Anestésicos Locais

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Anestésicos Locais 
Paloma Olsen Farmacologia Odontológica- UFPR  
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A anestesia local é definida como um ​bloqueio reversível​ da condução nervosa, 
determinando perda das sensações,​ sem alterar a consciência​. 
 
→ Os AL bloqueiam o início da despolarização e propagação dos potenciais de 
ação de canais de sódio-voltagem-dependente- sódio não entra nas células que 
transmitem a dor. 
→ Dependendo da dose, provocam paralisia motora. 
 
Métodos que induzem a anestesia local: 
→ Trauma mecânico 
→ Baixa temperatura 
→ Irritantes químicos 
→ Anóxia 
→ Agentes neurolíticos (álcool e fenol) 
→ Agentes químicos (anestésicos locais) 
 
Um anestésico local deve ter as seguintes propriedades: 
> Não causar irritação no tecido 
> Não causar nenhuma alteração permanente na estrutura dos nervos 
> Possuir baixa toxicidade sistêmica 
> Deve ser eficaz, independentemente de onde aplicado 
> Ter um tempo de início mais breve possível 
> Deve ter ação longa para que se possa executar o procedimento, mas não tão 
longa para que haja recuperação da sensibilidade 
Bennett ainda acrescenta outras propriedades aos AL: 
> Potência suficiente para proporcionar completa sem o uso de substâncias nocivas 
> Deve ser isento de causar reações alérgicas 
> Deve sofrer biotransformação no corpo 
> Deve ser estéril, capaz de ser esterilizado pelo calor sem sofrer deterioração 
Mas nenhum AL contém todas essas propriedades. 
 
A toxicidade varia muito entre os anestésicos locais. 
Embora a eficácia seja um critério, independente se injetada ou aplicada, vários 
anestésicos locais injetáveis potentes se demonstraram ineficazes quando aplicado 
de maneira tópica, como a procaína e a mepivacaína. 
Para serem eficazes eles​ precisam ser aplicados em grandes quantidades​, 
podendo causar​ irritação e toxicidade sistêmica. 
 
>Tetracaína e Lidocaína são anestésicos que agem bem por aplicação tópica ou por 
injeção. 
> A diclonina age bem quando aplicada topicamente. se injetada pode causar 
irritações 
> A​ duração clínica varia​ de acordo com o tipo de anestésico usado e o tipo de 
injeção/ técnica administrada. 
 
Estrutura Química 
São constituídos de​ 3 partes:​ 1 grupo lipofílico ​(anel aromático) 
1 grupo hidrofílico ​(amina terciária)​ → interação com o canal de cálcio 
1 grupamento intermediário ​(amida ou éster) 
 
Os ésteres são: ​PROCAÍNA, COCAÍNA, BENZOCAÍNA E TETRACAÍNA. 
→ são metabolizados por esterases inespecíficas (plasma e fígado) 
As amidas são: ​LIDOCAÍNA, PRILOCAÍNA, BUPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA... 
→ possuem metabolismo hepático, são mais estáveis e tem meia vida mais longa 
(SIGA @odonto.guide no IG) 
Curiosidade: o uso tópico é predominante nos ésteres, com exceção da Procaína. 
 
→ O que diferencia esses dois grupos de AL? 
Os ésteres são mais facilmente hidrolisados (meia vida menor), visto que ele é 
metabolizado no plasma, onde temos a colinesterase plasmática. 
As amidas são fármacos mais resistentes à hidrólise, pois são metabolizados no 
fígado 
 
Como funciona o potencial de bloqueio da dor? 
 
-90mV é o ​potencial de repouso​, onde a carga elétrica não é suficiente para 
promover um potencial de ação. 
Se a célula for despolarizada, dependendo do número de canais de sódio que forem 
abertos e ativados, a célula atinge o ​limiar​, que geralmente é de -69/-70 mV, onde 
ocorre a condução do impulso nervoso, até que haja uma completa ​despolarização 
(+30mV), ocorrendo então a reversão das cargas elétricas internas e externas da 
membrana. 
Quando se abrem os canais de Potássio, ocorre o processo de ​repolarização 
daquela membrana celular. 
● O que faz o AL nesses parâmetros? 
Reduz a capacidade dos canais de sódio se abrirem, reduzindo também a 
capacidade de atingir o limiar, não ocorrendo despolarização e condução do 
impulso nervoso. 
● Como os AL conseguem agir? 
Existem duas vias, a via hidrofóbica e a hidrofílica, que dependem do grau do 
grau de lipossolubilidade ou de hidrossolubilidade do anestésico. 
Na ​via hidrofóbica​, o anestésico age ​atravessando a membrana 
plasmática​, conseguem acesso aos canais de sódio abertos e fechados, o 
bloqueando-os. 
Na ​via hidrofílica​, os AL obtêm acesso apenas pelo canal de sódio aberto, 
visto que não atravessam a membrana celular.
 
