SP 1 3 3 semestre

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SP 1.3 Linconfá Andrade Fontes filho 3° semestre - UNIFG
1 Reconhecer as características das etapas do crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor das crianças de nascimento até o 5° ano de vida (1° infância) 
Referências: Tratado de Pediatria 
Desde 2017 está em vigor a Lei n. 13.438, segundo a qual o pediatra, obrigatoriamente e para todas as crianças em seus primeiros 18 meses de vida, tem de aplicar um protocolo para detecção de risco ao desenvolvimento. O Ofício do Ministério da Saúde (MS) n. 35-SEI/2017/CGSCAM/DAPES/SAS/MS, do dia 14 de novembro de 2017, trouxe um documento de consenso sobre essa lei, destacando no seu encaminhamento de número 5 a seguinte orientação: “Para fins de instrumentalização das redes locais, o MS orienta a utilização da Caderneta de Saúde da Criança (CSC), como instrumento de maior alcance para a vigilância do pleno desenvolvimento na puericultura, que inclui, dentre as diferentes dimensões, os aspectos psíquicos”.
DESENVOLVIMENTO DE 0 A 10 ANOS
A avaliação deve ser feita de acordo com cada marco do desenvolvimento e com a faixa etária. Caso aconteça falha em alcançar algum marco, deve-se antecipar a consulta seguinte e iniciar investigação quanto à situação ambiental e à relação da criança com os pais ou cuidadores.
Estágio de 0 a 2 meses
Ao nascimento o padrão motor da criança é imaturo, e observa-se predominância do tônus flexor dos membros associado a uma hipotonia axial, uma preensão palmar reflexa e o reflexo de sucção.
A avaliação do desenvolvimento dos reflexos permite ao pediatra determinar a integridade do sistema nervoso central de acordo com a expectativa relacionada à idade cronológica da criança. Esses reflexos estão presentes em todos os recém-nascidos a termo, sendo considerados fisiológicos nos primeiros meses de vida. Sua ausência inicial ou permanência tardia sugere alterações patológicas que merecem ser investigadas. É importante lembrar que os prematuros devem ter seu acompanhamento feito de acordo com a idade gestacional corrigida até os 2 anos.
Os principais reflexos a serem analisados são: preensão palmar, preensão plantar, reflexo cutâneo-plantar, reflexo de Moro, reflexo tônico-cervical, também conhecido como reflexo do esgrimista ou reação de MagnusKleijn, reflexo da marcha reflexa e reflexo da procura ou voracidade.
No primeiro mês, o pediatra deve avaliar a postura de flexão de membros superiores e inferiores e a lateralização da cabeça. Ao longo do segundo mês, observar a movimentação ativa dos membros superiores e inferiores e a abertura espontânea das mãos em alguns momentos.
No primeiro mês de vida a única forma de comunicação é o choro alto e repetido, associado às necessidades primárias do bebê. No segundo mês, a criança começa a emitir alguns sons que não o choro.
A criança interage com o outro desde os primeiros momentos de vida. É um ser social e depende do outro para sobreviver. Seu objetivo principal é atingir o controle homeostático com o ambiente, e aos poucos ele vai se tornando alerta e consciente sobre o responsável pelos seus cuidados. O sorriso social inicia-se entre o primeiro e segundo mês de vida.
Começa a prestar atenção aos rostos, a seguir as coisas com os olhos e a reconhecer as pessoas a distância.
Estágio de 2 a 4 meses
Após os 2 meses de vida observa-se grande avanço no aperfeiçoamento das habilidades motoras dos bebês. Os reflexos primitivos vão desaparecendo para dar lugar a um movimento mais intencional. Nesse momento o bebê deve ser capaz de manter a cabeça firme ao ser segurado pelo tronco, além de manter suas mãos abertas com mais frequência, e começa a estender a mão em direção ao que lhe interessa, embora ainda não seja capaz de agarrar o objeto, o que fará somente aos 4 meses.
Percebe-se que o desenvolvimento motor segue um padrão craniocaudal e outro proximal-distal. Deitado de costas, o lactente, aos 2 meses, deve manter sua cabeça na linha média, em alinhamento com o tronco. Na posição de bruços, a musculatura cervical mantém a cabeça elevada em torno de 45 graus por um momento breve, com os cotovelos posteriores às orelhas.
Aos 4 meses, ao ser puxado pelos braços, a cabeça acompanha o movimento alinhada com o tronco, sem pender para trás. De bruços, o bebê mantém a cabeça elevada por muito tempo, em um ângulo de 90 graus, com os cotovelos alinhados com as orelhas.
A produção verbal aos 2 meses já esboça um som de vogal, e pode-se perceber o bebê brincando com os próprios sons produzidos. Aos 4 meses o lactente já reconhece os diversos padrões sonoros, como repreensão ou elogios por parte do cuidador, respondendo com mudança da fisionomia para alegria ou tristeza.
Nessa fase o bebê já apresenta reciprocidade afetiva, vista pelo sorriso social, ao ser estimulado afetuosamente. Ele olha direta e demoradamente para a mãe ao ser amamentado, reage positivamente ao ser estimulado, sorrindo e emitindo grunhidos, demonstra satisfação nas atividades prazerosas, como aninhar-se ao corpo do cuidador.
Nessa fase, o bebê repete comportamentos que lhe pareçam agradáveis, ainda está focado em descobertas do seu próprio corpo, como chupar o dedo, colocar objetos na boca, ouvir os próprios sons, apertar as próprias mãos, permitindo saber se ele está feliz ou triste, responde ao afeto, pega o brinquedo com uma mão, usa as mãos e os olhos juntos, como ver um brinquedo e estender a mão para pegá-lo, segue coisas em movimento com os olhos de um lado para o outro, observa rostos de perto e reconhece pessoas familiares e coisas a distância.
Estágio de 4 a 6 meses
Nesse momento do desenvolvimento são mais serenos, pacíficos, sem cólicas, sorrindo com mais frequência, iniciando um interesse maior pelo rosto humano, com os membros superiores, inferiores e a cabeça mais em linha média, fixando mais o olhar, melhor controle do tônus cervical, explorando os movimentos e objetos, ou seja, já vendo e percebendo um mundo a sua volta.
Aos 4 meses a criança já consegue segurar objetos e quando está em decúbito ventral levanta a cabeça de forma firme, apoiando-se nos antebraços. Apresenta postura simétrica, mãos abertas, reflexo palmar já praticamente ausente e brinca com as duas mãos.
Aos 6 meses apresenta mudança de posição de forma ativa (o bebê já rola com facilidade) e consegue levar objetos sozinha à boca. Consegue sentar, apoiando-se para a frente com as mãos ou um apoio, sustenta o peso com membros inferiores, agarra o cubo com as mãos, tenta pegar objetos pequenos e brinca com os pés.
Em relação aos reflexos primitivos: os reflexo da procura ou voracidade e de preensão palmar a partir dos 4 meses desaparecem, e os movimentos vão se tornando voluntários. O reflexo de Moro começa a desaparecer e persiste até no máximo os 6 meses de vida. O tônico-cervical persistente nessa idade já representa uma possível lesão cerebral grave.
