotensina ou BRA - bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II e estatinas.