Alguns fatores interferem na ação do anestésico 
→ Tamanho molecular, moléculas menores se desprendem facilmente dos 
receptores 
→ Solubilidade lipídica, pois atravessam a bainha de mielina 
→ Tipo de fibra, como as finas e de condução lenta, que obtém efeito mais rápido. 
Já as mais grossas e de condução rápida, o feito é mais longo 
→ O pH do meio, forma hidrossolúvel x lipossolúvel 
→ Concentração do anestésico 
→ Associação com vasoconstritores, o que prolonga o efeito 
 
AL x pH:​ AL são bases fracas, então ​possuem atividade alta em pH alcalino​. Em 
ambientes ácidos a anestesia não funciona corretamente. 
Ele entra de maneira não-dissociada, passando pela dissociada, interagindo então 
com o canal. 
Quanto maior a quantidade de base na forma ionizada, mais rápido é o início de 
ação 
 
Para não esquecer:​________________________________________________ 
Quando o​ pKa é próximo do pH fisiológico​, o anestésico atravessa a membrana 
plasmática mais rapidamente; 
Quanto mais ​lipossolúvel​ ele é, mais potente ele será; 
Quanto ​maior ligação às proteínas​ plasmáticas, maior é a ​duração de ação​, pois 
o reservatório local se dissocia lentamente. 
 
Meio ácido​ (inflamado/infeccionado): ​anestésico demora​ mais para iniciar sua 
ação, pois são ​bases fracas​, fazendo com que as formas moleculares virem formas 
protonadas.​ → Aumento da latência 
Meio alcalino: ​forma protonada​ ​vira molecular → ​Diminui a latência do fármaco 
ex: ​adição de bicarbonato 
 
A ​potência​ é diretamente ligada a ​solubilidade​ do AL em lipídeos. 
 ↓ Lipossolubilidade ↓ Potência 
 
Lipossolubilidade x Potência 
Anestésico Local Lipossolubilidade Potência 
Lidocaína 366 1 
Bupivacaína 3420 4 
Ropivacaína 775 4 
 
 ​Grau de ionização x Tempo de latência 
Anestésico Local pKa Porcentagem ionizada 
em pH 7,4 
Início de ação 
Lidocaína 7,9 76 Rápido 
Bupivacaína 8,1 83 Lento 
Ropivacaína 8,1 83 Lento 
Os anestésicos apresentam ​pH fisiológico diferente​, quando comparamos o 
percentual de formas ionizadas, vemos que a Lidocaína apresenta o menor. 24% do 
AL estará em sua forma molecular e 76% na forma ionizada. 
 
Isso ocorre, porque a forma ​não-protonada​ atravessa a membrana, não precisando 
se ligar diretamente ao canal iônico. Ela tem ​acesso ao canal por dentro da 
membrana, mesmo se ele estiver fechado​. 
Se o canal iônico estiver fechado, a forma ​protonada​ não terá acesso ao canal 
iônico, visto que ​não consegue atravessar a membrana​. 
 
→ Os canais possuem 4 domínios, e o​ AL interage com o domínio 4​ na porção 
intracelular, atravessa a membrana e encontra seus alvos. Ocorre então, a 
modulação do canal. 
O anestésico local pode encontrar o canal em 3 estados: ​repouso, aberto ou 
inativado​, sendo que no ​repouso a afinidade é maior​, pois ele permanece mais 
tempo no estado inativo. 
 
Fibra AⲀ altamente mielinizada​ → responsável pela propriocepção 
Fibra A E A intermediariamente mielinizada​ → polimodais, responsável pela 
dor primária 
Fibra C não mielinizadas​ → responsável pela dor secundária 
A partir disso, podemos concluir que ​os AL atuam primeiro nas fibras menos 
mielinizadas​, bloqueando o início e a propagação do potencial de ação. E que não 
se insere na parte mielinizada, apenas entre os ​Nódulos de Ranvier. 
 
As fibras menores, aferentes a dor, são bloqueadas primeiro, pois o diâmetro é 
menor 
As fibras maiores- tato e função motora- são bloqueadas depois. 
 
 
 
Neurônio Sensorial ou Aferente x Neurônio Motor ou Eferente: 
→ ​N. sensorial​ transmite a sensação de dor. é dividido em três parte, aZona 
Dendrítica (terminações nervosas livres), Axônio (semelhante a um cabo) e o Corpo 
Celular (principal via de transmissão de impulsos) 
→ ​N. motor​ conduz inf. do SNC para a periferia. perto de sua terminação o axônio 
se ramifica com cada ramo, acabando nas terminações bulbosas. fazem sinapse 
com as células musculares. 
 