Aos 4 meses a criança emite alguns sons (“gugu”, “eee”), vocaliza socialmente, grita e sorri. Aos 6 meses, consegue emitir sílabas isoladas, com combinação de consoante e vogal (“ba”, “ga”), e consegue obter a localização da fonte sonora.
Nessa etapa do desenvolvimento infantil há um aumento da reciprocidade social entre a criança e o cuidador. Os bebês são agora capazes de antecipar a intenção do cuidador e acompanham seus movimentos. Com 6 meses manifestam expectativa do horário de comer, sentem o afastamento dos cuidadores, sorriem quando estimulados de forma ativa e intencional, bem como se decepcionam ao ser frustrados, fazendo caretas ou chorando.
Demonstra estar feliz ou triste, responde ao afeto de forma mais adequada, usa as mãos e os olhos juntos, como ver um brinquedo e estender a mão para pegá-lo, observa rostos de perto e reconhece coisas a distância.
Estágio de 6 a 9 meses
A segunda fase do primeiro ano de vida da criança é marcada por mudanças muito rápidas. As relações de troca com o adulto surgem mais frequentemente e seguem modificando a arquitetura cerebral.
Após os 6 meses, o bebê consegue sentar-se sozinho, semajuda ou com mínimo suporte de um adulto, e ficar um bom tempo sem cair para os lados ou para a frente. Percebe a forma e a textura das coisas, sendo capaz de levar pedaços de alimentos à boca. A criança tenta se locomover, às vezes apenas balançando o corpo para a frente e para trás com os quatro membros no solo, com o tronco e a cabeça elevados ou até mesmo rastejando com o abdome rente ao solo.
Já é capaz de virar de prono para supino e vice-versa, usando o rolar como forma de locomoção por volta de 8 meses. Aprende a transferir-se de deitado para sentado com apoio. Alguns lactentes, com 9 meses, conseguem engatinhar ou ficar de pé com apoio e se deslocam de um lado para o outro, por exemplo, apoiando-se no sofá. Nessa fase, a criança rola em todas as direções, inclusive durante o sono, o que requer muita atenção por parte de seus cuidadores.
Após os 6 meses, a criança passa a reconhecer seu nome e se vira para tentar encontrar a origem de algum som mais chamativo. Alguns sons específicos, como o do telefone, assim como o som que representa o nome de objetos ou ações (cachorro, gato, bola, tchau), também são aprendidos. O lactente imita muitos sons, como “da-da-da”, e sons específicos mais parecidos com palavras que balbucios.
As pessoas ainda são mais interessantes que objetos. Os bebês são agora capazes de compreender-se como um ser separado da mãe e do mundo, passam a perceber a intenção do cuidador, reconhecem alguns objetos de sua convivência, brincam com as mãos, pés, roupas e brinquedos.
Aos 6 meses, já iniciam o entendimento de seus próprios sentimentos, como a diferença entre sentir sede e a necessidade de afeto, com indícios de dicas se querem água ou carinho, por exemplo. Sentem o afastamento dos cuidadores, sorriem quando estimulados de forma ativa e intencional.
É esperado que o lactente se preocupe com ruídos altos, como o aspirador de pó, batidas ou com uma voz em tom severo. Passa a demonstrar preferência por determinadas pessoas, objetos ou lugares e muitas vezes chora quando outra criança chora. Progressivamente o bebê vai desenvolvendo as preferências entre seus familiares, culminando com a ansiedade de separação, que acontece por volta dos 9 meses.
Aos 6 meses olha as coisas por perto, demonstra curiosidade e tenta obter coisas e objetos que estão fora de alcance. Começa a passar os objetos de uma mão para a outra. Aos 9 meses observa o caminho de algo que cai, procura coisas que vê alguém esconder, entende a brincadeira de esconde-esconde, coloca os objetos com facilidade na boca e pega pequenas coisas como cereais entre o polegar e o indicador.
Estágio de 9 a 12 meses
Aos 9 meses os bebês começam a desenvolver as habilidades de se arrastar e engatinhar na direção daquilo em que voluntariamente têm interesse. Aos 10 meses caminham com o apoio de um adulto, sustentando o corpo nas próprias pernas. Aos 11 meses conseguem ficar em pé por seus próprios meios, e aos 12 meses deambulam se conduzidos pela mão.
Nessa faixa etária os bebês começam a silenciar quando existe um interlocutor e esperam para responder com vocalizações quando seus parceiros param de conversar. Aos 9 meses mostram objetos e respondem de forma efetiva com o movimento de cabeça quando não querem algo; aos 10 meses buscam objetos e levantam os braços para serem colhidos; aos 11 meses mostram, compartilham e começam a responder de forma motora a situações sociais como abanar com a mão. Aos 12 meses apontam com a mão aberta na direção do objeto e o tocam com intenção de exploração.
Nessa fase a capacidade da criança de comunicação é mais importante que uma vocalização explícita. Algumas crianças, no final desse período, aos 12 meses, falam palavras singulares, que muitas vezes parecem representar o significado de toda uma sentença – conhecido como período holográfico.
Tipicamente nessa faixa etária, os bebês preocupam-se muito com o cuidador principal, podendo ter medo de outras pessoas que não fazem parte de seu cotidiano e mostrar-se muito reservados em situações novas. Já com 12 meses comunicam melhor suas emoções, mostrando claramente seu estado anímico e também um gradiente de resposta emocional diante de diversas situações, respondendo com intensidade positiva ou negativa em face de determinados estímulos.
Aos 12 meses o bebê explora as coisas de maneiras diferentes, como sacudir, bater e jogar. Olha para a imagem ou objeto certo quando é nomeado, imita gestos, começa a usar as coisas corretamente, por exemplo, bebidas de um copo, escova de cabelo, bate duas coisas juntas, coloca e tira as coisas de uma caixa, deixa as coisas correrem sem ajuda, cutuca com o dedo indicador e segue instruções simples como “pegue o brinquedo”.
Estágio dos 12 aos 18 meses
Podemos considerar que 12 meses é uma idade formativa e transicional. Alguns comportamentos apresentados nessa fase só vão adquirir maior organização aos 15 meses e se consolidar aos 18, quando outros marcos se manifestam em sua forma inicial. 
No campo motor, a principal aquisição é a marcha. Aos 12 meses a criança assume a posição ereta e se sustenta sobre seus pés. Aos 15 meses, já prefere caminhar ereta, interagindo mais com o ambiente que a cerca. Consegue segurar objetos pequenos com precisão e facilidade. Nessa idade, sob estímulo, já consegue soltar um bloco dentro de uma caneca, articulando a coordenação visomotora com a habilidade de preensão e soltura voluntária. Contudo, aos 18 meses já terá a capacidade de colocar até 10 blocos dentro de uma caneca de forma ordenada, demonstrando um aprimoramento que é associado à maturidade.
