GARIB Fissuras Labiopalatinas apostila

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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 115
FISSURAS LABIOPALATINAS: 
A ORTODONTIA NO PROCESSO 
REABILITADOR
Daniela G. Garib 
Adriano Porto Peixoto 
Rita de Cássia Moura Carvalho Lauris 
João Roberto Gonçalves 
Omar Gabriel da Silva Filho
INTRODUÇÃO
As fissuras labiopalatinas (fissura de lábio e de palato) representam as malformações mais 
prevalentes no ser humano e são reconhecidas como um relevante problema de saúde pública 
pela Organização Mundial da Saúde. 1 No Brasil, registram-se 5.800 nascimentos por ano, 1 
com uma prevalência de 1 em 650 nascimentos. 2 As fissuras comuns, ou seja, as mais fre-
quentes, podem envolver lábio superior, rebordo alveolar e palato, e ocasionam transtornos 
estéticos, funcionais e psicossociais. 3
Manifestam-se já no período embrionário da vida intrauterina e apresentam etiologia multifa-
torial, associando fatores genéticos e ambientais. 4 O termo fissura labiopalatina envolve uma 
grande variedade de defeitos com gravidades e protocolos de tratamento diferentes. Para o 
leitor compreender as manifestações das fissuras, o quadro sinóptico 1 (Figura 1) expõe as 
fissuras de acordo com sua etiologia estrutural em fissuras que acometem somente o lábio e 
o rebordo alveolar (fissuras do palato primário), fissuras que acometem simultaneamente o 
lábio e o palato (fissuras do palato primário e secundário) e fissuras que acometem somente 
o palato (fissuras do palato secundário).
O presente artigo enfoca as fissuras mais abrangentes e mais frequentes, que são aquelas do 
palato primário e secundário. Elas estendem-se desde o lábio até a úvula, rompendo toda a 
maxila.
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116 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
Fissuras do palato primário
Fissuras do palato primário e secundário
Fissuras do palato secundário
Figura 1 – Quadro sinóptico 1 – tipos de fissuras labiopalatinas de acordo com sua manifestação morfológica 
e com sua origem embriológica. Os desenhos esquemáticos mostram os três principais tipos de fissuras: 1) fis-
suras de palato primário; 2) fissuras de palato primário e secundário, simultaneamente; 3) fissura de palato 
secundário. As fissuras mais extensas são as que acometem simultaneamente o lábio e o palato (as fissuras 
de palato primário e de palato secundário, simultaneamente). Essas fissuras são também conhecidas na no-
menclatura do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), 
como fissuras transforame incisivo. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 117
A reabilitação morfológica das fissuras labiopalatinas envolve a cirurgia plástica do lábio 
(queiloplastia primária) aos 3 meses de idade, a cirurgia plástica do palato (palatoplastia pri-
mária) por volta de 1 ano, além do enxerto ósseo alveolar secundário, realizado entre 9 e 12 
anos de idade. 5 Além das citadas cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia), 
a reabilitação exige um protocolo interdisciplinar, incluindo diversas especialidades, como a 
fonoaudiologia, ortodontia, cirurgia buco-maxilo-facial e a reabilitação oral. 5 A padronização 
dos procedimentos terapêuticos e a execução dos mesmos por profissionais especializados 
são duas medidas importante para a boa finalização do tratamento. 6
O ortodontista desempenha papel fundamental na equipe interdisciplinar reabilitadora do 
paciente com fissura. Representa o regente que define o compasso dos procedimentos odon-
tológicos e cirúrgicos. O ortodontista monitora o crescimento facial e o desenvolvimento da 
oclusão, assim como corrige as maloclusões que se apresentam de uma forma mais complexa 
no paciente com fissura. Uma expressiva parte dos pacientes com fissura de lábio e palato 
(fissuras transforame incisivo) exibe discrepâncias esqueléticas acentuadas no sentido antero-
posterior, transversal e vertical. O presente trabalho objetiva descrever os aspectos concernentes 
ao diagnóstico e planificação do tratamento ortodôntico-cirúrgico em pacientes com fissura 
de lábio e palato (fissuras do palato primário e secundário).
OBJETIVOS
Após a leitura deste artigo, espera-se que o leitor possa:
�� entender os problemas ortodônticos do paciente com fissura labiopalatina;
�� estabelecer o diagnóstico ortodôntico em pacientes com fissuras labiopalatinas;
�� compreender o planejamento ortodôntico em relação ao tratamento das fissuras la-
biopalatinas;
�� rever os principais elementos da cirurgia ortognática.
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118 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
ESQUEMA CONCEITUAL
PROBLEMAS ORTODÔNTICOS DO PACIENTE 
COM FISSURA LABIOPALATINA
A diferença nas maloclusões de pacientes com fissura em relação aos pacientes sem fissura 
reflete a anatomia da maxila segmentada pela fissura e a consequência das cirurgias plásticas 
primárias, a deficiência maxilar. Essa diferença pode ser individualizada em dois problemas 
na relação intra-arco e em dois problemas na relação interarcos dentários, como se 
descreve a seguir.
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MÁS POSIÇÕES E ANOMALIAS DENTÁRIAS
Como a fissura labiopalatina (transforame incisivo) envolve o rebordo alveolar bem na região 
do incisivo lateral, observa-se comumente uma má posição dentária peculiar aos dentes 
adjacentes à fissura, além da agenesia do incisivo lateral correspondente. O incisivo central 
superior apresenta-se contra-angulado e girado, com sua coroa voltada para distal, ocupando 
parte do espaço da fissura, enquanto o ápice mantém-se mesializado, o que evita o defeito 
ósseo (Figura 2).
O canino superior também tende a demonstrar angulação positiva excessiva, com a coroa 
inclinada em direção ao defeito e, muitas vezes, determinando uma relação sagital de classe 
II no segmento menor, mesmo diante de discrepâncias esqueléticas padrão III. Nas fissuras 
unilaterais, geralmente a linha média superior desvia-se para o lado da fissura e determina, 
em alguns casos, a exodontia assimétrica no arco superior, principalmente quando existe 
apinhamento.
As anomalias dentárias de número, tamanho e posição (ectopias) são frequentemente 
observadas em pacientes com fissuras.7,8
Na dentadura permanente, a agenesia do incisivo lateral superior representa a anomalia 
mais comum, seguida da presença de um supranumerário por mesial do segmento menor, 
denominado pré-canino (Figura 3).
Figura 2 – Incisivo central superior direito girado 
e contra-angulado. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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120 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
Frequentemente, observa-se a agenesia de segundos pré-molares e terceiros molares 
superiores e inferiores com uma prevalência aumentada em comparação à população em 
geral. A irrupção ectópica do primeiro molar superior é observada em 20% dos pacientes 
(Figuras 4A e B).9,10
A B
Figura 4 – A e B) Irrupção ectópica do primeiro molar superior permanente, achado observado em cerca de 
20% dos pacientes com fissuras labiopalatinas. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
DEFEITO ÓSSEO NA REGIÃO ANTERIOR DO REBORDO ALVEOLAR
Apesar de as cirurgias plásticas primárias reconstituírem na primeira infância o defeito mor-
fológico do lábio e do palato em nível de tecido mole, os defeitos ósseos alveolar e palatino 
do paciente com fissuras persistem, ocultados sob a mucosa bucal (Figura 5).
Figura 3 – Dentre as anomalias dentárias de nú-
mero, a presença de um dente supranumerário 
(pré-canino) por distal da fissura representa um 
achado frequente nas fissuras que rompem a 
integridade do rebordo alveolar. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 121
O defeitoósseo alveolar limita a possibilidade de movimentação dentária na região 
anterior do rebordo alveolar, sob pena de ocasionar deiscências e fenestrações nos 
dentes adjacentes à fissura (Figura 6).
Antigamente, antes do advento do enxerto ósseo secundário no protocolo de re-
abilitação dos pacientes, a agenesia do incisivo lateral superior via na reabilitação 
protética convencional a única opção terapêutica. Como regra, a ortodontia nivelava 
o arco superior, contra-angulando o incisivo central superior e super angulando o 
canino superior (Figura 7), ambos adjacentes à fissura.11 O esmalte desses dentes 
era sacrificado no momento da reabilitação protética.
Figura 5 – Radiografia oclusal de maxila, evi-
denciando o defeito ósseo alveolar e palatino 
ocultos sob a mucosa bucal. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
Figura 6 – Radiografia periapical da região da fissura, demonstrando 
a descontinuidade do rebordo alveolar e os riscos da movimentação 
na área. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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122 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
A introdução do procedimento de enxerto ósseo secundário autógeno no protocolo 
de reabilitação ampliou as perspectivas de tratamento ortodôntico corretivo e superou as suas 
limitações. Esse procedimento tem sido realizado no Hospital de Reabilitação de Anomalias 
Craniofaciais da Universidade de São Paulo (HRAC-USP), desde a década de 1990, e obedece 
ao protocolo do Centro de Oslo, Noruega,12 com índice de sucesso de 80 a 90%.13
O enxerto ósseo reconstrói a anatomia óssea do rebordo alveolar fissurado no final da 
dentadura mista, o que permite as movimentações dentárias espontânea e induzida 
na região dos incisivos laterais superiores (Figuras 8A e B).
