Aula 3 Anestésicos Locais PDF

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Introdução 
A utilização dos anestésicos locais (AL) e 
adjuvantes para o alívio do sofrimento 
provocado pela dor, remonta às antigas 
civilizações, estando a sua história ligada à 
descoberta da cocaína. 
Incas → utilização das folhas da 
Erythroxylon coca. 
Tomás Moreno y Raiz → utilização como 
anestésico local na forma isolada de 
cocaína. 
Carl Koller → descreveu as propriedades 
anestésicas tópicas locais deste alcalóide 
sobre o olho. 
Sigmund Freud → ação estimulante central 
da cocaína. 
Definição 
“São substâncias capazes de bloquear, de 
forma totalmente reversível, a geração e 
propagação do potencial de ação em 
tecidos eletricamente excitáveis.” 
 
A atuação dos anestésicos locais serão em 
vias que são excitáveis, principalmente, uma 
via nervosa (nocicepção). 
 
 
O principal efeito do anestésico local é 
bloquear de maneira reversível a sensação 
álgica do paciente. 
São bases fracas e comercializados junto 
com o ácido clorídrico. 
Condução do impulso nervoso 
 
O impulso nervoso vai ocorrer de forma 
saltatória em fibras que são mielinizadas. 
Existem vários tipos de fibras, e quanto maior 
o diâmetro de mielina mais rápido se 
conduz o impulso, que é a condução 
saltatória, de nódulo de Ranvier para 
nódulo de Ranvier. 
Especificamente o anestésico local vai agir 
em relação ao sódio, então, a função deles 
será bloquear os canais de sódio. 
O potencial de ação ativa os canais de 
sódio permitindo o influxo de sódio 
intracelular gerando a despolarização. 
 
 
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O canal de sódio é formado por 4 
unidades  e 4 unidades , sendo que 1 e 
2 são responsáveis pelo estímulo voltagem-
dependente para gerar o potencial de 
ação, e as subunidade 3 e 4 
(localizados na porção intracelular da fibra 
nervosa) serão os sítios fundamentais no 
bloqueio anestésico local. 
Em termos práticos, o anestésico local é 
injetado no meio extracelular (tecido), ele 
precisa se difundir na membrana neuronal, e 
intracelular vai bloquear o canal de sódio. 
 
 
A ação dos anestésicos locais depende 
basicamente de: 
• Concentração anestésica mínima → 
depende da diluição, peso molecular e 
lipossolubilidade dos AL. 
• Diâmetro e grau de mielinização das 
fibras nervosas → bloqueio mais fácil na 
fibra não-mielinizada. 
• A farmacocinética do AL → influencia a 
sua eficácia terapêutica, a sua potência, 
atividade biológica e toxicidade. 
 
Esse gráfico representa o potencial de 
membrana normal e quando se utiliza 
anestésico local diminui o potencial 
transmembrana para abaixo do limiar basal 
que gera o potencial de ação. 
Tipos de fibras 
 
Existem fibras do tipo A, B e C. 
A fibra tipo A, vai ser dividida em , , ꝩ e Ᵹ. 
Cada um desses subtipos vai se diferenciar 
pelo grau de mielinização, sendo que cada 
uma vai ser responsável por uma ação (p.ex 
a  é neurônio motor responsável pela 
propriocepção, a  por tato e pressão, ꝩ 
responsável pelp reflexo e a Ᵹ dor e 
temperatura). 
A fibra tipo C também é responsável por 
dor e temperatura. 
 
