RESUMO RESIDÊNCIA ECG BLS E ACLS

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ELETROCARDIOGRAMA ESSENCIAL 
O SISTEMA EXCITO-CONDUTOR
· Nodo sinusal 
Onde se inicia o estímulo cardíaco normal. Se localiza na emergência da veia cava superior com o átrio direito
· Feixes interatrial (feixe de Beckman) e internodal
Conduz o estímulo para o átrio E e para o nódulo AV (a partir do nodo sinusal). Existem 3 feixes internodais
· Nódulo átrio-ventricular
Retarda o estímulo para que ocorra a contração atrial antes da ventricular.
· Feixe de His
Ramo esquerdo: ântero-superior e póstero-inferior.
Ramo direito.
· Sistema de Purkinje
A ELETRICIDADE E O CORAÇÃO 
· As células cardíacas em seu estado de repouso, são eletricamente polarizadas, ou seja, seu meio interno é carregado negativamente em relação ao seu meio externo. 
· As células cardíacas podem perder a sua negatividade interna em um processo chamado despolarização → evento elétrico fundamental do coração. 
· Em algumas células (células marca passo), a despolarização ocorre espontaneamente. Em outras é iniciada pela chegada de um impulso elétrico que leva ions carregados positivamente a atravessar a membrana celular. 
· A onda de despolarização pode ser detectada por eletrodos colocados na superfície do corpo 
· Após a despolarização estar completa, as células cardíacas restauram a sua polaridade de repouso por meio de um processo chamado repolarização, realizado pelas bombas transmembrana, que inventem o fluxo de íons. 
CÉLULAS CARDÍACAS: TIPOS E PROPRIEDADES
· Do ponto de vista do eletrocardiografista, coração possui 3 tipos de células 
· CÉLULAS DE MARCA PASSO: em condições normais, a fonte normal de eletricidade do coração
São capazes de se despolarizar espontaneamente de forma repetida. Cada despolarização espontânea serve como fonte de uma onda de despolarização que inicia um ciclo cardíaco completo de contração e relaxamento. O ciclo elétrico de despolarização e repolarização de uma punica célula registrado como traçado elétrico = potencial de ação. 
As células de marca passo dominantes no coração estão localizadas em posição elevada no AD – nó sinoatral (SA)
Estimulação simpática pela adrenalina acelera 
Estimulação vagal desacelera 
Cada célula no coração tem a capacidade de se comportar como uma célula de marca-passo, essa capacidade normalmente é suprimida, a não ser que as células dominantes do no SA falhem ou que algo estimule o seu comportamento automático. 
· CELULAS DE CONDUÇÃO ELÉTRICA: o circuito de fios do coração. Células finas e longas que transportam corrente de forma rápida e eficiente para regiões distantes no coração. 
Feixe de Bachman: no topo do septo intra atrial, permite a rápida ativação AD → AE 
Sistema purkinje: nos ventrículos 
· CÉLULAS MIOCÁRDICAS: maquina contrátil do coração 
Grande maioria do tecido cardíaco, contém abundancia das proteínas contráteis actina e miosina. Quando a onda de despolarização atinge uma célula miocárdica, o cálcio é liberado para dentro da célula, levando-a a se contrair. 
TEMPO E VOLTAGEM 
As ondas que aparecem em um ECG refletem primariamente a atividade elétrica das células miocárdicas (que compõe a vasta maioria do coração). 
As ondas possuem 3 características principais:
· Duração (segundos)
· Amplitude (mV)
· Configuração (subjetivo, se refere a forma e ao aspecto de uma onda) 
Papel do ECG
· Eixo horizontal: mede o tempo 
Quadradinho: 0,04s / Quadradão: 0,2 segundos 
· Eixo vertical: mede a voltagem
Quadradinho: 0,1 mV / Quadradão: 0,5 mV 
Automatismo
· Todas as células cardíacas são excitáveis quando recebem um estimulo adequado. Entretanto, somente células especializadas podem atingir o potencial limiar sem a necessidade de estímulos externos.
· Aqui as células se auto estimulam. O automatismo é a capacidade de autogerar o estímulo.
· O automatismo acontece porque cargas positivas entram na célula, fazendo com que ela atinja seu potencial limiar, gerando o potencial de ação.
Refratariedade
· É a inabilidade de uma célula responder a um estímulo por ter sido a muito pouco tempo ativada por um estímulo prévio.
· Após a fase 0 do PAT existe um período que por mais forte que seja o estímulo ele não consegue produzir um novo estímulo – PRA (período refratário absoluto)
· Segue-se um período curto onde, apesar de um mais elevado limiar de estimulação, um forte estímulo poderá excitar a célula – PRR (período refratário relativo)
· No ECG: Não adianta haver estímulo no segmento ST porque a célula será refratária (PRA). Entretanto, na fase ascendente da onda T (período vulnerável de Wiggers), há a chance da célula ser responsiva (caso o estímulo seja forte).
Condutividade
· O estímulo gerado no nodo sinusal deve ser conduzido para o restaste do coração.
· Um importante determinante da velocidade de condução é a magnitude do influxo de Na+ que é refletida pela amplitude de PAT, que depende do nível do potencial de repouso no momento da estimulação (-95mV é o ideal).
· Quando o potencial de repouso está em torno de -70 mV, alguns dos canais de Na+ não vão estar disponíveis para se abrirem, resultando em um menor influxo de Na+, consequentemente um PAT de pior qualidade, onde a fase 0 progressivamente diminui a medida que o impulso se propaga – Condução decremental
· A condução vai diminuindo de célula para célula, até chegar uma hora em que ela para.
· Esta situação é responsável pelos bloqueios (bloqueio de ramo D e E), que são doenças em que as células não têm um potencial de qualidade e não conseguem passar o estímulo adiante. 