A B
Figura 7 – Incisivo central superior contra-
angulado e canino superior super angulado, 
representavam posições dentárias almejadas 
pelo tratamento ortodôntico com intento de 
evitar fenestrações ósseas na região da fissura, 
quando o enxerto ósseo alveolar ainda não fazia 
parte do processo reabilitador.
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
Figura 8 – A) Radiogra-
fia periapical do rebordo 
alvelor pré-enxerto alve-
olar. B) Rebordo alvelor 
pós-enxerto. 
Fonte: Arquivo de imagens 
do HRAC/USP.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 123
1. As fissuras de lábio e de palato, consideradas um problema de saúde pública pela Or-
ganização Mundial da Saúde, demandam um tratamento precoce pelo fechamento do 
lábio (queiloplastia) e do palato (palatoplastia). Em quais idades os procedimentos citados 
são realizados idealmente?
A) Queiloplastia (1 ano de idade), palatoplastia (2 anos de idade).
B) Queiloplastia e palatoplastia (1 ano de idade).
C) Queiloplastia (aos 3 meses de idade), palatoplastia (1 ano de idade).
D) A idade ideal deverá ser considerada individualmente para cada paciente.
Resposta no final do artigo
2. Anomalias dentárias de número (por exemplo, agenesias) são frequentemente observa-
das em pacientes portadores de fissuras que rompem a integridade do rebordo alveolar. 
Qual(is) o(s) dente(s) mais afetado(s)?
A) Caninos.
B) Incisivo lateral.
C) Incisivo central.
D) Incisivo lateral e canino.
Resposta no final do artigo
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124 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
3. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) em relação às más posições e anomalias dentárias.
( ) Como a fissura labiopalatina (transforame incisivo) envolve o rebordo alveolar bem na 
região do incisivo lateral, observa-se comumente uma má posição dentária peculiar 
aos dentes adjacentes à fissura, além da agenesia do incisivo lateral correspondente.
( ) O incisivo central superior apresenta-se contra-angulado e girado, com sua coroa 
voltada para distal, ocupando parte do espaço da fissura enquanto o ápice mantém-
se mesializado, o que evita o defeito ósseo.
( ) O canino superior também tende a demonstrar angulação positiva excessiva, com a 
coroa inclinada em direção ao defeito e, muitas vezes, isso determina uma relação 
sagital de classe I no segmento menor, mesmo diante de discrepâncias esqueléticas 
padrão III.
( ) Nas fissuras bilaterais, geralmente a linha média superior desvia-se para o lado da 
fissura e determina, em alguns casos, a exodontia assimétrica no arco superior, prin-
cipalmente quando existe apinhamento.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F – V – F – V.
B) V – V – F – F.
C) F – F – V – F.
D) V – F – V – F.
Resposta no final do artigo
4. Em relação ao defeito ósseo na região anterior do rebordo alveolar, é INCORRETO 
afirmar que
A) apesar de as cirurgias plásticas primárias reconstituírem na primeira infância o defeito 
morfológico do lábio e do palato em nível de tecido mole, os defeitos ósseos alveolar 
e palatino do paciente com fissuras persistem ocultados sob a mucosa bucal.
B) o defeito ósseo alveolar limita a possibilidade de movimentação dentária nessa região, 
sem, entretanto, ocasionar deiscências e fenestrações nos dentes adjacentes à fissura.
C) a introdução do procedimento de enxerto ósseo secundário autógeno no protocolo 
de reabilitação ampliou as perspectivas de tratamento ortodôntico corretivo e superou 
as suas limitações.
D) o enxerto ósseo reconstrói a anatomia óssea do rebordo alveolar fissurado no final da 
dentadura mista, o que permite as movimentações dentárias espontânea e induzida 
na região dos incisivos laterais superiores.
Resposta no final do artigo
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DEFICIÊNCIA SAGITAL DA MAXILA
Os pacientes com fissuras transforame incisivo unilateral, cujo envolvimento inclui o lábio, 
o rebordo alveolar unilateralmente e o palato, apresentam uma restrição progressiva no 
crescimento anteroposterior da maxila, ocasionada principalmente pelas cirurgias plásticas 
primárias (queiloplastia e palatoplastia na infância).14
A tensão do lábio reconstruído, assim como a cicatriz deixada pela queiloplastia, 
age como restritores do crescimento anterior da maxila. A palatoplastia precoce 
também parece apresentar uma influência restritiva, ainda que menor do que a 
queiloplastia, sobre o crescimento sagital da maxila.14-17 Esse efeito restritivo do 
crescimento maxilar acaba por determinar um padrão esquelético III por deficiência 
maxilar (Figuras 9A-E).18,19
A
D
B
E
C
Figura 9 – A-E) Padrão facial III por deficiência maxilar, efeito resultante da cicatriz remanescente do fechamen-
to do lábio (queiloplastia), causando a longo prazo uma restrição do crescimento anteroposterior da maxila. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
A mordida cruzada anterior consiste em uma característica oclusal frequente do paciente 
com fissura labiopalatina operada na infância (Figuras 10A-C).
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A B C
Figura 10 – A-C) Mordida cruzada anterior (vistas perfil direito, esquerdo e frente). 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
Os pacientes com fissura transforame incisivo bilateral comportam-se de maneira semelhan-
te.20 No entanto, ao alcançarem a maturidade esquelética, eles não expõem uma face com 
discrepância esquelética tão severa,21 devido à protrusão da pré-maxila observada desde 
o nascimento.
A posição anterior da pré-maxila, característica do neonato com fissura completa 
bilateral (Figuras 11A e B), representa um crédito que equilibra o débito de cresci-
mento maxilar futuro.
A B
Figura 11 – A e B) Projeção anterior da pré-maxila, característica do neonato com fissura transforame bilateral, 
resultando em uma convexidade aumentada da face média. Vistas de frente e perfil, respectivamente. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
A deficiência sagital da maxila, com implicaçãona face, acompanha os pacientes com 
fissura de lábio e de palato (fissuras transforame incisivo) – as fissuras de palatos primário e 
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secundário (ver Figura 1). Os pacientes com fissura apenas de palato primário (com envolvi-
mento somente do lábio e do rebordo alveolar) e os pacientes com fissura apenas de palato 
secundário (com envolvimento somente do palato) não mostram deficiências no crescimento 
anteroposterior da maxila após as cirurgias plásticas primárias.14
DEFICIÊNCIA TRANSVERSAL DO ARCO DENTÁRIO SUPERIOR
A ausência da sutura palatina mediana determina que os arcos dentários superiores em 
pacientes com fissuras transforame unilateral ou bilateral apresentem dimensões transversais 
reduzidas em relação a pacientes não fissurados. A palatoplastia precoce potencializa esse 
efeito, atresiando ainda mais a maxila transversalmente.
A mordida cruzada posterior é frequentemente observada em pacientes com fissuras 
completas e exige procedimentos expansivos durante a intervenção ortodôntica.14,22,23
Principalmente na dentadura permanente, é comum observar nos pacientes com fissuras labio-
palatinas uma compensação natural do arco dentário inferior à atresia superior, com os 
pré-molares e molares inferiores apresentando torque lingual excessivo de coroa (Figura 12).
Figura 12 – Molares e pré-molares com in-
clinação lingual excessiva de coroa, resultado 
da compensação transversal do arco inferior à 
atresia maxilar. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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128 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
5. Sobre a deficiência sagital da maxila, que fatores são relacionados à restrição do cresci-
mento anterior da maxila?
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________
6. Analise as afirmações sobre a deficiência sagital da maxila.
I – Os pacientes com fissuras transforame incisivo unilateral, cujo envolvimento inclui 
o lábio, o rebordo alveolar unilateralmente e o palato, apresentam uma restrição 
progressiva no crescimento anteroposterior da maxila, ocasionada, principalmente, 
pelas cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia na infância).
II – A palatoplastia precoce tem a maior influência restritiva sobre o crescimento sagital 
da maxila.
III – A mordida cruzada anterior consiste em uma característica oclusal frequente do 
paciente com fissura labiopalatina operada na infância.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a III.
B) Apenas a II.
C) Apenas a I e a II.
D) Apenas a III.
Resposta no final do artigo
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 129
7. Em relação à deficiência transversal do arco dentário superior, é INCORRETO afirmar que
A) a ausência da sutura palatina mediana determina que os arcos dentários superiores 
em pacientes somente com fissuras transforame bilateral apresentem dimensões 
transversais reduzidas em relação a pacientes não fissurados.
B) a palatoplastia precoce atresia ainda mais a maxila transversalmente.
C) a mordida cruzada posterior é frequentemente observada em pacientes com fissuras 
completas e exige procedimentos expansivos durante a intervenção ortodôntica.
D) principalmente na dentadura permanente, é comum observar nos pacientes com fissuras 
labiopalatinas uma compensação natural do arco dentário inferior à atresia superior, com 
os pré-molares e molares inferiores apresentando torque lingual excessivo de coroa.
