Estudo de caso com anamnese

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Trabalho Psicodiagnóstico l
(O processo psicodiagnóstico)
1) Descrição de um caso fictício e exposição da demanda
História da paciente:
Júlia 15 anos, mora com a mãe, o pai e o irmão de 20 anos, Lucas. De acordo com o relato dos pais, ela se relaciona bem com a família, e eles convivem pouco com os familiares. Os pais a descrevem como uma adolescente esforçada e carinhosa, que costuma ficar incomodada quando suas dificuldades são apontadas. Em relação ao seu desenvolvimento inicial, observou-se que os pais não planejaram a gravidez e que a mãe realizou pré-natal, não tendo utilizado medicação nem substâncias psicoativas durante a gestação. O parto foi cesariana, pois a mãe não tinha passagem para parto normal.
Júlia mamou no peito até os 12 meses. No que se refere à linguagem, as primeiras palavras foram ditas por volta de 1 ano. Com 2 anos e meio, segundo a mãe, falava “enrolado” e somente a mãe entendia. Na época, fez tratamento com fonoaudióloga e passou a falar de forma fluente. 
Durante a avaliação, a paciente estava aguardando exames para verificar se apresentava déficit de linguagem. Seu pai, José, tem diagnóstico de transtorno bipolar e não fazia tratamento no momento da avaliação.
Em relação aos antecedentes sociais, Júlia iniciou o primeiro ano escolar com 6 anos. Estudou em quatro escolas diferentes em função de mudanças da família (o serviço do pai, exigia mudanças constantes). Ela quase reprovou no 8º ano, ficando de recuperação em 4 matérias e levando 1 de dependência. Desde pequena tinha poucos amigos próximos, mas demonstrava interesse e capacidade de estabelecer relações de amizade. Quanto a relacionamentos romântico e sexuais, relatou que nunca havia namorado e que se interessava por um garoto, mas que não tinha coragem de se aproximar dele, nem de falar do seu interesse.
Cerca de cinco anos antes da avaliação, a família havia se mudado de um sítio na área rural para a área urbana, de outra cidade. Júlia e os pais relataram que ela sofreu bastante com a mudança, pois gostava de ficar em contato com a natureza. Durante os atendimentos, a paciente relatou estar bem adaptada ao local onde morava. 
Poucos meses antes da avaliação, começou a trabalhar como jovem aprendiz em um hipermercado, no turno inverso ao da escola, totalizando 24 horas semanais de atividades. No que se refere à rotina, acordava cedo, preparava seu café, tomava banho e ia para a escola. Ao chegar da escola, almoçava e ia trabalhar. Nos dias de folga, relatou descansar, ficar com a família, ir ao cinema ou realizar algum outro passeio com os amigos próximos.
 
Demanda:
Júlia, 15 anos, cursando o 9º ano. Foi encaminhada para avaliação psicológica pela psicóloga da escola onde estuda, devido a dificuldades de aprendizagem, atenção e memorização. Os pais também se queixaram da falta de atenção da filha e relataram que tinham dificuldades de dar-se conta quando ela precisava de ajuda. Os exemplos trazidos pelos pais se referiam a falta de iniciativa por parte da paciente em situações que precisava expor sua vontade.
2) Entrevista/ formulação das perguntas básicas
A anamnese será feita em duas etapas, uma com os pais e outra somente com a adolescente.