· A condução na fibra cardíaca é um fenômeno puramente elétrico, progride por contiguidade, sem a intervenção de mediadores químicos ou estrutura sináptica – Sincício funcional: Discos intercalados (Gap junctions)
· Polarização diastólica: Potencial de repouso
· - 90 mV
· É devido à saída de K+ da célula durante a diástole carregando consigo uma carga positiva.
· A célula cardíaca é praticamente impermeável a qualquer outro íon nesta fase.
· Despolarização celular: Fase 0
· Nesta fase, os canais rápidos de sódio são abertos, permitindo a entrada deste íon. Com isto, a célula fica mais positiva.
· Repolarização celular:
· Nesta fase, a célula deve retornar ao seu potencial de repouso.
· Fase 1: Ponto J, início do segmento ST
· Fase 2: Segmento ST
· Fase 3: Onda T
O ECG NORMAL
· P, Q, R, S, T e U – Cunhado por Einthoven
· Sistema de inscrição
· Papel milimetrado
· 1 mV = 10 mm no sentido vertical
· 25 mm/seg – Velocidade habitual de registro (horizontal)
· ONDA P: Despolarização atrial 
O estímulo está passando entre o nodo sinusal e o nodo AV
Como o nó SA está localizado no AD, esse começa a se despolarizar antes e vai em direção ao AE. Logo, a primeira parte da onda P representa o AD e a segunda o AE. 
O Nó atrioventricular (AV) ↓ a velocidade de condução entre os átrios e os ventrículos – retardo essencial para permitir que os átrios terminem sua contração antes que os ventrículos comecem a se contrair. 
· INTERVALO PR: início da despolarização atrial até inicio despolarização ventricular 
· SEGMENTO PR: pausa onde o estímulo está parado no nodo AV (final da despolarização atrial até inicio da despolarização ventricular) 
· COMPLEXO QRS: Despolarização ventricular → contração ventrículo 
O estímulo está passando pelo sistema his-purkinje
Amplitude é maior que a onda P pois os ventrículos tem mais massa muscular que os átrios. 
· Feixe de His 
· Ramo direito: leva corrente para baixo pelo lado D do septo interventricular ate o ápice do VD 
· Ramo esquerdo: se divide em 3 fascículos 
· Fascículo septal: despolariza o septo interventricular (sentido esquerda→direita)
· Fascículo anterior: corre pela superfície anterior do VE 
· Fascículo posterior: corre pela superfície posterior do VE 
· Ramos do feixe
· Fibras terminais de Purkinje 
Onda Q: Primeira inscrição negativa do QRS
Onda R: Primeira inscrição positiva do QRS / Segunda inscrição positiva R’ 
Onda S: primeira inscrição negativa após uma positiva do QRS
· ONDA T: Repolarização ventricular.
Processo muito mais lento que a despolarização ventricular, portanto, é mais larga que ocomplexo QRS. 
· SEGMENTO ST: conecta o final do QRS com o começo da onda T – mede o final da despolarização ventricular até o início da repolarização ventricular. 
· INTERVALO QT: complexo QRS + segmento ST + onda T
OBS: segmento é uma linha reta que conecta duas ondas. Intervalo engloba pelo menos uma onda + a linha reta de conexão. 
CONCEITO DE DIPOLO
· É a parte da superfície celular que separa as cargas positivas das cargas negativas.
· O ECG registra a diferença de potencial entre a parte positiva e a parte negativa (derivações bipolares) e entre a parte positiva e outra considerada como 0 (derivações unipolares).
· A diferença de potencial que existe entre a carga positiva e a negativa pode ser expressa como um vetor que se inicia na carga negativa e termina na carga positiva.
· Este vetor será registrado no ECG como uma deflexão positiva (se o vetor estiver se movendo em direção ao eletrodo) ou negativa (se o vetor estiver se movendo para longe do eletrodo) 
· Se a onda estiver se movendo perpendicularmente ao eletrodo, ira registrar uma onda bifásica. 
· Todo vetor possui uma magnitude, uma direção e um sentido.
· Quanto maior for a magnitude do vetor, maior será expressão no ECG (amplitude do QRS).
· O sentido sempre será do polo negativo para o positivo.
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
· Eletrodos
· 2 eletrodos nos braços, 2 eletrodos nas pernas e 6 no tórax 
· São 12 as derivações de superfície: 
· Periféricas: DI, II, III, aVR, aVL, aVF 
· Precordiais: V1 a V6
· Derivações posteriores (V7, V8 e V9):
· Aumentam a sensibilidade para injúria em parede posterior.
· Derivações precordiais direitas (V3R e V4R):
· São uteis no diagnóstico de IAM do VD e algumas anormalidades congênitas.