O processo de aquisição da linguagem, na ausência de comprometimentos neurológicos ou de insuficiência nas relações com o ambiente social, ocorre de forma tão ordenada quanto o que se observa nos comportamentos motor ou adaptativo.
Aos 12 meses, a criança já compreende e reconhece boa parte das situações e objetos que fazem parte de seu cotidiano. Embora sua fala inclua apenas duas ou três palavras com significado, além de “papá” e “mamá”, ela já compreende ordens ou solicitações simples (“me dê a bola”), além de olhar corretamente para os objetos indicados pelos pais ou mesmo apontá-los para especificar o que deseja.
Aos 15 meses a criança fala 4-6 palavras incluindo nomes, usando um jargão mais rico e elaborado. Aos 18 meses a linguagem da criança se aprimora, seu jargão se mostra correlato à maior percepção das pessoas e de eventos de sua rotina diária e seu vocabulário se amplia (em torno de 50 palavras).
Nesse período do desenvolvimento a criança gosta de entregar coisas aos outros como brincadeira, pode ter acessos de raiva quando frustrada, tem medo de estranhos, demonstra afeto por pessoas conhecidas, pode se apegar aos cuidadores em novas situações, mostra aos outros algo interessante e explora sozinha com os pais em vigilância.
Mostra interesse em uma boneca ou bicho de pelúcia fingindo alimentá-los, aponta para uma parte do corpo, rabisca sozinho, pode seguir comandos verbais de 1 passo sem quaisquer gestos; por exemplo, se senta quando alguém diz “sente-se”.
Estágio dos 18 aos 24 meses
O período que se inicia a partir dos 18 meses de vida deve ser visto com especial atenção, pois possíveis atrasos na comunicação e desenvolvimento da linguagem, assim como atrasos leves no desenvolvimento motor, podem ser melhor observados nessa fase.
Com 18 meses, as crianças já conseguem andar com segurança e até dar pequenas corridas, além de conseguirem subir e descer degraus baixos e se sentarem em cadeiras pequenas. A partir dos 2 anos, evoluções motoras importantes costumam ser observadas: a criança já é capaz de ficar na ponta dos pés, chutar e lançar bolas sem ajuda, aprende a correr, subir escadas, escalar, pular e abrir maçanetas e começa a tirar sozinha algumas peças de roupa. Em relação à coordenação, consegue copiar grosseiramente desenhos de círculos e linhas horizontais, manifesta preferência pelo uso de uma das mãos e segue ordens com dois comandos diferentes.
Ao se aproximarem dos 2 anos jáestão usando entre 50-200 palavras e formando frases com 1 substantivo e 1 verbo. Aos 18 meses a criança começa a obedecer a ordens simples e, quando solicitada, reconhece e aponta fotos, pessoas e partes do corpo, assim como o nome de objetos familiares. Aos 2 anos se chama pelo nome, completa frases e começa a diferenciar cores, formas e animais
.
Um marco importante da criança entre 1-24 meses é o aprendizado do sentimento de posse, quando passa a entender o conceito de “meu” e “não” e a repetir frequentemente essas palavras no dia a dia. Nesse contexto, costuma brincar sozinha (com bonecos, p. ex.) e com mais de um brinquedo ao mesmo tempo, embora aceite a
companhia de outras crianças para brincar. Ao mesmo tempo que podem demonstrar um comportamento desafiador, iniciando comportamentos de birra, crianças nessa faixa etária começam a demonstrar vergonha, culpa ou tristeza após a transgressão de uma regra.
Ao final desse período as crianças já encontram as coisas mesmo quando escondidas sob duas ou três tampas, começam a classificar formas e cores, completam frases e rimas em livros já familiares, brinca de jogos simples de faz de conta, segue instruções de 2 etapas, como “pegue seus sapatos e coloque-os no armário”, e nomeia itens em um livro de imagens, como um gato, pássaro ou cachorro.
Estágio de 2 a 3 anos
Nesse momento a criança corre e bate numa bola sem perder o equilíbrio, tenta se equilibrar num só pé, sobe escadas alternando movimentos de membros inferiores, colocando um pé de cada vez no degrau, consegue se manter em pé sobre uma única perna, salta no mesmo local com ambos os pés e consegue andar de triciclo.
A criança estabelece relações entre objetos e palavras, amplia o tempo de atenção e concentração, aprimora a percepção auditiva e visual, segue as instruções com 2 ou 3 etapas, pode citar coisas mais familiares, fala o primeiro nome, idade e sexo, nomeia um amigo, diz palavras como “eu”, “nós” e “você”, alguns plurais (carros, cães, gatos), fala bem o suficiente para que estranhos o entendam na maior parte do tempo e mantém uma conversa usando 2-3 frases.
Imita adultos e amigos, demonstra afeto pelos amigos sem precisar ser estimulado, demonstra preocupação por um amigo chorando, compreende a ideia de “meu”, “dele” ou “dela”, mostra uma ampla gama de emoções, separa-se facilmente da mãe e do pai e pode ficar chateado com grandes mudanças na rotina.
Consegue usar brinquedos com botões, alavancas e peças móveis, brinca de faz de conta com bonecos, animais e pessoas, monta quebra-cabeças com 3 ou 4 peças, entende o que “dois” significa, copia um círculo com lápis ou giz de cera, vira as páginas do livro uma de cada vez, constrói torres de mais de 6 blocos, parafusa e desparafusa as tampas do frasco ou gira a maçaneta da porta.
Estágio de 3 a 6 anos
Nesse momento do desenvolvimento a formação de novas sinapses reduz o ritmo nas áreas de broca (responsável pela linguagem), giro angular (expressão verbal), córtex visual (visão) e córtex auditivo (audição) e torna-se mais intensa no córtex pré-frontal, responsável por funções cognitivas mais elevadas. É o estágio do pensamento representativo, quando a criança começa a gerar representações da realidade no próprio pensamento, possibilitando a aprendizagem da fala e as brincadeiras de “faz de conta”.
Aos 4 anos sobe e desce escadas alternando os pés, salta sobre um pé e consegue lançar uma bola, tendo maior controle dos movimentos. Desenha uma figura humana simples (garatuja nomeada), o controle vesical diurno e o anal estão consolidados e o vesical noturno em consolidação.
Aos 5 anos, pula e pega uma bola arremessada e salta alternadamente sobre cada pé. Copia um triângulo, desenha uma pessoa em 6 partes (etapa pré-esquemática) e usa a tesoura. Aos 6 anos anda em linha reta usando toda a superfície do pé. A lateralidade está definida e consegue escrever o próprio nome e está apta a comer sozinha com uma colher.
Nessa fase lembra, conta historinhas e responde perguntas simples. Entre 4-5 anos, a criança adquiriu um vocabulário alargado, constituído de 1.500-2.000 palavras, manifestando um grande interesse pela linguagem. Apresenta grande curiosidade e faz muitas perguntas, gostando de contar e inventar histórias, usando conjunções e compreendendo preposições. Entre 5-6 anos aprecia conversar durante as refeições, realizando muitos questionamentos (fase dos “porquês?”) e utiliza corretamente o plural, os pronomes e tempos verbais.