Entrevista inicial com os pais- Data da entrevista: ____/____/____
Nome da paciente: ________________________________________________
D/N:____/____/____ Idade:____ Série:_________
Escola:__________________________________________________ 
Particular ( ) Estadual ( ) Municipal ( )
Endereço:________________________________________________
Telefones de contato: ___________________
Nome do pai:______________________________ Idade:_____ 
Escolaridade:_________
Profissão:_______________________
Nome da mãe:____________________________ Idade:_____ 
Escolaridade:_________
Profissão:_______________________
A adolescente é? Filho único ( ) Primogênito( ) 2° filho( ) 3° filho( ) 
Gêmeos ( )
A adolescente reside com quem? _______________________
Já realizou algum teste psicológico ou neuropsicológico? ________________
Faz uso frequente de alguma medicação? _____________________
Se sim, qual? __________________________
Com que frequência ao dia? ______________________
Há quanto tempo faz uso? _____________________
Tem histórico familiar de transtornos mentais e/ou emocionais? _____________
Se sim, quem e qual tipo de problema? _______________________________
Qual o motivo da consulta? A queixa principal? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outras queixas? Se sim, quais? __________________________________________________________________________________________________________________________________
Quem percebeu o problema? _______________________________
Quem encaminhou a adolescente? __________________________
A criança foi planejada? ( ) Sim ( ) Não
Fez acompanhamento pré-natal? ( ) Sim ( ) Não
Fez uso de algum medicamento durante a gestação? Se sim, qual? _________________________________________________________
O parto foi normal ou cesárea? Se cesárea, por qual motivo? ______________________________________________________________
Mamou leite materno por quanto tempo? _____________________________
Quando começou a falar as primeiras palavras? ________________________
Com que idade começou a falar de forma clara? _________________________
Já fez algum tratamento contínuo? Se sim, qual e porque? _________________________________________________________________
Com que idade iniciou a vida escolar? _____________________________
Repetiu de ano alguma vez? _____________________________________
Sempre teve dificuldades na escola ou é algo recente? Se for recente, quando começaram a observar essas dificuldades? _____________________________
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Houve alguma situação recente que possa ter contribuído para a dificuldade escolar? _________________________________________________________
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Quem é o principal cuidador? ________________________
Quem acompanha suas evoluções e fracassos escolares? ________________
A família possui um bom convívio familiar entre si e entre os parentes? ________
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A adolescente é distraída? ( ) Sim ( ) Não
A adolescente é carinhosa com os pais e familiares? ( ) Sim ( ) Não
A adolescente é comprometida com suas tarefas diárias? ( ) Sim ( )Não
Entrevista inicial com a adolescente - Data da entrevista: ____/____/____
Nome da paciente: ________________________________________________
Idade:____ Série:_________
Escola:__________________________________________________
Você gosta de sua escola atual? Se não, por qual motivo? _________________
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A adolescente é obediente? Se não, como os pais lidam com isso? ___________
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A adolescente aceita regras? ( ) Sim ( )Não
A adolescente aceita quando recebe um não? ( ) Sim ( ) Não. Como ela reage ao não? __________________________________________________________
A adolescente recebeu orientação sexual em casa? ( ) Sim ( ) Não
Descreva como é o relacionamento da adolescente em casa:
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Descreva como é o relacionamento da adolescente com o pai e a mãe de forma individual: ________________________________________________________
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Como é o dia da paciente? Descreva um dia todo dela, com todas assuas atividade: ________________________________________________________
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Fale sobre a vida escolar dela, fazendo um breve resumo desde quando iniciou seus estudos e o que pode ter, ao longo do tempo, influenciado de forma negativa ou positiva seus estudos: ____________________________________
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Já teve dificuldades na escola? Se sim, acha que foi por quais motivos? ______
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Você tem muitos amigos? ( )Sim ( ) Não
Tem facilidade de fazer amizades? ____________________________________
Você gosta do local atual onde mora? ( ) Sim ( ) Não
Gostaria de morar em outro local? Se sim, por que? _______________________
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Você tem um bom relacionamento com seus pais? Se não, por qual motivo? ___
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Você já namorou? Se não, por que acha que isso ainda não aconteceu? ______
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Como gosta de se divertir em seu tempo vago? __________________________
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Faça um relato de como é sua rotina em um dia comum: ___________________
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3) Contrato de trabalho
CONTRATO DE ATENDIMENTO INDIVIDUAL
Horários:
O atendimento tem a duração de 50 minutos, sendo realizado em horário combinado com antecedência, estando o psicólogo à disposição do paciente naquele período.
