Recuperação pós-anestésica e complicações

Prévia do material em texto

Yahanna Estrela 
Medicina – UFCG 
ANESTESIOLOGIA 
 
RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA E 
COMPLICAÇÕES 
 
INTRODUÇÃO 
 
✓ A recuperação pós-anestésica é definida como o 
período compreendido entre a interrupção da 
administração de anestésicos e o retorno das 
condições basais do paciente. 
✓ Nesse período, fazem parte as atividades de 
monitorização e tratamentos utilizados após um 
procedimento anestésico-cirúrgico. 
✓ No Brasil, a existência obrigatória da SRPA em 
hospitais foi determinada pela Portaria 400 do 
Ministério da Saúde, em 1977. 
 
✓ A Resolução CFM n° 1363/93 determinou em 
relação à SRPA: 
o Art. 4º - Após a anestesia, o paciente deve ser 
removido para a sala de recuperação pós-
anestésica (SRPA) ou para o/a centro 
(unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme 
o caso. 
▪ § 1º Enquanto aguarda a remoção, o 
paciente deverá permanecer no local 
onde foi realizado o procedimento 
anestésico, sob a atenção do médico 
anestesiologista. 
 
▪ § 2º O médico anestesiologista que 
realizou o procedimento anestésico 
deverá acompanhar o transporte do 
paciente para a SRPA e/ou CTI. 
 
▪ § 3º A alta da SRPA é de responsabilidade 
exclusiva do médico anestesiologista. 
 
▪ § 4º Na SRPA, desde a admissão até o 
momento da alta, os pacientes 
permanecerão monitorados quanto: 
a) à circulação, incluindo aferição da 
pressão arterial e dos batimentos 
cardíacos e determinação contínua do 
ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia; 
b) à respiração, incluindo determinação 
contínua da oxigenação do sangue 
arterial e oximetria de pulso; 
c) ao estado de consciência; 
d) à intensidade da dor. 
SRPA 
 
✓ As características das SRPA são singulares e devem 
obedecer a uma padronização. 
 
1. Localização – dentro do centro cirúrgico, com portas 
amplas que permitem a entrada de equipamentos de 
maior porte. 
 
2. Número de leitos – relacionado ao número de salas 
cirúrgicas e tipo de procedimentos realizados: um leito 
de recuperação para duas ou três salas cirúrgicas. Se o 
número de procedimentos cirúrgicos em regime 
ambulatorial for grande, são necessários dois a três 
leitos para cada sala cirúrgica. 
 
3. Espaço por leito – para as situações rotineiras, 9,5 
m² são suficientes. Pacientes em situações especiais 
podem ter essa área dobrada. Os leitos móveis devem 
ter dois tipos de inclinação, cefalodeclive e aclive, 
associados a grades laterais dobráveis. 
 
4. Iluminação/cor das paredes/piso – área, se possível, 
com amplas janelas para o exterior (aproveitando a luz 
do dia) e complementação com iluminação artificial e 
focos luminosos em todos os leitos. A cor das paredes 
deve ser o mais neutra possível para evitar distorções 
na avaliação da coloração do paciente. O piso não deve 
ser escorregadio, e sim de fácil limpeza. 
 
5. Medicamentos – devem estar disponíveis: 
analgésicos; antieméticos; antitérmicos; anti-
inflamatórios; antagonistas (de opioides, 
benzodiazepínicos, bloqueadores neuromusculares); 
fármacos estimulantes ou depressores do sistema 
nervoso autônomo; antiarrítmicos; antibióticos; 
anticonvulsivantes; heparina e antagonistas; 
antialérgicos; broncodilatadores e corticoides, entre 
outros. Verificar prazos de validade. Soluções de 
infusão como cristaloides e coloides. 
 
6. Monitores básicos – medidor de pressão arterial não 
invasiva; cardioscópio; termômetro e oxímetro de 
pulso por leito. 
 
