semiologia 6 8

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06/08 PM IV – Tatiana Valente 
Avaliação da consciência / Exame dos nervos cranianos 
História clínica: 
• Anamnese 
• QD (Queixa e duração) 
• HPMA (História da pregressa da moléstia atual): Tipo/ intensidade/ periodicidade/ 
instalação (súbita ou insidiosa) / fatores desencadeantes/ fatores associados. 
• IDS (interrogatório dos diversos sistemas) 
• Antecedentes pessoais e familiares 
• Exame físico geral 
Semiologia do sistema nervoso 
Exame físico neurológico: 
• Consciência 
• Nível: Se está acordado e o quanto está acordado 
• Conteúdo: memoria, tipo de discurso, capacidade de reconhecer objetos, fazer contas 
• Pares cranianos 
• Motricidade/marcha: sistema piramidal 
• Coordenação e equilíbrio: sistema vestibular 
• Sensibilidade: tátil e dolorosa 
• Reflexos tendineos 
• Sinais de irritação meníngea/radicular 
Nível de consciência: 
• Desperto ou alerta: Paciente contactua normalmente 
• Sonolento: Acorda com chamado ou estímulo leve 
• Letárgico: Abre os olhos ao estímulo brusco 
• Torporoso: Só responde a estímulo doloroso 
• Comatoso (Grau 1 – 4): Não responde nem ao estímulo doloroso 
Coma: 
• Grau 1: Aperceptivo: Abertura ocular ausente. Reação aos estímulos nociceptivos. Ex. retirar o 
membro. 
• Grau 2: Arreativo: Sem resposta ao estímulo. Os reflexos de tronco encefálico estão presentes 
(Fotomotor, tosse, corneano). 
• Grau 3: Arreflexivo: Sem resposta ao estímulo. Reflexos de tronco ausentes. 
• Grau 4: Grau 3 + instabilidade hemodinâmica (morte encefálica). 
Escala de coma de Glasgow (GOS): 3-15 
• Normal: 15 
• Sonolento: 13-14 
• Letargia/Torpor: 9-13 
• Coma: < 9 (preservar vias aéreas) 
 
 
 
 
06/08 PM IV – Tatiana Valente 
Posturas patológicas: 
• Descerebração: Extensão mais rotação interna MMII e extensão e pronação de MMSS. 
• Decorticação: Extensão mais rotação interna de MMII flexão e adução de MMSS. 
Estímulo nociceptivo: 
• Fricção esternal 
• Fosseta supraorbitária 
• Trágus 
• Leito ungueal 
• Torção mamilar (não se usa mais) 
• Abertura ocular (mais indicado) 
 
Nível de consciência – COMA: 
Reflexos de tronco encefálico: 
• Reflexo pupilar: Fotomotor (a pupila reduz na luz). O mesencéfalo está inativo. Aferencia (nervo 
ótico) 
• Reflexo óculo-cefálico/Vestíbulo calórico: Reflexo de transição mesencéfalo e ponte (os dois 
estão inativos). O olho tem que acompanhar o movimento da cabeça no coma. 
• Reflexo corneano: Córneo-palpebral, o paciente não pisca quando algo chega próximo da córnea 
(n.trigemeo e facial). Ponte inativa. 
• Reflexo de vomito e tosse: Ponte e bulbo inativos. Nervo vago. 
• Resposta motora ao estímulo de dor na face: Mesencéfalo, ponte e bulbo inativos. 
• Drive respiratório (ausência de incursões respiratórias quando PCO² ultrapassa 55mmHg): É 
perdido definitivamente. Bulbo inativo. 
Coma – Reflexos: 
Reflexos fotomotor/consensual: 
• Aferência: II nervo 
• Eferência: III nervo 
• Resposta normal: normoativo e simétrico 
Distúrbios: 
• Anisocoria (diferença dos diâmetros pupilares maior que 1mm) 
• Midríase bilateral (pupilas grandes dos dois lados) - lesão mensencefálica 
• Pupilas médio fixas (quando é média e não responde a luz) - lesão mensencefálica 
• Pupilas mióticas (pupila pequena (em miose)) pode indicar sedação/ lesão diencefálica, 
principalmente talâmica. 
• Pupila puntiforme (quase invisível menor que 1mm) – lesão pontina 
 
