ABDOME AGUDO PERFURATIVO

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ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
Introdução e epidemiologia 
• Doença decorrente da perfuração de um segmento do tubo digestivo no abdome; 
• Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de início subido; 
• É a terceira síndrome abdominal aguda mais frequente > taxa de mortalidade de 8 a 10% dos casos. 
Fisiopatologia 
• A perfuração pode ocorrer devido a processos inflamatórios, como úlceras pépticas e doenças inflamatórias intestinais, processos 
neoplásicos, obstrutivos e infecciosos (como por Salmonella tiphy, CMV, tuberculose intestinal); 
• Inicialmente, com extravasamento de secreção luminal na cavidade, teremos uma inflamação peritoneal de natureza química de 
intensidade variável > seguida de invasão bacteriana > progressão do processo infeccioso > repercussões locais e sistêmicas; 
• Bactérias mais comuns: 
o Pseudomonas aeruginosa; 
o Klebsiella sp; 
o E. coli. 
• As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento do líquido e difusão por toda a cavidade, florindo o quadro clínico 
típico, ou então pode se apresentar com dor e sinais localizados, representando a forma bloqueada, havendo um retardo no diagnóstico. 
Quadro clínico geral 
• Dor abdominal de instalação súbita > já em intensidade máxima; 
• Dor difusa e com franca peritonite em todos os quadrantes (abdome em tábua = contratura involuntária generalizada da parede 
abdominal por peritonite difusa); 
• Devido à gravidade: paciente provavelmente se apresentará séptico e com repercussões orgânicas pela sepse: 
o Taquicardia; 
o Hipotensão; 
o Tempo de enchimento capilar lentificado; 
o Pulsos finos; 
o Oligúria; 
o Injúria renal aguda; 
o Disfunção respiratória; 
o Rebaixamento do nível de consciência. 
• Desconforto respiratório: o acumulo de gás pode comprometer a musculatura diafragmática; 
• A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações retroperitoneais, ou irradiarem para os ombros nos casos de perfuração em 
abdome superior que irritam o diafragma; 
• Distensão abdominal; 
• Ausência de macicez hepática (na percussão): Sinal de Jobert; 
• Ausência de ruídos hidroaéreos. 
DICA: dor abdominal súbita + peritonite difusa + sinais de sepse > espera-se encontrar na radiografia um pneumoperitônio. 
DICA 2: grande diferença entre o abdome agudo perfurativo e o inflamatório: o caráter súbito da instalação da dor e difuso da peritonite, no caso 
do perfurativo. 
• Laboratório (são inespecíficos): 
o Grande leucocitose com desvio a esquerda; 
o Disfunções orgânicas: acidose metabólica e lactato elevado, elevação da ureia e creatitina, transtornos eletrolíticos. 
Etiologias 
• Qualquer quadro que perfure do estômago ao reto é uma etiologia possível; 
• Principal etiologia: doença ulcerosa péptica perfurada (estômago ou duodeno); 
o Paciente tem fatores de risco de doença ulcerosa péptica (H. pylori e uso de AINES, principalmente) e provavelmente terá 
queixas crônicas de epigastralgia, além de hábito tabágico que também é comum (álcool pode estar associado); 
ATENÇÃO: nem sempre o paciente vai relatar que está usando AINES! Talvez o relato seja baseado no tratamento de uma dor crônica ou de 
um tratamento ortopédico, por exemplo. 
o Manifesta-se com epigastralgia nova, intensa e subida, seguida de generalização no abdome, acompanhado de sinais de 
peritonite em todas as regiões, com abdome tenso (em tábua) e com grande queda do estado geral; 
o Outra etiologia: Estômago: câncer gástrico perfurado; 
• No intestino delgado, as perfurações proximais geram peritonite química inicialmente, já que há extravasamento de enzimas ativas. 
Já as perfurações distais são acompanhadas de peritonite bacteriana. 
o Principais causas: abdome agudo obstrutivo com necrose intestinal, infarto intestinal, infecções, divertículo de Merckel, 
doença inflamatória intestinal. 
o Outras etiologias: 
▪ Duodeno e jejuno: corpos estranhos ingeridos > considerar principalmente crianças e pacientes psiquiátricos; 
▪ Íleo: doença de Crohn ou outras ileítes; 
• No intestino grosso: peritonite bacteriana ocorre desde o início. Perfuração do colon direito é mais grave que do esquerdo > devido 
à virulência dos germes e pela consistência das fezes. 
o Principais causas: diverticulite complicada perfurada > quadro muito importante. Também pode ser complicação de apendicite 
aguda, volvo colônico ou câncer colorretal. 
o Outras etiologias: doença inflamatória intestinal, megacólon tóxico, isquemia e necrose, corpo estranho, Síndrome de Ogilvie. 
Diagnóstico 
• História clínica minuciosa, exame físico e exame de imagem; 
Exames de imagem 
• Característica principal: presença de ar e/ou líquido na cavidade peritoneal, retroperitônio ou parede dos órgãos: 
o Na maior parte dos casos é pneumoperitônio; 
o Na menor parte não se acha pneumoperitônio devido ao bloqueio local da perfuração (com o epíplon, por exemplo) ou 
ausência de gás no seguimento perfurado; 
• Radiografia simples: exame de escolha inicial: 
o Quadrante superior direito: região em que mais se observa ar livre; 
o Sensibilidade: 50 a 70% > pode aumentar se o paciente se manter na mesma posição da incidência por 10 a 20 minutos. 
 