7. Equipamentos – nebulizadores; capnógrafos; 
aparelhos de ventilação artificial; eletro-cardiógrafo; 
bombas de infusão; material para manutenção das vias 
aéreas; coletor de amostras para análise laboratorial, 
cateteres para pressão arterial invasiva; pressão 
venosa central e pressão da artéria pulmonar. 
Equipamento de emergência de reanimação 
cardiorrespiratória; marca-passo; transdutores e 
drenos. Cada leito deve ter suprimento de oxigênio; ar 
comprimido; vácuo e vários pontos de energia elétrica. 
 
8. Equipe responsável – enfermeiros bem treinados e 
o anestesiologista responsável, que orienta as 
condutas e assina a alta juntamente com a chefia da 
enfermagem. 
REGRESSÃO DA CIRURGIA 
 
✓ A recuperação pós-anestésica é um processo 
dinâmico, com tempo variável, que depende da 
ação residual dos agentes anestésicos 
empregados. Processa-se em três fases: 
 
o Imediata (minutos): o paciente apresenta 
volta à consciência, presença de reflexos das 
vias aéreas superiores e movimentação. 
▪ Portanto, ela é alcançada quando o 
paciente é capaz de responder a 
estímulos verbais simples, como abrir os 
olhos, levantar a cabeça ou falar o próprio 
nome. 
▪ A partir disso, ele pode ser transferido 
para a SRPA, acompanhado do 
anestesiologista. 
▪ Nessa fase o paciente deve ser capaz de 
manter as via aéreas desobstruídas e a 
função hemodinâmica estável (SpO2 
normal), com ou sem O2. 
▪ A administração de O2 suplementar é 
efetiva para prevenção e tratamento de 
hipoxemia, principalmente em pacientes 
de risco. 
 
o Intermediária (minutos, horas): tem-se o 
restabelecimento da coordenação motora e 
atividade sensorial. 
▪ O paciente está acordado e alerta; 
▪ Suas funções vitais estão próximas às do 
período pré-operatório; 
▪ Vias aéreas pérvias e reflexos de tosse e 
deglutição presentes; 
▪ SpO2 em ar ambiente acima de 92%; 
▪ Poucos (toleráveis) ou nenhum efeito 
colateral, dentre eles: sonolência, 
tontura, hipotensão ortostática, náuseas 
e dor; 
▪ O paciente deve apresentar diurese 
espontânea e a realimentação já 
instituída com sucesso. 
▪ Os pacientes submetidos a anestesia 
ambulatorial atingem a fase 
intermediária da recuperação pós-
anestésica quando se encontram aptos a 
andar sozinhos. 
▪ Os pacientes submetidos a anestesia 
regional devem apresentar o bloqueio 
sensitivo inferior a T12, presença de 
função motora nos membros inferiores 
ou teste ortostático positivo, o qual prevê 
manutenção dos níveis de pressão 
arterial (ao redor de 90% do basal) após 
ficar sentado por cinco minutos. 
▪ Pacientes submetidos a bloqueios 
axilares podem apresentar instabilidade 
de postura e, consequentemente, 
dificuldade de deambulação. 
 
o Tardia (horas) - normalidade motora e 
sensorial. 
▪ Na anestesia geral, nessa fase, deve-se 
julgar o desempenho do paciente 24h a 
48h após a anestesia; 
▪ A recuperação completa ocorrerá na 
enfermaria ou em casa; 
▪ Resíduos anestésicos são metabolizados 
e a atividade do SNC e SNA são 
recuperadas. 
 