Resposta no final do artigo
DIAGNÓSTICO ORTODÔNTICO EM PACIENTES 
COM FISSURAS LABIOPALATINAS
O diagnóstico das maloclusões em pacientes com fissuras é morfológico e utiliza os mesmos 
recursos utilizados na documentação ortodôntica convencional:
�� fotografias de frente (em repouso e sorrindo);
�� fotografias de perfil;
�� modelos de gesso;
�� radiografias extrabucais (panorâmica e telerradiografia em norma lateral) e intrabucais 
(periapicais e oclusal de maxila).
ANÁLISE FACIAL
Na análise facial, com o paciente posicionado na posição natural da cabeça e com lábios 
relaxados, o ortodontista procura por características morfológicas faciais que denunciem dis-
crepâncias esqueléticas anteroposteriores e verticais. Ele também avalia a estética dos lábios 
e do nariz operado.
Na fotografia frontal sorrindo, observa-se a quantidade de exposição dos dentes anteriores e 
da gengiva ao sorrir, além da coincidência ou não das linhas médias. Nessa tomada, também 
é avaliado o corredor bucal, importante indicador de atresias maxilares. Na análise facial de 
perfil, nas fissuras unilaterais de lábio e de palato, desde a infância (dentaduras decídua e 
mista), é perceptível a deficiência na projeção sagital do osso zigomático, equivalente 
de crescimento da maxila.
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130 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
O padrão facial III é uma constante,24 com o lábio superior aquém do lábio inferior. 
Quando acentuada, a deficiência anteroposterior da maxila pode ocasionar exposição 
da esclera dos olhos e aspecto de exoftalmia.
A mandíbula frequentemente apresenta tamanho normal ou reduzido, com características de 
crescimento vertical predominante, com pouca projeção do mento, ângulo queixo-pescoço 
fechado e linha queixo-pescoço curta.25 Mesmo diante de deficiências acentuadas da maxila, 
o ângulo nasolabial apresenta-se fechado (85 a 90º) por causa da posição baixa da columela 
nasal.14 Na análise facial frontal, a deficiência no terço médio da face pode estar aparente e 
as assimetrias do nariz ficam evidentes.
Na fissura bilateral de lábio e de palato, a análise facial mostra um perfil convexo na in-
fância,26 porém, nos adolescentes e nos adultos, o perfil tem contornos predominantemente 
côncavos e expressa a deficiência sagital da maxila. Os pacientes com fissuras completas bila-
terais apresentam uma mandíbula semelhante à do paciente com fissura completa unilateral, 
com predomínio de crescimento vertical.
As características descritas faciais representam o comportamento médio da face 
nas fissuras completas de lábio e de palato, unilateral e bilateral. No entanto, é 
importante salientar que a variação individual no padrão facial é frequente, na de-
pendência principalmente da amplitude da fissura e da agressividade das cirurgias 
plásticas primárias.
É relevante observar que:
�� pacientes com fissuras parciais, como as fissuras de palato primário e as fissuras de palato 
secundário (ver Figura 1), não apresentam a deficiência sagital do terço médio da face;
�� pacientes com fissura envolvendo apenas lábio e rebordo alveolar (fissuras do palato 
primário) assemelham-se à face do paciente não fissurado;27
�� pacientes com fissuras envolvendo somente o palato (fissuras do palato secundário) 
exibem uma birretrusão maxilar, com a mandíbula exibindo características verticais.28
CEFALOMETRIA
Os pacientes com fissura transforame unilateral, operados na infância, apresentam de-
ficiência sagital da maxila, com redução expressiva dos ângulos SNA e SN.ENA. Um estudo 
longitudinal no centro de Oslo-Noruega18 demonstrou que o ângulo SNA aparece reduzido já 
em tenra idade (79,6º aos 5 anos). Durante o crescimento, a deficiência maxilar demonstrou 
redução progressiva e alcançou, aos 18 anos, um SNA médio de 74,2º. O ângulo ANB desses 
pacientes, portanto, mostrou-se reduzido.18 A restrição em nível da ENA é um pouco menos 
expressiva do que ao nível do ponto A.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 131
A mandíbula apresenta morfologia de crescimento vertical,com ângulo goníaco 
aberto e plano mandibular girado para baixo e para trás.14 Seu corpo é curto, com-
parativamente a pacientes não fissurados.14
No paciente com fissura transforame bilateral, a restrição do desenvolvimento anterior 
da maxila é ainda maior, considerando-se que o ângulo SNA decresce 10º dos 5 aos 18 anos 
(de 84,9º para 75º), mas o ângulo ANB não é tão reduzido como no fissurado transforame 
unilateral, devido à protrusão inicial da pré-maxila nesses pacientes.20 A morfologia mandi-
bular do paciente com fissura bilateral assemelha-se ao paciente com fissura unilateral.14,20,25
A análise cefalométrica, para pacientes com fissura de palato primário e pacientes com 
fissura de palato secundário difere dos pacientes com fissura simultânea de palatos primário 
e secundário. O padrão cefalométrico do paciente com fissura de palato secundário (isolada 
no palato) aponta base do crânio, maxila e mandíbula curtos, com padrão facial vertical.28 O 
paciente com fissura de palato primário (lábio e rebordo alveolar) apresenta características 
cefalométricas semelhantes ao paciente não fissurado.14
RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS E INTRABUCAIS
A radiografia panorâmica é utilizada para uma visão global da dentição, para diagnóstico 
de anomalias dentárias e para visualizaçao da amplitude e da extensão do defeito ósseo al-
veolar. A radiografia oclusal de maxila padronizada para fissura, assim como a periapical 
da fissura, são muito utilizadas para o planejamento do enxerto ósseo secundário e para a 
avaliação do comportamento do osso enxertado, bem como para a movimentação dos dentes 
adjacentes (Figuras 13A e B).
BAA
Figura 13 – Radiografia oclusal 
pós-EOA B) Radiografia periapical 
pós-EOS. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/
USP.
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132 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
8. O diagnóstico das maloclusões em pacientes com fissuras é morfológico e utiliza os 
mesmos recursos utilizados na documentação ortodôntica convencional. Quais são eles?
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9. Marque V (verdadeiro) ou F (faslo) sobre o diagnóstico ortodôntico em pacientes com 
fissuras labiopalatinas.
( ) A mandíbula frequentemente apresenta tamanho normal ou reduzido, com caracte-
rísticas de crescimento vertical predominante, com pouca projeção do mento, ângulo 
queixo-pescoço fechado e linha queixo-pescoço curta.
( ) Mesmo diante de deficiências acentuadas da maxila, o ângulo nasolabial apresenta-se 
fechado (85 a 90º) por causa da posição baixa da columela nasal.
( ) Na análise facial frontal, a deficiência no terço médio da face não está aparente, 
porém as assimetrias do nariz ficam evidentes.
( ) Na fissura bilateral de lábio e de palato, a análise facial mostra um perfil côncavo na 
infância, porém nos adolescentes e nos adultos o perfil tem contornos predominan-
temente convexos e expressa a deficiência sagital da maxila.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – F – V – F.
B) V – V – F – F. 
C) F – V – F – V. 
D) F – F – V – V.
Resposta no final do artigo
10. Quais os objetivos da análise cefalométrica para pacientes com fissura labiopalatina?
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 133
MODELOS DE GESSO
Por meio dos modelos de gesso é possível fazer a análise oclusal fora da boca. Eles retratam 
a relação interarcos no sentido sagital, transversal e vertical e mostram todas as irregularidades 
intra-arco, como:
�� más posições dentárias individuais;
�� apinhamento;
�� torques.
Nas fissuras de lábio e de palato (fissuras de palato primário e secundário), a inter-
pretação dos modelos também é importante para definir a gravidade da deficiência 
maxilar imposta na relação interarcos e, consequentemente, para definir condutas 
exclusivamente ortodônticas-ortopédicas ou com associação de cirurgia ortognática.
A interpretação da gravidade da maloclusão, mediante análise dos modelos de gesso, recebe 
o nome de Goslon, para as fissuras de lábio e de palato unilaterais, e Índice Bauru, para as 
fissuras de lábio e de palato bilaterais. O índice Goslon foi desenvolvido na Europa. Em 1987, 
Mars e colaboradores,29 em um estudo intercentros europeus, utilizaram o índice de avaliação 
da relação interarcos, denominado de Goslon Yardstick, em pacientes com fissuras transforame 
unilateral no estágio de dentadura permanente.
Em 1997, Atack e colaboradores30 adaptaram os índices de Goslon, originalmente criados 
para a dentadura permanente, para realizar a avaliação do crescimento em pacientes na 
dentadura decídua, aos 5-6 anos de idade. Esses índices são numerados de 1 a 5, definindo 
a ordem crescente da maloclusão, e representam ótimos indicadores sobre o prognóstico do 
tratamento ortodôntico. O índice é utilizado para avaliação da reabilitação em estudos mul-
ticentros, avaliando-se a influência que as técnicas cirúrgicas, a época de realização dessas 
cirurgias, assim como a habilidade do cirurgião, exercem sobre o protocolo de tratamento.
