TCC - Cintilografia cardíaca e aterosclerose

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Enzo Tádio Villanova de Santana
Maria Helena Neves Paixão
	
O papel da cintilografia miocárdica na avaliação da cardiopatia isquêmica
The role of myocardial scintigraphy in the assessment of ischemic heart disease
ARARAS/SP
SETEMBRO/2020
Enzo Tádio Villanova de Santana
Maria Helena Neves Paixão
	
O PAPEL DA CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA NA AVALIAÇÃO DA CARDIOPATIA
Trabalho de conclusão de curso apresentado a Fundação Hermínio Ometto - Uniararas, como parte integrante da avaliação do curso de Bacharelado em Biomedicina.
 ORIENTADOR:Prof ª. Dra. Gabriela Sanchez Nagata
ARARAS/SP
SETEMBRO/2020
CENTRO UNIVERSITÁRIO HERMÍNIO OMETTO - UNIARARAS
Autor(es): 	Enzo Tádio Villanova de Santana
 Maria Helena Neves Paixão
TÍTULO PRINCIPAL E SUBTÍTULO 
O papel da cintilografia miocárdica na avaliação da cardiopatia isquêmica
Banca examinadora:
 	NOTA:	
Orientador: Prof ª. Dra. Gabriela Sanchez Nagata
	NOTA:	
Co-orientadora: 
	NOTA:	
Prof. Dr. Milton Santamaria Júnior
	NOTA:	
Prof ª. Me. Thais Furtado de Camargo
	MÉDIA FINAL:	
			
 Enzo Tádio Villanova de Santana		 Maria Helena Neves Paixão
 
O PAPEL DA CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA NA AVALIAÇÃO DA CARDIOPATIA
THE ROLE OF MYOCARDIAL SCINTIGRAPHY IN THE ASSESSMENT OF ISCHMIC HEART DISEASE
Autores: Enzo Tádio Villanova de Santana¹, Maria Helena Neves Paixão¹, Gabriela Sanchez Nagata ²
¹Discentes do curso de Biomedicina do Centro Universitário Hermínio Ometto;
²Orientador e docente do curso de Biomedicina do Centro Universitário Hermínio Ometto. 
Autor Responsável André HEBLING. Endereço: Av. Maximiliano Baruto, nº 500, Jardim Universitário, Araras – SP. CEP: 13607-339. E-mail: hercules@fho.edu.br
RESUMO
A cardiopatia isquêmica é uma das principais doenças cardiovasculares responsáveis por causar óbitos no Brasil e ao redor do mundo. Sendo assim, o avanço tecnológico tem como intuito o desenvolvimento de exames cada vez mais precisos para o diagnóstico. Entre esses exames está a Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CM), importante para o diagnóstico de isquemias em pacientes sintomáticos, assim como em pacientes assintomáticos ou sintomáticos atípicos, sendo considerado um dos pilares para a avaliação de pacientes com suspeita de Doença Arterial Coronariana (DAC). CM é um exame não invasivo que avalia o fluxo sanguíneo indiretamente, assim como a reserva de fluxo do miocárdio, baseando-se no princípio de comparações entre o estado de repouso e estresse do paciente, que pode ser induzido com a utilização de injeção de radiofármacos, e que posteriormente ocorrerá a reconstrução das imagens com os cortes tomográficos através de algoritmos matemáticos, sendo que o radiotraçador determinará a dimensão tridimensional das estruturas dos vasos, para então ser analisado. Este trabalho teve como objetivo demonstrar o papel da cintilografia miocárdica no diagnóstico de cardiopatia isquêmica, baseando-se em estudos e publicações prévias, com a justificativa de que o diagnóstico precoce de tais condições de saúde é de fundamental importância para garantir um tratamento adequado de acordo com as necessidades de cada indivíduo.