• Incidência do Rx: ortostase AP + decúbito lateral esquerdo com raios horizontais; 
o Decúbito horizontal: menor sensibilidade, porém, pode ser a única incidência possível. 
• Ortostase: ar entre o diafragma e fígado ou estômago; 
• Decúbito lateral: ar entre o fígado e parede abdominal lateral; 
• Decúbito dorsal: Sinal de Rigles: 
 
 
 
 
• Paciente com franca peritonite: feito o diagnóstico de abdome agudo cirúrgico > realizar a cirurgia; 
• Paciente com clínica atípica, em IOT (portanto, sem queixas) ou na dúvida diagnóstica: realizar exame de rotina de abdome 
agudo para observar ou não pneumoperitônio; 
• Caso ainda exista dúvida: realizar TC > mas, não é a mais indicada aqui, pela demora e efeitos adversos esperados, mas, é capaz 
de demonstrar com acurácia o diagnóstico sindrômico perfurativo e topografar o seu foco de origem. 
IMPORTANTE: como confirmar se o gás está no espaço intra ou retroperitoneal? Resposta: mudança de decúbito. O gás retroperitoneal migra 
muito pouco e fica confinado nos planos fasciais. 
• Videolaparoscopia: pode ser útil, principalmente em pacientes na UTI onde não há os parâmetros dos sinais e sintomas clínicos. 
Tratamento 
• Realizar as medidas de suporte, inicialmente, caso necessário: monitorização, hidratação venosa, controle eletrolítico, uso de 
antibióticos de amplo espectro antes do tratamento definitivo ou intraoperatório, podendo ser mantida posteriormente; 
• Tratamento é feito por laparotomia exploradora de urgência: 
o Objetivo é claro nessa abordagem: identificar o sítio da perfuração; 
o Realizar fechamento ou ressecção do foco da perfuração; 
o Irrigar e limpar rigorosamente a cavidade. 
ATENÇÃO: não atrasar a cirurgia para se realizar o diagnóstico de outra forma. 
• Na úlcera péptica: 
o Se pequenas, paciente grave e sem tratamento adequado da doença péptica: realizar ulcerorrafia, epiplonplastia e 
limpeza da cavidade; 
o Se úlcera gástrica: associar biópsia das bordas da úlcera (porque ela pode ser um câncer e precisa tratar de acordo); 
o Casos sem doença cavitária difusa e com indícios de bloqueio local na imagem, pode-se realizar inicialmente o 
tratamento conservador com antibióticos e esperar a evolução da perfuração; 
o A ressecção gástrica se reserva aos casos sem perspectiva de controle clínico adequado: como nos casos de úlcera 
na vigência de uso de inibidores da bomba de prótons; 
• O tratamento, no entanto, deve ser individualizado em cada território acometido pela perfuração, com ressecção ou não do seguimento 
afetado, dependendo da impressão do cirurgião, do estado da alça e da cavidade. 
IMPORTANTE: fazer ressecção com anastomose primária ou com ostomia (na impossibilidade de se realizar a anastomose: imunossupressão, 
desnutrição, infecção).