O relacionamento entre os arcos dentários constitui em um valioso termômetro da 
repercussão das cirurgias plásticas primárias a longo prazo no crescimento da face.
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134 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
A descrição das características que definem os índices Goslon de 1 a 5 são:
�� índice oclusal 1 – apresenta ausência de mordida cruzada anterior, posterior ou mor-
dida aberta anterior na região da fissura. Esse escore refere-se à boa relação interarcos 
nos três planos do espaço. Os pacientes apresentam excelentes prognósticos de 
tratamento ortodôntico (Figuras 14A-L). O índice 1 detona que as cirurgias plásticas 
primárias não interferem negativamente no crescimento da maxila;
�� índice oclusal 2 – apresenta ausência de mordida cruzada anterior. Pode mostrar o 
canino do segmento menor em relação de topo ou cruzado e uma suave mordida 
aberta na região da fissura. O índice 2 é interpretado como uma relação interarcos boa 
e denota bom prognóstico para tratamento ortodôntico, sem envolvimento de cirurgia 
ortognática (Figuras 15A-L);
�� índice oclusal 3 – apresenta incisivos de topo ou cruzados, porém com inclinação 
lingual dos incisivos superiores e mordida cruzada posterior unilateral ou bilateral. Uma 
característica importante do índice oclusal 3 é o pareamento da superfície vestibular 
do rebordo alveolar dos incisivos superiores e inferiores. Pode ocorrer mordida aberta 
na região da fissura devido à deficiência vertical do segmento menor (Figuras 16A-C). 
O prognóstico para tratamento ortodôntico do índice oclusal 3 é regular, com 
possível necessidade de cirurgia ortognática, se a face mostrar deficiência significante 
na região malar. Na fase de dentadura mista, essa é a relação interarcos que pode ser 
tratada com expansão rápida da maxila, associada à tração reversa da maxila com 
máscara facial (Figuras 17A-L);
�� índice oclusal 4 – apresenta mordida cruzada anterior associada à mordida cruzada 
posterior. Diferencia-se do índice oclusal 3, pois a superfície vestibular do rebordo alve-
olar dos incisivos superiores está retroposicionada em relação à superfície vestibular do 
rebordo alveolar dos incisivos inferiores. Neste caso, o prognóstico para tratamento 
ortodôntico puro é ruim, umavez que o paciente necessitará de tratamento orto-
dôntico com vistas à cirurgia ortognática ao término do crescimento (Figuras 18A-L);
�� índice oclusal 5 – apresenta mordida cruzada anterior, com trespasse horizontal mui-
to negativo e mordida cruzada posterior. O prognóstico de tratamento ortodôntico é 
ruim e necessita de complementação cirúrgica ortognática ao término do crescimento 
(Figuras 19A-L).
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A
G
D
J
B
H
E
K
C
I
F
L
Figura 14 – A-L) Índice oclusal 1 (Goslon 1).
Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31
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136 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
A
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C
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K
I
L
Figura 15 – A-L) Índice oclusal 2 (Goslon 2).
Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31
A B C
Figura 16 – A) Ilustração esquemática dos segmentos maior e menor. B e C) representação clínica dos seg-
mentos no recém-nascido e dentadura mista, respectivamente.
Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 137
A
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I
L
Figura 17 – A-L) Índice oclusal 3 (Goslon 3). 
Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31
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138 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
A
D
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E
C
F
G
J
H
K
I
L
Figura 18 – A-L) Índice oclusal 4 (Goslon 4). 
Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 139
A
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J
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K
I
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Figura 19 – A-L) Índice oclusal 5 (Goslon 5). 
Fonte: Ozawa e colaboradores (2005).31
O índice Goslon foi desenvolvido por pesquisadores europeus para a fissura unilateral 
de lábio e de palato. Entretanto, faltava um índice equivalente para a fissura bila-
teral. Em 2005, no HRAC-USP, Ozawa e colaboradores publicaram o Índice Bauru, 
com os mesmos propósitos do índice Goslon, porém voltado para pacientes com 
fissuras completas bilaterais.31 As características oclusais que definem o Goslon são 
as mesmas que definem o índice Bauru.
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140 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
Assim como o Goslon, o índice Bauru foi validado para utilização em pesquisas e para a de-
finição do prognóstico de tratamento ortodôntico.32 É interessante citar alguns estudos que 
fizeram uma avaliação epidemiológica desses índices em centros de reabilitação de referência. 
Ozawa22 relatou que, dentre os pacientes do HRAC-USP, com fissuras completas unilaterais 
aos 5 anos de idade, 34% apresentavam G1, 22,7% G3 e 38% G4 e G5. Do ponto de vista 
prático, isso significa que aproximadamente 38% dos pacientes do HRAC-USP necessitarão 
de tratamento ortodôntico-cirúrgico ao término do crescimento.22
É interessante informar que o índice Bauru pouco muda da dentadura mista para a 
permanente.33 Os índices medianos foram semelhantes nas idades de 5, 12 e 17 anos em 
5 centros de reabilitação europeus. Esse dado é muito importante, pois esclarece que desde 
os estágios precoces do desenvolvimento oclusal é possível estabelecer um prognóstico de 
tratamento com previsão da necessidade futura de cirurgia ortognática.
Pinheiro realizou um estudo multicentros envolvendo quatro centros europeus e um brasileiro 
(HRAC-USP).23 Utilizou o índice Bauru para uma avaliação longitudinal de pacientes com fis-
suras transforame bilateral, aos 6, 9 e 12 anos. Constatou que o índice mediano piorou dos 
6 aos 9 anos, porém manteve-se constante dos 9 aos 12 anos. Aos 6 anos, mais de 50% dos 
pacientes apresentavam os índices 1 e 2. Aos 9 anos, 50% dos pacientes apresentavam os 
índices 1 e 2. Essa prevalência foi mantida aos 12 anos. Para as pesquisas, os índices oclusais 
são os preferidos por se apresentarem reproduzíveis mediante o índice Kappa. A avaliação 
radiográfica já não apresenta a mesma reprodutibilidade.34-36
A maneira como se avalia em ortodontia a relação entre os arcos dentários no paciente 
com fissura de lábio e de palato difere dos parâmetros utilizados em pacientes não 
fissurados. A relação de Angle é preterida em favor do índice Goslon ou do índice 
Bauru em pacientes com fissuras completas unilaterais e bilaterais, respectivamente.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 141
11. Sobre o diagnóstico ortodôntico em pacientes com fissuras labiopalatinas, é INCORRETO 
afirmar que
A) a radiografia panorâmica é utilizada para uma visão global da dentição, para diagnós-
tico de anomalias dentárias e para visualizaçao da amplitude e extensão do defeito 
ósseo alveolar.
B) a radiografia oclusal de maxila padronizada para fissura, assim como a periapical da 
fissura, são muito utilizadas para o planejamento do enxerto ósseo secundário e para 
a avaliação do comportamento do osso enxertado, bem como para a movimentação 
dos dentes adjacentes.
C) por meio dos modelos de gesso é possível fazer a análise oclusal fora da boca. Eles 
retratam a relação intra-arco no sentido sagital, transversal e vertical e mostram todas 
as irregularidades interarcos.
D) nas fissuras de lábio e de palato, a interpretação dos modelos de gesso é importante 
para definir a gravidade da deficiência maxilar imposta na relação interarcos e, con-
sequentemente, para definir condutas exclusivamente ortodônticas-ortopédicas ou 
com associação de cirurgia ortognática.
Resposta no final do artigo
12. Analise as afirmações.
I – Apresenta ausência de mordida cruzada anterior, posterior ou mordida aberta anterior 
na região da fissura.
II – Refere-se à boa relação interarcos nos três planos do espaço.
III – Esses pacientes apresentam excelente prognóstico de tratamento ortodôntico.
As afirmações I, II e III referem-se ao índice de Goslon
A) 1.
B) 2.
C) 3.
D) 4.
Resposta no final do artigo
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142 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
13. Incisivos de topo ou cruzados (com marcante inclinação lingual dos incisivos superiores) 
e mordida cruzada posterior (unilateral ou bilateral) representam qual classificação no 
índice de Goslon Yardstick?
A) Grupo 1.
B) Grupo 2.
C) Grupo 3.
D) Grupo 4.
Resposta no final do artigo
14. Caracterize o índice de Goslon 4.
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15. Qual é o prognóstico de tratamento ortodôntico para pacientes com índice oclusal 5? 
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PLANEJAMENTO ORTODÔNTICO
O tratamento ortodôntico de pacientes com fissuras completas de lábio e de palato (fissuras 
do palato primário e secundário) segue os seguintes passos protocolares:37
�� ortodontia pré-enxerto;
�� enxerto ósseo alveolar secundário;
�� ortodontia pós-enxerto;
�� cirurgia ortognática (quando indicada);
�� finalização e contenção.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 143
ORTODONTIA PRÉ-ENXERTO
Como o nome sugere, a ortodontia pré-enxerto inclui os procedimentos mecânicos 
realizados antes, e com a finalidade de preparar o arco dentário superior para o 
enxerto ósseo secundário. Esses procedimentos devem ser postergados, sempre que 
possível para a dentadura mista, para encurtar o tempo de tratamentodo paciente. 