 
Palavras-chave: Cintilografia miocárdica, Isquemia, Diagnóstico
ABSTRACT
Ischemic heart disease is one of the main cardiovascular diseases responsible for causing deaths in Brazil and around the world. Thus, technological advances aim to develop increasingly accurate tests for diagnosis. Among these tests is the Myocardial Perfusion Scintigraphy (CM), important for the diagnosis of ischemia in symptomatic patients, as well as in asymptomatic or atypical symptomatic patients, being considered one of the pillars for the evaluation of patients with suspected Coronary Artery Disease (CAD) ). CM is a non-invasive exam that assesses blood flow indirectly, as well as myocardial flow reserve, based on the principle of comparisons between the patient's resting state and stress, which can be induced with the use of radiopharmaceutical injection , and that later the reconstruction of the images with the tomographic sections will occur through mathematical algorithms, being that the radiotracer will determine the three-dimensional dimension of the vessel structures, to then be analyzed. This work aims to demonstrate the role of myocardial scintigraphy in the diagnosis of ischemic heart disease, based on previous studies and publications, with the justification that the early diagnosis of such health conditions is of fundamental importance to ensure an adequate treatment of according to the needs of each individual.
Keyword: Myocardial scintigraphy, Ischemia, Diagnosis
1. INTRODUÇÃO
Cardiopatia isquêmica refere-se a uma entidade composta que engloba alterações anatômicas das artérias coronárias, assim como consequências funcionais para o músculo cardíaco. Modalidades individuais de corte transversal de imagens cardíacas fornecem informações gerais principalmente sobre um desses aspectos. Os médicos têm muitas informações mentalmente fundidas de diferentes modalidades que, combinadas com o estado clínico do paciente, lhes permitiram decidir sobre a abordagem diagnóstica e o tratamento terapêutico mais adequado (GIANNOPOULOS et. al. 2018). A cardiopatia isquêmica é uma condição de natureza poligênica e multifatorial. Nas últimas décadas, a doença arterial coronariana (DAC) emergiu como uma das principais causas de morte e invalidez em todo o mundo (JAYASHREE et. al. 2015). Dada a importância da doença cardíaca coronária como um problema de saúde pública e a eficácia amplamente reconhecida das medidas preventivas disponíveis, é racional considerar a detecção precoce ou o rastreamento de doença arterial coronariana, a fim de iniciar as medidas de prevenção (DESAI et. al. 2014).
A imagem cardiovascular nuclear é um dos principais componentes no diagnóstico e tratamento das cardiopatias isquêmicas. A imagem por cintilografia de perfusão miocárdica, em particular, desempenha um papel importante em seu diagnóstico, especialmente em pacientes de risco intermediário com base em fatores de risco tradicionais, bem como na avaliação de risco de morte cardíaca ou eventos isquêmicos agudos naqueles pacientes com doença estabelecida (CHEN et. al. 2019). A imagem do estresse cardíaco com ecocardiografia ou cintilografia de perfusão miocárdica é um método bem estabelecido para avaliação da doença arterial coronariana e prognóstico da doença. O teste de estresse inicial provavelmente será normal naquelas com artérias coronárias normais, bem como naquelas com doença leve a moderada (ELHENDY et. al. 2016).
O objetivo deste trabalho foi descrever o exame de cintilografia de perfusão miocárdica, evidenciando sua importância para o diagnóstico conduta clínica e prognóstico das cardiopatias isquêmicas. O estudo realizado foi uma revisão de literatura com base em bancos de dados como SciELO, Pubmed, MEDLINE, Bireme, entre os anos 2000 e 2019. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da faculdade Fundação Herminio Ometto, Nº de inscrição no CEP 256/2020. 
2. REVISÃO DE LEITURA
2.1 EPIDEMIOLOGIA
As doenças cardiovasculares (DCV) representam mais de 17 milhões mortes no mundo inteiro a cada ano (30% de todas as mortes), 80% dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda, e esse número tende a crescer para 23,6 milhões em 2030. A cardiopatia isquêmica causou 7 milhões mortes em todo o mundo em 2010, o que significa um aumento de 35% desde 1990. O Global Burden of Disease Study forneceu na década de 80 as estimativas mais abrangentes da carga de doenças para 235 causas de morte e da carga de doenças atribuíveis a 67 fatores de risco diferentes em 21 regiões do mundo. As DCV, também causam a maior morbimortalidade em todo o mundo, por isso, ações como a eliminação da obesidade, dietas saudáveis e atividade física podem prevenir até 80% das doenças cardíacas, derrames e diabetes mellitus. (WONG et. al. 2014).3. CONCEITO DE DAC
Por definição, a doença arterial coronariana (DAC) consiste em obstrução dos vasos sanguíneos coronários, responsáveis pela irrigação direta do coração.
