Anestésicos, Monitorização, Recuperação Pós operatória

Prévia do material em texto

ANESTÉSICOS
Anestésicos Inalatórios
Definição: A anestesia geral é definida pela técnica anestésica em que se promove simultaneamente a inconsciência, a ausência de dor e o relaxamento muscular, possibilitando a realização de qualquer procedimento cirúrgico. Ela pode ser realizada com agentes inalatórios, venosos ou ambos.
Mecanismo de Ação
A técnica mais utilizada atualmente é a anestesia geral balanceada, em que se utiliza a combinação de dois tipos de agentes (venosos e inalatórios).
A anestesia geral inalatória pura se baseia apenas no uso de agentes inalatórios para a sua realização. É bastante utilizada em pacientes pediátricos. Realiza-se uma mistura de gases anestésicos (oxigênio, ar comprimido ou protóxido e halogenado) administrados através de uma máscara de ventilação para a indução.
Em paciente adultos, a indução é feita através de agentes venosos e a manutenção é realizada com agentes inalatórios.
Os gases normalmente utilizados na anestesia inalatória são o oxigênio, ar comprimido, protóxido e halogenados, sendo atualmente o sevoflurano o mais usado. Também se faz uso do isoflurano.
Em relação à farmacologia dos agentes inalatórios, o mais importante é levar em consideração a concentração alveolar mínima (CAM) dos mesmos, assim como os coeficientes de partição.
Conceito de CAM
Mínima concentração de vapor nos pulmões necessária para a prevenção de movimento (resposta motora) em 50% dos pacientes em resposta a um estímulo cirúrgico álgico.
Em termos simples, é usado para definir a "potência" dos agentes inalatórios, pois quanto maior a sua CAM, maior quantidade deveria ser administrada e menos potente ele seria. Ou seja, a potência de um anestésico inalatório é inversamente proporcional a sua CAM.
Além da CAM, também devemos levar em consideração o coeficiente de partição que define a solubilidade de um gás em um solvente. Nesse caso, temos o coeficiente de partição óleo/gás que prevê a potência do agente e é diretamente proporcional, e o coeficiente de partição sangue/gás, que determina a velocidade de indução também diretamente proporcional.
A velocidade de indução através de agentes inalatórios depende principalmente do padrão ventilatório e débito cardíaco. Quanto mais ventilação, menor o tempo de indução; e quanto maior o débito cardíaco, maior o tempo de indução.
Fatores que levam à indução mais rápida: hiperventilação, diminuição do DC, idade jovem, choque, tireotoxicidade;
Fatores que levam à indução mais lenta: hipoventilação, aumento do débito cardíaco, doença pulmonar obstrutiva crônica.
Um dos primeiros gases a serem utilizados em procedimentos anestésicos. Também conhecido como "gás do riso";
Não é inflamável e tem um odor doce e agradável. Custo e toxicidade baixos;
Entretanto, devido a algumas complicações, principalmente pulmonares, está caindo em desuso no meio anestésico. Utilizado para fazer efeito de segundo gás, pode provocar atelectasia pulmonar. Por isso, muitos profissionais preferem fazer uso de ar comprimido;
Poder analgésico grande. Tem um coeficiente de partição sangue-gás pequeno (0,47) e é eliminado rapidamente. Porém, apresenta uma das maiores CAMs, em torno de 105;
Deve-se ventilar o paciente com oxigênio a 100% após a interrupção de sua administração para evitar hipoxemia;
Contraindicações: em casos de distensão abdominal, pneumotórax, embolia pulmonar, obstrução do ouvido médio;
Complicações de uso: hipotensão, náuseas e vômitos e neurite periférica.
Halotano
Apresenta CAM de 0,75 e coeficiente de partição sangue-gás aumentado (2,4). Metabolização 20% hepática. Latência e eliminação rápidas;
Complicações de uso: arritmias cardíacas, hepatite por halotano grave e hipertermia maligna;
Atualmente está caindo em desuso e sendo substituído pelo sevoflurano.