Seleção dos Anestésicos 
Início do efeito​: lipossolubilidade e dose ou concentração empregadas 
- Depende muito das características do procedimento e do paciente 
- Duração do efeito: vasoconstritores, vascularização local, metabolismo, 
ligação às proteínas plasmáticas 
 
Aspectos Farmacocinéticos 
Todas as formas de administração são possíveis. Ocorre influenciada pela ação 
vasodilatadora do AL- a Procaína é a mais potente. 
 
Vias Tempo/min 
Intravenosa 1 
Tópica 5 
Intramuscular 5-10 
Subcutânea 30-90 
Via oral: Baixa ou nenhuma absorção (deve-se obter o controle dos batimentos 
cardíacos). Tocainida é o AL mais conhecido dessa classe 
 
Distribuem-se para todos os tecidos do corpo​, atingindo inicialmente órgãos 
mais perfundidos, como cérebro, fígado e rins. Também atravessam a barreira 
placentária 
 
 
Metabolismo 
As ​amidas ​são metabolizados no​ fígado​, ​os ésteres​ são metabolizados 
principalmente no ​plasma​. 
→ Ésteres possuem alto potencial alergênico, por conta do matabolismo do ​PABA. 
Onde a toxicidade se dá pela forma atípica de pseudocolinesterase, que não 
metaboliza ésteres, fazendo com que o produto se acumule. 
→ Amidas sofrem biotransformação hepática, a maioria pelo CYP450. 
A lidocaína, pela CYP3A4, pode causar interação medicamentosa 
 
A ​meia vida varia de 0,1 até 3,5 horas​, sendo que as amidas apresentam maior 
meia vida. 
 
Cálculo da dose máxima dos ALs 
Paciente: 70kg 
Lidocaína em 1 sessão (2%) 
Dose: 44 mg/kg 
Tubete: 2 ml 
 4,4 mg ---- 1 kg 
 x ----- 70 kg 
 x = 308 mg 
 2 gr ----100 ml 40 mg ---- 1 tubete 
 x ---- 2 ml 308 mg ---- x 
 0,04g = 40 mg 40x= 308 
 x= 308/40 → x = 7,7 tubetes 
 
Dose máxima é de 300mg, passou disso, ALERTA! 
*Vale para qualquer anestésico. 
 
Vasoconstritores 
→ As soluções anestésicas possuem sua eficácia, graças ao emprego dos 
vasoconstritores. ​Ajudam a apresentar maior eficácia em doses baixas 
 
O principal vasoconstritor é a ​ADRENALINA 
 
Vantagens na prática 
→ Tempo de ação dobra 
→ Reduz o risco de toxicidade sistêmica 
→ Diminui a concentração sistêmica 
→ Se passar de 5 ug/ml, ALERTA. 
 
Quais são os critérios para incluir um vasoconstritor? 
→ Duração do procedimento 
→ Necessidade de hemostasia 
→ Condição médica do paciente: em caso de doença cardiovascular severa deve-se 
utilizar menos anestésico e mais vasoconstritor 
 
Indicações: 
Inativação do ponto gatilho (dor miofascial, da ATM), utiliza-se Bupivacaína ou 
Xilocaína, sem vasoconstritor. 
Anestesias superficiais, como em nariz, boca, córnea... 
Anestesia infiltrativa, é indicada para alcançar ramos e terminações 
Anestesia regional intravenosa, espinal, em bloqueio nervoso, abdômen, pernas e 
pé, além das epidurais 
 
Toxicidade e reações adversas 
- Doses excessivas 
- Absorção inesperada rápida 
- Injeção intravascular inadvertida 
- Queda de metabolização 
- Uso sistêmico 
CUIDADO!! 
→ Depressão do SNC e depressão respiratória 
→ Efeito estimulantes: inquietação, tremor e convulsões, com exceção da cocaína, 
que traz euforia em baixas doses. 
 
Ocorre o bloqueio dos canais de sódio, diminuindo a frequência cardíaca, causando 
vasodilatação e diminuindo também a pressão arterial 
 
A ​cocaína inibe a recaptação das aminas (NA)​. Então, é de total importância que 
o profissional da saúde saiba se o paciente é usuário de cocaína, pois não deve-se 
usar anestésicos com vasoconstritores nesse casos. As reações são: taquicardia, 
aumento da PA, e claro. vasoconstrição. 
 
As interações medicamentosas: 
→ Podem aumentar o estímulo cardiovascular quando usado em pacientes que 
fazem o uso de antidepressivos tricíclicos e ou simpatomiméticos. 
→ Potencializam a depressão respiratória 
 
 
Referências: Farmacologia, Rang & Dale, 8ª edição, 2015