Procura constantemente testar o poder e o limite dos outros e pode ter amigos imaginários com grande capacidade de fantasiar. A criança entre 5-6 anos consegue seguir bem as instruções e aceita supervisão. Está mais calma, não é tão exigente nas relações, gosta de copiar os adultos e tem maior sensibilidade às necessidades e sentimentos dos outros. A mãe ainda é o centro do mundo, e a criança receia perdê-la, podendo apresentar medos e certa ansiedade de separação.
Reconhece bem todas as cores, números, entende conceitos de antes e depois, em cima e embaixo e conceitos de tempo, como ontem, hoje e amanhã. Conhece as diferenças de sexo e começa a interessar-se por saber de onde vêm os bebês. Consegue assegurar sua higiene com autonomia. Pode escrever algumas letras ou números, copia um triângulo e outras formas geométricas e entende sobre coisas usadas no dia a dia, como dinheiro e comida.
2 Definir crescimento e desenvolvimento 
Referências: Crescimento e desenvolvimento aplicado à Educação Física e ao Esporte
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/crescimento-e-desenvolvimento/introdu%C3%A7%C3%A3o-ao-crescimento-e-desenvolvimento
Por definição, crescimento corresponde ao processo resultante da multiplicação e da diferenciação celular que determina alterações progressivas nas dimensões do corpo inteiro ou de partes e segmentos específicos, em relação ao fator tempo, do nascimento à idade adulta. Em contrapartida, o desenvolvimento caracteriza-se pela sequência de modificações evolutivas em órgãos e sistemas do organismo humano que induzem ao aperfeiçoamento de suas complexas funções. Desse modo, o crescimento refere-se essencialmente às transformações quantitativas, enquanto o desenvolvimento engloba simultaneamente tanto as transformações quantitativas quanto as qualitativas e é resultante de aspectos associados ao próprio processo de crescimento físico, à maturação biológica e às experiências vivenciadas no atributo considerado: desempenho motor, emocional, social, cognitivo, etc. (ROCHE & SUN, 2003).
Crescimento físico é aumento no tamanho. Desenvolvimento é crescimento da capacidade funcional. Os dois processos são altamente dependentes de fatores genéticos, nutricionais e ambientais.
A medida que as crianças desenvolvem-se física e emocionalmente, é útil definir certos grupos baseados na idade. A terminologia a seguir é utilizada: Neonatal (recém-nascido): do nascimento ao 1 mês; Bebê: 1 mês a 1 ano; Criança jovem: 1 ano a 4 anos; Criança mais velha: 5 a 10 anos; Adolescente: 11 anos até 17 e 19 anos
3 Caracterizar os métodos de avaliação da idade gestacional (Capurro e New ballard)
Referências: Manual AIDPI NEONATAL (OPS)
https://blog.medcel.com.br/post/new-ballard-metodo-de-calculo-da-idade-gestacional
Capurro 
Esse método estima a idade gestacional do recém-nascido por meio da investigação de parâmetros somáticos e neurológicos. É aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou mais. O Método de Capurro Somático utiliza 5 características somáticas, enquanto que o Capurrro Somático e Neurológico utiliza 4 parâmetros somáticos e 2 neurológicos. Cada uma das características têm várias opções e cada opção, uma pontuação que foi determinada através de diferentes estudos. Será, ao final, a soma desses pontos o que vai determinar a idade gestacional. As características utilizadas desse método são:
 Forma da orelha: Trata-se de observar (sem tocar) a encurvação do pavilhão da orelha. O observador deve ficar de frente para a criança e observar em particular se o bordo superiordo pavilhão auricular forma uma cobertura pelos lados. A seguir, avalie o grau de encurvamento observado em cada pavilhão virando a face da criança de um lado para outro. Se pela posição ao nascimento o recém-nascido permanece com uma orelha achatada, não avalie esta. Se nenhuma das duas orelhas encontra-se achatada, avalie as duas. Assinale a pontuação de 0, 8, 16 ou 24 dependendo da encurvação. 
Tamanho da glândula mamária: Antes de palpar a zona correspondente ao nódulo mamário, pince suavemente o tecido celular subcutâneo adjacente para que seja possível avaliar se o que se mede é ou não tecido mamário. Utilize uma fita métrica e, com a outra mão, palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta do mamilo. Especifique se é possível palpar tecido mamário ou não, e se seu diâmetro é < 5mm, de 5mm a 10mm ou > que 10mm. 
Formação do mamilo: Observe ambos os mamilos e com uma fita métrica meça se o diâmetro é apenas visível, < que 7,5mm, > 7,5mm com aréola pontilhada e sem elevação de bordo, > 7,5mm com aréola pontilhada e bordos elevados.
Textura da pele: Palpe e examine a pele e os antebraços, mãos, pernas e pés e veja se no dorso das mãos e pés existem zonas de descamação ou rachaduras. Dependendo da profundidade das rachaduras ou da presença de descamação, pontue em 0, 5, 10, ou 20. 
Pregas plantares: Observe a planta de ambos os pés e logo hiperestenda ambas de maneira que se mantenha tensa a pele da planta. A diferença entre pregas e sulcos plantares é que os primeiros tendem a desaparecer quando se estende a pele, os sulcos continuam marcados claramente. Dependendo da quantidade de sulcos e pregas, pontua-se 0, 5, 10, 15 ou 20. 
Cálculo: Somam-se os pontos das 5 características. Ao resultado acrescenta-se a constante 204 para Capurro Somático. O resultado divide-se por 7, que é o número de dias transformados em semanas.
New Ballard 
Para obter um resultado com maior precisão, o exame físico do bebê deve ser realizado entre 12 e 20 horas após o nascimento. Para determinar a idade gestacional, o New Ballard avalia seis parâmetros neurológicos e seis físicos. O profissional responsável pelo exame atribui uma nota para cada indicador, conforme a tabela de parâmetros, cuja somatória determina a IG do recém-nascido.
Ele é imprescindível quando não é possível determinar a data da última menstruação da mãe e o exame de ultrassonografia não foi realizado no início da gestação. Nestas condições, o New Ballard Score é preferível aos demais métodos de cálculo da IG existentes, pois é mais rápido que o DUBOWITZ e consegue avaliar um número maior de parâmetros que o método de Capurro.
4 Descrever os mecanismos de crescimento normal e as formas de avaliação 
Referências: Cadernos de Atenção Básica; n. 11 DAB
A velocidade de crescimento pós-natal é particularmente elevada até os dois primeiros anos de vida com declínio gradativo e pronunciado até os cinco anos de idade. A partir do quinto ano, a velocidade de crescimento é praticamente constante, de 5 a 6 cm/ano até o início do estirão da adolescência (o que ocorre em torno dos 11 anos de idade nas meninas e dos 13 anos nos meninos). A velocidade de crescimento geral não é uniforme ao longo dos anos e os diferentes orgãos, tecidos e partes do corpo não crescem com a mesma velocidade.