 
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Comparando essa imagem o subtipo Ᵹ e a 
fibra C serão os locais preferenciais do AL, 
pois não possuem mielina ou tem a presença 
de pouca. 
Evolução do bloqueio 
 
A evolução do bloqueio é relacionado ao 
calibre da fibra e da mielinização. Dessa 
forma, o bloqueio vai começar pelas fibras 
de menor calibre não mielinizadas até 
chegar nas de maior calibre mielinizadas. 
Ordem de bloqueio 
1. Dor 
2. Frio 
3. Calor 
4. Tato 
5. Pressão profunda 
6. Motor 
Essa sequência está atribuída justamente às 
características de cada fibra, pois as fibras 
que levam informações de dor e 
temperatura são fibras delta ou C, que são 
amielínicas ou com baixa quantidade de 
mielina, assim, consegue bloquear de 
maneira mais rápida do que as fibras que 
tem função motora, porque essas tem maior 
diâmetro e maior quantidade de mielina. 
Características dos anestésicos locais 
• Paralisa sensorial e motora na área 
inervada. 
• Inibição da gênese e propagação do 
potencial de ação. 
• Reversiblilidade. 
• Ausência de efeitos sistêmicos na dose 
idela do anestésico local 
• Estrutura química – Classificação dos 
anestésicos. 
Importância do pKa 
Todos os anestésicos locais são bases 
fracas, assim eles podem se apresentar de 
duas formas: não ionizadas (B) ou 
ionozadas (BH+). 
Os anestésicos locais são bases fracas, ou 
seja, possuem uma instabilidade que vão 
sofrer inferência do pH. Em determinado pH 
determina uma forma, do que quando 
coloca-se essa substância em outro pH. 
O pKa de uma base fraca define o pH no 
qual as duas formas coexistem em equilíbrio. 
pKa – pH = log [BH+]/[B] 
A forma não ionizada é a que consegue 
atravessar a membrana plasmática neuronal 
de maneira efetiva. Quando se compara a 
não ionizada com a ionizada, a primeira 
difunde mais de forma mais rápida, mais 
eficiente, chegando intracelular numa 
quantidade suficiente para gerar o 
bloqueio do canal de sódio. Já a forma 
ionizada, por ter carga difunde de maneira 
menos eficiente, com mais dificulade e em 
quantidades inferiores. 
 
A forma ionizada e não ionizada vai 
depender do pH da substância. Por 
exemplo, o pKa da lidocaína é 7.9, 
colocada em um tecido local com o pH 7.4 
(fisiológico), ela vai predominar até 25% da 
forma não ionizada. Já a bupivacaína tem 
o pKa de 8.1, colocando ela em um tecido 
 
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com pH de 7.4, consegue-se apenas 5% da 
forma não ionizada. 
Lidocaína e bupivacaína, no mesmo tecido 
de 7.4, a lidocaína tem um tempo de 
latência menor, pois em pH mais próximo do 
tecido, vai ter mais quantidade de forma 
não ionizada do que comparada a 
bupivacaína. 
 
.No tecido normal que tem pH de 7.4, injeta-
se o AL com seu pKa característico de sua 
constituição, então, quando ele entra no 
tecido tem uma diferença de pH com pKa, 
ou se o pH e pKa forem iguais, teremos 50% 
na forma ionizada e 50% na forma não 
ionizada. Quando há diferença do pH com 
pKa, desloca-se a reação para um lado, 
por exemplo: como o AL é uma base, quanto 
mais ácido for o tecido em que vai aplicar 
o anestésico, mais forma ionizada gerará, 
ou seja, menos efeito terá o AL. 
Por isso que na prática primeiro deve-se 
tratar a inflamação com antibióticos e só 
depois fazer a drenagem e usar o AL. 
 
 
 
 
Classificação 
Todos os fármacos anestésicos locais 
partilham a mesma estrutura química: 
• Um grupo aromático (geralmente ácido 
paraminobenzóico) → lipossolúvel 
(hidrofóbico). Facilitação do AL para 
difundir na membrana. Quanto mais 
lipossolúvel maior a potência. 
• Uma cadeia intermediária → éster ou 
amida. 
• Uma amina terciária (derivada do álcool 
ou do ácido acético) → polar 
(hidrofílico) → parte do anestésico que 
se ioniza. 
 