Planos
· Frontal:
· Derivações bipolares: I (0 graus) II (60 graus) III (120 graus) – Braço direito e esquerdo e perna esquerda
· Derivações unipolares (aumentadas - amplified): aVR (-30 graus), aVL (-150 graus), aVF (90 graus) 
· Horizontal (transverso):
· Derivações precordiais: 
· V1 a V6
· V3R e V4R
· V7 a V9
	DERIVAÇÃO
	ÂNGULO
	INFERIORES
	DII = 60°
AVF = 90°
DIII = 120°
	LATERAL ESQUERDA
	DI = 0°
AVL = - 30°
	LATERAL DIREITA
	AVR = - 150°
	GRUPOS
	DERIVAÇÕES
	ANTERIOR
	V2 V3 V4
	INFERIORES
	II III AVF 
	LATERAL ESQUERDA
	DI AVL V5 V6 
	VENTRICULAR DIREITA 
	AVR V1 
CÁLCULO DO EIXO ELÉTRICO
1. Observar se a inscrição do complexo QRS nas derivações D1 e aVF é positiva ou negativa → Determina em qual quadrante se encontra o vetor resultante
2. Procurar por complexo QRS isoelétrico → O vetor se encontra perpendicularmente à derivação onde o complexo QRS é isoelétrico
Caso o complexo QRS não esteja perfeitamente isoelétrico, deve-se analisar se ele é mais positivo ou mais negativo:
· Complexo QRS mais negativo: O vetor se encontra mais para o sentido horário
· Complexo QRS mais positivo: O vetor se encontra mais para o sentido anti-horário
 
DETERMINAÇÃO DO EIXO CARDÍACO
O eixo se refere à direção da despolarização que se difunde através do coração para estimular a contração miocárdica. A direção dessa despolarização é representada por um vetor resultante principal (vetor médio do QRS ou eixo elétrico cardíaco) que nos mostra por onde a maior parte do estímulo elétrico está caminhando. Normalmente, esse vetor se dirige de cima para baixo e da direita para a esquerda, com relação ao próprio indivíduo: a origem do vetor médio do QRS é sempre o nódulo AV e, como os vetores que representam a despolarização do ventrículo esquerdo são maiores, o vetor médio do QRS aponta levemente para o ventrículo esquerdo.
O vetor médio do QRS, de forma mais específica, é resultante de três importante vetores de ativação ventricular:
· Vetor septal (primeiro vetor): aponta da esquerda para direita, de cima para baixo e de trás para frente. Nas derivações unipolares do precórdio, o vetor septal desenha uma onda r (R pequena) nas derivações precordiais direitas (V1 e V2) e, também, uma onda q (Q pequena) em V5 e V6. Em casos de necrose ou bloqueio do ramo esquerdo de His (BRE), haverá ausência do vetor septal (V1 e V2 sem onda R e V5 e V6 sem onda Q).
· Vetor de parede livre (segundo vetor): é o mais importante da ativação ventricular por apresentar grande magnitude (é 10 vezes maior que o vetor septal). Daí, quando determinamos na clínica o eixo elétrico do coração, estamos nos referindo ao vetor de parede livre. Tem sua direção apontada para esquerda e para trás, podendo ser para cima nos corações horizontais ou para baixo nos verticais. O vetor de parede livre é responsável pelo aparecimento da onda S grande em V1 e V2 e R grande em V5 e V6.
· Vetor basal (terceiro vetor): a última parte dos ventrículos a ser ativada é a sua região basal; quase simultaneamente, dá-se a despolarização da base do septo e da região basal das paredes ventriculares. A soma do potencial elétrico elaborado nesta fase é chamada de vetor basal de ativação ventricular. Embora resultando de todas as forças basais, este vetor é de pequena grandeza (semelhante ou ligeiramente maior que o primeiro vetor) e dirigido para a direita, para cima e para trás. Quando a região superior e posterior do septo direito é dominante, o terceiro vetor aponta para cima e para trás; quando domina a anterior e superior, esta dirige-se também para cima, porém para a frente. Esse vetor será responsável pelo surgimento da onda S pequena nas derivações esquerdas, colaborando no final da onda S grande nas precordiais direitas. O terceiro vetor é identificado pela onda R da derivação aVR e pela onda S de V5 e V6.
O eixo serve para verificar se a movimentação de ondas do coração está no sentido normal. Se o indivíduo tem um infarto em uma determinada área, há um espaço morto naquele local. Neste caso, a onda não repercute neste espaço e se desvia, desviando o eixo como um todo.
Para uma melhor interpretação da posição do eixo vetorial cardíaco, devemos considerar alguns conceitos que foram apenas citados anteriormente, mas que serão necessários neste momento.
· O triângulo de Einthoven nada mais é que a representação vetorial dos sentidos das derivações bipolares do plano frontal (DI, DII e DIII). Se deslocarmos todos os lados deste triângulo para um centro comum, formaremos um sistema de três eixos.
· Se considerarmos agora todas as linhas de derivações do plano frontal para o centro do triângulo de Einthoven, formamos um sistema de eixos hexa-axial (a chamada rosa-dos-ventos do ECG), de forma que o centro do sistema representa o nódulo AV (local de origem do vetor médio de QRS).
Para determinação do eixo, o procedimento básico inicial Ä observar as derivações DI e AVF, que são as derivações que estão direcionadas para o sentido normal da despolarização cardíaca. Se o QRS for positivo (isto Ä, estiver voltado para cima) em DI, o vetor aponta para o lado positivo (isto Ä, lado esquerdo do indivíduo). Se QRS for positivo em aVF, o vetor aponta para baixo na metade positiva da esfera. Neste caso, a localização do vetor resultante principal será na faixa normal entre 0 a 90í. Qualquer situação diferente desta, haverá um desvio de eixo. Além disso, caso o QRS seja negativo em V2, o vetor aponta para trás (situação normal).
A partir das derivações DI e aVF – que são perpendiculares entre si – podemos criar quatro quadrantes. A simples avaliação da polaridade do QRS em DI e aVF (se o QRS está voltado para cima – positivo – ou para baixo – negativo – no ECG a ser avaliado) pode determinar o quadrante onde estará localizado o eixo elétrico do coração. Para detalhar ainda mais a localização do eixo elétrico, podemos lançar mão do seguinte parâmetro: o eixo elétrico vai estar mais próximo, isto Ä, com uma angulação menor, â derivação que estiver mais positiva (ou mais negativa, se por ventura o eixo estiver fora do quadrante normal – que Ä o inferior direito): se DI estiver mais positivo que aVF, o eixo cardíaco estará no quadrante inferior direito, mas estará mais próximo ao angulo de 0o. Para detalharmais ainda o intervalo de angulação onde estará o eixo elétrico do coração, precisaremos observar as demais derivações do ECG, o que será detalhado melhor em exemplos, ainda nesta seção.