 
✓ Após alcançada a fase imediata, o paciente pode 
ser transferido para a SRPA. 
✓ A patência das vias aéreas superiores e o esforço 
respiratório efetivo precisam ser monitorizados 
quando o paciente é transportado da sala cirúrgica 
para a SRPA. 
✓ A ventilação adequada pode ser confirmada 
observando-se a adequada excursão torácica 
durante a inspiração, ouvindo os ruídos aéreos da 
respiração ou simplesmente sentindo o ar 
expirado com a mão a partir do nariz e da boca do 
paciente. 
✓ Com raras exceções, é indicado que pacientes que 
foram submetidos a anestesia geral recebam 
oxigênio suplementar durante o transporte. 
✓ Embora a maioria dos pacientes saudáveis 
submetidos a cirurgias ambulatoriais possa ser 
transportada seguramente respirando ar 
ambiente, a decisão do uso de oxigênio 
suplementar deve ser realizada caso a caso. 
o Idade avançada (> 60 anos) e peso (> 100 kg) 
identificam adultos que são de risco 
aumentado para dessaturação quando 
transportado para SRPA em ar ambiente 
o A hipoventilação isolada pode causar 
hipoxemia em pacientes saudáveis mesmo 
em procedimentos menores. 
 
✓ Ao chegar à SRPA, o paciente deve ser admitido 
por uma equipe de enfermagem treinada. 
✓ O anestesiologista deve fornecer os detalhes 
pertinentes ao histórico do paciente, às condições 
médicas, à anestesia e cirurgia. 
✓ Especial atenção é direcionada para a 
monitorização da oxigenação (oximetria de pulso); 
ventilação (frequência respiratória, patência das 
vias aéreas e capnografia) e circulação (pressão 
arterial, frequência cardíacae eletrocardiograma). 
o Os sinais vitais são avaliados e registrados na 
frequência que se julgar necessário, devendo 
ser verificados, pelo menos, a cada 15 
minutos. 
 
 
COMPLICAÇÕES NO PERÍODO PÓS-
ANESTÉSICO IMEDIATO 
 
✓ Na maioria das vezes, a recuperação da anestesia 
ocorre de maneira tranquila, mas pode cursar com 
complicações algumas vezes. 
✓ As condições clínicas pré-operatórias, a extensão 
e o tipo de cirurgia, a técnica e a duração da 
anestesia, as intercorrências cirúrgicas e/ou 
anestésicas podem estar relacionadas com a 
frequência de complicações. 
✓ Deve-se observar constantemente: a integridade 
das funções respiratória, cardiovascular e 
neuromuscular; o nível de consciência; a 
temperatura; a presença de sangramento, dor, 
náusea e vômito e o débito urinário. 
✓ Abaixo serão listadas as complicações de vias 
aéreas, respiratórias e cardiovasculares, mas 
também podem ocorrer: 
o Complicações renais → lesão renal aguda; 
o Complicações neurológicas → consciência 
intraoperatória acidental; delírio pós-
operatório (DPO) e disfunção cognitiva pós-
operatória (DCPO); despertar prolongado; 
acidente vascular encefálico (AVE); 
convulsões; hipertermia maligna; náuseas e 
vômitos. 
 
 
DOR 
 
✓ É uma das complicações mais frequentes; 
✓ É uma experiência subjetiva, podendo ser utilizada 
a escala abaixo para que o paciente possa 
quantifica-la de acordo como se sente; 
✓ Os fatores envolvidos são: sensibilidade individual, 
ansiedade, fatores psicológicos, anestesia, local e 
extensão da cirurgia; 
✓ Pode ser tratada com analgésicos, opioides, 
bloqueios, infiltração com anestésico local e 
AINEs. 
 
 
 
 
NÁUSEAS E VÔMITOS 
 
✓ Afeta de 20-30% dos pacientes de cirurgia geral; 
✓ 47% dos pacientes submetidos à cirurgia de 
ouvido; 
✓ A escala de Apfel avalia o risco de NVPO; 
 
 
 
✓ Pode ocasionar aspiração de conteúdo gástrico, 
deiscência de sutura, desconforto e retardo de alta 
da SRPA. 
 