A ligação entre o primeiro componente e a 
cadeia intermediária divide os AL em duas 
classes: 
• Ligação éster (-COO-), denominando os 
compostos aminoésteres. 
• Ligação amida (-CONH-), denominando 
os compostos aminoamidas. 
 
 
 
 
 
Obs.: Uma segunda opção seria 
alcalinizar o meio através da injeção 
de bicarbonato de sódio, porém, o 
volume de bicarbonato injetado 
muitas vezes pode gerar mais dor e 
mais irritação para o paciente, pois 
novas fibras nociceptivas podem ser 
estimuladas. 
Obs.: Todos os aminoamidas terão 
dos “i” no seu nome e aminoésteres 
apenas um “i”. 
 
 
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Os aminoésteres tem maior potencial de 
causar alergias, porém na prática, quem 
causa mais alergias são os aminoamidas, 
por serem mais utilizados. 
Utilizados na prática 
 
Como calcular as doses? 
 
 
Farmacocinética 
Absorção 
• Lipossolubilidade: quanto maior a 
lipossolubilidade → maior será a 
facilidade do anestésico em penetrar a 
membrana. 
• Doses altas: aumentam a chance de 
efeitos colaterias, e do anestésico 
chegar a circulação sistêmica. 
 
• Sítio: quanto maior a inervação – maiorserá o bloqueio realizado pelo 
anestésico. 
Intercostal → Caudal → Epidural → Plexo 
ciático/femoral. 
• Promove a vasoconstrição com redução 
do fluxo sanguíneo local. 
• Aumenta duração do efeito do 
anestésico local na região desejada. 
• Aumenta o sucesso do bloqueio. 
• Diminui a dose de anestésico necessária 
a ser administrada. 
• Reduz a concentração do fármaco na 
circulação sistêmica – menor toxicidade. 
• Absorção mais lenta. 
• Diminui sangramentos. 
Contraindicado 
• Em áreas pouco vascularizadas e com 
circulação colateral limitada (mãos, pés, 
orelhas, testículos) e em extremidades – 
pode ocorrer risco de isquemia e 
necrose. 
• Efeito vascular bifásico (adrenalina) 
Efeito vascular bifásico (adrenalina) 
• Adrenalina agindo sobre receptor 1 
promove vasoconstrição 
• Adrenalina se ligando a receptores 2 
provoca vasodilatação. 
• pH ácidos: os anestésicos locais (bases 
fracas) encontram-se em sua forma 
ionizada, ligados a cargas positivas (H+) 
– diminuindo sua lipossolubilidade – 
dificultando a passagem do anestésico 
pelas membranas. 
 
 
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• pH básicos: os anestésicos locais (bases 
fracas) encontram-se em sua forma não 
ionizada, sem cargas positivas – aumenta 
a lipossolubilidade dos anestésicos pelas 
membranas. 
 
 
 
 Distribuição 
• Fração livre x fração ligada 
• Fração ligada a proteínas plasmáticas – 
não é distribuída, metabolizada → assim 
aumenta seu tempo de ação, e o 
anestésico fica mais tempo no organismo. 
- Amidas - 1 glicoproteína ácida 
- Câncer, traumatismo, IAM → aumenta a 
quantidade 1 glicoproteína ácida. 
- Amidas grande afinidade por proteínas 
plasmáticas + degradadas por CYPS’s → 
anestéscios locais amidas possuem maior 
tempo de ação. 
 
• Vascularização (maior vascularização) → 
maior distribuição → maior degradação. 
 
• Anticoncepcionais: diminuem a 
quantidade de protéinas plasmáticas. 
 
• Bebês: possuem poucas proteínas 
plasmáticas. 
 
• Tetracaína: tempo longo da ação → 
pois esterases tem dificuldade de 
degradar – assim possuem um maior 
tempo de ação. 
 