Embora não existam estudos longitudinais sobre crescimento de crianças e adolescentes brasileiros, os resultados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN/1989) permitem uma análise preliminar de seu crescimento. Os gráficos 4 e 5 apresentam curvas de distância de crescimento em estatura, femininas e masculinas, respectivamente, construídas a partir dos incrementos anuais médios, em centímetros, para cada ano de vida, para a população brasileira e para a população de referência (NCHS).
Fatores extrínsecos que influenciam o crescimento 
Alimentação: A criança até cinco anos requer cuidados específicos com a sua alimentação. Crescer consome energia: 32% das necessidades calóricas de um recém-nascido são destinadas ao crescimento. A dieta da criança deve ter qualidade, quantidade, freqüência e consistência adequadas para cada idade. Para crianças com até 6 meses de idade, o leite materno exclusivo é o melhor alimento (Ref. 16). 
Infecções: É também muito importante para o crescimento adequado da criança. É essencial que as crianças sejam imunizadas, segundo o calendário de vacinação preconizado pelo Ministério da Saúde, para que se evite a ocorrência das doenças imunopreveníveis. Quanto à outros processos infecciosos, é necessário que sejam diagnosticados e debelados precocemente para que não evoluam para um quadro adverso, com o aumento das necessidades nutricionais, associado à diminuição do apetite e, nos casos das diarréias e doenças parasitárias, ao menor aproveitamento biológico dos alimentos. Nos processos febris, observa-se que para cada grau de temperatura acima de 38ºC, estima-se um aumento de 20% nas necessidades calóricas e protéicas da criança, além de causar perda acentuada de apetite. Dessa forma, as infecções repetidas podem levar ao retardo do crescimento e à desnutrição que, por sua vez é responsável pela maior vulnerabilidade das crianças aos episódios infecciosos mais graves e de maior duração, caracterizando, assim, uma ação sinérgica.
Higiene: A higiene adequada da criança, dos alimentos, do ambiente e de todos aqueles que lidam com ela são fatores essenciais para seu bom crescimento. Isso implica na disponibilidade de água potável, de meios adequados para o esgotamento sanitário, e destinação de lixo e em conhecimentos, atitudes e práticas corretas sobre o manuseio, armazenamento, preparo e conservação dos alimentos, de higiene corporal e do ambiente. 
Cuidados gerais com a criança: Assim como os demais aspectos citados acima, também é fundamental para o bom crescimento e desenvolvimento a qualidade dos cuidados dispendidos à criança. Em outras palavras, a criança pequena necessita estabelecer relações afetivas, precisa de outra pessoa para ir se estruturando como um sujeito e para ter uma identidade própria. Estabelecer, desde o nascimento, relações com pessoas que a escutem e entendam suas necessidades, que lhe dêem carinho e afeto, que lhe proporcionem oportunidades seguras de explorar e conhecer o mundo que a rodeia, são condições essenciais ao adequado crescimento e desenvolvimento da criança. 
Registro de Peso/Idade 
A forma mais adequada para o acompanhamento do crescimento de uma criança, nos serviços básicos de saúde, é o registro periódico do peso no Gráfico Peso/Idade do Cartão da Criança
Toda criança até 6 anos deve possuir um Cartão da Criança que deverá ser entregue à sua mãe na maternidade. Se isso não ocorreu, entregar quando for ao Posto de Saúde, à Unidade de Saúde da Família, Hospital, nas Campanhas de Vacinação, nas Creches, na visita do Agente Comunitário de Saúde, etc. 
Cada criança deve possuir apenas um Cartão, onde o profissional de saúde deverá anotar todas as informações mais importantes sobre a história da saúde e desenvolvimento da criança. O serviço de saúde pode manter uma cópia (ou espelho) deste cartão, anexada ao prontuário ou a ficha da criança. 
O Gráfico Peso/Idade do Cartão da Criança possui um eixo vertical e um eixo horizontal. O eixo vertical corresponde ao peso em quilogramas. Inicia-se com 2 kg e aumenta de 1 em 1 kg. O eixo horizontal corresponde à idade da criança em meses e vai do nascimento (0 meses) até 72 meses. 
O Ministério da Saúde propõe no Cartão da Criança um gráfico com quatro linhas, assim nominadas de cima para baixo: a primeira linha superior, representa os valores do percentil 97 (que corresponde a +2 escores Z), a linha pontilhada representa o percentil 10, a terceira linha representa o percentil 3 (que corresponde a -2 escores Z) e a linha mais inferior (em vermelho) corresponde ao percentil 0,1 (representa os valores abaixo de -3 escores Z). 
Na proposta do cartão da criança, os pesos entre os percentis 10 e 3 caracterizam uma situação de risco ou dealerta nutricional; os pesos entre o percentil 3 e o percentil 0,1 representam peso baixo para a idade (ou ganho insuficiente de peso) e os valores abaixo do percentil 0,1 representam peso muito baixo para a idade. 
Os indicadores antropométricos, incluindo o Peso/Idade são utilizados como indicadores diretos para avaliar o estado nutricional da criança. 
Abaixo do eixo horizontal estão localizados espaços destinados à anotação da data da consulta. Toda vez que a criança é pesada (ver anexos 2 e 3), esse peso é marcado com um ponto no encontro da linha correspondente ao peso observado (eixo vertical) e da linha correspondente à idade da criança (eixo horizontal). 
Para uma boa avaliação do crescimento da criança, são necessárias pesagens periódicas (conforme calendário de consultas apresentado anteriormente). Cada peso deve ser registrado no Gráfico Peso/Idade e todos os pontos devem ser ligados com um traço, formando, assim, o traçado de peso ou curva da criança. No caso do intervalo entre duas pesagens ser igual ou superior a dois meses, a linha do traçado que liga esses dois pontos deve ser pontilhada e não contínua, para chamar a atenção. A mãe ou responsável deve ser muito bem orientada para compreender as informações contidas no Cartão da Criança. O peso da criança e os marcos do desenvolvimento devem ser anotados neste Cartão, que fica com a mãe ou responsável. 
Interpretação da curva de crescimento 
Para a avaliação do crescimento individual de uma criança devem ser considerado dois aspectos:
 
A Na primeira medição, observar a posição do peso em relação aos pontos de corte superior e inferior: 
· Acima do percentil 97: classificar como sobrepeso; 
· Entre os percentis 97 e 3: faixa de normalidade nutricional; 
· Entre os percentis 10 e 3: classificar como risco nutricional; 
· Entre os percentis 3 e 0,1: classificar como peso baixo; 
· Abaixo do percentil 0,1: classificar como peso muito baixo. 
B Nas medições seguintes, observar a posição e também o sentido do traçado da curva de crescimento da criança: 
· Posição da linha que representa o traçado de crescimento da criança: entre os percentis 97 e 3, corresponde ao caminho da saúde; 
· Sentido do traçado da curva da criança (ascendente, horizontal ou descendente), desenhada em linha contínua a partir da ligação de dois ou mais pontos com intervalos não superiores a dois meses. Intervalos maiores devem ser desenhados com linha pontilhada para chamar a atenção. 