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Anisocoria: 
• Pode ser fisiológica: Síndrome de ADIE (hipotonia do musculo ciliar): Diferença de tamanho 
entre as pupilas. 
• Pós-traumática: Trauma ocular 
• Pós cirurgia: Discorias. Ex. cirurgia para catarata 
• A hipertensão intracraniana pode promover uma herniação uncal que comprime o III nervo 
causando uma aniscoria (causa risco de morte eminente) 
Coma – pupilas: 
 
Conteúdo da consciência: 
O paciente tem que estar acordado: 
• Orientado têmporo-espacial (dia/ onde mora/ idade/ onde ta) 
• Orientado 
• desorientado 
• Discurso: Coerente ou Confuso 
• Cognição: 
• Memória imediata ou de evocação 
• Fala: Afasia (dificuldade para falar que pode ser motora, de compreensão ou mista), 
Disartria, Dislalia. 
• Escrita: Disgrafia/ micrografia (comum no Parkinson) 
• Leitura: Dislexia 
• Cálculo matemático: Acalculia / discalculia (é muito difícil de avaliar pois é uma 
capacidade muito própria de cada um) 
• Desenho 
• Gnosia (nomeação visual, Tatil) capacidade de nomear um objeto 
• Comportamento: irritabilidade/ agressividade/apatia/ alucinações (associado a doenças 
psiquiatrias. Ex. esquizofrenia, distúrbios metabólicos, delírium tremens em etilistas 
crônicos, epilepsia)) 
Mini- mental: 
• Teste que avalia paciente com demência 
• Normal 25-30 
• Baixa escolaridade >19 
• Demência < 25 
 
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Caso clínico 1: 
Paciente sexo masculino 32 anos, vítima de acidente automobilístico, levado à unidade de emergência do 
pronto-socorro pelo resgate, em prancha longa e com cola cervical. 
Exame físico geral: respiratório/CV/Abdome: sem alterações. Pulso: 92 / PA: 140X90 MMHG 
Exame neurológico: Abre os olhos apena ao estímulo doloroso, emite sons incompreensíveis, resposta 
motora: localiza estímulos bilateralmente, sem déficit motor aparente. Pupilas: Anisocoria (D>E) / Demais 
reflexas de tronco normoativos. 
Glasgow: 9 
• Abertura ocular: 2 
• Resposta verbal: 2 
• Resposta motora: 5 
Anisocoria: Devido a isso pode se considerar Glasgow 8 
Tem sinal de compressão do III nervo (pode evoluir para coma rapidamente) 
Como agir: Intubação, tomografia de crânio (porque tomo e não ressonância? porque é mais rápida e da 
pra ver sangue na fase aguda), exame de sangue, pegar veia, soro ....) 
• Diagnostico sindrômico: Síndrome traumática (o que o levou ao hospital) 
• Diagnostico anatômico: TCE: Traumatismo crânioencefálico 
• Diagnostico topográfico: Lesão encefálica com efeito de massa direita levando a herniação uncal 
(região especifica) / Lesão expansiva: compressão do III nervo à direita 
• Diagnostico etiológico: Hematoma intracraniano no hemisfério cerebral direito. 
 