 
 
 
HIPOTERMIA 
 
✓ É uma complicação comum; 
✓ É caracterizada por temperatura < 36ºC e pode ser 
ocasionada pela inibição da termorregulação, 
além da exposição ao frio das salas de cirurgia; 
✓ Pode ocasionar arritmias cardíacas, distúrbios da 
coagulação, além de aumentar o risco de infecções 
no sítio cirúrgico; 
✓ Deve ser tratada de forma imediata e a 
temperatura deve ser monitorada. 
 
 
COMPLICAÇÕES DAS VIAS AÉREAS 
 
OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS 
SUPERIORES 
 
✓ A obstrução das vias aéreas superiores pode se 
originar a partir da faringe (queda da língua), 
laringe (edema laríngeo, laringoespasmo, paralisia 
de corda vocal) ou compressão extrínseca das vias 
aéreas. 
o O laringoespasmo é um reflexo resultante do 
fechamento glótico prolongado por contração do 
músculo laríngeo. 
o É uma complicação potencialmente grave cuja 
etiologia é multifatorial, mas que, na maioria das 
vezes, decorre da manipulação de vias aéreas. 
o Pode ser desencadeado por anestesia superficial e 
presença de substâncias irritantes a via aérea 
(secreção, sangue); intubação traqueal; aspiração 
ou estimulação da úvula. 
o Como o laringoespasmo tem complicações graves 
(hipoxemia, edema agudo de pulmão por vácuo e 
óbito), existe necessidade de pronto tratamento 
quando diagnosticado. 
o Como tratamento: administração de O2 a 100%, 
ventilação por pressão positiva, elevação da 
mandíbula e, em último caso, succinilcolina EV 
0,1mg/kg. 
✓ Agentes anestésicos e o efeito residual dos 
bloqueadores neuromusculares podem contribuir 
para a obstrução da via aérea. 
✓ Os principais sinais são retração intercostal e 
supraesternal e respiração paroxística. 
 
 
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS 
 
✓ Durante o período de recuperação pós-anestésica, 
as complicações pulmonares aparecem como o 
principal problema a ser enfrentado pelo 
anestesiologista. 
 
 
HIPÓXIA 
 
✓ É comum em paciente que não recebeu O2 
suplementar (30%); 
✓ As causas mais comuns incluem hipoventilação e 
atelectasia; 
✓ Deve ser realizada a suplementação de O2 em 
pacientes selecionados durante a transferência e 
estágio inicial na SRPA. 
✓ É necessária a monitorização contínua com 
oximetria de pulso para detecção precoce de 
hipoxemia. 
 
 
ATELECTASIA 
 
✓ É a principal causa de oxigenação inadequada no 
período de recuperação pós-anestésica; 
✓ Indivíduos portadores de determinadas 
condições, como tabagismo, obesidade, apneia do 
sono, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica 
(DPOC), apresentam risco aumentado de 
desenvolver insuficiência pulmonar pós-
operatória. 
 
 
HIPOVENTILAÇÃO 
 
✓ Caracterizada pelo volume minuto inapropriado, 
que resulta em hipercapnia e acidose respiratória. 
✓ As principais causas de hipoventilação na SRPA 
incluem redução do drive respiratório, redução da 
força da musculatura respiratória, aumento da 
produção de CO2 e doença pulmonar aguda ou 
crônica. 
✓ A combinação de anestésicos inalatórios, opioides 
e benzodiazepínicos pode deprimir o centro 
respiratório. 
o Opioides → reverte com naloxona; 
o Benzodiazepínicos → reverte com flumazenil. 
 