As consultas para o acompanhamento da criança devem ser tratadas como um momento importante para a coleta de medidas antropométricas e à orientação da mãe sobre os cuidados básicos indispensáveis à saúde de seu filho. A seguir são enumeradas algumas atividades básicas que devem ser realizadas em todas as consultas de rotina: 
· Pesar a criança e registrar o peso no Cartão da Criança que fica em posse da mãe ou responsável e também no Prontuário. Sempre que possível medir também a estatura; 
· Verificar e orientar quanto ao calendário de vacinação, cuidados gerais e higiene; 
· Acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e psíquico da criança; 
· Se houver intercorrências patológicas ou eventos de saúde importantes ocorridos com a criança, anotar no Cartão da Criança (no espaço destinado para tal finalidade); 
· Estimular o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida. Orientar a alimentação complementar apropriada após os 6 meses; 
· Verificar e estimular a atividade física regular, principalmente para crianças acima de 4 anos.
Indicadores antropométricos complementares 
• Estatura/idade 
O índice estatura para a idade pode ser expresso na forma de percentil. Por exemplo: uma criança com 12 meses de idade, cujo comprimento corresponde ao percentil 15 da população de referência, tem comprimento igual ou superior a 15% das crianças da população de referência com igual idade e sexo. 
Um índice antropométrico passa a ser um indicador das condições do crescimento quando a ele é associado um ponto de corte. Por exemplo: estatura para idade < P3. Assim, o percentil 3 é o limite abaixo do qual a criança pode ser considerada com baixa estatura, já que 3% das crianças da população de referência apresentam estaturas inferiores à esta. Deve ser utilizado para o acompanhamento do crescimento linear da criança e identificação das deficiências de estatura. Pode ainda ser relacionado ao peso (peso para estatura), tornando-se um índice para avaliar desnutrição aguda e sobrepeso. 
No caso específico de déficits de estatura, a causa mais provável é a associação entre dieta deficiente e ocorrência de infecções pregressas, refletindo assim o passado de vida da criança, sobretudo suas condições de alimentação e morbidade. Nesses casos, a história clínica e social da criança é muito importante e os casos devem ser acompanhados com orientação alimentar e cuidados gerais, objetivando a recuperação total ou parcial desse déficit. 
No entanto, déficits muito acentuados, afastado o diagnóstico de desnutrição primária, sobretudo de crianças de famílias de bom padrão socioeconômico devem ser encaminhadas aos especialistas para afastar diagnósticos de doenças metabólicas genéticas ou infecções crônicas que interferem no crescimento linear. 
Recomenda-se que os serviços de saúde realizem esforços no sentido de obter equipamento necessário e de treinar pessoal para coletar corretamente a medida da altura ou comprimento e interpretar adequadamente os índices altura/idade ou comprimento/idade (ver anexos 2 e 3).
• Peso/estatura 
A relação entre peso e estatura é importante para detectar deficiências recentes de peso (desnutrição aguda) e é também o índice recomendado pela OMS para avaliar sobrepeso. Portanto, é um índice de desnutrição aguda e também de sobrepeso. Seus pontos de corte são os percentis 97 (sobrepeso) e 3 (desnutrição). Crianças com peso/estatura abaixo do percentil 3, sobretudo aquelas menores de dois anos de idade, devem ser encaminhadas para programas específicos de recuperação nutricional. 
Os serviços de saúde que possuem condições satisfatórias para medir altura ou comprimento das crianças devem fazê-lo, ver anexo 2) principalmente nas crianças menores de 2 anos que apresentarem baixo peso/idade no Cartão da Criança, para diferenciar se o peso baixo é decorrente apenas da baixa estatura ou se está associado também a baixo peso para a idade. 
A prevalência de déficit de peso para estatura em nosso meio é baixa, em geral, cerca de 5%. Entretanto, é importante verificar também a magnitude da prevalência do déficit de estatura para idade. Pode ser que a relação peso/estatura seja satisfatória devido a baixa estatura para idade. Assim sendo, o que ocorre é uma adequação do peso para uma estatura que é deficiente. Portanto, a ausência de déficit de peso/estatura isoladamente não deve ser interpretada, imediatamente, como ausência de déficit nutricional. 
• Perímetro cefálico 
Importante variável para avaliar crescimento da cabeça/cérebro de crianças nos dois primeiros anos de vida. Além desta idade, o perímetro da cabeça cresce tão lentamente que sua medida não reflete alterações no estado nutricional (Ref. 15). No entanto, é importante considerar que a avaliação do desenvolvimento é mais sensível e detecta mais precocemente essas alterações. 
O perímetro adequado é expresso na forma de uma faixa de normalidade que situa-se entre os percentis 10 e 90. O quadro de perímetro cefálico encontra-se no anexo deste manual e corresponde ao referencial do NCHS. 
No caso desse índice estar fora da faixa considerada de normalidade, a criança deve ser encaminhada para um especialista ou equipe multiprofissional, para afastar diagnóstico de microcefalia ou de macrocefalia. 
• Perímetro braquial
O perímetro braquial não se presta para o acompanhamento do crescimento infantil, uma vez que alterações neste parâmetro são lentas, variando muito pouco com o aumento da idade, sendo útil apenas para a triagem de prováveis casos de desnutrição (entreos seis meses e cinco anos de idade o perímetro braquial varia pouco (Ref. 10). É necessário um treinamento cuidadoso para que a medida tenha a confiabilidade desejada.
5 Reconhecer as fases e os mecanismos que levam ao desenvolvimento neuropsicomotor 
Referências:
 https://blog.ipog.edu.br/saude/desenvolvimento-neuropsicomotor/
A criança em desenvolvimento. Artmed
Segundo o biólogo e psicólogo Jean Piaget, considerado um dos mais importantes pensadores do século XX, todas as pessoas passam por quatro estágios de desenvolvimento cognitivo:
· Estágio sensório-motor, que vai do nascimento aos 2 anos de idade;
· Estágio pré-operacional, que se estende dos 2 anos até os 6 ou 7;
· Estágio operatório-concreto, dos 6 ou 7 anos até os 11 ou 12; e
· Estágio lógico-formal, dos 12 anos em diante.
Fala
O desenvolvimento dos primeiros fonemas e do vocabulário se dá justamente na primeira infância. A articulação das palavras e sua aplicabilidade no dia a dia da criança devem também ser avaliadas.
Consciência fonológica
Consciência fonológica é a habilidade de manipular os sons da nossa língua. É a capacidade de percebermos que uma palavra pode iniciar ou terminar com o mesmo som. Além disso, vale dizer que ela antevê as técnicas de alfabetização.
As crianças que desenvolvem a consciência fonológica demonstram facilidade em avançar o vocabulário para palavras mais complexas.
Sociabilidade
Desde bebês costumamos interagir com o que está ao nosso redor. Ao longo da primeira infância vamos atribuindo significado às coisas e às pessoas. O período é marcado por profundas descobertas e mudanças, como a troca dos gestos para a comunicação verbal, entre outros.
