FICHAS DE PRESSURIZADA

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MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO EM INTRADERMOTERAPIA
1. Pelo presente termo eu declaro estar informado (a) e autorizo a realizar o procedimento conhecido como Intradermoterapia.
2. O procedimento acima mencionado me foi totalmente explanado e eu entendi a natureza e as consequências do mesmo. Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos:
· Apesar da segurança e longa experiências do uso da INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA, alguns efeitos adversos ou secundários podem ocorrer após a aplicação.
· Pode aparecer uma discreta vermelhidão que normalmente desaparece em poucos minutos, sensação de ardência geralmente de pouco tempo de duração. Equimoses/ hematomas (manchas roxas) que desaparecem em 2-3 semanas.
· Pacientes em períodos de lactação, grávidas ou que possuam algum tipo de reação alérgica aos componentes da fórmula não devem efetuar estes procedimentos.
3. Entendi que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo que a literatura existente hoje afirma que os efeitos da Intradermoterapia (aplicação esta invasiva) através da introdução subcutânea de medicamentos, é um bom método de escolha no tratamento para perda de gordura localizada, estrias, celulite, crescimento capilar e até redução de manchas, rugas e flacidez facial.
4. Estou consciente de que esta terapia não é uma ciência exata e reconheço que apesar do PROFISSIONAL haver me informado adequadamente as possibilidades absolutas e relativas de atingir os objetivos do tratamento, acredito que não se pode afirmar que os resultados são garantidos, mesmo porque trata- se de uma resposta individual de cada pessoa.
5. Dou meu consentimento para ser fotografado (a) antes, durante e depois do tratamento com fins restritos a documentação.
6. Dou fé de não haver omitido ou alterado dados ao expor meus antecedentes clínicos.
7. Li, detalhadamente este consentimento previamente explicado. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente termo.
Nome: 	
Assinatura do paciente: 	
Data: 	/ 	/ 	
CUIDADOS PÓS INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
· Só está autorizado passar protetor solar mínimo de 30 FPS após 12 horas da aplicação do procedimento
· Não pode ir para praia, piscinas e saunas por menos 15 dias.
· Não pode tomar nenhum anti-inflamatório. Não pode arrancar para não manchar a pele.
· A região ficará avermelhada, inchada, febril é normal até 72 horas após o procedimento.
· Não cumprimentar com beijo no rosto para não sensibilizar a área.
· Cuidado ao consumir frutas cítricas, vinagre e alimentos que contenham betacaroteno (cenoura, beterraba, couve, brócolis, excesso de café, Coca-Cola, etc...)
· Evitar banhos quentes e vapores na região
· Não praticar atividade física no mesmo dia
· Não passar nenhum tipo de produto, óleo hidratante pelo menos 72 horas.
· Não comer nenhum tipo de comida gordurosa, pois pode causar inflamação.
· O local pode ficar dolorido por uns dias, isso é normal devido a pressão da aplicação.
· Pode usar pomada com ARNICA para evitar que o local fique roxo devido a pressão
· Siga o home care indicado pelo profissional.
CUIDADOS PÓS INTRADERMOTERAPIA PRESSURIZADA
· Só está autorizado passar protetor solar mínimo de 30 FPS após 12 horas da aplicação do procedimento
· Não pode ir para praia, piscinas e saunas por menos 15 dias.
· Não pode tomar nenhum anti-inflamatório. Não pode arrancar para não manchar a pele.
· A região ficará avermelhada, inchada, febril é normal até 72 horas após o procedimento.
· Não cumprimentar com beijo no rosto para não sensibilizar a área.
· Cuidado ao consumir frutas cítricas, vinagre e alimentos que contenham betacaroteno (cenoura, beterraba, couve, brócolis, excesso de café, Coca-Cola, etc...)
· Evitar banhos quentes e vapores na região
· Não praticar atividade física no mesmo dia
· Não passar nenhum tipo de produto, óleo hidratante pelo menos 72 horas.
· Não comer nenhum tipo de comida gordurosa, pois pode causar inflamação.
· O local pode ficar dolorido por uns dias, isso é normal devido a pressão da aplicação.
· Pode usar pomada com ARNICA para evitar que o local fique roxo devido a pressão
· Siga o home care indicado pelo profissional.
Ficha de Avaliação Facial
Nome:____________________________
Endereço: 	
Ocupação: _______________________________________________________________________________________
Queixa principal: _______________________________________________________________
Biotipo Cutâneo
( ) Eudérmica ( ) Lipídica ( ) Alípica (	) Mista
Estado Cutâneo
( ) Normal ( ) Desidratado (	) Sensibilizado ( ) Acneico ( ) Seborreico
Textura
( ) Lisa	( ) Áspera
Espessura
( ) Fina ( ) Muito Fina ( ) Espessa
óstios
( ) Dilatados Na Zona T ( ) Dilatados em toda face ( ) Contraídos
Acne
( ) Grau 1 ( ) Grau li ( ) Grau Ili (	) Grau IV ( ) Grau V
Involução Cutânea
( ) Linhas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose Local:
Obs: _ 	
Fototipo Cutâneo Fitzpatrick
( ) Tipo 1 ( ) li ( ) Ili ( ) IV ( ) V
Fotoenvelhecimento Escala de Glogau
( ) 1 ( ) Ili	( ) Ili ( ) IV ( ) V
Obs: 	
Manchas Pigmentares ( Melanina )
( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Hipocromia ( ) Melanose ( ) Hipercromia ( ) Melanose Solar
( ) Outros: 	
Alterações Vasculares
( ) Equimose ( ) Petéquias ( ) Telangectasias ( ) Eritrma ( ) Nevo Rubi ( ) Rosácea
( )Outros: 	
Lesões de Pele
( ) Comedões ( ) Pápula ( ) Pústula ( ) Millium ( ) Cisto ( ) Nódulo ( ) Siringoma
( ) Nevo Melanocítico ( ) Xantelasma ( ) Dermatite (	) Ulceração ( ) Hiperqueratose ( ) Psoríase
( ) Outros: 	
Cicatriz
( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana ( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica
Pelos
( ) Hirsutismo ( ) Hipertricose ( ) Alopécia ( ) Foliculite
Olheiras
( ) Sim ( ) Não ( ) Tipo/ Observação:_ 	
Flacidez
Quantificar os itens abaixo:(+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave) (	) Tissular (	) Muscular
Localização da flacidez tissular: 	 Localização da flacidez muscular:
Doenças Crônicas?_____________________________________________________
Objetivos:______________________________________________________________________________________________________________________________________