Essa doença apresenta escala de manifestações clínicas e é resultado de aterosclerose arterial, em que se observa a presença de ateromas nas artérias coronárias de médio e amplo calibre. A disposição dessa aterosclerose coronária não é padronizada, sendo observada de maneira irregular em diferentes vasos no organismo, entretanto, possui tendência a se desenvolver principalmente em pontos de turbulência, a exemplo em pontos de bifurcações de vasos (WARNICA, et. al. 2016).
Os ateromas, por sua vez, nas hipóteses em que há aumento de tamanho, podem ocasionar uma protuberância nas artérias gerando como consequência o estreitamento de seu interior, nomeado como lúmen, com consequente bloqueio parcial do fluxo de sangue. Nesses casos, haverá também posterior acúmulo de cálcio no ateroma.
Com a gradual obstrução de uma artéria coronária por um ou mais ateromas, ocorrerá disfunção no fornecimento de sangue rico em oxigênio para o miocárdio, que poderá ser insuficiente. Como consequência para o organismo, nos casos em que é necessário algum esforço físico e, portanto, quando o músculo cardíaco necessita de maior quantidade de sangue oxigenado, esse fornecimento poderá não ser suficiente. Essa disfunção no transporte de sangue ao músculo cardíaco, por quaisquer motivos, é denominada isquemia do miocárdio. Assim nos dizeres de HOWLETT et al. (2016), caso o coração não receba sangue adequadamente, ele poderá não conseguir se contrair nem bombear sangue normalmente.
Por fim, podem existir ainda hipóteses em que mesmo que um ateroma não esteja bloqueando tanto o fluxo de sangue, este pode se romper repentinamente podendo ocasionar formação de um coágulo sanguíneo. 
Esse coágulo, também nomeado de trombo, colabora com o processo de estreitamento da artéria, o que pode ocasionar o bloqueio completo, causando o quadro de isquemia do miocárdio aguda.
Segundo HOWLETT et al. (2016) as consequências dessa isquemia aguda são caracterizadas como síndromes coronárias agudas, que incluem a angina instável e diversos tipos de ataques cardíacos, variando de acordo com o local e grau de obstrução.
Nas hipóteses de ataque cardíaco, ocorre a morte da área do músculo cardíaco que recebe sangue da artéria então bloqueada.
Em alguns casos, um espasmo da artéria coronária ou alguma outra doença arterial coronária são suficientes para desenvolver uma síndrome coronária aguda. (HOWLETT, et. al. 2016)
Nos dizeres de PINHO et. al. (2010) as características funcionais das artérias coronárias são determinadas pelas células endoteliais, bem como pelas células do músculo liso vascular e de elementos do tecido conectivo das paredes artérias.
Importante frisar que a evolução da DAC está intimamente relacionada com o mecanismo de inflamação e aterotrombose.
A aterogênese, desencadeada pela disfunção endotelial e elevada concentração de lipídeos, principalmente de LDL-colesterol, promovem a liberação de citocinas e quimiocinas, que são responsáveis pelo recrutamento de leucócitos.
Os estágios de inflamação da aterogênese advém do processo aterosclerótico que por sua vez envolve interação complexa de fatores de risco, células da parede arterial e trocas moleculares. (LIBBY et. al. 2011). (ZEN et. al. 2015)
De maneira geral, fatores de risco cardiovasculares incluindo dislipidemia, tabagismo, hipertensão e diabetes mellitus podem deixar o endotélio vascular exposto a danos, o que acarreta em resposta inflamatória e, consequentemente, na ativação de células endoteliais.
De acordo com ZEN et. al. (2015) essa ativação das células endoteliais acompanha a expressão de moléculas de adesão celular, como a VCAM-1 e ampliação de formação de espécies reativas de oxigênio, o que prejudica a função endotelial (ZEN et. al. 2015).
Importante ressaltar ainda que o aumento da permeabilidade do endotélio facilita a infiltração de lipídeos, especialmente partículas de LDL-colesterol, na íntima arterial dando início à resposta inflamatória na parede arterial (HANSSON et. al. 2005).
Conforme exposto anteriormente, essa liberação de VCAM-1 torna possível a ligação aos leucócitos e monócitos “T”, que por sua vez estão presentes nos primórdios da lesão.
