abdome agudo perfurativo

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Fonte: resumo da sanarflix e resumão de abdome agudo da sanarflix 
1 ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
DEFINIÇÃO 
 
Síndrome clínica caracterizada por dor abdominal, não traumática, de 
início súbito, devido a perfuração de víscera oca. 
Dentre as principais etiologias, a úlcera péptica evolui com perfuração em 
10% dos casos, havendo uma prevalência do duodeno em relação ao 
estômago (14:1). 
 
As perfurações podem ainda ser classificadas como altas ou baixas, tendo 
como referência o Ligamento de Treitz. 
Nas perfurações altas geralmente se inicia por uma peritonite química, por 
liberação de sucos digestivos, que culmina com proliferação bacteriana e 
posterior processo infeccioso. 
Nas perfurações baixas, é esperado início por peritonite infecciosa de 
região já colonizada com evolução para um quadro sistêmico, podendo 
manifestar sinais de septicemia. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A perfuração pode ser decorrente de processos inflamatórios, como úlceras 
pépticas e doenças inflamatórias intestinais, processos neoplásicos, 
obstrutivos e infecciosos (como infecções por Salmonella tiphy, 
citomegalovírus, tuberculose intestinal etc). 
Inicialmente, com o extravasamento de secreção luminal na cavidade 
temos uma inflamação peritoneal de natureza química de intensidade 
variável, seguida de invasão bacteriana secundária e progressivo processo 
infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas. As bactérias comumente 
encontradas são: 
 
Lembrando que a divisão citada acima sobre perfurações altas e baixas 
tem objetivo ilustrativo de como os processos pode se dar com base no 
Ligamento de Treitz. Nesse caso, dividiremos em estômago e duodeno, 
intestino delgado e intestino grosso. 
Estômago e duodeno 
As etiologias mais comuns são as úlceras agudas e crônicas, sendo essa 
perfuração geralmente associada à ingestão de álcool, corticoides e AINES. 
Neoplasias e corpos estranhos são causas importantes que podem também 
aparecer em outros segmentos. 
Intestino delgado 
 
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2 ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
As perfurações proximais geram peritonite química inicialmente, já que há 
extravasamento de enzimas ativas, e as perfurações mais distais são 
acompanhadas de peritonite bacteriana. 
 
Intestino grosso 
A peritonite é bacteriana desde o início. Além disso, a perfuração no colón 
direito é mais grave que a do esquerdo, devido à alta virulência dos germes 
e pela consistência líquida das fezes. 
Nas obstruções mecânicas pode ocorrer o fenômeno de alça fechada, 
quando a válvula ileocecal é competente (em 80% dos casos), ou seja, não 
permite refluxo do conteúdo cecal para o íleo, gerando distensão 
progressiva do ceco até sua perfuração. 
 
 
 
As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com extravasamento do 
líquido e difusão por toda a cavidade, florindo o quadro clínico típico, ou 
então pode se apresentar com dor e sinais localizados, representando a 
forma bloqueada, havendo um retardo no diagnóstico. 
CLÍNICA 
Para discutir a clínica de cada síndrome, precisamos nos ater sempre à 
classificação principal, portanto, o sintoma invariável é a dor abdominal. 
A partir disso, as demais manifestações variam de acordo com local em que 
ocorreu a perfuração, o tempo decorrido entre o início do quadro e 
intervenção médica e o grau de distribuição dos líquidos extravasados. 
Lembrando que alguns pacientes, como idosos e imunosupressos podem ter 
o quadro mascarado. 
De modo geral, temos: 
 
A clínica pode ser acompanhada de sinais de sepse, hipotensão ou 
choque a depender da gravidade do caso. O acúmulo de gás pode 
comprometer a musculatura diafragmática resultando em desconforto 
respiratório. 
A dor pode ser lombar, nos casos de perfurações retroperitoneais, ou 
irradiarem para os ombros nos casos de perfuração em abdome superior 
que irritam o diafragma. 
 
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3 ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
Abdome em tábua é uma contratura involuntária generalizada da parede 
abdominal por peritonte difusa. No exame físico podem encontrar também 
distensão abdominal e ausência de ruídos hidroaéreos. 
 
Lembrem sempre que os sinais e sintomas típicos ocorrem quando há 
peritônio livre – acometimento de toda cavidade abdominal com dor e 
peritonite generalizada. 
Avaliar SEMPRE: se a peritonite é química ou bacteriana, nível da 
perfuração e presença de comprometimento sistêmico. 
 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO 
ÚLCERA PEPTÍDICA PERFURADA 
São úlceras perfuradas que se estendem através da parede muscular 
serosa, permitindo a comunicação entre a luz da víscera e a cavidade 
abdominal, com extravasamento de conteúdo. 
As perfurações geralmente ocorrem por desequilíbrio entre secreção de 
ácidos e a barreira mucosa gástrica. Esse conteúdo gástrico e duodenal na 
cavidade abdominal resulta em peritonite química. 
Essas úlceras podem ser complicações da Doença úlcerosa peptídica e a 
prevalência de H. Pylori no desenvolvimento nessa doença faz com que 
essa colonização esteja relacionada ao Abdome Agudo Perfurativo 
Nesse caso, há aumento da secreção gástrica e diminuição da secreção 
de bicarbonato da mucosa. 
 