Em resumo, a localização do eixo médio do QRS pode ser facilmente obtido seguindo os seguintes passos:
1. Observar a polaridade do complexo QRS nas derivações DI e aVF.
2. Determinar o quadrante do vetor de ativação.
3. Procurar uma derivação isoelétrica (+/-).
4. O eixo estará na derivação perpendicular â derivação isoelétrica:
· DI ∟ aVF (DI é perpendicular a aVF)
· DII ∟ aVL (DII é perpendicular a aVL)
· DIII ∟ aVR (DIII é perpendicular a aVR)
5. Caso não haja derivação isoelétrica, deve-se observar as derivações que cruzam por fora do quadrante determinado no passo 2 e selecionar o eixo perpendicular a ele que estiver mais próximo da polaridade de DI ou aVF no traçado do ECG. Por exemplo:
· Determinado que o eixo está no quadrante entre 0í a 90í (DI+ e aVF+) e o ECG não mostrou nenhum QRS isoelétrico em nenhuma derivação, devemos:
· Olhar DIII (sempre optar por observar DIII primeiro)
· Em caso de DIII (-): o eixo estará acima de aVR (+30í e 0í).
· Em caso de DIII (+/-): o eixo estará sobre aVR (+30í).
· Em caso de DIII (+): o eixo estará abaixo de aVR (+30í e +90í). Em caso de DIII positivo, devemos observar aVL (e seu vetor perpendicular DII).
· Olhar aVL
· Em caso de aVL (+): o eixo estará acima de DII (+60í e 30í). Em caso de aVL positivo, devemos observar DIII (e seu vetor perpendicular aVR).
· Em casos de aVL (+/-): o eixo estará sobre DII (+60í).
· Em caso de aVL (-): o eixo estará abaixo de DII (+60í e 90í).
ROTINA DE INTERPRETAÇÃO
· No ECG:
Onda P: Despolarização atrial (o estímulo inicia no nodo sinusal no AD → AE → nodo AV).
Intervalo PR: inicio da despolarização atrial até inicio da despolarização ventricular 
Segmento PR: O estímulo está parado no nodo AV.
Complexo QRS: Despolarização ventricular (o estímulo está passando pelo sistema his-purkinje). 
Ponto J, Segmento ST e Onda T: Repolarização ventricular.
· RITMO – SINUSAL
1. Cada onda P é seguida por um complexo QRS;
2. O vetor de despolarização atrial deve seguir do nodo sinusal em direção ao nó AV (tem em torno de 60 graus).
· A onda P se apresenta positiva nas derivações D1, D2, D3, aVF e aVL. A onda P é negativa apenas em aVR.
· A onda P negativa em D2, D3 e aVF demonstra ritmo juncional (nodo AV).
· A onda P negativa em D1 e aVL, mas positiva em D2, D3 e aVF demonstra ritmo de átrio esquerdo.
· FREQUÊNCIA CARDÍACA – 60 a 100 bpm
 ou 
· INTERVALO PR:
· Início da onda P até início do QRS
· 120 - 200 ms (100 ms em neonatos/200 ms em idosos)
· SEGMENTO PR:
· Início da onda P até início do QRS
· A onda P – Eixo, duração, amplitude e morfologia
· O complexo QRS – Eixo, duração, amplitude e morfologia
· O segmento ST
· A onda T
· O intervalo QT (QRS + ST + T)
	GRUPOS
	DERIVAÇÕES
	ANTERIOR
	V2 
V3
V4
	INFERIORES
	II – onda P (+)
III – onda P bifásica
AVF – onda P (+) 
	LATERAL ESQUERDA
	DI – onda P (+)
AVL – onda P (+)
V5 – onda P (+)
V6 – onda P (+)
	VENTRICULAR DIREITA
	AVR – onda P (-) 
V1 – onda P bifásica 
	
	ONDA P
	INTERVALO PR
	QRS
	INTERVALO QT
	ONDA T
	MORFOLOGIA
	Arredondada e pequena.
	Estende-se do início da onda P ao início do QRS.
(inicio da despolarização atrial até inicio despolarização ventricular)
	complexo polifásico rápido – cada porção despolarizada produz um vetor com características diferentes 
(módulo, direção e sentido).
	Estende-se do início do QRS ao fim da onda T.
	Lembra uma pequena montanha, com a duração menor do que a voltagem.
	DURAÇÃO
	0.08 – 0.11 s.
2-3 quadradinhos
	0.12 – 0.20s.
3-5 quadradinhos
(max 1 quadradão)
	0.08 – 0.12s.
2-3 quadradinhos
	0.34 – 0.45 s (homens) 
0.33 – 0.47 s (mulher).
	
	AMPLITUDE
	≤ 2,5mm.
2,5 quadradinhos
	
	5-20mm (plano frontal) 
10-30mm (plano horizontal) sem desvio do eixo.
	
	
	REPRESENTAÇÃO
	DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL (componente inicial do AD e componente final do AE).
Alça possui sentido anti horário 
	DESPOLARIZAÇÃO ATRIAL E O ATRASO FISIOLÓGICO DA CONDUÇÃO NO NAV.
(Representa tempo gasto da origem do estímulo no NS até sua chegada aos ventrículos)
	DESPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR 
(septo, paredes livres e porções basais); 
Como a massa do VE > VD, predominam as forças elétricas advindas do VE e os vetores resultantes terão o sentido do fenômeno elétrico que ocorre nessa câmara.
	SÍSTOLE VENTRICULAR 
(tempo total da despolarização e repolarização dos ventrículos).
	REPOLARIZAÇÃO VENTRICULAR
Comumente a onda T acompanha a onda R 
	ORIENTAÇÃO VETORIAL
	para esquerda
para baixo 
para frente 
	
	Para esquerda 
para trás.