Inicia-se na fase tardia da dentadura mista, por volta de 9 a 10 anos de idade.
A intervenção pré-enxerto tem a finalidade de corrigir a atresia maxilar e a mordida 
cruzada posterior, ampliando as dimensões do arco superior e a amplitude da fissura para 
prepará-la para receber o enxerto ósseo alveolar secundário. A expansão da maxila (geral-
mente realizada com aparelhos ortopédicos tipo Haas e Hyrax) deve ser iniciada quando os 
caninos superiores permanentes apresentarem de metade a dois terços da raiz formada. Essa 
fase geralmente coincide com os 9 ou 10 anos de idade.
O parâmetro da idade dentária é mais importante do que o parâmetro cronológico, 
devido ao atraso no desenvolvimento dentário, geralmente observado em pacientes 
com fissura.38
É importante ressaltar que a atresia do arco superior nem sempre se associa à mordida 
cruzada, principalmente na presença da atresia associada do arco inferior. Mesmo nesses 
casos, existe a necessidade da expansão ortopédica maxilar com o objetivo de preparar a 
maxila para receber o enxerto alveolar secundário.
Após a expansão maxilar, indica-se uma contenção fixa, tipo arco palatino (Figuras 20A e 
B), que deve ser mantida até a fase pós-enxerto ósseo e, de preferência, ser utilizada conco-
mitantemente com o aparelho fixo na fase de ortodontia corretiva.
A B
Figura 20 – A e B) Após a expansão rápida da maxila, uma contenção fixa é adaptada enquanto o paciente 
aguarda a realização do enxerto ósseo alveolar. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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144 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
As intervenções ortodônticas muito precoces têm sido abandonadas pela alta por-
centagem de recidiva em longo prazo. Dessa maneira, quase sempre intervir cedo 
significa sobretratar, uma vez que desgasta o paciente já submetido a uma longa e 
complexa trajetória reabilitadora, sem resultados expressivos a longo prazo. Portanto, 
a primeira intervenção ortodôntica deve ser postergada para a dentadura mista.37
Existem exceções que justificam a intervenção ortodôntica precoce. São elas:
�� quando se pretende posicionar o dente pré-canino no lugar do incisivo lateral superior 
ausente. Ele irrompe antes do canino e a preparação para o enxerto pode ser realizada 
mais cedo, o que favorece a cirurgia de enxerto antes da irrupção do pré-canino;
�� pacientes com problemas funcionais, como mordida cruzada posterior unilateral fun-
cional ou mordida de topo anterior, com índice Goslon no máximo 3, também podem 
ser tratados mais cedo;37
�� pacientes com problemas psicossociais atribuídos à maloclusão constituem outra exceção.
A mordida cruzada anterior em pacientes G3 pode e deve ser corrigida precocemente. Se a 
origem do mau relacionamento incisal for esquelético (deficiência maxilar), utiliza-se a máscara 
para tração reversa da maxila (TRM). No entanto, se o problema for dentário, como acontece 
nos pacientes com fissura bilateral, que apresenta a pré-maxila com retroinclinação, utilizam-se 
aparelhos ortodônticos para corrigir a mordida cruzada anterior. Com esse propósito, podem-
se indicar as molas digitais fixas, o arco em W modificado com extensão anterior, ou mesmo 
a utilização de arcos de nivelamento com alças ou ômega maior associados a aparelhos fixos 
parciais (nivelamento 4x2) (Figuras 21A-H).
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 145
A
D
G
B
E
H
C
F
Figura 21 – Exemplos de mecânicas ortodônticas para a correção de mordidas cruzadas anteriores dentoalveo-
lares. A) Arco em W modificado com extensões anteriores. B-D) Arco de nivelamento com alças de protrusão. 
E-H) Nivelamento incluindo somente os incisivos com apoio nos molares. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
Nos pacientes transforame bilaterais, tratados com TRM, indica-se soldar uma ex-
tensão anterior no Haas, de modo que repouse sobre a face palatina dos incisivos 
superiores e leve também a pré-maxila para a frente, durante a tração reversa.
Quando o paciente tem uma mordida cruzada posterior associada a uma mordida 
cruzada anterior, como os pacientes com índice oclusal 3, o planejamento envolve 
primeiramente a expansão e depois a normalização do trespasse horizontal com TRM 
ou com molas digitais. Nos pacientes com fissura completa bilateral, o colapso dos 
segmentos posteriores pode sobrepor o incisivo lateral sobre os caninos. Nesse caso, 
primeiro deve-se projetar a pré-maxila para depois realizar a expansão.
PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 125
Figura 11 – Palpação da porção superior do músculo 
trapézio.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores
A palpação muscular deve ser realizada bilateralmente, com a ponta dos dedos ou 
pelo pinçamento dos músculos, quando nenhum suporte ósseo está presente. O 
paciente deve estar sentado, de frente para o examinador, a fi m de possibilitar a 
observação de suas reações, ainda deve estar em posição relaxada, com os dentes 
suavemente afastados.
Da mesma forma que a ATM, a palpação dos músculos também é graduada, de acordo com 
a resposta do paciente de 0 a 3.60 Nessa etapa do exame, procura-se detectar a presença de 
pontos-gatilho nas estruturas miofasciais.
Se, durante a palpação de um determinado músculo, bilateral e simultâneo, o paciente 
apresentar uma reação de dor severa, com reação de refl exo palpebral, deve-se manter 
a palpação por 8 a 10 segundos e questionar ao paciente se além do local que está sendo 
palpado, o mesmo sente dor em outro local. Desse modo, tenta-se reproduzir zonas de dor 
referida que, uma vez confi rmadas, sugerem um diagnóstico de dores miofasciais.
Nos casos de dores miofasciais, indica-se terapia específi ca, que pode envolver fi sio-
terapia, infi ltrações e farmacoterapia.
6.1.1. Avaliação dentária e oclusal
6.1.1.1. Exame dentário
PRO-ODONTO Orto c3m4 - 6.indd 145 4/6/2010 12:38:26
146 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
A projeção ortodôntica da pré-maxila com molas digitais é vantajosa por dois motivos: pri-
meiramente, ela aumenta a amplitude do defeito ósseo que, futuramente, receberá o enxerto; 
também costuma expor fístulas buconasais na região alveolar que podem ser oportunamente 
fechadas na cirurgia de enxerto, reduzindo a necessidade de uma cirurgia plástica extra.
O movimento de protrusão da pré-maxila apresenta uma desvantagem. Pode ocasionar 
deiscências ósseas nos dentes adjacentes à fissura e ocasionar reabsorções radiculares após 
o procedimento de enxerto em tais regiões.
Durante a ortodontia pré-enxerto ósseo, o profissional deve atentar para quatro questões 
importantes:
�� dentes girados adjacentes à fissura não deveriam ser corrigidos antes da cirurgia de 
enxerto, pois a correção poderá causar deiscências e fenestrações ósseas (Figura 22);
�� dentes supranumerários irrompidos por palatino à área da fissura devem ser extraídos 
pelo menos três meses antes do enxerto, pois a mucosa palatina não pode estar in-
terrompida na época do enxerto ósseo. A mucosa palatina deve recobrir todo o osso 
enxertado, isolando-o completamente da cavidade bucal (Figura 23);
�� o planejamento da ortodontia pré-enxerto deve ser feito sempre em conjunto com o 
cirurgião bucomaxilofacial, que orienta a movimentação dentária, de forma a maximizar 
o sucesso do futuro enxerto. Por exemplo, se o canino superior irromper eventualmente 
antes da cirurgia de enxerto, ele acaba por ficar em infraversão, devido à limitação 
anatômica da região da fissura. Nesse caso, se o canino for nivelado previamente ao 
enxerto secundário, geralmente com movimento extrusivo e distal, o nível ósseo da crista 
alveolar pós-enxerto será mais favorável. Para a movimentação individual do canino, é 
interessante fazer uso de um cantilever feito com fio TMA (titânio-molibidênio) apoiado 
no molar. Este deve ser ancorado bilateralmente, com barra transpalatina, para evitar 
efeito de movimentaçãocolateral (Figuras 24A-C);
�� o ortodontista deve sempre motivar o paciente a realizar uma higienização exemplar, 
uma vez que o índice de sucesso do enxerto é menor diante de gengivite.
Figura 22 – Dentes girados próximos à fissura, 
respeitando os limites do defeito ósseo alveolar. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 147
A B C
Figura 24 – A-C) Arco palatino mais cantilever de TMA, favorecendo a melhora no posicionamento do canino 
previamente ao enxerto ósseo alveolar. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
16. Sabendo que as intervenções ortodônticas muito precoces têm sido abandonadas, quais 
são as exceções para esses casos?