Devemos estar atentos, pois uma possível evolução do quadro é o Choque 
hipovolêmico. As informações diagnósticas de um AAP serão dadas de 
forma unificada mais abaixo. 
DIVERTÍCULOS 
A perfuração espontânea de um divertículo em peritônio livre com 
consequente peritonite é rara, porém grave, podendo levar a óbito por 
sepse e falência de múltiplos órgãos. 
Surge por atividade cólica anormal, modiciações da dieta ou fatores 
predisponentes constitucionais. Modificações na estrutura muscular 
dificultam o esvaziamento do conteúdo fecal, provocando erosões da 
mucosa e processos inflamatórios. 
Além disso, se houver comprometimento da perfusão sanguínea dos 
divertículos, pode haver necrose e perfuração intramural. 
A pressão colônica força fezes e bactérias através da perfuração para 
dentro da cavidade abdominal, levando à peritonite generalizada e sepse. 
 
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4 ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
 
CORPOS ESTRANHOS 
Se um corpo estranho é ingerido por via oral ou retal é potencialmente 
capaz de causar um quadro de abdome agudo perfurativo. O esôfago 
costuma ser o local mais acometido por sua anatomia e localização, mas 
só a partir da cárdia, a perfuração começa a manifestar sintomas 
abdominais. 
Outros locais acometidos são locais de estreitamento, como piloro, 
angulações duodenais e flexura duodenojejunal. 
 
DIAGNÓSTICO 
Exames laboratoriais são inespecíficos, podendo nos ajudar a detectar 
apenas a presença de processos inflamatórios e infecciosos prévios. 
Assim, para confirmar a perfuração, métodos de imagem são os mais 
adequados. 
DIAGNOSTICO POR IMAGEM 
A característica principal é a presença de ar e/ou líquido na cavidade 
peritoneal, retroperitônio ou na parede dos órgãos. Em 75-80% dos casos há 
pneumoperitônio e nos demais casos é esperado bloqueio no local da 
perfuração e, portanto, ausência de gás no segmento perfurado. 
Em 20-25% não achamos o pneumoperitônio devido ao bloqueio no local 
da perfuração (com o epíplon, por exemplo) ou a ausência de gás no 
segmento perfurado. 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
A radiografia é o exame inicial de escolha por ser um exame simples que 
mostra com facilidade o melhor indicador de perfuração: pneumoperitônio. 
O quadrante superior direito é onde mais frequentemente vemos ar livre. A 
sensibilidade do exame pode ser elevada se o paciente permanecer na 
posição da incidência por 10-20 minutos. 
Pode ser solicitado em diversas incidências: ortostase, decúbito lateral e 
decúbito dorsal. Algumas incidências, como o decúbito horizontal possuem 
sensibilidade inferior, mas podem ser as únicas disponíveis no momento. 
A radiografiaem ortostase é ideal para identificar ar entre o diafragma e o 
fígado ou estômago. Cerca de 50% do ar costuma se acumular abaixo do 
fígado ou no espaço hepatorrenal. 
Em decúbito lateral, temos boa visualização do ar entre o fígado e a parede 
abdominal lateral, enquanto em decúbito dorsal podemos visualizar alguns 
sinais que serão mostramos abaixo. 
SINAIS DE RADIOGRAFI A EM DECÚBIRO DORSAL 
 
 
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6 ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
 
 
TC 
A tomografia computadorizada é um método excelente, com 
sensibilidade e especificidade elevada. Tem como características: 
• Sensibilidade superior a radiografia simples 
• Localização precisa e distribuição do gás – utiliza-se a “janela 
pulmonar” 
• Visualização de abcessos, sinais sugestivos de obstrução ou de 
isquemia 
 
 
Outros métodos : A videolaparoscopia pode ser útil principalmente nos 
paciente em unidade intensiva onde não há os parâmetros dos sinais e 
sintomas clínicos 
TRATAMENTO 
 
 
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7 ABDOME AGUDO PERFURATIVO 
A abordagem inicial consiste em medidas de suporte com monitorização e 
manejo inicial dos casos de hipotensão e choque. 
A antibioticoterapia de amplo espectro pode ser feita antes do tratamento 
definitivo ou no intra-operatório, podendo manter-se posteriormente. 
O tratamento é cirúrgico com objetivo de rafia da perfuração, com ou sem 
epiplonplastia nos casos de úlcera péptica perfurada, ou a ressecção da 
área comprometida, podendo fazer ressecção com anastomose primária 
ou com ostomia na impossibilidade de se realizar a anastomose: 
imunossupressão, desnutrição, infecção.