Enflurano
Tem uma absorção rápida pela árvore traqueobrônquica, apresentando CAM de 1,69 com oxigênio e de 0,57 com óxido nitroso a 70%;
Pouco estímulo de secreção salivar. Tem metabolização hepática e eliminação principalmente pulmonar (80%) e renal. Atravessa a placenta;
O uso concomitante com betabloqueadores pode gerar hipotensão arterial severa;
Efeitos adversos: náuseas e vômitos, tremores, e em alguns casos leucocitose e aumento das transaminases plasmáticas.
Isoflurano
Causa bastante irritação da mucosa do trato respiratório, não devendo ser utilizado como único agente de indução;
Seu coeficiente de partição sangue-gás não é tão baixo (1,4) e possui uma CAM de 1,15;
Muito relacionado à depressão respiratória, arritmias e hipotensão;
Contraindicado em pacientes com história prévia de hipertermia maligna;
Pode estar associado ao aumento de potássio no organismo;
Não há estudos que comprovem segurança em mulheres grávidas.
Sevoflurano
Um dos anestésicos mais utilizados atualmente entre os profissionais anestesistas;
Sua segurança em relação à toxicidade o torna escolha número 1 tanto para pacientes adultos como pediátricos;
Não apresenta irritação da mucosa oral, portanto é bastante tolerável em crianças;
Possui uma CAM de 2,1 e um coeficiente de partição sangue-gás bem diminuído (0,65), o que o torna um anestésico de latência baixa;
Em crianças, o acordar pode se apresentar com bastante delírio e agitação;
Pouquíssimo efeito sobre a analgesia, necessitando de grande suporte de medicação analgésica pós-operatória.
Desflurano
Por apresentar o menor coeficiente de partição sangue-gás, em torno de 0,45, torna-se o anestésico inalatório com menor latência;
Possui, contudo, uma das maiores CAMs, em torno de 6, perdendo apenas para o óxido nitroso, que possui uma CAM de 105;
Sendo assim, tem uma latência baixa, porém necessita de altas concentrações para gerar efeito anestésico satisfatório;
Apresenta excelente estabilidade cardiovascular, sem alterar a função renal e o metabolismo hepático;
Sua eliminação se faz quase que totalmente pelo pulmão;
Muito indicado para procedimentos de emergência, pacientes idosos, cardiopatas, hepatopatas e nefropatas;
Se não fosse o alto custo gerado, seria uma das melhores opções para anestesia inalatória.
Observações
Os anestésicos inalatórios ainda são muito utilizados na manutenção da anestesia geral, principalmente devido as suas características como: baixo custo operacional, rápida recuperação anestésica, possibilidade de utilização como agentes únicos e precisão no controle dos níveis de profundidade.
BNM
Definição: Os bloqueadores neuromusculares são fármacos utilizados para interromper a transmissão de impulsos nervosos no músculo esquelético, causando a paralisia dos mesmos. São utilizados como coadjuvantes à anestesia geral, facilitando a realização de procedimentos, principalmente, nas cavidades abdominais e torácicas. Como também atuam nos músculos da respiração, é mandatório que se promova ventilação mecânica nos pacientes durante sua ação.
Atuação
Pré-sináptica: Através da inibição e liberação da síntese de acetilcolina (despolarizantes).
Pós-sináptica: Agindo no receptor da acetilcolina (não despolarizantes).
Classificação
Despolarizantes
São agonistas dos receptores nicotínicos, provocando uma hiperestimulação dos mesmos e consequentes fasciculações musculares e paralisia tetânica.
Têm ação semelhante a acetilcolina, porém são mais resistentes à acetilcolinesterase (enzima que degrada a acetilcolina), o que proporciona uma despolarização mais persistente na fibra muscular.
O bloqueio despolarizante se dá em duas etapas:
Etapa 1: fase de despolarização em que ocorre as contrações musculares contínuas até atingir a etapa 2;
Etapa 2: fase de dessensibilização, na qual ocorre o bloqueio muscular total, já que o músculo perde a capacidade de reagir à acetilcolina liberada.