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Figura 23 – Supranumerário (pré-canino) irrom-
pido por palatino no lado esquerdo. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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148 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
17. O que envolve o planejamento quando o paciente tem uma mordida cruzada posterior 
associada a uma mordida cruzada anterior, como os pacientes com índice oclusal 3?
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18. Considere as afirmações sobre as questões para as quais o profissional deve atentar 
durante a ortodontia pré-enxerto ósseo.
I – dentes girados adjacentes à fissura não deveriam ser corrigidos antes da cirurgia de 
enxerto, pois a correção pode causar deiscências e fenestrações ósseas.
II – dentes supranumerários irrompidos por palatino à área da fissura devem ser extraí-
dos pelo menos seis meses antes do enxerto, pois a mucosa palatina não pode estar 
interrompida na época do enxerto ósseo. A mucosa palatina deve recobrir todo o 
osso enxertado, isolando-o completamente da cavidade bucal.
III – o planejamento da ortodontia pré-enxerto deve ser feito sempre em conjunto com 
o cirurgião bucomaxilofacial, que orienta a movimentação dentária de forma a ma-
ximizar o sucesso do futuro enxerto.
IV – O ortodontista deve sempre motivar o paciente a realizar uma higienização exemplar, 
uma vez que o índice de sucesso do enxerto é menor diante de gengivite.
Qual alternativa está INCORRETA?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) Apenas a IV.
Resposta no final do artigo
ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR SECUNDÁRIO
As cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia) reparam os defeitos de tecido 
mole em uma idade precoce e são realizadas por cirurgiões plásticos. Como consequência, o 
defeito ósseo alveolar na região do incisivo lateral superior persiste depois das cirur-
gias plásticas, e é reparado somente na dentadura mista com o procedimento de enxerto 
ósseo alveolar secundário (EOAS).
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 149
O EOAS foi incorporado ao protocolo de tratamento do HRAC-USP desde 1990, com 
a finalidade de reparar o defeito ósseo alveolar, criando, assim, uma continuidade 
óssea que possibilita a movimentação dos dentes adjacentes à fissura sem riscos 
periodontais, além de proporcionar suporte para a asa nasal. No HRAC-USP, o EOAS 
é realizado por cirurgiões bucomaxilofaciais.
O enxerto ósseo, dependendo da época em que é realizado, recebe a denominação de pri-
mário, secundário e terciário. O enxerto ósseo primário, realizado na primeira infância, e 
que acompanha as cirurgias plásticas primárias, nunca foi realizado no HRAC-USP, e tem sido 
abandonado pelos centros de reabilitação que o adotavam, pela sua influência negativa que 
restringe ainda mais o crescimento maxilar atribuído ao tecido cicatricial da queiloplastia.39
O EOAS é realizado idealmente próximo da época de irrupção dos caninos superiores per-
manentes e garante, assim, suporte periodontal à irrupção dos dentes adjacentes à fissura 
(Figuras 25A-C).
A B C
Figura 25 – A e B) Osso esponjoso retirado da crista ilíaca, sendo colocado na região da fissura. C) Raio X 
periapical demonstrando o preenchimento do defeito.
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
O EOAS está incorporado ao protocolo da maioria dos centros reabilitadores, inclu-
sive ao protocolo do HRAC-USP. O EOAS realizado no HRAC-USP usa osso autógeno 
removido da crista ilíaca e segue os parâmetros operacionais de Oslo-Noruega, com 
experiência desde a metade da segunda década de 1970.40
PRO-ODONTO Orto c3m4 - 6.indd 149 4/6/2010 12:38:32
150 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
O enxerto ósseo terciário ou tardio é realizado na dentadura permanente após a ortodontia 
corretiva, e está indicado principalmente para melhorar as condições periodontais dos dentes 
adjacentes à fissura e para facilitar a reabilitação protética, além de favorecer o fechamento 
de fístulas buconasais persistentes.
ORTODONTIA PÓS-ENXERTO ÓSSEO ALVEOLAR SECUNDÁRIO
Além da avaliação clínica, os exames radiográficos periódicos de radiografia periapical da área 
do enxerto e ou de radiografia oclusal da maxila permitem uma avaliação quantitativa e 
principalmente qualitativa do osso enxertado.
É possível diagnosticar o osso alveolar, diferenciando-se e acompanhando a irrupção 
do canino permanente adjacente pelo novo osso alveolar.
Se os caninos permanentes ainda não tiverem irrompido, o papel do ortodontista volta-se 
para o acompanhamento da irrupção dos caninos através do enxerto. Se os caninos já 
estiverem irrompidos, a ortodontia corretiva pode ser iniciada de 60 a 90 dias após o EOAS, 
com o aval do cirurgião bucomaxilofacial.
OPÇÕES TERAPÊUTICAS INTRA-ARCO
São opções terapêuticas intra-arco:
�� alinhar o pré-canino no lugar do incisivo lateral ausente (Figuras 26A-D);
�� fechar o espaço do incisivo lateral superior ausente mediante mesialização ortodôntica 
dos dentes posteriores no lado da fissura (Figuras 27A-C);
�� preservar o espaço do incisivo lateral ausente para colocação de implante protético após 
finalizado o tratamento ortodôntico. Nesse caso, o espaço pode ser conduzido para a 
região posterior e, então, coloca-se o implante na região de pré-molares para atingir a 
vitalidade do enxerto com a movimentação dentária na área enxertada (Figuras 28A e B).
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 151
A
C
B
D
Figura 26 – A-D) Paciente portador de fissura pré-forame unilateral direita completa, com o pré-canino sendo 
reanatomizado para servir com o incisivo lateral ausente.
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
A B C
Figura 27 – A-C) Fechamento dos espaços dos incisivos laterais ausentes, através da mesialização total dos 
dentes posteriores.
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
PRO-ODONTO Orto c3m4 - 6.indd 151 4/6/2010 12:38:35
152 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
A B
Figura 28 – A e B) Implante reabilitando o espaço do incisivo lateral superior esquerdo ausente. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
A decisão entre fechamento ou manutenção do espaço da agenesia do incisivo lateral superior 
(área do EOAS) deve considerar três fatores primordiais:
�� a posição em que o canino superior irrompeu;
�� a discrepância dente/osso;
�� a relação sagital entre os arcos dentários.
O caso mais favorável para eleger a opção de fechamento de espaço é quando o 
canino irrompe para mesial, na presença de apinhamento superior e relação sagital 
entre os arcos dentários declasse II no lado da fissura.
No quadro clínico em que o canino irrompe em sua posição habitual, distal à fissura, com 
relação de classe I e discrepância de espaço nula ou positiva no arco superior, a finalização 
deve ser conduzida com prótese na região do incisivo lateral. Em, aproximadamente, 90% 
dos casos, o espaço na área do enxerto é fechado com movimentação ortodôntica.
Se houver apinhamento inferior, pode-se planejar extração de dentes inferiores 
(considerar agenesias) associada ao fechamento de espaço no arco superior.
Em casos de fissura unilateral, o desvio da linha média superior, assim como o apinhamento 
no segmento maior, pode determinar a necessidade de extrações assimétricas na maxila. 
Recomenda-se a exodontia de um pré-molar ou do incisivo lateral no lado oposto à fissura. 
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 153
A opção pelo incisivo lateral superior justifiça-se nos casos com agenesia do incisivo lateral ad-
jacente à fissura, com o intento de buscar simetria e estética no sorriso ao final do tratamento.
Uma dica clínica importante quando se planeja fechar o espaço do incisivo lateral 
ausente é a utilização de acessórios sem angulação e sem rotação nos molares 
superiores, para evitar toque prematuro na intercuspidação final (Figuras 29A e B).
A B
Figura 29 – A e B) Molar superior sem angulação, característica importante a ser preservada nos casos onde 
se finaliza a relação dentária em classe II total, evitando assim, toque prematuro na intercuspidação final.
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
OPÇÕES TERAPÊUTICAS INTERARCOS
Tratamento ortodôntico compensatório
O tratamento ortodôntico compensatório está indicado diante de uma relação de classe III, 
porém com face aceitável (pouca deficiência malar), uma vez que o tratamento ortodôntico 
puro não imprime melhoras faciais. Nessa opção terapêutica, extrações inferiores podem ser 
necessárias.
A opção terapêutica compensatória pode ser eleita para pacientes com índices 
oclusais G1, G2 e G3.
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154 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
Tratamento ortodôntico descompensatório com vistas à cirurgia ortognática
Em aproximadamente 30% dos pacientes, a cirurgia ortognática vai ser requerida para a 
finalização do tratamento.24 A indicação dessa modalidade de tratamento volta-se para pa-
cientes com índices oclusais G4 e G5, em que a relação interincisal e a pobre estética facial 
inviabilizam o tratamento ortodôntico puro. Ela também pode ser indicada para pacientes 
com índice G3 que, apesar da possibilidade da compensação, podem apresentar queixa de 
deficiência do terço médio facial.
Os incisivos superiores não precisam de movimentos descompensatórios durante a 
ortodontia pré-cirúrgica, pois o paciente com fissuras e com padrão facial III apre-
senta inclinação normal dos incisivos superiores por efeito restritivo do lábio superior 
operado.