Onda Q: Primeira inscrição negativa do QRS
Onda R: Primeira inscrição positiva do QRS
Onda S: Segunda inscrição negativa do QRS
	A fórmula de Barret corrige o intervalo QT à frequência cardíaca. Quanto mais bradicárdico for o paciente, maior será seu intervalo QT; Ao contrário, quanto mais taquicárdico, menor será este intervalo.
	Para esquerda
Para baixo 
Para frente 
Normalmente (+) e paralela ao complexo QRS na maioria das derivações. 
A justificativa é que, apesar de a repolarização ser um fenômeno inverso à despolarização ventricular, ela ocorre no sentido inverso desta última (do epicárdio em direção ao endocárdio).
	EIXO
	Plano frontal: 
0 a +90.
Plano precordial: paralelo ao plano frontal. 
A deflexão inicial (+) em V1 se justifica pela despolarização do AD que se dá anteriormente, enquanto a segunda deflexão (-) representa a despolarização do AE direcionada posteriormente.
	
	Plano frontal: 
entre – 30 e +90.
Plano horizontal: 
Para esquerda
Para trás
(devido à predominância elétrica do VE)
PROGRESSÃO ONDA Q: 
(-) V1 e V2 
perpendicular à linha de V3/V4 
isoelétrico em V3 e V4
(+) em V5 e V6 
	
	Plano frontal: 
0 a +90.
Positiva em D1, D2 e aVF
Obrigatoriamente negativa em aVR
Polaridade variável em D3 e aVL
	ONDA P:
- Nó sinusal fica localizado na junção da veia cava superior com o AD (por esse motivo a face externa do AD é a primeira a se despolarizar)
- O feixe responsável pela despolarização do AE é o feixe de Bachmann (interatrial)
- A alça de P se faz no sentido anti-horário (AD → AE).
As melhores derivações para analisar a onda P são D2 (maior amplitude) e V1 (normalmente plus-minus). Em V1, enxerga-se a ponta do vetor de despolarização do AD (inscrição positiva) e cauda do vetor de despolarização do AE (inscrição negativa) → Plus-minus
SUPORTE BÁSICO DE VIDA (BLS)
O suporte básico de vida (SBV) aborda a sequência primária de ações para salvar vidas. Essas ações são realizadas durante os minutos iniciais de atendimento a uma emergência, visando instituir as condições mínimas necessárias para manutenção ou recuperação da oxigenação e perfusão cerebral. A viabilidade neurológica é um dos principais fatores de prognóstico da vítima de PCR. 
A realização imediata de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em uma vítima de PCR, ainda que seja apenas com compressões torácicas, contribui sensivelmente para o aumento das taxas de sobrevivência das vítimas.
1. SEGURANÇA DO LOCAL 
Primeiramente, avalie a segurança do local. Certifique-se de que o local é seguro para você e a vítima.
Caso o local não seja seguro (por exemplo, prédio com risco de desmoronamento, via de trânsito), torne o local seguro (por exemplo, parando ou desviando o trânsito) ou remova a vítima para um local seguro.
Se o local estiver seguro, prossiga o atendimento.
2. AVALIE A RESPONSIVIDADE E RESPIRAÇÃO DA VÍTIMA 
Avalie a responsividade da vítima chamando-a e tocando-a pelos ombros ao mesmo tempo em que avalia a ventilação (observando a movimentação do tórax).
· Se a vítima responder, apresente-se e converse com ela perguntando se precisa de ajuda.
· Se a vítima não responder, mas tiver respiração, fique ao seu lado e aguarde para ver sua evolução. Caso seja necessário, chame ajuda.
· Se a vítima não estiver respirando ou estiver somente com gasping (respiração agônica), chame ajuda imediatamente.
Pessoas não treinadas não devem tentar checaro pulso (confiabilidade baixa e pode atrasar o início da massagem cardíaca). Se o provedor do BLS for um profissional de saúde, pode avaliar o pulso, desde que a avaliação não exceda o prazo máximo de 10 segundos.
3. CHAME AJUDA
Em ambiente extra-hospitalar, ligue para o número local de emergência e, se um DEA estiver disponível no local, vá buscá-lo. 
Se não estiver sozinho, peça para uma pessoa ligar e conseguir um DEA, enquanto continua o atendimento à vítima.
Exceção: nos casos de PCR por hipóxia (afogamento, trauma, overdose de drogas e para todas as crianças), o socorrista deverá iniciar RCP fazendo a sequência ABC ao invés da CAB (duas ventilações de resgate seguido por compressões, fazendo um ciclo completo de dois minutos) e depois chamar ajuda, se estiver sozinho.
4. INICIAR A SEQUÊNCIA DO BLS (CAB)
A sequência CAB (Circulation, Airway, Breathing) refere-se à massagem cardíaca, abertura de vias aéreas e ventilação. Quando realizado por socorristas leigos e sem treinamento, deve-se realizar apenas a compressão sem a ventilação (hands only). Caso realizado por socorrista treinado, o ideal é manter a sequência CAB com 30 compressões para cada duas ventilações até chegada do DEA ou profissionais do serviço de emergência.
· C (CIRCULATION) – CIRCULAÇÃO
O número total de compressões aplicadas durante a RCP é um fator determinante na sobrevivência da PCR, sendo que deve ser realizada com alta qualidade.
Isso significa utilizar metas de desempenho que avaliam a qualidade da RCP.
Frequência de 100 a 120 compressões/min: aplicação de mais compressões está associada a maiores taxas de sobrevivência. A adição de um limite superior para a frequência das compressões se baseia na análise de um grande registro que associa taxas de compressão extremamente altas (superiores a 140 por minuto) à profundidade de compressão incorreta.