Os monócitos, quando ativados no cenário acima, penetram na camada íntima e se tornam macrófagos maduros que englobam lipoproteínas modificadas.
Nesse sentido, ésteres de colesterol se amontoam no citoplasma fazendo com que os macrófagos se tornem células espumosas, o que individualiza a estria gordurosa, que é estágio precoce da aterosclerose.
Nos dizeres de LIBBY et. al. (2006), esse acúmulo e multiplicação de, macrófagos liberam múltiplos fatores de crescimento e citocinas, o que amplia o processo inflamatório e, essa proliferação dos macrófagos pode ser mecanismo predominante que apoia a resposta inflamatória crônica (ROSENFELD et. al.2014).
A produção de citocinas, enzimas proteolíticas e fatores de crescimento pelos macrófagos pode ser essencial para essas células no dano e reparação, o que desencadeia um remodelamento e progressão da lesão. (ROSS, 1999; CHRISTODOUIDIS et al, 2014) (ZEN et. al. 2015).
A capa fibrosa que protege a placa aterosclerótica é constituída por colágeno intersticial, conferindo resistência e estabilidade.
Assim, a inflamação no local altera a integridade do colágeno intersticial, provocando o bloqueio da sua produção e pode provocar a sua degradação. É processo provocado pelos linfócitos “T” a medida que estimulam a produção de substâncias como Interferon-γ e interleucina-1 (IL-1), responsáveis por inibir e destruir o colágeno.
Esse enfraquecimento da capa fibrosa deixa a placa suscetível a rompimentos e formação de trombos, que é o principal mecanismo de ruptura da placa ateromatosa, conforme se verifica na Figura 2 (ZEN et. al. 2015).
Figura 2. Formação da placa aterosclerótica (Libby, 2002). Imagem obtida em: https://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/129709/000974537.pdf?sequence=1
Portanto, conforme ensina LIBBY et. al. (2006) conclui-se que o processo inflamatório não somente ocorre no início do desenvolvimento da placa aterosclerótica, surgindo também nas hipóteses de progressão para a placa complexa, bem como no enfraquecimento da cobertura fibrosa, o que a torna suscetível ao rompimento e ao aumento da trombogenicidade, o que pode acarretar à síndrome coronariana aguda e de outras complicações.
Desta forma, é inequívoca a repercussão na formação de eventos cardiovasculares da ativação da placa que a deixa instável e sujeita à ruptura. Entretanto, há a possibilidade da placa apresentar atividade inflamatória, o que libera medidores inflamatórios na circulação sistêmica. Tais marcadores correspondem a uma ação inflamatória local, na parede arterial, bem como em outros tecidos, à exemplo do adiposo (HANSSON et. al. 2005).
Diante disso, é necessário que se evidencie a contribuição dessas moléculas como marcadores de risco e como fração da cadeia que contribuirá com o desenvolvimento da doença. (ZEN et. al. 2015)
3.1. Isquemia
Quando se fala na fisiopatologia da cardiopatia isquêmica dois processos estão inseridos, são eles: a oferta e demanda do miocárdio por oxigênio. Observa-se o quadro de isquemia miocárdica nas hipóteses em que há o desequilibro dessa oferta/demanda de oxigênio. 
Nesse interim, duas situações são responsáveis pela disfunção da oferta de oxigênio pelo miocárdio: a isquemia e a hipoxemia.
Em certos casos, conforme explica CARVALHO et al. (2001) esse comprometimento de oferta de oxigênio é secundário à diminuição do fluxo sanguíneo que, por sua vez, é fisiopatologia da maioria dos casos de Infarto agudo do miocárdio (IAM) e dos episódios de angina instável.
Em outros casos, como nas hipóteses de hipertrofia ventricular, o aumento na demanda de oxigênio é o principal fator gerador da isquemia miocárdica e ainda, há de se destacar que a sinergia dos dois mecanismos já apontados acimaé o principal fator que determina a presença de isquemia nos quadros de angina crônica estável.
Ressalta-se ainda que o esforço físico, estresse emocional, taquicardia ou hipertensão arterial associados à obstrução coronária alteram ambas a demanda e oferta de oxigênio do miocárdico, ocasionando por consequência a isquemia miocárdica.