Como trabalhamos com hora marcada a pontualidade é fundamental, não sendo possível estender o horário para além dos 50 minutos previstos, mesmo em caso de atraso do cliente.
 Honorários:
O valor da sessão é R$ 100,00 (Cem reais) e o pagamento será feito sempre em espécie e/ou cartão (crédito ou débito).
O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira entrevista. Sessões em que o paciente desmarca ou não comparece são cobradas normalmente. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o conhecimento e a autorização do paciente e/ou responsável.
 Faltas
Não serão permitidas 2 (duas) faltas consecutivas durante o tratamento. Na segunda falta, avisada ou não, o atendimento será considerado interrompido e o paciente perderá esta vaga.
 Desmarcações ou mudanças de horário
Mudanças de horário só serão possíveis quando houver disponibilidade na agenda do psicólogo.
 Sessões
O atendimento é individual e intransferível, terá como duração inicial 6 (seis) meses, sendo após esse período feito uma análise, onde será verificado por parte do paciente e ou responsáveis, o desejo de dar continuidade na psicoterapia ou não.
Nome do Paciente:_________________________________________________
Assinatura do responsável: ____________________________Data:___/___/___
Psicólogo:_____________________________________ CRP:_____________
 
4) Estabelecimento de um plano de avaliação
De acordo com as anamneses realizadas e com a demanda da paciente, foi visto a necessidade de avaliar os seguintes aspectos: Inteligência; atenção; funções executivas; memória; aspectos de personalidade e emocionais. Foi dado prioridade aos testes abaixo, bem como entrevistas padronizadas, a fim de seguir os critérios dos manuais diagnósticos vigentes, como o DSM-V e o CID-10.
Os testes realizados foram: Escala Wechsler de Inteligência para Crianças; Teste de Atenção Concentrada; Teste Wisconsin de Classificação de Cartas; Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; Escala de Autoconceito Infantojuvenil; Teste da Casa-Árvore-Pessoa; Escala para Avaliação de Sintomas de TDAH e Transtorno Desafiador Opositor e Módulo G da M.I.N.I.-PLUS.
5) Administração de testes e técnicas
As entrevistas de anamnese, de coleta de dados e de devolução com a paciente e sua família tiveram a duração de nove encontros com 50 minutos de duração cada.
Júlia mostrou-se simpática e colaborativa durante todo o processo da avaliação. Entretanto, foi percebida certa ansiedade em relação ao seu desempenho.
6) Levantamento, análise, interpretação e integração dos dados
A avaliação deixa clara que seu desempenho total, no que se refere a inteligência, está na média esperada para a idade, porém é importante ressaltar, que a paciente apresenta déficits na memória e na velocidade de processamento das informações. A paciente apresenta bom desempenho em tarefas que exigem raciocínio lógico, conceituação, compreensão verbal e expressão, habilidade para avaliar e usar experiências anteriores. O desempenho de Júlia foi falho em tarefas que envolve atenção, concentração e memória operacional, flexibilidade cognitiva, discriminação visual e concentração. 
Seu desempenho foi considerado abaixo do esperado, se comparado a pessoas de sua idade em tarefas que avaliam agilidade mental, atenção, memória auditiva e visual de curto prazo, velocidade de raciocínio e abstração verbal.
Seu desempenho parece ter sido abaixo da média em decorrência de falhas na capacidade de estar atenta à tarefa. 
Júlia apresentou desempenho médio e inferior ao esperado para sua idade, com relação a atenção concentrada e memória, respectivamente. Verificou durante a avaliação, que a paciente entendia o que era solicitado, porém, pouco tempo depois, executava uma ação diferente do que havia sido proposto, o que sugere déficit na memória de trabalho.