Além disso, o convívio com outras crianças permite a formação de vínculos de amizade e o fortalecimento de emoções. A sociabilidade permite também a percepção da coletividade e da individualidade das ideias e contribui para análise do desenvolvimento neuropsicomotor.
A ciência classifica o desenvolvimento neuropsicomotor no sentido craniocaudal, portanto, em primeiro lugar, a criança firma a cabeça, a seguir o tronco e, depois, os membros inferiores. 
A maturidade cerebral também ocorre no sentido posteroanterior, portanto, primeiro a criança fixa o olhar, a seguir leva a mão aos objetos etc.
A avaliação do desenvolvimento deve ser baseada nos marcos definidos pela escala de desenvolvimento Denver II. Deve-se avaliar o desenvolvimento social, motor e da linguagem.
a) Desenvolvimento social
b) Desenvolvimento motor
c) Desenvolvimento da linguagem
d) Desenvolvimento do desenho
A) Desenvolvimento Social
· Olhar o examinador e segui-lo em 180º = 2 meses
· Sorriso social = 3 meses
· Leva mão a objetos = 4 meses
· Apreensão a estranhos = 10 meses
· Dá tchau, bate palma = 15 meses
· Imita atividades diárias = 18 meses
B) Desenvolvimento Motor 
· Sustento cefálico = 4 meses
· Sentar com apoio = 6 meses
· Sentar sem apoio = 9 meses
· Pinça superior = 9 meses
· Em pé com apoio = 10 meses
· Andar sem apoio = 18 meses
C) Desenvolvimento da Linguagem
· Lalação = 6 meses
· Primeiras palavras = 12 meses
· Palavra frase = 18 meses
· Junta duas palavras = 2 anos
· Frases gramaticais = 3 anos
O desenvolvimento neuropsicomotor é um processo complexo que começa desde o nascimento e continua até a idade adulta. É influenciado por uma combinação de fatores genéticos e ambientais, incluindo a nutrição, estimulação sensorial, interações sociais e exposição a estressores. As fases do desenvolvimento neuropsicomotor normal são divididas em quatro grandes categorias: motor, cognitiva, linguagem e social-emocional.
Fase motora: A fase motora começa desde o nascimento e continua até cerca de dois anos de idade. Nessa fase, os bebês passam por várias etapas motoras, incluindo reflexos primitivos, controle da cabeça, rolar, sentar, engatinhar, ficar em pé e andar. A evolução das habilidades motoras é influenciada pelo crescimento e maturação do sistema nervoso central e periférico, bem como pela prática e experiência. Os mecanismos envolvidos na fase motora incluem a mielinização dos neurônios, a formação de sinapses e a plasticidade cerebral.
Fase cognitiva: A fase cognitiva começa a partir dos dois anos de idade e continua até cerca de seis anos de idade. Nessa fase, as crianças começam a desenvolver habilidades cognitivas, incluindo percepção, memória, atenção, raciocínio e resolução de problemaso. O desenvolvimento cognitivo é influenciado por fatores genéticos e ambientais, incluindo experiências de aprendizagem e exposição a estímulos. Os mecanismos envolvidos na fase cognitiva incluem o desenvolvimento de redes neurais especializadas, a mielinização dos neurônios e a plasticidade cerebral.
Fase linguística: A fase linguística começa a partir dos seis anos de idade e continua até a adolescência. Nessa fase, as crianças começam a desenvolver habilidades linguísticas, incluindo compreensão, produção e uso da linguagem. O desenvolvimento da linguagem é influenciado por fatores genéticos e ambientais, incluindo a exposição à linguagem e a qualidade das interações sociais. Os mecanismos envolvidos na fase linguística incluem a mielinização dos neurônios, a formação de sinapses e a plasticidade cerebral.
Fase social-emocional: A fase social-emocional começa desde o nascimento e continua ao longo da vida. Nessa fase, as crianças começam a desenvolver habilidades sociais e emocionais, incluindo reconhecimento de emoções, expressão emocional, regulação emocional e habilidades sociais. O desenvolvimento social-emocional é influenciado por fatores genéticos e ambientais, incluindo a qualidade das interações sociais, a cultura e a exposição a estressores. Os mecanismos envolvidos na fase social-emocional incluem a formação de conexões neurais especializadas, a mielinização dos neurônios e a plasticidade cerebral.
6 Reconhecer o importância do aleitamento materno, como ele deve ser feito e as necessidades alimentares na infância.
Referências: Tratado de pediatria SBP
A Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde do Brasil (MS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomendam AM por 2 anos ou mais, sendo de forma exclusiva nos primeiros 6 meses.
Com relação à duração do AME, existem evidências de que não há vantagens em oferecer alimentos complementares a crianças menores de 6 meses, podendo, inclusive, haver prejuízos à saúde da criança, como maior chance de adoecer por infecção intestinal e hospitalização por doença respiratória.3 Além disso, a introdução precoce dos alimentos complementares diminui a duração do AM, interfere na absorção de nutrientes importantes nele existentes, como o ferro e o zinco, e reduz a eficácia da lactação na prevenção de novas gestações.
Como o leite é produzido?
Para entender como a mama sintetiza o leite, é necessário ter conhecimentos básicos sobre anatomia e fisiologia da mama. As mulheres adultas possuem de 15 a 25 lobos mamários (glândulas túbulo-alveolares), constituídos, cada um, por 20 a 40 lóbulos. Esses, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. Envolvendo os alvéolos, encontram-se as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, os tecidos adiposo, conjuntivo, linfático, nervoso e vascular. O leite é secretado nos alvéolos por uma camada única de células epiteliais altamente diferenciadas (lactócitos) e conduzido até o exterior por uma rede de ductos. Durante as mamadas, enquanto o reflexo de ejeção do leite está ativo, os ductos sob a aréola se enchem de leite e se dilatam, formando o que antes se chamava, equivocadamente, de seios lactíferos.
Na gravidez, a mama é preparada para a lactação sob a ação de diferentes hormônios. Os mais importantes são o estrogênio, responsável pela ramificação dos ductos lactíferos, e o progestogênio, pela formação dos lóbulos. Outros hormônios também estão envolvidos na aceleração do crescimento mamário, como lactogênio placentário, prolactina e gonadotrofina coriônica. A secreção láctea ocorre a partir da 16ª semana de gravidez. Calcula-se que aproximadamente 30 mL de colostropodem ser secretados diariamente durante a gestação, que são reabsorvidos pelo organismo. 
Após a fase de iniciação secretora (lactogênese I), que se inicia na 2ª metade da gravidez e se estende até 2 a 3 dias após o parto, inicia-se a ativação secretora (lactogênese II), cujo início corresponde à “descida do leite” ou apojadura. A síntese do leite após o nascimento da criança é controlada basicamente pela ação hormonal, e a “descida do leite”, que costuma ocorrer entre o 2 o e 3º dia após o parto, ocorre mesmo sem a sucção da criança ao seio. 