De outra forma, o quadro de hipoxemia é constituído pela redução da oferta de oxigênio, entretanto havendo a perfusão sanguínea adequada. Os exemplos desse quadro estão cardiopatias congênitas cianóticas, asfixia, a insuficiência respiratória hipoxêmica e a intoxicação por monóxido de carbono.
Portanto, os fatores responsáveis pela disfunção da oferta e demanda de oxigênio são os responsáveis diretos pela síndrome coronária aguda e angina crônica estável, conforme ensina CARVALHO et al. (2001).
A diminuição da oferta de oxigênio está diretamente relacionada ao grau de obstrução da artéria responsável pelo episódio agudo, assim como a presença de lesões em outros vasos e o grau de circulação colateral.
Para a determinação da demanda de oxigênio, por sua vez, faz-se necessária à observação das variáveis de maior importância, sendo elas a pressão arterial sistêmica, a frequência cardíaca e a hipertrofia e contratilidade ventricular. O processo aterosclerótico tem início na adolescência com suas placas gordurosas, prosseguindo e aflorando em complicações trombóticas na idade adulta e na população geriátrica, sendo apontado como um processo ardiloso em decorrência do silêncio e tempo que o quadro leva para se agravar. (CARVALHO et. al. 2001)
A isquemia silenciosa leia-se, não associada à presença de sintomas, é associado a uma incidência relevante em eventos coronários em um período de um a dois anos, conforme se observa abaixo:
A isquemia silenciosa está relacionada a uma ocorrência de 30% a 50% em episódios coronarianos em um período de um a dois anos, em todos os eventos clínicos da doença coronária, sendo identificado um excesso de mortalidade no período de dois anos, entre os pacientes estáveis com isquemia silenciosa, comparados aos pacientes estáveis sem isquemia. Atualmente, a isquemia silenciosa foi relacionada à presença de obstruções coronárias graves e extensas, com placas ateroscleróticas complexas, com presença de trombos (SOLIMENE et. al. 2003). 
Por fim, de acordo com a literatura, cerca de 50 a 70% dos pacientes a manifestação de cardiopatia isquêmica se dá através do quadro de infarto agudo do miocárdio. (MANFROI et. al. 2001). E dentre os diversos exames de avaliação de cardiopatias isquêmicas, a Cintilografia de Perfusão Miocárdica está entre as mais específicas para o diagnóstico de tal condição.
4. 	CINTILOGRAFIA CARDÍACA
As principais tecnologias de imagem de perfusão muscular, como SPECT e PET, são reconhecidas como ferramentas de diagnóstico e estratificação de risco para pacientes com DAC. Comparados com a angiografia coronária não invasiva (SPECT), estudos em larga escala do mostraram que a sensibilidade à detecção de DAC é de 88% e a especificidade é de 76% (SZEMES et al. 2015)
O PET é um exame baseado na administração de radiofármacos direcionados em casos suspeitos de câncer, para análise de tumores e verificar a sáude de corações que já tenham sofrido infartos. Ao detectar a radiação emitida, a biodistribuição do medicamento pode ser inferida. A proposta por trás do PET é usar isótopos de emissão positiva. Os pósitrons são partículas elementares e os equivalentes de antimatéria dos elétrons. Quando um pósitron é emitido por um radioisótopo, geralmente viaja alguns milímetros antes de colidir com um elétron no tecido circundante. Quando se encontram, essas duas partículas serão extintas, emitindo dois fótons em direções opostas. Sendo assim, é possível detectar dois fótons através da utilização de detectores que, posteriormente, junto aos softwares formaram as imagens através dos cortes axiais capturados para então serem analisadas (DELSO et. al. 2015).
A tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) é mais comum nos EUA. Com os sistemas SPECT com várias cabeças, a geração de imagens pode ser concluída em menos de 10 minutos. Com o SPECT, podem ser identificadas anormalidades inferiores e posteriores e pequenas áreas de infarto, assim como os vasos sanguíneos ocluídos e a massa de miocárdio infartado e viável (SHEA et. al. 2019). Antes de interpretar a imagem, o técnico, cientista ou médico devem verificar se todos os parâmetros de controle de qualidade da câmera, incluindo uniformidade de campo de inundação, linearidade e COR, são aceitáveis (DORBALA et al. 2018).