· Comprimir a uma profundidade de 5 a 6 cm: aplicar compressões torácicas até uma profundidade de, pelo menos, 5 cm para um adulto médio, evitando excesso na profundidade das compressões torácicas (6 cm). O limite máximo para a profundidade das compressões foi adicionado devido a evidências de que a compressão além dos 6 cm pode aumentar complicações. Avaliações feitas em estudo por dispositivo de feedback sugerem que as compressões normalmente são mais superficiais do que profundas.
· Retorno total do tórax após cada compressão: deve-se evitar apoiar-se sobre o tórax entre as compressões, para permitir o retorno total da parede do tórax.
· Minimizar as interrupções nas compressões: deve-se tentar minimizar a frequência e a duração das interrupções das compressões, para maximizar o número de compressões aplicadas por minuto, de preferência com pausas de no máximo 10 segundos para checagem do ritmo e do pulso se necessário (Tabela 1).
· A (AIRWAY) – VIAS AÉREAS
Consiste na desobstrução (retirar prótese e corpos estranhos) e abertura das vias aéreas (manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento – head tilt, chin lift). 
Para pacientes com suspeita de lesão cervical, deve-se estabilizar a cabeça e fazer a abertura da via aérea com a tração da mandíbula (jaw thrust).
· B (BREATH) – VENTILAÇÃO
No SBV, devem ser feitas duas ventilações boca a boca ou boca-nariz (idealmente com auxílio de anteparos: boca – máscara facial) a cada 30 compressões torácicas, com tempo inspiratório de um segundo provocando elevação do tórax.
Em pacientes com parada respiratória (sem respiração, mas com pulso) devem ser administradas ventilações de resgate a cada cinco a seis segundos (10 a 12 por minuto) e o pulso deve ser verificado a cada dois 2 minutos (iniciar RCP na ausência de pulso). 
Caso haja suspeita de intoxicação por opioides, administrar naloxona (antagonista do opioide), se disponível. Dose: 2mg IN ou 0m4 mg IM/IV e repetida a cada 4 minutos se necessário.
Para pacientes com via aérea avançada, a regra é de uma ventilação a cada seis segundos (10 respirações por minuto), enquanto são aplicadas compressões torácicas contínuas.
Evitar excesso de ventilação: ↑P intratorácica, ↓RV para o coração e ↓DC. Também pode causar distensão gástrica e predispor o paciente a vômitos e aspiração de conteúdo gástrico. Além disso, a hiperventilação pode causar vasocontrição cerebral, ↓ fluxo sanguíneo para o cérebro. 
Ventilação não invasiva 
- Cânula orofaríngea: pacientes inconscientes e sem reflexo vômito
- Cânula nasofaringea: pacientes conscientes, semi conscientes e inconscientes sem reflexo vômito 
· DESFIBRILADOR
A principal função da sequência do CAB é manter o paciente vivo, preservando a função neurológica até a chegada do desfibrilador.
A desfibrilação precoce é o tratamento de escolha para vítimas em FV e TV sem pulso, como as que apresentaram colapso súbito em ambiente extra-hospitalar.
Por isso, assim que o desfibrilador externo automático (DEA) estiver disponível, se o socorrista estiver sozinho, deverá parar a RCP para conectar o aparelho. Se houver mais do que um socorrista, enquanto o primeiro realiza RCP o outro manuseia o DEA.
A RCP deve ser iniciada pelas compressões torácicas, imediatamente após o choque.
Posicionamento das pás do desfibrilador: as quatro posições (anterolateral, anteroposterior, anterior esquerdo infraescapular, anterior direito infraescapular) têm a mesma eficácia no tratamento de arritmias atriais e ventriculares.
Situações especiais: em pacientes com marca--passo (MP), o ideal é afastar pelo menos 8 cm do gerador (optar pela posição anteroposterior). 
Remover o excesso de pelos somente da região onde serão posicionadas as pás, secar por completo o tórax da vítima (se estiver sobre uma poça d’água não há problema, porém se nessa poça d’água também envolver o socorrista, remova a vítima para outro local).
Se não houver suspeita de trauma e a vítima já apresentar respiração normal e pulso, o socorrista poderá colocá-la em posição de recuperação. O DEA não deve ser desligado e as pás não devem ser removidas ou desconectadas até que o serviço médico de emergência assuma o caso.
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA (ACLS)
As PCR que ocorrem no ambiente hospitalar devem idealmente ser conduzidas com suporte avançado de vida (Figura 2).
São basicamente quatro tipos de ritmos encontrados na PCR:
· Fibrilação ventricular (ondulações irregulares com frequência > 320 bpm e sem discernimento dos complexos).
· Taquicardia ventricular sem pulso (complexos organizados, com QRS alargado e frequência elevada).
· Assistolia (ritmo isoelétrico).
· Atividade elétrica sem pulso (ritmo cardíaco organizado que não é a FV ou TV, mas sem pulso).
A fibrilação ventricular é o ritmo mais comum na PCR extra-hospitalar (PCREH) e deve ser abordada imediatamente com RCP e choque. Se não for revertido, esse ritmo degenera para assistolia por injúria generalizada ao miocárdio.
Entre os adultos vítimas de PCR em ambiente intra--hospitalar (PCRIH), grande parte apresenta ritmo de atividade elétrica sem pulso (37%) e assistolia (39%) como ritmo inicial de PCR.
· A (AIRWAY) – VIAS AÉREAS
	A intubação orotraqueal (IOT) é considerada o método ideal de manejo da via aérea durante a RCP, porém não há evidências na literatura sobre o melhor momento para realizá-la (às vezes a insistência na obtenção rápida de uma via aérea avançada pode resultar em aumento no intervalo de tempo sem massagem cardíaca). 
A IOT deve ser, preferivelmente, realizada sem interrupções nas compressões ou com interrupção de no máximo 10 segundos, para permitir a visualização das cordas vocais.