Um exemplo de bloqueador neuromuscular despolarizante é a succinilcolina (cloreto de suxametônio), que tem um início de ação (latência) rápido, em torno de 30 segundos, e duração curta (5-10 minutos), já que é degradada pelas colinesterases plasmáticas. Devido a sua farmacocinética, é muito utilizada em situações de emergência, em que se faz necessária uma sequência rápida de indução,principalmente quando o paciente está com estômago cheio.
Vale ressaltar que, como depende das colinesterases para sua metabolização, casos de pseudocolinesterase atípica causam bloqueios extremamente prolongados e preocupantes. Além de promover a liberação de potássio causando hiperpotassemia e arritmias.
Não Despolarizantes
São antagonistas competitivos da acetilcolina nos receptores pré-sinápticos, impedindo a abertura dos canais de sódio e consequente despolarização da fibra ao se ligar a unidade receptora realizando assim a inibição da contração muscular.
Alguns exemplos de bloqueadores não despolarizantes: pancurônio, atracúrio, rocurônio, cisatracúrio, entre outros não mais utilizados atualmente.
Pancurônio: Ação bastante prolongada. Indicado em procedimentos longos em que a extubação precoce não se faz necessária. Pouco efeito hemodinâmico, causando leve taquicardia e hipertensão. Metabolismo hepático.
Atracúrio: Duração intermediária. Não depende nem da metabolização hepática, nem de excreção renal (reação de Hoffmann), sendo bem utilizado em pacientes hepatopatas e com insuficiência renal. Liberam histamina frequentemente, devendo ser evitado em pacientes com história de alergia e asma.
Cisatracúrio: Mais potente que o atracúrio. Também metabolizado em 80% pela reação de Hoffmann. Menos efeitos colaterais que o atracúrio, assim como não liberam histamina.
Rocurônio: Duração intermediária e rápido início de ação dependendo da dose. Metabolização hepática. Pode apresentar taquicardia e hipersecreção brônquica além de bloqueio prolongado.
Nem todos os músculos são bloqueados na mesma velocidade ou intensidade, sendo os músculos menores, como os da face e dedos, bloqueados mais rapidamente, seguidos dos membros, pescoço, tórax e diafragma, sendo este final o último a ser paralisado.
A ação desses fármacos é suprimida por drogas anticolinesterásicas, como a neostigmina.
Não existe superioridade em relação a um fármaco e outro. Sua escolha depende do tipo e duração do procedimento, estado geral e condição clínica do paciente.
Anestésicos Locais
Definição: A anestesia local é o ato de bloquear reversivelmente a condução nervosa proporcionando a perda das sensações sem alterar o nível de consciência. É indicada para procedimentos simples envolvendo pequenas áreas.
Classificação dos anestésicos locais: são divididos em dois grandes grupos, os ésteres e as amidas.
Os ésteres são degradados rapidamente pela colinesterase plasmática, enquanto os amidas pelos microssomos hepáticos, o que determina sua duração de efeito, sendo os ésteres de duração rápida e os amidas de duração mais prolongada. Outra diferença entre eles é a capacidade de gerar reações alérgicas. Os ésteres são mais alérgenos que as amidas.
ÉSTERES	AMIDAS
Benzocaína	Bupivacaína
Tetracaína	Ropivacaína
Procaína	Prilocaína
Cocaína	Lidocaína
Mecanismo de Ação
Os anestésicos locais agem bloqueando fisicamente os canais de sódio das membranas neuronais, por interações lipofílicas, impedindo o influxo de sódio e a consequente propagação do sinal nervoso.
Os neurônios que possuem axônios mais finos são mais facilmente bloqueados. Isso torna possível o ajuste da dose, bloqueando apenas os neurônios sensitivos e poupando os motores e autônomos que têm fibras axonais de maior diâmetro.
O pH do tecido injetado influencia a ação dos anestésicos locais, uma vez que são preparações ácidas com pH variando entre 3,5 a 5,5. Quando penetram no organismo, sofrem ação do sistema tampão, fazendo com que se propaguem na forma não ionizada até atingirem as fibras nervosas, onde novamente se ionizam e penetram os canais. Quando por algum motivo o pH do meio não é favorável a essa desionização, como por exemplo em tecidos inflamados cujo pH está mais baixo, o anestésico local perde sua potência.