• Fármaco livre: toxicidade SCV e SNC → 
efeitos colaterais em caso de absorção 
sistêmica. 
Eliminação 
• Ésteres: metabolismo plasmático por 
esterases inespecíficas → menor tempo 
de meia vida, clearance independe do 
fluxo e função hepática. 
 
• Amidas: metabolismo hepático por CYP’s 
→ maior tempo de meia vida, clearance 
depende do fluxo e função hepática. 
 
• Clearance alto: anestésico local com 
clearance alto apresenta maior margem 
de segurança. 
 
• Injeção intratecal (líquor): efeito do 
anestésico local permanece até sua 
absorção para circulação sistêmica. 
Características 
Potência 
• Lipossolubilidade é o principal 
determiante da potência. 
 
• Compostos altamente lipofílicos tendem a 
penetrar na membrana nervosa 
 
• Baixa: procaína. 
• Intermediária: mepivacaína, prilocaína, 
cloroprocaína e lidocaína. 
• Alta: tetracaína, bupivacaína e 
etidocaína. 
Difusão/latência 
• O início do bloqueio de condução é 
determinado, primariamente pelo pKa de 
cada anestésico. 
 
• pKa é o valor de pH no qual as formas 
ionizadas e não ionizadas estão 
presentes em quantidades iguais. 
 
• A forma não ionizada é a forma que 
penetra a membrana neuronal. 
 
Obs.: “Latência da anestesia local – 
reduzida com adição de 
bicarbonato (HCO³-) – Basificando 
o meio.” 
 
 
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Duração da atividade 
• A duração da anestesia está 
relacionada ao grau de afinidade 
proteica dos anestésicos locais. 
 
• Quanto maior a afinidade, maior a 
ligação aos sítios receptores, com 
consequente bloqueio mais longo 
 
• Duração → ligação às proteínas 
plasmáticas. 
 
• Curta: procaína e cloroprocaína 
• Moderada: mepivacaína, cloroprocaína 
e lidocaína 
• Longa: bupivacaína e etidocaína 
Toxicidade dos AL 
Hipersensibilidade aos anestésicos locais 
• Situações raras → mais comum com o uso 
de anestésicos de cadeia éster. 
 
• Ésteres e seus metabólitos podem ser 
reconhecidos como antígenos pelo 
sistema imune. 
 
• Tipo éster → metabolismo PABA → é um 
alérgeno 
 
• Alergia aos convulsivantes → 
metilparabeno (antimicrobiano), 
metabissulfito. 
SNC 
• Estimulação – inquietação e tremor – 
convulsões. 
• Depressão – insuficência respiratória
 
SCV 
• Diminui a excitabilidade elétrica, 
velocidade de condução e força de 
contração do miocárdio. 
 
• Arritmias cardíacas. 
 
• Dilatação arteriolar – pode ser causada 
por anestésicos locais – bloqueio 
simpático – diminui retorno venoso, 
circulação prejudicada, redução do 
débito cardíaco. 
 
Tratamento de toxicidade sistêmica 
• Prevenção (certifficar que o AL esteja 
sendo injetado no tecido e não na 
circulação) 
• Conhecimento 
• Monitorização 
• Oxigenoterapia 
• Anticonculsivante/relaxamento muscular 
• Efedrina e atropina 
• Arritmias ventriculares graves 
- O2 e ventilação 
- Parada cardiorrespiratória 
- Cardioversão 
- Epinefrina 
Gravidez e lactação 
• Procedimentos simples 
 
• Evitar no primeiro trimestre se possível 
 
• Categoria B: lidocaína, procaína 
 
• Categoria C: epinefrina, bupivacaína 
 
• Excretados no leite materno. 
Anestesia Tópica 
• Sais não penetram pele íntegra 
necessitam bases lipofílicas. 
 
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• Altas concentrações, maior penetração 
pelo extrato cóneo. Aumento do risco de 
intoxicação. 
• Otimizar efeito anestésico: concentração 
segura + veículo lipossomado 
(preferência a pomada).