Após a colocação da cânula traqueal, é necessário checar se o seu posicionamento está correto, o que é feito inicialmente pela avaliação clínica. 
A avaliação clínica consiste na visualização da expansão torácica, da passagem de vapor pelo tubo e da ausculta em cinco pontos (epigástrio, base pulmonar esquerda, base pulmonar direita, ápice pulmonar esquerdo e ápice pulmonar direito, preferencialmente, nessa ordem). 
Após a avaliação clínica, o ideal é que o posicionamento do tubo seja novamente confirmado com a capnografia de ondacontínua quantitativa (valores de PETCO2 <10mmHg em pacientes intubados ou P intra arterial de relaxamento <20mmHg indicam que o debito cardíaco esta inadequado para obtenção do retorno da circulação espontânea). PETCO2 >50mmHg é compatível com uma melhora substancial do fluxo sanguíneo. 
Via aérea avançada: máscara laríngea, tubo laríngeo, tubo esôfago-traqueal, tubo endotraqueal 
· B (BREATH) – VENTILAÇÃO
Após a intubação, deve-se evitar a hiperventilação do paciente, já que ele se encontra em situação de hipofluxo sistêmico e pulmonar (RCP de alta qualidade consegue débito cardíaco de 30% do normal), assim necessitando de volume ventilado menor. A
hiperventilação pode resultar em aumento da pressão intratorácica, o que reduz o retorno venoso e diminui ainda mais o débito cardíaco.
Com uma via aérea avançada, administrar uma ventilação a cada seis segundos (10 respirações por minuto), enquanto são aplicadas compressões torácicas contínuas.
O tempo inspiratório deve ser de um segundo e gerar discreta elevação torácica bilateral.
· C (CIRCULATION) – CIRCULAÇÃO
Acesso venoso periférico deve ser puncionado inicialmente, de preferência na veia antecubital (caso não esteja disponível, na ordem de preferência: jugular externa, acesso venoso intraósseo e veia central) e não requer interrupção da RCP. 
Se não houver acesso IV disponível, pode ser realizado por via intra óssea (qualquer faixa etária). 
Em pacientes sem acesso venoso e IO, algumas drogas podem ser administradas pelo tubo orotraqueal. São elas atropina, naloxone, epinefrina e lidocaína (acrônimo ANEL) em dose de 2 a 2,5 vezes superior à dose IV diluídas em 5 a 10 ml de solução salina ou água estéril.
As drogas utilizadas são vasopressores e antiarrítmicos. 
Infundir injeção periférica de um bolus IV de 20ml de fluido após cada dose administrada e o membro superior deve ser elevado acima do nível do coração por 10-20 segundos (ajuda a droga a chegar à circulação central).
· Vasopressor: a vasoconstrição periférica desvia o fluxo gerado pela massagem cardíaca para órgãos como cérebro e coração (aumentando a pressão de perfusão cerebral e coronariana). Os vasopressores otimizam o DC e a PA. 
Epinefrina: dose de 1 mg (repetir a cada 3-5 minutos nas PCR por todos os ritmos) 
· Antiarrítmicos: aumentam a chance de retorno da circulação espontânea em pacientes com FV/TV refratária (FV/TV que não responde à RCP + desfibrilação + vasopressores). 
Amiodarona: bolus de 300mg como primeira dose; se persistir, considere administrar uma segunda dose de 150mg IV/IO em 3-5 min
Na ausência de amiodarona pode ser utilizado a Lidocaína 1-1,5mg/kg. Repita, se indicado, uma dose de 0,5-0,75 mg/kg em intervalos de 5-10 min, até um máximo de 3mg/kg
Durante a tentativa de ressuscitação, o socorrista deve tentar identificar a causa da PCR. Deve-se tentar obter dados, para tanto, examinando o paciente ou conversando com os familiares.
A maioria das causas de parada pode ser resumida na memorização mnemônica “cinco H e cinco T”.
· 
· Hipóxia.
· Hipovolemia.
· H+ (acidose).
· Hipo/ Hipercalemia.
· Hipotermia.
· Trombose coronariana (IAM).
· Trombose pulmonar (TEP).
· Toxicidade (intoxicação exógena).
· Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo).
· Tamponamento cardíaco.
Todos os ritmos de parada podem estar relacionados às mesmas etiologias, sendo que uma abordagem emergencial voltada contra as causas básicas (caso confirmadas ou muito prováveis) favorece o retorno da circulação espontânea.
FV E TV SEM PULSO (TVSP)
· Quando a monitorização com desfibrilador manual revela ritmo de FV/TV, a prioridade deve ser a desfibrilação com carga máxima o mais precoce possível, assim que disponível, uma vez que a duração da arritmia é fator prognóstico para o sucesso da desfibrilação (Figura 3). 
· Após o choque, as compressões torácicas devem ser reiniciadas imediatamente por dois minutos. 
· Na sequência, todos devem se afastar do paciente para que o ritmo seja reavaliado (nessa pausa para avaliação do ritmo que não deve exceder 10 segundos, deve ocorrer o rodízio dos socorristas para manter RCP de alta qualidade). 
· O momento recomendado para administrar o vasopressor é após o segundo choque, sendo a medicação de escolha a epinefrina (adrenalina) 1 mg IV a cada três a cinco minutos.
· Se a FV/TV persistir, procede-se a um novo choque de alta energia, seguido por RCP durante dois minutos. Nesse caso, considera-se FV/TV refratária (RCP, desfibrilação e vasopressor) indicando o uso da amiodarona. A primeira dose é de 300 mg IV em bolus. 