O diagnóstico de imagens centrais dos vasos sanguíneos são um dos principais papéis no diagnóstico e tratamento da DAC. Em particular, a cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) desempenha um papel importante em seu diagnóstico, especialmente em pacientes com risco moderado, com base nos fatores de risco tradicionais, e na avaliação do risco de morte cardíaca ou eventos isquêmicos agudos em pacientes com doença estabelecida. 
A TC de emissão de fóton único (SPECT) é o principal método de diagnóstico de CPM em pacientes com de risco de CAD, em virtude de sua ampla gama de aplicações e grande quantidade de dados que apoiam sua praticidade (CHEN et. al. 2019). Também pode detectar áreas de infarto do miocárdio, mostrando menos áreas de perfusão em repouso. A função miocárdica também pode ser avaliada calculando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo do coração. Essa verificação é realizada em conjunto com um teste de estresse cardíaco, que gere informações de diagnóstico, levando à perfusão local controlada do coração e isquemia (GONZALEZ et al. 2010). 
Figura 3: Primeira imagem de estresse normal com imagem vertical (câmera CZT), evitando a necessidade de imagem em repouso. Imagem obtida em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29802599/ 
Na avaliação não invasiva da perfusão miocárdica, o exercício físico dinâmico é considerado a fonte preferida de estresse cardíaco, isoladamente ou em combinação com a imagem funcional. Não há dúvida de que o exercício deve ser a principal opção de escolha. O exercício não apenas causa congestão suficiente e até isquemia no caso de estenose da artéria coronária, mas também fornece um método para avaliar a relação entre capacidade e sintomas do exercício e alterações na função física e no eletrocardiograma.
 O exercício também pode beneficiar o próprio teste funcional. Por exemplo, o exercício pode melhorar a qualidade da cintilografia de perfusão de radionuclídeo do miocárdio, fazer com que os vasos sanguíneos viscerais se contraiam e reduzir a quantidade de atividade do marcador extra cardíaco, aumentando assim a proporção de atividade do coração em relação ao fundo. Quando incapazes de se exercitar, podem ser utilizados agentes farmacológicos (REYES et. al. 2015).
O tálio-201 é um exemplo de radiofármaco utilizado no exame, dada a natureza de seu protocolo de redistribuição de estresse. Os estudos de tálio podem ser revistos após a obtenção das imagens de estresse e as imagens de redistribuição perdidas caso o estresse provocado for normal. O prognóstico desses estudos normais de perfusão de tálio somente com estresse é o mesmo que nos estudos com Tc-99m normal e apenas com estresse em repouso Tc-99m. Os estudos de tálio somente com estresse não resultam em redução de radiação para os pacientes, mas sim reduzir consideravelmente a duração do estudo para pacientes e laboratórios (HUSSAIN et al. 2015).
Figura 4: Estudo de repouso e redistribuição do Tálio-201 para avaliação da viabilidade miocárdica. Esta imagem é de uma mulher de 70 anos de idade com apresentação tardia de infarto do miocárdio com supra desnivelamento do segmento ST inferior. As imagens em repouso mostram perfusão moderada e reduzida nas paredes basal-média inferior e inferoseptal, que mostraram redistribuição nas imagens de 4 horas, sugerindo a presença de miocárdio viável. O paciente foi submetido a revascularização percutânea da artéria coronária direita.Imagem obtida em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29802599/
A interpretação das imagens de perfusão do miocárdio SPECT deve ser realizada de forma sistemática, para posteriormente gerar um relatório clínico final. Os principais aspectos para serem avaliados são: verificação das imagens brutas ou da imagem de projeção de intensidade máxima reconstruída para determinar a presença de possíveis fontes de artefato de imagem; interpretação das imagens com relação à localização, tamanho, gravidade e reversibilidade dos defeitos de perfusão, bem como o tamanho das câmaras cardíacas e a presença ou ausência de aumento da captação pulmonar quando utilizado o Tálio-201; avaliação dos resultados que foram obtidos pela análise quantitativa da perfusão; avaliação de todos os registros funcionais obtidos a partir das imagens bloqueadas; além disso, é também de suma importância para o diagnóstico os dados clínicos obtidos anteriormente, assim como a ECG de estresse e dados hemodinâmicos (DORBALA et al. 2018).