19. Sobre o enxerto ósseo alveolar secundário, é INCORRETO afirmar que
A) as cirurgias plásticas primárias (queiloplastia e palatoplastia) reparam os defeitos de 
tecido mole em uma idade precoce e são realizadas por cirurgiões plásticos.
B) o enxerto ósseo, dependendo da época em que é realizado, recebe a denominação 
de primário e secundário.
C) o enxerto ósseo primário, realizado na primeira infância, o qual acompanha as cirur-
gias plásticas primárias, tem sido abandonado pelos centros de reabilitação que o 
adotavam, devido à sua influência negativa que restringe ainda mais o crescimento 
maxilar atribuído ao tecido cicatricial da queiloplastia.
D) o EOAS é realizado idealmente próximo da época de irrupção dos caninos superiores 
permanentes, e garante, assim, suporte periodontal à irrupção dos dentes adjacentes 
à fissura.
Resposta no final do artigo
20. Após a cirurgia de enxerto ósseo alveolar, qual o tempo mínimo necessário para se iniciar 
a movimentação ortodôntica na área enxertada?
A) 60 a 90 dias.
B) 7 dias.
C) 45 dias.
D) 30 dias.
Resposta no final do artigo
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 155
21. Analise as opções terapêuticas intra-arco.
I – Alinhar o pré-canino no lugar do incisivo lateral ausente.
II – Fechar o espaço do incisivo lateral superior ausente mediante mesialização ortodôntica 
dos dentes posteriores no lado da fissura.
III – Preservar o espaço do incisivo lateral ausente para colocação de implante protético 
após finalizado o tratamento ortodôntico.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
22. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) sobre as opções terapêuticas intra-arco.
( ) O caso mais favorável para eleger a opção de fechamento de espaço é quando o 
canino irrompe para mesial, na presença de apinhamento superior e relação sagital 
entre os arcos dentários de classe II no lado da fissura.
( ) No quadro clínico em que o canino irrompe em sua posição habitual, distal à fissura, 
com relação de classe I e discrepância de espaço nula ou positiva no arco superior, 
a finalização deve ser conduzida com prótese na região do incisivo lateral.
( ) Mesmo se houver apinhamento inferior, não se planeja extração de dentes inferiores.
( ) Em casos de fissura bilateral, o desvio da linha média superior, assim como o apinha-
mento no segmento maior, pode determinar a necessidade de extrações assimétricas 
na maxila.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V – F – V – F.
B) F – V – F – V.
C) V – V – F – F
D) F – F – V – V.
Resposta no final do artigo
23. Em que situações o tratamento ortodôntico compensatório está indicado?
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________
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156 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
CIRURGIA ORTOGNÁTICA
A cirurgia ortognática está indicada para maloclusões com índice Goslon ou índice Bauru a partir 
da gravidade 3, e é realizada, preferencialmente, depois da adolescência, ao término do 
crescimento facial, com exceção feita aos pacientes com problemas psicossociais significativos.
O planejamento cirúrgico segue os passos convencionais, semelhantemente ao 
tratamento de pacientes não fissurados, ou seja, avaliação radiográfica, traçado 
preditivo e cirurgia de modelos.
A cirurgia ortognática, via de regra, envolve a osteotomia Le Fort I para avanço maxi-
lar.11,41,42 Se, com o avanço, a deficiência mandibular dos pacientes com fissuras completas 
for evidenciada, é necessário osteotomia basilar da mandíbula para avanço do mento. A im-
pacção da maxila raramente é indicada, pois a maxila do paciente com fissuras apresenta 
deficiência vertical.
Quando a cirurgia ortognática é realizada na maxila sem EOA, e, portanto, segmen-
tada, o procedimento torna-se mais difícil, porém, o cirurgião pode fazer movimen-
tações diferenciais de segmentos e planejar mesialização do segmento menor para 
fechar o espaço da agenesia do incisivo lateral superior às expensas de movimento 
cirúrgico.11
Quando a necessidade de avanço maxilar for acentuada (maior do que 15mm), o cirur-
gião pode planejar um set-back da mandíbula, ou, ainda, indicar a distração osteogênica.41,42 
A vantagem da distração osteogênica é a possibilidade de realizar grandes movimentos ma-
xilares e ainda em idade precoce.43
A possibilidade de sobrecorreção das discrepâncias esqueléticas evita a recidiva da malo-
clusão original, mesmo diante da continuidade de crescimento facial. A distração osteogênica 
é geralmente indicada para pacientes com anomalias que envolvem craniosinostose,como as 
síndromes de Apert e de Crouzon, que podem apresentar problemas funcionais respiratórios, 
em consequência da acentuada retrusão maxilar (Figuras 30A-B).
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 157
A B
Figura 30 – A e B) Distração osteogênica da maxila como instrumento coadjuvante a um futuro avanço cirúrgico 
maxilar, via cirurgia ortognática convencional. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
A distração osteogênica segue os preceitos de Polley e de Figueroa,43 e inclui osteotomia Le 
Fort I alta.
Três a quatro dias depois, inicia-se a ativação do distrator com 1mm/dia até o avanço 
maxilar necessário. Indica-se duas a três semanas de contenção com o distrator em 
posição. Posteriormente, a contenção se estenderá com o uso de máscara facial.
FINALIZAÇÃO E CONTENÇÃO
A finalização do tratamento ortodôntico do paciente com fissuras segue os mesmos princípios 
do tratamento ortodôntico de pacientes sem fissuras.
Na finalização do tratamento ortodôntico, os arcos dentários devem ter sido coordenados 
durante toda a movimentação ortodôntica, e a intercuspidação adequada deve ser almejada, 
com os trespasses horizontal e vertical positivos. O ortodontista deve sempre verificar a 
oclusão funcional do paciente, buscando o conforto oclusal e a longevidade dos tecidos 
dentários e periodontais.
Devido às frequentes agenesias, a relação molar muitas vezes finaliza em classe II no 
lado da fissura. Deste lado, a lateralidade deve ser ajustada para desocluir em grupo.
PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 125
Figura 11 – Palpação da porção superior do músculo 
trapézio.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores
A palpação muscular deve ser realizada bilateralmente, com a ponta dos dedos ou 
pelo pinçamento dos músculos, quando nenhum suporte ósseo está presente. O 
paciente deve estar sentado, de frente para o examinador, a fi m de possibilitar a 
observação de suas reações, ainda deve estar em posição relaxada, com os dentes 
suavemente afastados.
Da mesma forma que a ATM, a palpação dos músculos também é graduada, de acordo com 
a resposta do paciente de 0 a 3.60 Nessa etapa do exame, procura-se detectar a presença de 
pontos-gatilho nas estruturas miofasciais.
Se, durante a palpação de um determinado músculo, bilateral e simultâneo, o paciente 
apresentar uma reação de dor severa, com reação de refl exo palpebral, deve-se manter 
a palpação por 8 a 10 segundos e questionar ao paciente se além do local que está sendo 
palpado, o mesmo sente dor em outro local. Desse modo, tenta-se reproduzir zonas de dor 
referida que, uma vez confi rmadas, sugerem um diagnóstico de dores miofasciais.
Nos casos de dores miofasciais, indica-se terapia específi ca, que pode envolver fi sio-
terapia, infi ltrações e farmacoterapia.
6.1.1. Avaliação dentária e oclusal
6.1.1.1. Exame dentário
PRO-ODONTO Orto c3m4 - 6.indd 157 4/6/2010 12:38:36
158 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
Após transpor todos os degraus do tratamento ortodôntico, sucede-se o período de conten-
ção, fase importantíssima da reabilitação do paciente com fissura. O arco dentário superior 
em pacientes com fissura de lábio e de palato é mais vulnerável à recidiva, provavelmente 
pelo rompimento anatômico da maxila, causado pela fissura completa.
O protocolo de contenção do HRAC-USP envolve a placa de Hawley no arco superior e 
a barra 3x3 colada para o arco inferior. Muitas vezes, a placa de Hawley contém dentes de 
estoque para conter espaços protéticos a serem reabilitados com prótese convencional ou 
com prótese sobre implante.
O paciente é orientado ao uso da placa de Hawley de maneira contínua no primeiro 
ano, com controles semestrais. Após um ano de uso, constatada a estabilidade da 
oclusão, o uso noturno do Hawley é realizado por mais 12 meses. Após esse prazo, 
orienta-se seu uso intercalado por mais quatro a seis meses, até a suspensão definitiva. 
A barra inferior 3x3 é mantida, se possível, de maneira permanente, ressalvados os 
problemas de higienização, em que um acúmulo de placa ou de cálculo associado a 
problemas periodontais conduz à remoção da barra, para evitar-se maiores transtornos.
No período de contenção, a profilaxia profissional periódica é recomendada. O pacien-
te pode receber alta do ortodontista após três a cinco anos, contando com a periodicidade 
das visitas ao clínico. Também é papel do ortodontista, nessa fase, o acompanhamento dos 
terceiros molares e o encaminhamento para remoção em época oportuna.