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Característico de hematoma extradural temporal direito 
Nervos cranianos: 
Aspectos anatômicos: 
• I Olfativos: próximo dos corpos mamilares 
• II Ópticos: 
• III Oculomotor: junto ao pedúnculo, motricidade ocular extrínseca 
• IV Troclear: emerge posteriormente (único), motricidade ocular extrínseca 
• V Trigêmeo: emerge da ponte, sensibilidade da fala e mastigação. 
• VI Abducente: abduz o olho, está na transição ponto bulbar, motricidade ocular extrínseca 
• VII Facial: mimica facial 
• VIII Vestibulococlear: equilíbrio e audição 
• IX Glossofaríngeo: sensibilidade bucal, da língua, gustação, reflexo de vomito 
• X Vago: sensibilidade de todas as vísceras e motricidade 
• XI Acessório: 
• XII Hipoglosso: motricidade da língua 
Funções: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Nervos cranianos: Semiologia 
Olfatório (I): 
• Sensorial especial 
Exame: 
• Como testa: unilateralmente com os olhos fechados, substâncias odoríferas (café, álcool, 
menta...) 
• Percepção do aroma: 
• Ausência: Anosmia 
• Diminuição: Hiposmia 
• Alucinação olfativa: Fantosmia 
• Distorção: Cacosmia 
• Identificação do aroma 
• Associação diretamente proporcional com a gustação 
Disfunção olfativa: Principais causas 
• Trauma (15%): Fratura de base de crânio (quando envolve a lamina cribrosa causa um a 
lesão definitiva) 
• Neoplasias (10%): 
• Intranasais (CEC (carcinoma de células escamosas da pele)/ 
Estesioneuroblastoma) 
• Base de craniana (gliomas / meninigiomas/ adenomas): Base do lobo frontal 
• IVAS (50%): Infecção de vias aeras superiores, hiposmia transitória. Mais comum. 
• Idiopática (20%): Quando perde a olfação de uma hora para outra. Não se tem um 
diagnóstico,mais comum no idoso. 
• Outras: medicamentos / doença psiquiátrica/ senilidade/ tabagismo/ epilepsia. 
Óptico (II): 
• Sensorial especial 
Campo visuais: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Quiasma: cruzamento 
• Amaurosa (fica cego) 
Exame: 
• Acuidade visual: Lâmina de Snellen (60 cm) 
• Campo visual: Exame de confrontação (80 cm) 
• Fundo de olho: Fundoscopia direta/indireta dilatação pupilar. O neuro procura a papila ou o 
disco ótico. 
• Fundoscopia indireta: Aumento até 3,6X. Maior campo visual. Imagem invertida e 
virtual. Mais equipamentos. Oftalmologista. 
• Fundoscopia direta: Aumento de 15X. Aparelho portátil. Campo de visão restrito. 
• Fundoscopia: 
• Papila: Borramento (papiledema) – Hipertensão intracraniana. Palidez – 
Atrofia óptica. 
• Fóvea/ Mácula 
• Vasos retinianos (retinopatia diabética/ HAS) 
Principais causas de lesões: 
• Traumáticas (fratura de órbita / FAF) 
• Neoplásicas (Adenoma hipofisário) 
• Vasculares (AVCs / aneurismas cerebrais) 
• Inflamatórias (esclerose múltipla, doença autoimune) 
• Hipertensão intracraniana 
Motricidade ocular extrínseca: 
Envolve o III, IV e VI nervos 
• III Oculomotor: Somático motor. Visceral motor – Esf. Pupila ciliar 
• IV Troclear e VI Abducente: Somático motor 
Exame MOE: 
 
Sinais e sintomas: 
 
 
 
 
 
• Podem causar diplopia 
 
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Principais causas de disfunção da motricidade: 
• Vasculares: Aneurisma cerebral, AVT (síndrome de tronco encefálico), síndrome diabética. 
• Neoplasias: Tumores de base de crânio e de órbita 
• Inflamatórias: Autoimunes (S. Tolosa-Hunt) 
• Hipertensão intracraniana: VI nervo 
Trigêmeo (V): 
Somático sensorial 
Visceral / Motor /Especial 
Majoritariamente sensitivo 
Exame: 
• Função motora: 
• Como avalia? Pergunta se tem dificuldade na mastigação, pede para morder e analisa o 
masseter, faz palpação. 
• Inspeção: Desvios da mandíbula e palpação do m. temporal (boca fechada) 
• Reflexo masseterino (percussão embaixo do lábio, faz movimento do masseter). 
Aferência V e eferência VII 
• Sensibilidade: territórios de V1/ V2 e V3 
• Tátil: Algodão 
• Térmica: Tubos (frio e quente) 
• Dolorosa: Alfinete 
• Vibratória: Diapasão 
• Reflexo córneo palpebral (na esclera (parte branca do olho)): Algodão 
• Sempre compara um lado com o outro 
• Anestesia: não sente 
• Hiposestesia: diminuição 
• Disestesia: a pessoa sente uma queimação 
• Alodínia/hiperpatia:sensação exagerada. Ex. sensação de dor sob pele 
queimada 
• Principais causas de disfunção: 
• Vascular: Neuralgia do nervo trigêmeo, trombose de seio cavernoso, aneurismas 
gigantes. 
• Infecciosa: Herpes zoster (vírus varicela zoster), pode ser até dentro do olho e pode 
evoluir para a síndrome de Ransey-Hunt 
• Neoplasia: Tumores da fossa temporal / seio cavernoso 
Síndrome do seio cavernoso: 
Sinais e sintomas: 
• Oftalmoparesia (III/ IV/ VI) 
• Hiposestesia facial (V1 e V2) 
Causas: 
• Aneurismas 
• Meningiomas 
• Inflamatória 
 