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com a grande evolução tecnológica em relação ao diagnóstico por imagem, a cintilografia de perfusão miocárdica constitui uma ferramenta importante quando comparado aos exames mais convencionais para um diagnóstico mais específico de cardiopatias isquêmicas em diversos aspectos. E com isso obtêm uma maior precisão do diagnóstico, levando à uma melhor escolha para os métodos terapêuticos que serão empregados para o tratamento dos indivíduos, além de auxiliar no monitoramento periódico para verificação da evolução dos quadros de saúde. Portanto, consideramos a cintilografia de perfusão miocárdica, uma importante ferramenta de diagnóstico de cardiopatias isquêmicas.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1. Norma geral
1.1 – Redigir os artigos em português ou inglês.
1.2 – Os trabalhos que envolvam seres humanos e animais, incluindo órgãos e/ou tecidos isoladamente, bem como prontuários clínicos ou resultados de exames clínicos, deverão estar de acordo com as resoluções vigentes no país e serem submetidos a um comitê de ética em pesquisa devidamente credenciado. É necessário anexar na seção “Material e métodos” uma sentença que afirme a aprovação do trabalho pelo comitê, incluindo seu número de registro.
2 – Apresentação dos artigos
2.1 – Os manuscritos devem ser configurados em página de tamanho A4 em fonte Times New Roman corpo 12 pontos, com espaçamento duplo, margens laterais de 3 cm e margens superior e inferior com 2,5 cm. O manuscrito de artigos originais deve conter introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e referências em no máximo 20 (vinte) laudas (incluindo folha de rosto) com 25 (vinte e cinco) linhas cada. As figuras, gráficos, tabelas e quadros deverão também estar inseridos no texto, juntamente com suas legendas e títulos. Nos casos de revisões da literatura, relatos técnicos ou de casos clínicos, o manuscrito deve obedecer à organização para introdução, descrição, conclusão e referências e respeitar o limite de laudas citado acima.
2.2 – Tabelas e quadros deverão ser numerados em algarismos romanos, com apresentação resumida e objetiva, para compreensão do trabalho e incluídos no texto do artigo. As tabelas, os gráficos e os seus títulos deverão estar inseridos no texto do artigo.
2.3 – Figuras e gráficos deverão ser numerados em algarismos arábicos, sendo as imagens geradas em arquivos digitaisno formato JPG ou TIFF, em preto e branco ou colorido, com no mínimo 300 dpi de resolução. As figuras, os gráficos e as suas legendas deverão estar inseridos no texto do artigo.
2.4 – A numeração de páginas deve constar no canto inferior direito, sem contar a página de rosto.
3 – Estrutura do trabalho
3.1 – Arquivo de identificação do trabalho - Folha de rosto:
• Título do trabalho: em português e em inglês – Times New Romam - corpo 14 pontos, letras maiúsculas.
• Nome do(s) autor(es): nome completo, e no final indicativos das filiações em Times New Romam - corpo 12 pontos. Exemplo: Érica Lopes FERREIRA1.
• Filiações dos autores incluindo Disciplina ou Departamento e Instituição em Times New Romam - corpo 12 pontos.
• Endereço do autor principal para correspondência, bem como e-mail em Times New Romam - corpo 12 pontos.
• Resumo (máx. de 300 palavras em Times New Romam - corpo 12 pontos, espaço simples): Deve indicar resumidamente o que foi feito, em um só parágrafo, e conter na estrutura os seguintes itens: Introdução, Objetivo, Material e métodos (Relato de caso ou revisão de literatura), Resultados e Conclusão.
• Palavras-chave: 3 expressões que identifiquem o conteúdo do trabalho. 
• Abstract: resumo em inglês compatível com o resumo em português. Keywords: palavras-chave em inglês.
3.2 – Arquivo do trabalho
• Título do trabalho: em português e em inglês em Times New Romam corpo 14 pontos, letras maiúsculas 
• O formato do manuscrito está descrito no item 2.
• ARTIGOS EM INGLÊS devem constar de título, resumo e palavras-chave em português.
• Os nomes de medicamentos e materiais registrados, bem como de produtos comerciais, devem aparecer entre parênteses, após a citação do material, e somente uma vez (na primeira).