Em relação à avaliação afetiva, foi identificado conflitos típicos da adolescência, como indecisão de sentimentos e sentimentos de dependência em relação aos pais. Além disso, ficaram evidentes, durante os testes, sinais de preocupação por parte da paciente com sua atuação nos estudos e medo por imaginar que suas ideias poderiam não ser aceitas. Porém, se mostrou bem tranquila e adaptada às regras do lar, para manter um relacionamento de confiança e lealdade com seus pais.
7) Diagnóstico e prognóstico
 
LAUDO
1- Identificação
Nome do avaliado- Júlia
Idade: 15 anos
Escolaridade- Ensino fundamental, em andamento
Autor: Maria Carolina Gomes de Moura – CRP 10/1010
Interessado: Colégio Plano A
Assunto: Apoio ao desenvolvimento escolar
2- Demanda
Foi encaminhada para avaliação psicológica pela psicóloga da escola onde estuda, devido a dificuldades de aprendizagem, atenção e memorização. Os pais também se queixaram da falta de atenção da filha e relataram que tinham dificuldades de dar-se conta quando ela precisava de ajuda. Os exemplos trazidos pelos pais se referiam à falta de iniciativa por parte da paciente em situações em que precisava expor sua vontade
3- Procedimento
Foi realizado entrevistas e testes psicológicos, em um total de 9 sessões, com duração média de 50 minutos, cada.
4- Análise
A mudança de cidade parece ter afetado a vida da paciente, além de deixar um ambiente que gostava, havia maior necessidade de contatos sociais na nova vida, gerando desconforto, visto suas dificuldades de socialização. 
 Apesar de Júlia afirmar que se adaptou à nova casa, isso parece mais uma conformidade em relação às necessidades da família, do que realmente um sentimento de adaptação. Além disso, asquestões de desenvolvimento normais da adolescência e a falta de habilidades para as relações interpessoais, sejam românticas ou não, parece aumentar suas dificuldades.
Vale ressaltar que a história de Júlia é cheia de situações que podem influenciar diretamente a queixa apresentada. Seu pai tem diagnóstico de Bipolaridade e se recusava a fazer quaisquer tipos de tratamento. Isso pode gerar conflitos nas relações familiares. 
Compreende-se que os sintomas depressivos mencionados por Júlia, podem ter sido decorrentes de suas dificuldades escolares e de socialização.
5- Conclusão
Os resultados analisados indicaram a presença de transtorno de ansiedade social (Fobia Social) CID-10: F40.10; DSM-5: 300.23. Esse transtorno é mais que uma simples timidez – o medo ou a ansiedade de um indivíduo em situações consideradas simples para a maioria das pessoas, são exagerados. Os relatos da paciente evidenciam sofrimento significativo e prejuízo que interfere em sua rotina em ambientes sociais, no trabalho e na escola, bem como durante outras atividades diárias. 
Sugiro como encaminhamento, que seja feito de forma conjunta, avaliações clínica e psiquiátrica, para identificar se os sintomas de desatenção são mais bem explicados por TDAH do tipo desatento ou outra condição clínica. 
Em relação ao tratamento, com sintomas como esses, foi sugerido acompanhamento psicológico, para que possa aprender a lidar melhor com suas questões emocionais e próprias da adolescência e com a ansiedade social.
É importante mencionar que, além das intervenções terapêuticas,
Júlia precisa de apoio familiar, tendo em vista que pacientes com ansiedade social tendem a ser muito suscetíveis a sinais de depreciação ou crítica.
8) Comunicação dos resultados
A entrevista devolutiva foi feita com a mãe, juntamente com a paciente, Júlia.
Foi ressaltado durante a entrevista de devolução, a importância de seguir os tratamentos sugeridos para o bom prognóstico e, consequentemente, aumento na qualidade de vida e desenvolvimento escolar satisfatório.
Foi orientado que a família se informasse sobre o transtorno como forma de compreendê-lo e dessa forma, ajudar nas tarefas escolares e que envolvem autonomia.
Sugeriu-se reavaliação psicológica após um ano de intervenção.
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