Em relação à farmacocinética, devemos levar em consideração: local da injeção, dose e presença de vasoconstritor.
Quanto mais vascularizado for um tecido, maior o nível plasmático, por isso injeções em mucosas e região intercostal são mais perigosas. Daí a necessidade de utilização de vasoconstritor concomitante sempre que sua presença não for contraindicada. O mais utilizado é a epinefrina na concentração de 1:200.000, que, além de diminuir a absorção do anestésico, melhora a qualidade do bloqueio.
Em relação à dose, devemos sempre respeitar o limite superior, evitando assim uma intoxicação pelo anestésico. Dos anestésicos mais utilizados temos a lidocaína, que deve ser utilizada na dose de até 7 mg/kg de peso, dependendo da presença ou não de vasoconstritor, e a bupivacaína e ropivacaína, utilizadas nas doses de até 3 mg/kg de peso sem vasoconstritor.
Apesar de todas as precauções, uma pequena quantidade do anestésico pode atingir outros órgãos, como cérebro e coração, ocasionando alguns efeitos colaterais, entre eles ansiedade com tremores, convulsão, confusão, reações alérgicas, hipotensão arterial, bradicardia e depressão nervosa. Se uma grande dose atingir a corrente sanguínea, o paciente pode evoluir para parada cardíaca e óbito.
Técnica
A anestesia local pode ser realizada como única técnica anestésica durante algum procedimento mais simples, ou realizada concomitante a outra anestesia (como anestesia geral ou bloqueio de neuroeixo), a fim de proporcionar maior qualidade anestésica e maior analgesia no pós-operatório.
Quando realizada isoladamente, o paciente deve ser devidamente monitorizado com cardioscópio, oximetria e pressão arterial. Um acesso venoso confiável também é mandatório. Todo material de ressuscitação deve estar ao alcance, assim como uma fonte de oxigênio. O pré-anestésico deve ser feito com doses baixas de ansiolíticos, pois em muitos casos ocorre a necessidade da colaboração do paciente. Uma sedação leve após o bloqueio também é bem-vinda para dar mais conforto ao paciente. Normalmente anestesias locais isoladas são realizadas a nível ambulatorial, então todos os cuidados para uma alta precoce devem ser tomados.
Nos casos de anestesia local conjugada a outras técnicas, ela normalmente é realizada após a técnica principal, após bloqueio de neuroeixo ou após indução do paciente, ou em casos de foco na analgesia pós-operatória no período final da cirurgia.
Em todos os casos, deve ser realizada com assepsia e antissepsia.
A solução anestésica deve sempre conter adrenalina quando esta não está contraindicada, a fim de evitar acidentes como injeção intravascular inadvertida, além de diminuir o sangramento. Sempre antes de realizar a injeção deve-se aspirar o êmbolo da seringa a cada 5 mL injetados, e sempre perguntar ao paciente se ele está bem.
Contraindicações
Infecção no local da punção;
Alergia;
Lesão nervosa pré-existente;
Em relação ao uso de vasoconstritores, esses são contraindicados em pacientes com hipertensão severa, doença cardíaca grave e hipertireoidismo descompensado.
MONITORIZAÇÃO
Todos os pacientes que serão submetidos a qualquer procedimento anestésico-cirúrgico, de baixa ou alta complexidade, devem ser obrigatoriamente monitorizados, a fim de proporcionar a constante avaliação dos sinais vitais do paciente durante todo o procedimento até a sua recuperação e alta para o quarto. A monitorização deve ser iniciada antes da indução anestésica.
A monitoração dos pacientes durante a anestesia começa com um anestesiologista atento na inspeção visual da expansão do tórax, na coloração do paciente para estimar a oxigenação e palpação de pulsos para estimar a frequência cardíaca e a pressão sanguínea. Embora a tecnologia tenha melhorado a capacidade do anestesiologista de monitorar e tratar os pacientes durante a anestesia e cirurgia, um profisisonal atento e com boas habilidades na tomada de decisão clínica ainda é necessário.
Existe a monitorização básica, mínima e obrigatória e as mais complexas e específicas para cada tipo de procedimento. Podemos dividir a monitorização anestésica em dois grupos principais: monitorização não invasiva e monitorização invasiva.