· Se após três a cinco minutos ainda mantiver ritmo de FV/TV, nova dose de 150 mg de amiodarona está indicada. Na ausência de amiodarona, deve ser administrada lidocaína (dose inicial 1 a 1,5 mg/kg,posteriormente repetido 0,5 a 0,75 mg/kg até dose cumulativa de 3 mg/kg).
· A adrenalina deve continuar sendo repetida a cada três a cinco minutos e recomenda-se intercalar sua administração com a dos antiarrítmicos.
· Em suspeita de TV polimórfica com QT longo (Torsades des Pointes) ou hipomagnesemia, pode ser feito sulfato de magnésio (1 a 2 g IV). 
· Na suspeita de hipercalemia, acidose metabólica ou intoxicação por tricíclicos, cocaína ou salicilatos pode ser feito bicarbonato de sódio (1 mEq/kg).
ASSISTOLIA/AESP (ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO)
São ritmos em que a desfibrilação não está indicada. 
Deve-se, entao, promover RCP de boa qualidade, aplicar as drogas indicadas e procurar identificar e tratar as causas reversiveis.
Assistolia como ritmo inicial de parada esta associada a prognostico reservado, com cerca de 7% de alta hospitalar. Na maior parte das vezes, a assistolia e um evento secundário na evolução tardia da FV ou como via final de hipóxia prolongada, acidose ou necrose miocárdica.
Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com FV fina com o protocolo de “linha reta” (CAGADA): checar CAbos, GAnho e mudar a Derivação de monitorização. 
Se, no momento da checagem de ritmo, após dois minutos contínuos de RCP, houver um ritmo organizado no monitor, procede-se à checagem do pulso central carotídeo por 5 a 10 segundos. Caso não haja pulso palpável nesse período, identifica-se AESP (Figura 4).
A única droga obrigatoriamente infundida é a epinefrina 1 mg IV tão logo se obtenha um acesso venoso, podendo ser repetida a cada três a cinco minutos, cujo intuito é aumentar a pressão de perfusão cerebral e coronariana.
MONITORIZAÇÃO DA PCR
A capnografia com onda contínua quantitativa avalia o dióxido de carbono exalado no final da expiração (expressado em mmHg – PETCO2). 
Os valores do PETCO2 têm sido correlacionados com o retorno da circulação espontânea (RCE) e com a pressão de perfusão coronária. Sempre que disponível, é recomendada para pacientes intubados durante o período peri-PCR (confirmação do correto posicionamento
endotraqueal do tubo, controle da qualidade da RCP e avaliação do RCE).
· PETCO2 > 10 mmHg: indicador de boa qualidadede reanimação.
· PETCO2 < 10 mmHg após 20 minutos de RCP (a despeito de condições ideais de RCP) dificilmente o RCE será atingido.
· Aumento abrupto do PETCO2 (para 35 a 40 mmHg) pode indicar RCE.
Outro mecanismo de monitorização da qualidade da RCP é a medida da pressão arterial diastólica (PAD) naqueles pacientes que dispõem de monitorização arterial invasiva no momento da PCR. Seu valor tem sido correlacionado com a pressão de perfusão coronária e o RCE. Nas situações em que a pressão de relaxamento (diastólica) é < 20 mmHg, é razoável considerar melhorar a qualidade da RCP. Vale ressaltar que a presença de dispositivos arteriais também pode reduzir o tempo de interrupção da RCP na checagem de pulso, em pacientes com atividade elétrica organizada.
CUIDADOS PÓS-PCR
Durante a PCR, ocorrem danos em todos os tecidos e órgãos do corpo. Após a RCE, esses danos podem ser exacerbados pela injúria de reperfusão (aumento dos radicais livres devido ao excesso de oxigênio). O paciente pode apresentar disfunções em múltiplos órgãos associadas à instabilidade hemodinâmica progressiva (semelhante à sepse devidoao dano na microcirculação), sendo necessário o cuidado contínuo em uma unidade de terapia intensiva.
Deve-se identificar e tratar a etiologia da PCR, além de realizar alguns cuidados fundamentais nesse período:
· A angiografia coronária deve ser realizada em caráter de emergência para pacientes com PCREH com suspeita de PCR de etiologia cardíaca e supradesnivelamento do segmento ST no ECG.
· A angiografia coronária pode ser realizada em caráter de emergência para determinados pacientes adultos que estejam em coma após PCREH com suspeita de origem cardíaca, mas sem supradesnivelamento do segmento ST no ECG.
· A angiografia coronária é aconselhada em pacientes pós-PCR para os quais haja indicação desse tipo de procedimento, independentemente de o paciente estar em coma ou acordado.
· Todos os pacientes adultos comatosos (sem resposta a comandos verbais) com RCE após a PCR devem ser submetidos ao CDT (controle direcionado de temperatura), tendo como temperatura--alvo entre 32°C e 36°C, mantida constantemente durante pelo menos 24 horas.
· Evitar ativamente a febre em pacientes comatosos após o CDT.
· Evitar e corrigir imediatamente a hipotensão (pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg, pressão arterial média inferior a 65 mmHg) durante os cuidados pós-PCR.
Achados clínicos, modalidades eletrofisiológicas de avaliação, diagnósticos por imagem e marcadores sanguíneos são úteis para avaliar o desfecho neurológico em pacientes comatosos, mas cada avaliação clínica ou exame complementar é afetado de forma
diferente pela sedação e bloqueio neuromuscular. 
Além disso, o cérebro comatoso pode ser mais sensível a medicamentos e os medicamentos podem demorar mais para serem metabolizados após a PCR. 
Nenhuma avaliação clínica ou exame complementar pode prever com precisão a recuperação neurológica após a PCR. Várias modalidades de exames utilizadas em conjunto para prever o desfecho após o desaparecimento dos efeitos da hipotermia e dos
medicamentos, provavelmente, fornecerão previsão mais precisa do desfecho (Tabela 2).