✓ A redução da força da musculatura respiratória 
pode ser causada pela reversão do bloqueio 
neuromuscular incompleta, resultando em 
obstrução das vias aéreas e hipoventilação. 
✓ O bloqueio neuromuscular residual é mais comum 
em pacientes que receberam bloqueador 
neuromuscular de longa duração, como o 
pancurônio, e não foram tratados com agentes 
reversores. 
BRONCOASPIRAÇÃO 
 
✓ Pacientes submetidos a anestesia geral têm maior 
predisposição à aspiração do conteúdo gástrico 
por causa da depressão dos reflexos protetores da 
via aérea. 
✓ Esse evento no período perioperatório é raro, mas 
pode resultar em consequências graves ou fatais. 
✓ Os sinais da broncoaspiração grave incluem 
broncoespasmo, hipoxemia, atelectasia, 
taquipneia, taquicardia e hipotensão. 
✓ O tratamento inicial consiste em aspiração 
orofaríngea, administração de broncodilatadores 
e aporte de oxigênio. 
 
 
EDEMA PULMONAR 
 
✓ O edema pulmonar cardiogênico é resultante do 
aumento da pressão capital pulmonar secundária 
ao aumento da pressão do átrio esquerdo. 
o Seu aparecimento pode ocorrer por processo 
isquêmico cardíaco ou doença valvar aguda. 
✓ O edema pulmonar não cardiogênico ocorre 
geralmente pelo aumento da permeabilidade 
capilar. 
✓ O tratamento engloba suplementação de 
oxigênio, diuréticos, pressão positiva contínua nas 
vias aéreas (CPAP), vasodilatadores e ventilação 
mecânica com pressão expiratória final positiva 
(PEEP) para os casos mais graves. 
 
✓ Outra causa do edema pulmonar que pode ocorrer 
na SRPA é secundária à obstrução das vias aéreas 
superiores (edema pulmonar por pressão 
negativa). 
o Durante o processo de obstrução das vias aéreas, 
a força realizada pelo movimento inspiratório 
resulta em pressão negativa intratorácica com 
aumento da pré e pós-carga do ventrículo 
esquerdo (VE). 
o A disfunção diastólica do VE gera edema 
pulmonar. 
 
 
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES 
 
HIPOTENSÃO ARTERIAL 
 
✓ É caracterizada por uma queda maior que 20% da 
pressão arterial basal ou presença de sinais de 
hipoperfusão. 
✓ Suas principais causas são a hipovolemia, redução 
da resistência vascular sistêmica e/ou redução do 
débito cardíaco. 
 
✓ Bloqueio do neuroeixo; agentes inalatórios 
residuais; administração de vasodilatadores; 
reações transfusionais; resposta inflamatória 
sistêmica e sepse podem causar hipotensão pela 
queda da resistência vascular sistêmica. 
o Nesses casos, a reposição volêmica pode não 
corrigir a hipotensão, sendo necessário 
tratamento farmacológico com administração de 
vasoconstritor. 
 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
 
✓ A hipertensão é uma ocorrência frequente no pós-
operatório, com aparecimento precoce → 
geralmente menos de 2 horas após a cirurgia. 
✓ Sua maior incidência está relacionada com cirurgia 
vascular, de cabeça e pescoço e neurocirurgia. 
✓ Os pacientes com doença hipertensiva prévia são 
os mais acometidospor essa complicação na SRPA. 
✓ Consequências da hipertensão grave no pós-
operatório incluem infarto agudo do miocárdio, 
arritmias, insuficiência cardíaca congestiva, 
acidente vascular cerebral e aumento do 
sangramento em sítio cirúrgico. 
 
✓ O tratamento da hipertensão deve ser feito com 
cautela. 
o A pressão sistólica ou diastólica acima de 20% do 
basal associada a sinais ou sintomas de 
complicações apresentam indicação de 
tratamento. 
o As causas reversíveis de hipertensão (ansiedade, 
dor) devem ser tratadas antes da terapia anti-
hipertensiva. 
o Para os pacientes hipertensos crônicos, o início da 
terapia medicamentosa prévia é uma boa opção. 
 