Métodos Não Invasivos 
Oxigenação: Em uma anestesia geral é asseguradapelo respirador do aparelho de anestesia. A concentração de O2 é analisada pelo próprio aparelho (FiO2). Na anestesia regional ou sedação com suplemento de O2 por uma cânula nasal ou máscara facial, o fluxo é regulado pelo fluxômetro de parede ou do cilindro de gás. Depois de assegurar a entrega adequada de oxigênio para o paciente no circuito respiratório, a oxigenação sanguínea do paciente deve ser monitorada qualitativamente, na maioria das vezes por meio da coloração da pele ou das suas membranas mucosas, e quantitativamente por meio de um oxímetro de pulso.
Fornece medidas contínuas da saturação de hemoglobina pelo oxigênio no sangue arterial pela análise de espectofotometria (luz) e pletismografia (ondas).
Algumas situações podem interferir na leitura do aparelho e no consequente erro na avaliação da oxigenação, tais como: hipóxia, redução da perfusão da extremidade, anemia, meta-hemoglobina, carboxiemoglobina e luz do ambiente excessiva.
VENTILAÇÃO (atentar)
Capnografia
Mandatório para qualquer procedimento sob anestesia geral e controle mecânico respiratório, sendo sua não utilização fora do padrão das normas de segurança anestésica. A capnografia mede, através de curvas, a pressão parcial de CO2 expirado.
Circulação
 Eletrocardiografia
Básica e obrigatória durante qualquer procedimento, independente de idade ou doença de base e tem como objetivo avaliar a atividade cardíaca, presença de arritmias, processos isquêmicos, alterações eletrolíticas e função do marca-passo.
Derivação clássica DII para avaliar ritmo sinusal e arritmias. V4 e V5 para diagnóstico de isquemia. A combinação de DII, V4 e V5 é a melhor para diagnóstico de eventos isquêmicos durante o procedimento.
Complicações: Interferência com outros aparelhos elétricos.
Pressão Arterial Não Invasiva
Básica e obrigatória em qualquer procedimento. É imprescindível para avaliação do débito cardíaco e resistência vascular sistêmica, sendo PA = DCXRVS. A pressão sistólica reflete a contração de VE e a diastólica, perfusão de VE sendo PAM = (PAs+2PAd)/3.
Complicações: Lesões nervosas pela insuflação constante do manguito e aferições falsas devido ao tamanho inadequado do manguito. Evitar o lado de punções venosas e fístula arteriovenosas
TEMPERATURA
A anestesia prejudica a capacidade do corpo de manter a temperatura corporal normal. A hipotermia, além de ser um evento comum, está associada a eventos adversos já a ocorrência de hipertermia pode alertar o anestesiologista sobre a presença de complicações que são raras mas graves, como a hipertermia maligna, sepse, tempestade tireóidea ou síndrome neuroléptica maligna.
Na HM, anestesicos provoca uma brutal saída de Ca++ do retículo para o citoplasma resultando em contração muscular incessante que aumenta o metabolismo (calor e hipertermia), a rigidez muscular mantida e distúrbios metabólicos.
Débito urinário
A produção adequada de urina pode ser usada como um marcador substituto para a perfusão adequada do resto do corpo. Portanto, durante uma cirurgia de grande porte, ou mesmo durante uma cirurgia menor, mas de longa duração, uma sonda vesical (Foley) é muitas vezes inserida para medir o débito urinário. 
A produção urinária de 0,5 mg/kg/h é um sinal de perfusão corporal adequada, embora a significância de um débito urinário abaixo desse limiar tenha sido questionada. É importante ficar atento ao débito urinário, uma oliguria ou anuria intraoperatoria deve ser levada à sério e investigada. 
‘
Monitorização do Índice Biespectral (BIS)
Método mais utilizado para avaliação do efeito hipnótico dos anestésicos sob o sistema nervoso central (SNC). Sua ação se dá pelo processamento das ondas cerebrais transformando-as em números, numa escala de variação de 0-100. 
Não avalia a analgesia, tampouco permite prever a ocorrência de reflexos espinhais ao estímulo nociceptivo.