 
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Facial (VII): 
Responsável pela mímica facial 
Exame: 
• Mortor: 
• Inspeção passiva: Desvio de rima labial (lado oposto da lesão), redução das linhas de 
expressão do lado afetado 
• Inspeção ativa: Pede para fazer movimentos e observa se faz dos dois lados. Fechar os 
olhos completamente, franzir a testa, abrir a boca. Verificar Sinal de Bell 
• Gustativo: Amargo, azedo, doce, salgado 
Sinal de Bell: 
• O olho vira pra cima não consegue fechar. 
 
 
• A: Paralisia facial periferia: VII periférico. Acomete toda a hemiface (paralisia completa), 
Homolateral, com Bell +. Pode ser por AVT (Acidente vascular transitório) 
• B:Paralisia facial central: VII Central. Poupa a metade superior da hemiface (paralisa a hemiface 
inferior), contralateral, com Bell -. Pode ser por AVC, Neoplasias 
Défict motor: 
 
Causas de paresia e disfunção: 
• Paralisia de Bell: Muito comum, 
• Idiopática (>50%) comum na adolescência 
• Infeciosa por herpes viral 
• Neoplasia: Neurinoma do acústico 
• Vascular: Alça vascular (compressão), pode gerar hemiespasmo hemifacial 
 
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Vestibulococlear (VIII): 
Sensorial especial 
Junção do n. vestibular o n. cloclear 
Exame: 
• Audição (Coclear): 
• É avaliada uni lateralmente com olhos fechados 
• Provas: Rinne Weber (diapasão) – Neurossensorial X Condução 
• Audiometria – melhor técnica 
• Equilíbrio (vestibular) 
• Manobra de Romberg: Pé junto, braço para frente, olho fechado. Observa se o paciente 
desequilibra (se houver desequilíbrio é para o mesmo lado que a lesão) 
• Nistagmo: movimento rítmico do globo ocular 
• Provas calóricas: joga soro aquecido no meato e observa os movimentos (nistagmo) 
Sintomas: 
• Acuidade auditiva: 
• Anacusia: surdez 
• Hipoausia: som reduzido 
• Acufenos: sons que o paciente refere, mas não existe, como zumbidos, pulsações e 
apitos 
• Alucinações auditivas (epilepsia/doença psiquiátrica) 
• Equilíbrio: 
• Vertigem: Quando é periférica e a pessoa tem a noção de que está tudo rodando, leva a 
vômitos e piora quando se deita, sinal de Romberg +. Quando central tem alteração na 
marcha. 
Provas: Weber, Rinne e Romberg 
 
Causas de disfunção: 
• Coclear (Hipoacusia/ Anacusia) 
• Perda neurossensorial: Idoso/ ruído 
• Inflamatório/ Infecciosa: Otite de repetição 
• Neoplasia: Scwanoma do vestibular 
 