 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
 
✓ A resposta fisiológica ao trauma cirúrgico é o 
aumento das catecolaminas circulantes, 
resultando na elevação do cronotropismo, 
inotropismo e resistência vascular sistêmica com 
consequente elevação do consumo miocárdico. 
✓ Pacientes com doença coronariana ou fatores de 
risco para coronariopatia têm um risco 
significantemente maior para evoluir com infarto 
agudo do miocárdio (IAM) e morte súbita. 
✓ Os pacientes que apresentam alto risco para o 
desenvolvimento de isquemia miocárdica pós-
operatória devem ter um ECG no pré-operatório e 
pós-operatório. 
 
 
ARRITMIAS 
 
✓ São de aparecimento frequente no período 
perioperatório, observadas em 62% a 84% dos 
pacientes. 
✓ O significado clínico das arritmias depende da 
função cardíaca basal do paciente. 
✓ A bradicardia pode ocasionar redução significativa 
do débito cardíaco em pacientes que apresentam 
valvopatia aórtica. 
o As bradiarritmias são frequentemente associadas 
com disfunção do nó sinusal ou atrioventricular. 
 
✓ A taquicardia pode reduzir o débito cardíaco pela 
redução do tempo de enchimento diastólico e 
pelo aumento do consumo de oxigênio 
miocárdico, resultando em isquemia miocárdica. 
o São classificadas anatomicamente com base na 
origem do estímulo elétrico em: 
supraventriculares (taquicardia sinusal; fibrilação 
atrial; flutter; taquicardia atrial ectópica; 
taquicardia atrial multifocal; taquicardia juncional 
e taquicardia de reentrada nodal atrioventricular) 
e ventriculares (taquicardia ventricular e fibrilação 
ventricular). 
o No período pós-operatório imediato, a taquicardia 
sinusal é a mais frequente, causada pelo aumento 
da descarga simpática resultante da dor, 
ansiedade, hipovolemia, anemia, hipóxia e 
hipercarbia. 
 
✓ O uso de betabloqueadores é efetivo na redução 
da frequência cardíaca em pacientes com risco de 
isquemia miocárdica. 
✓ Nos casos em que a bradicardia está associada 
com comprometimento hemodinâmico 
(hipotensão, baixo débito cardíaco), o tratamento 
com agentes anticolinérgicos (atropina) ou beta-
agonistas (efedrina) pode ser efetivo. 
 
 
CRITÉRIOS DE ALTA DA SRPA 
 
✓ A Resolução do CFM n° 1886/08 prevê que as 
condições para a alta do paciente ambulatorial 
são: orientação no tempo e espaço; estabilidade 
dos sinais vitais há, pelo menos, 60 minutos; 
ausência de náuseas ou vômitos; ausência de 
dificuldade respiratória; capacidade de ingerir 
líquido; capacidade de locomoção como a pré-
operatória; sangramento operatório mínimo ou 
ausente; ausência de dor importante e de sinais de 
retenção urinária. 
✓ Prevê também que sejam dadas orientações 
verbais e escritas sobre os cuidados pós 
anestésicos e pós operatórios ao paciente e seu 
acompanhante maior e responsável, bem como a 
determinação da unidade para atendimento das 
eventuais intercorrências. 
✓ Do ponto de vista clínico, como critério de alta da 
SRPA, pode-se empregar o índice de Aldrete e 
Koulik modificado e analisa cinco itens cujas 
respostas são graduadas de zero a dois. 
o Um total acima ou igual a oito pontos é 
condizente com condições de alta quando 
realizada anestesia geral ou 10 pontos para as 
anestesias regionais. 
 
 
 
✓ As diretrizes de cuidado do paciente na SRPA 
publicadas pela ASA, em 2013, orientam que, para 
a alta da SRPA, não há necessidade de se aguardar 
débito urinário ou de se beber líquido. 
✓ Todos os pacientes devem ser mantidos em 
observação até que não tenham mais o risco de 
depressão cardiorrespiratória, mas não é 
mandatório um período mínimo de observação.