Vantagens: Diminuição do consumo de anestésicos e tempo de recuperação, diminuição de Recall.
Algumas condições clínicas interferem na monitorização tais como: hipoglicemia, parada cardíaca por hipovolemia, isquemia cerebral e hipotermia
Monitores hemodinâmicos avançados
Dependendo do paciente ou dos fatores cirúrgicos, pode ser necessário um monitoramento avançado para fornecer um cuidado anestésico seguro e eficaz. A maioria desses monitores avançados visa ao fornecimento de medidas hemodinâmicas, incluindo a pressão arterial, o débito cardíaco e o volume sanguíneo. Muitos desses monitores são considerados “invasivos” e empregam um cateter que deve ser posicionado dentro de um vaso sanguíneo que, por meio de um extensor preenchido com líquido, conecta-se a um transdutor eletromecânico, que produzirá uma forma de onda.
Pressão Arterial Invasiva
A medida invasiva de pressão arterial com um cateter intra-arterial é comumente utilizada em determinados pacientes, por motivos cirúrgicos ou anestésicos.
A artéria radial é o local geralmente usado, embora também possam ser usadas as artérias ulnar, braquial, axilar, femoral ou pediosa. Para cada paciente, o anestesiologista deve avaliar se os benefícios de um acesso arterial superam seus riscos.
Necessária para aqueles pacientes em estado mais grave, em que se fará necessário coleta seriada de sangue, cirurgias de grande porte, cirurgias com potencial sangramento, instabilidade hemodinâmica, circulação extracorpórea, técnica de hipotensão induzida, entre outras.
Contraindicações: Pacientes que apresentam risco ou já apresentem insuficiência arterial ou trombose.
Riscos da colocação de cateter intra-arterial
Complicações hemorrágicas:
• Hemorragia, hematoma
Complicações vasculares:
• Isquemia, trombose, embolismo, aneurisma, formação de fístula
Outras:
• Lesão do nervo
• Necrose da pele
• Infecção
Pressão Venosa Central (PVC)
A cateterização venosa central e o monitoramento da pressão venosa central (PVC) continuam sendo procedimentos comuns durante a anestesia, especialmente para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de alto risco. As indicações para a colocação de um cateter venoso central e as complicações bem-conhecidas podem ser encontradas na Tabela 15.11 e 15.12, respectivamente. O acesso venoso central pode ser obtido em muitos locais, mas os mais comuns incluem veia jugular interna (geralmente a direita), veia subclávia ou veia femoral.
Estima a pressão do AD que é equivalente a pressão diastólica de VE. O traçado das curvas da PVC são compatíveis com as contrações cardíacas.
Em corações sem patologias, a função direita reflete indiretamente o desempenho do coração esquerdo.
Cateter da Artéria Pulmonar (Swan-Ganz)
Indicado para casos de medida de pressão do coração direito, pressão de artéria pulmonar e oclusão de artéria pulmonar, e medida do débito cardíaco, sendo que isoladamente tem pouca validade nesses critérios, tendo que ser analisado na gama de outros exames e quadro clínico do paciente.
O cateter de artéria pulmonar (PAC) ou cateter de Swan-Ganz é um cateter com balonete inflável em sua ponta que é introduzido e dirigido no sentido do fluxo sanguíneo para através do átrio direito, a valva atrioventricular direita (tricúspide), o ventrículo direito, a valva pulmonar e, por fim, para dentro da artéria pulmonar.
No entanto, o PAC tem riscos, que incluem os riscos da cateterização venosa
central (Tab. 15.12), bem como as potenciais complicações adicionais especificamente relacionadas com o PAC (Tab. 15.15). Atualmente, a monitoração do PAC é reservada principalmente para pacientes submetidos a cirurgias cardíacas complicadas e pacientes criticamente enfermos que necessitam de terapias avançadas de suporte cardiopulmonar.