24. É correto afirmar sobre a cirurgia ortognática, EXCETO
A) a cirurgia ortognática está indicada para as maloclusões com índice Goslon ou índice 
Bauru a partir da gravidade 3.
B) a cirurgia ortognática é realizada preferencialmente antes da adolescência, ao término 
do crescimento facial, com exceção feita aos pacientes com problemas psicossociais 
significativos.
C) a cirurgia ortognática, via de regra, envolve a osteotomia Le Fort I para avanço maxilar.
D) o planejamento cirúrgico segue os passos convencionais, semelhantemente ao trata-
mento de pacientes não fissurados, ou seja, avaliação radiográfica, traçado preditivo 
e cirurgia de modelos.
Resposta no final do artigo
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 159
25. A distração osteogênica está melhor indicada em que situação?
A) Em substituição à cirurgia ortognática para grandes deficiências sagitais.
B) Na realização de grandes movimentos maxilares em idades precoces.
C) Como coadjuvante à cirurgia ortognática, na qual minimiza severas deficiências sa-
gitais.
D) Todas estão corretas.
Resposta no final do artigo
26. Que critérios deve seguir a finalização do tratamento ortodôntico do paciente com fissuras?
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________
27. Após transpor todos os degraus do tratamento ortodôntico, sucede-se o período de 
contenção. A que se refere essa fase?
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________
28. Após a finalização do tratamento ortodôntico de um paciente portador de fissura labio-
palatal, quais contenções devem ser empregadas?
A) Placa de Hawley superior e inferior.
B) Contenção fixa superior associada ao 3x3 inferior.
C) Placa de Hawley e 3x3.
D) Contenção de Osamu e placa de Hawley inferior.
Resposta no final do artigo
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160 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
CASOS CLÍNICOS
As Figuras 31A-N, 32A-N e 33A-X Paciente portador de fissura transforame incisivo 
bilateral, com agenesia dos incisivos laterais.
A
D
B
E
C
F
G
J
M
H
K
N
I
L
Figura 31 – A-N) Paciente com fissura transforame incisivo bilateral, agenesia dos incisivos laterais, 
característica típica das fissuras que rompem a integridade do rebordo alveolar. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
CASO CLÍNICO 1
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 161
 
J
M
K
N
L
A
D
B
E
C
F
G H I
Figura 32 – A-N) Mordida cruzada anterior dentoalveolar corrigida por meio do levantamento de 
mordida inferior, favorecendo, assim, o descruzamento dos dentes anteriores.
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
PRO-ODONTO Orto c3m4 - 6.indd 161 4/6/2010 12:38:47
162 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
 
A B C D
E F G H
I J K L
M N O P
Q R S T
U V W X
Figura33 – A-X) Fechamento dos espaços das agenesias via perda total de ancoragem.
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
PRO-ODONTO Orto c3m4 - 6.indd 162 4/6/2010 12:39:01
PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 163
29. Que observações podem ser feitas a respeito do caso clínico 1?
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________
As figuras 34A-K, 35A-M, 36A-H e 37A-K apresentam paciente portadora de fissura 
transforame incisivo bilateral.
A B C D
E F G H
Figura 34 – A-H) Paciente com fissura transforame incisivo bilateral, demonstrando moderada protrusão 
da pré-maxila, mesmo após as cirurgias plásticas primárias. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
CASO CLÍNICO 2
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164 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
 
A
D
B
E
C
F
G
J
M
H
K
I
L
Figura 35 – A-M) Desenvolvimento da oclusão e início da ortodontia, compatibilizando transversalmente 
a relação inter-arcos através do uso do expansor tipo trihélice.
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
PRO-ODONTO Orto c3m4 - 6.indd 164 4/6/2010 12:39:09
PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 165
 
A B C D
E F G H
Figura 36 – A-H) Tratamento ortodôntico corretivo. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
I J K L
M N O P
Q R S
Figura 37 – A-K) Reabilitação final via prótese de recobrimento de caninos. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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166 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
30. Que observações podem ser feitas a respeito do caso clínico 2?
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________
As figuras 38A-J, 39A-H, 40A-G, 41A-AB e 42A-F apresentam paciente portadora de 
fissura transforame incisivo bilateral que apresenta, já nos estágios iniciais do desenvol-
vimento da oclusão, uma mordida cruzada anterior e posterior do lado direito, indicativo 
do índice Goslon 4 (Figuras 39A-J).
A B C D
E F G H
I J
Figura 38 – A-J) Paciente com fissura transforame incisivo bilateral, apresentando já nos estágios iniciais 
do desenvolvimento da oclusão uma mordida cruzada anterior e posterior do lado direito, indicativo 
do índice Goslon 4. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
CASO CLÍNICO 3
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 167
 
A B C D
E F G H
Figura 39 – A-H) Utilização de ortopedia mecânica via Hyrax modificado, com apoio nos caninos decíduos. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
A B C D
E F G
Figura 40 – A-G) Após a expansão, adaptação de contenção fixa com gancho para máscara facial, en-
quanto a paciente aguarda a cirurgia de enxerto ósseo alveolar para o restabelecimento da integridade 
do rebordo alveolar. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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168 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
 
A B C D
E F G H
I J K L
M N O P
Q R S T
U V W X
Y Z AA AB
Figura 41 – A-AB) Ao longo do desenvolvimento da oclusão, o crescimento se processou desfavoravel-
mente, sendo o caso, então, conduzido para a ortodontia com vistas à cirurgia ortognática. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 169
 
A
D
B
E
C
F
G H I
Figura 42 – A-I) Relação facial e oclusal obtidas ao final do tratamento, com fechamento dos espaços 
das agenesias dos incisivos laterais superiores por meio da mesialização total dos dentes posteriores. 
Fonte: Arquivo de imagens do HRAC/USP.
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170 FISSURAS LABIOPALATINAS: A ORTODONTIA NO PROCESSO REABILITADOR
31. Que observações podem ser feitas a respeito do caso clínico 3?
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As fissuras de lábio e de palato (fissuras transforame incisivo) estendem-se desde o lábio até a 
úvula, rompendo completamente a maxila, e são as fissuras mais comumente encontradas no 
ser humano. Essas fissuras sempre são completas e trazem como consequência morfológica 
maloclusões de gravidades variáveis, com implicações nos dentes e na face. O tratamento 
ortodôntico, dividido em fases pré e pós-OEAS, pode ser isolado ou acompanhado de cirurgia 
ortognática, na dependência da deformidade da face média.
Os índices Goslon e Bauru, mediante análise oclusal nos modelos de gesso, para as fissuras 
unilaterais e bilaterais, respectivamente, ajudam a definir a conduta ortodôntica, com ou 
sem cirurgia ortognática. Portanto, a ortodontia e a cirurgia ortognática apresentam ação 
interdisciplinar na reabilitação do paciente com fissuras labiopalatinas.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: A reabilitação morfológica das fissuras envolve a cirurgia plástica dos lábios aos 3 
meses, e a do palato por volta de 1 ano de idade, além do enxerto ósseo alveolar secundário.
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PRO-ODONTO | ORTODONTIA | SESCAD 171
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: Anomalias dentárias de número, tamanho e posição (ectopias) também são fre-
quentemente observadas em pacientes com fissuras. Na dentadura permanente, a agenesia 
do incisivo lateral superior representa a anomalia mais comum.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: O canino superior também tende a demonstrar angulação positiva excessiva, 
com a coroa inclinada em direção ao defeito e, muitas vezes, essa angulação determina uma 
relação sagital de classe II no segmento menor, mesmo diante de discrepâncias esqueléticas 
padrão III. Nas fissuras unilaterais, geralmente a linha média superior desvia-se para o lado da 
fissura e determina, em alguns casos, a exodontia assimétrica no arco superior, principalmente 
quando existe apinhamento.
Atividade 4
Resposta: B
Comentário: O defeito ósseo alveolar limita a possibilidade de movimentação dentária nessa 
região, sob pena de ocasionar deiscências e fenestrações nos dentes adjacentes à fissura.
Atividade 6
Resposta: B
Comentário: A palatoplastia precoce também parece apresentar uma influência restritiva, ainda 
que menor do que a queiloplastia, sobre o crescimento sagital da maxila. Esse efeito restritivo 
do crescimento maxilar acaba por determinar um padrão esquelético III por deficiência maxilar.
Atividade 7
Resposta: A
Comentário: A ausência da sutura palatina mediana determina que os arcos dentários supe-
riores em pacientes com fissuras transforame unilateral ou bilateral apresentem dimensões 
transversais reduzidas em relação a pacientes não fissurados.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: Na análise facial frontal, a deficiência no terço médio da face pode estar aparente 
e as assimetrias do nariz ficam evidentes. Na fissura bilateral de lábio e de palato, a análise 
facial mostra um perfil convexo na infância, porém, nos adolescentes e nos adultos, o perfil 
tem contornos predominantemente côncavos e expressa a deficiência sagital da maxila.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: Por meio dos modelos de gesso, é possível fazer a análise oclusal fora da boca. 
Eles retratam a relação interarcos no sentido