 
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• Vestibular 
• Inflamatória: Labirintite - síndrome do vestibular periférica – Romberg positivo 
• Neoplásica 
• Idiopática 
• Síndrome de mèniére (hipoacusia/acufeno/vertigem): Junta o coclear com o vestibular. 
Glossofaríngeo (IX) X vago(X): 
Sensorial visceral 
Somático sensorial 
Visceral motor 
Visceral motor especial 
Sensorial especial (IX) 
O vago não tem a gustação do terço posterior da língua. 
Olfato + gustação 
Exame: 
• Sensibilidade do pavilhão auricular (meato acústico externo) 
• Reflexo do vômito reduzido: Estimula parte posterior da língua, úvula, amidalas, parede 
posterior da faringe. Em paciente comatoso intubado mexe-se o tubo. 
• IX Gustação: 1/3 posterior da língua 
• Inspeção da cavidade oral 
• IX: Sinal da cortina (deslocamento da parede posterior da faringe) e deslocamento da 
úvula. 
• X: Queda do palato e paralisia das cordas vocais (laringoscopia) 
Sintomas: 
• Disfagia: dificuldade de deglutição (o liquido fica mais difícil e pode causar uma bronco aspiração 
devido a sua consistência fluida) 
• Disfonia / Afonia 
• Dor: cavidade bucal , língua, úvula, tonsilas (glosso) e abdominal e torácica (vago) 
Disfunção: 
• Síndrome do forame jugular: Neoplasia 
• Neuralgia do glossofaríngeo 
• Malformação da transição crânio-cervical (S. Arnold-Chiari) 
Acessório (XI): 
Assessor do vago 
Visceral motor especial 
Visceral motor 
Misto (raiz craniana e raiz espinhal) 
Passa pelo forame magno e jugular 
Inerva o m. esternocleidomastoideo e o m. trapézio 
Entra dentro da bainha do vago 
 
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Sinais e sintomas: 
• Inspeção: 
• Queda do ombro 
• Escápula alada 
• Assimetria do volume muscular 
• Dinâmica: 
• Trapézio: Elevação do ombro contra resistência 
• ECM: Rotação da cabeça contra resistência 
• Sintomas: 
• Disfonia (raiz bulbar) 
Exame: 
• Discenesia escapular 
Disfunção e lesão: 
• Causas: Neoplasias (forame jugular) e iatrogênica (biópsia de linfonodos cervicais – a agulha 
pode causar a lesão). 
Hipoglosso (XII): 
Somático motor 
Motricidade da língua 
Inervação dos músculos infrahiodeos 
Sinais e sintomas: 
• Inspeção estática (língua) 
• Trofismo 
• Fasciculações (tremores na língua): Importante, existe na esclerose lateral amiotrófica 
• Inspeção dinâmica: Pede para o paciente abrir a boca, mostrar a língua (Observar se desvios. 
Sempre para o lado opostoda lesão) 
• Palpação unilateral: tônus e massa muscular 
• Sintomas: disfagia e disartria (dificuldade na fala) 
Disfunções: 
• Causas 
• Doenças auto-imune: ELA (Fasciculações de língua) 
• Neoplasia: canal do hipoglosso 
• Siringobulbia 
Caso clínico 2: 
Paciente sexo feminino, 16 anos, referindo desconforto na hemiface direita há 2 dias, associada à quadro 
gripal (corisa, cefaleia leve e tosse seca). Acordou hoje com dificuldade para fechar o olho direito e abrir a 
boca. 
Exame físico geral sem alterações 
Exame neurológico: Consciente, orientada no tempo e espaço. Motricidade e sensibilidade dos membros: 
normal. Nervos cranianos: assimetria facial, desvio de rima labial para a esquerda, perda das linhas de 
expressão à direita (hemiface superior e inferior). Sem oclusão palpebral D ao fechar os olhos. Sinal de 
Bell + à direita. 
 
06/08 PM IV – Tatiana Valente 
• Diagnostico sindrômico: Síndrome deficitária 
• Diagnostico topográfico: Paresia Hemifacial D 
• Diagnostico anatômico: Paralisia facial periférica 
• Diagnostico etiológico: Paralisia facial periférica D pós-infecciosa / vírus da herpes 
 
Onde estudar: 
• Dejong: O exame neurológico 
• Wilson Sanvito: Propedêutica neurológica básica 
• Angelo Machado: Neuroanatomia 
• Semiologia neurológica: Unicamp