Complicações da cateterização da artéria pulmonar
• Arritmias atriais e ventriculares, incluindo a fibrilação ventricular
• Bloqueio do ramo direito
• Infarto pulmonar
• Ruptura de artéria pulmonar
• Interpretação errada de dados obtidos
Avaliação não invasiva do débito cardíaco e volume
Dadas as complicações e a complexidade associadas ao PAC, foram desenvolvidos alguns monitores de débito cardíaco minimamente invasivos. Essesmonitores usam diversas tecnologias fundamentais (ultrassom, indicador de diluição, análise de contorno de pulso) para fornecer as estimativas do débito cardíaco, do volume sistólico e de outros parâmetros derivados, tais como a variação na pressão de pulso durante o ciclo respiratório. Muitos desses monitores fornecem parâmetros “dinâmicos” do estado de volume de um paciente, medindo alterações que ocorrem durante o ciclo respiratório em um paciente que está recebendo ventilação mecânica com pressão positiva.
Assim, esses monitores são especificamente projetados para os pacientes sob anestesia geral. Essas variáveis dinâmicas demonstraram ser superiores aos índices estáticos, tais como a PVC na previsão da responsividade hídrica, proporcionando, assim, um guia clinicamente útil para a administração perioperatória de líquidos.
Ecocardiografia Transesofágica
A TEE é uma ferramenta diagnóstica, bem como uma modalidade de monitoração, e pode fornecer informações precisas sobre o estado de volume, função ventricular e valvar e muitas outras condições cardíacas.
Melhor método para detecção de lesão aórtica precoce e rapidamente.
RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA
Os cuidados pós-anestésicos compreendem as atividades de monitorização e tratamento utilizadas para o manuseio do paciente após um procedimento anestésico-cirúrgico, através das diversas fases da recuperação anestésica. A Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA) é o local destinado a receber o paciente em pós-operatório imediato até que recupere a consciência e tenha seus sinais vitais estáveis.
O nível apropriado de cuidados pós-operatórios deve ser determinado pela doença subjacente do paciente, pela complexidade da cirurgia e anestesia e pelo potencial de complicações associadas.
ORGANIZAÇÃO 
O corpo funcional da SRPA é composta obrigatoriamente por um médico anestesiologista, um enfermeiro e técnicos plantonistas.
 A capacidade operativa da SRPA deve guardar relação direta com a programação do centro cirúrgico, sendo o número mínimo de leitos igual ao número de salas de cirurgia + 1. No caso de cirurgias de alta complexidade e/ou paciente grave, a recuperação pode se dar diretamente na UTI.
Admissão na unidade de cuidados pós-anestésicos
Após a chegada a SRPA, o anestesiologista deve elaborar um relatório completo, mas conciso, sobre o paciente (Tab. 39.1). Os cuidados mínimos na chegada do paciente a SRPA devem ser inicialmente documentados (sinais vitais, permeabilidade das vias aéreas, ventilação, saturação de oxigênio e nível de dor), repetidos três vezes a cada cinco minutos e, posteriormente, a cada 15 minutos. A temperatura, o nível de consciência, o estado mental, a função neuromuscular, o estado de hidratação e o grau de náuseas devem ser avaliados pelo menos no momento da admissão e novamente na alta do paciente. O paciente deve ser monitorado continuamente com um oxímetro de pulso e um eletrocardiograma de derivação única. A capnografia deve ser usada quando houver necessidade, e os exames diagnósticos devem ser solicitados quando indicados.
(PROCURAR OUTROS EXAMES E AS INDICAÇÕES)
Critérios de alta
Antes da alta da SRPA, os pacientes devem ser avaliados usando criterios consistentes que assegurem que o paciente apresentara uma reserva suf iciente para tolerar uma deterioracao minima após a alta . Existem sistemas de pontuacao simples, como a escala Aldrete, que quantifica limiares do estado fisico e sinais vitais, mas essas escalas nao tem sensibilidade e especificidade para identificar problemas sutis. A saturacao de oxigenio medida pela oximetria de pulso (SpO2) deve ser satisfatoria enquanto o paciente respira ar ambiente antes da alta. Pacientes internados e pacientes ambulatoriais selecionados podem receber alta antes de urinar, desde que sejam cuidadosamente monitorados após a alta.
Referência
BARASH, P. Fundamentos de Anestesiologia Clínica. 1 ed. Artmed: 2017.