Em seguida, em torno do 7 o ao 10o dia pós-parto, inicia-se a fase de manutenção da lactação, também denominada galactopoiese. Essa fase, que persiste por toda a lactação, é de controle autócrino e depende primordialmente do esvaziamento da mama, de preferência pela sução da criança. Qualquer fator materno ou da criança que limite a retirada do leite das mamas pode causar diminuição na síntese do leite, por inibição mecânica e química. A remoção contínua de peptídios supressores da lactação (feedback inibitor of lactation – FIL) do leite contribui para a reposição do leite removido. Outro mecanismo local que regula a produção do leite, ainda não bem elucidado, envolve os receptores de prolactina na membrana basal do alvéolo. À medida que o leite se acumula nos alvéolos, a forma das células alveolares fica distorcida e a prolactina não consegue se ligar aos seus receptores, criando, assim, um efeito inibidor da síntese de leite. 
Grande parte do leite de uma mamada é produzida enquanto a criança mama, sob o estímulo da prolactina, que é liberada graças à inibição da liberação de dopamina, que é um fator inibidor da prolactina. A liberação de prolactina e ocitocina é regulada pelos reflexos de produção e ejeção do leite, respectivamente, ativados pela estimulação dos mamilos, sobretudo pela sucção da criança. A liberação da ocitocina também ocorre em resposta a estímulos condicionados, como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional, como motivação, autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, dor, desconforto, estresse, ansiedade, medo, insegurança e falta de autoconfiança podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação. 
A secreção de leite é pequena nos primeiros dias, aumentando gradativamente: em média, de 0 a 5 mL de colostro na 1ª mamada, 40 a 50 mL no primeiro dia, 395 a 868 mL do 2º ao 6º dia. Com 1 mês, a ingestão média diária de um bebê em AME é de 750 a 800 mL. Entre 1 e 6 meses de idade, o volume de leite ingerido pela criança em AME é relativamente constante (entre 710 e 803 mL/dia), com uma grande variação entre as crianças com crescimento adequado, de 440 a 1.220 mL. O volume que uma criança mama em cada mamada em um período de 24 horas também varia bastante, de 30 a 135 mL, em média. Habitualmente, a capacidade de produção de leite pela mãe é maior que a demanda de seu filho. Uma mama nunca é esvaziada completamente, permanecendo, em média, 30 mL de leite após as mamadas
Técnica de amamentação
A técnica de amamentação, em especial o posicionamento da dupla mãebebê e a pega/sucção do lactente, é importante para a retirada efetiva do leite pela criança e proteção dos mamilos. 
Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê dificulta o posicionamento correto da boca da criança em relação ao mamilo e à aréola, podendo resultar em uma pega inadequada. Esta, por sua vez, interfere na dinâmica de sucção e extração de leite, dificultando a transferência do leite da mama para a criança, com consequente diminuição da produção do leite e ganho de peso insuficiente do lactente, apesar de, muitas vezes, ele permanecer longo tempo no peito. Muitas vezes, a criança com pega inadequada é capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior, em geral rico em gorduras. Além disso, a pega inadequada favorece traumas mamilares. Estudos ultrassonográficos mostram que quando a criança tem pega adequada, o mamilo fica posicionado na parte posterior do palato, protegido de fricção e compressão, prevenindo traumas mamilares. 
O melhor posicionamento é aquele em que a mulher e a criança se sentem confortáveis, sem nenhum obstáculo para o bebê abocanhar tecido mamário suficiente (p. ex., dedos em forma de tesoura), retirar o leite efetivamente e deglutir e respirar livremente. A mãe deve estar relaxada e segurar com firmeza a criança completamente voltada para si. É importante enfatizar que quando a criança é amamentada de forma adequada, a mãe não deve sentir dor.
Composição e aspecto do leite materno
Apesar da enorme diversidade entre os povos de todo o mundo, o leite materno é surpreendentemente homogêneo quanto à sua composição. Apenas as mulheres com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado tanto qualitativa como quantitativamente. 
O leite maduro só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. Nos primeiros dias, a secreção láctea é chamada de colostro, que contém mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, e é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA. O leite de mães de recém-nascidos pré-termo difere do de mães de bebês a termo. A Tabela 1 apresenta os principais componentes do leite materno maduro e do colostro, em mães de bebês nascidos a termo e pré-termo. 
A água contribui com quase 90% da composição do leite materno, o que garante o suprimento das necessidades hídricas de uma criança em AME, mesmo em climas quentes e áridos. 
O principal carboidrato do leite materno é a lactose, e a principal proteína é a lactoalbumina. As gorduras são o componente mais variável do leite materno, e são responsáveis por suprir até 50% das necessidades energéticas da criança pequena. Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa são essenciais no desenvolvimento cognitivo e visual, e na mielinização dos neurônios. 
A concentração de gordura no leite (e consequentemente o teor energético) costuma aumentar no decorrer de uma mamada, havendo mais gordura no leite do final da mamada (leite posterior), saciando melhor a criança quando ela ingere esse leite; daí a importância de a criança retirar bastante leite de uma mama antes de passar para outra. O maior teor de gordura no leite posterior se deve à liberação de glóbulos de gordura adsorvidos nos lactócitos com o esvaziamento da mama e às forças geradas pela expusão do leite dos alvéolos. O esvaziamento dos alvéolas altera a forma dos lactócitos, que passa de escamosa para colunar, diminuindo, assim, a área para adsorção dos glóbulos de gordura. Assim, quando a mama está cheia, parte da gordura fica depositada nas células alveolares e vai sendo liberada com o progredir da mamada; porém, se a mama não estiver tão cheia, como ocorre por exemplo em intervalos muito curtos entre as mamadas, a diferença entre os leites anterior e posterior quanto ao teor de gordura é menor.
7 Descrever os principais tipos de desnutrição infantil, mecanismos e consequências para perda ponderal da criança QUESTÃO ABERTA !!!!!!!!!!!!!!!!!
Referências: https://www.famivita.com.br/conteudo/desnutricao-infantil/
A desnutrição infantil não é caracterizada somente pela extrema magreza como muito se pensa, mas sim pela deficiência de nutrientes no organismo.
Crianças com péssimos hábitos alimentares, que vivem à base de fast-food, refrigerantes e doces, não consumindo alimentos ricos em vitaminas e minerais podem estar desnutridas.
Geralmente essas crianças estão acima do peso ou apresentam algum grau de obesidade, sendo então a alimentação de má qualidade o principal motivo da desnutrição infantil nos países desenvolvidos.
Como Acontece a Desnutrição Infantil?
A desnutrição infantil ocorre quando o corpo de uma criança não recebe uma quantidade adequada de nutrientes, calorias e minerais2. Todos esses componentes essenciais ajudam no processo de crescimento. Além disso, a ingestão de nutrientes vitais aumenta o nível de imunidade e a mantém protegida de infecções nocivas.
Uma outra forma de desnutrição também pode ocorrer caso a criança consuma uma quantidade excessivade calorias (sobrenutrição). É importante manter o equilíbrio certo das calorias, o excesso ou falta de calorias, pode levar à desnutrição.
A desnutrição infantil leva a vários transtornos de saúde. Essa deficiência afeta a saúde física, comportamento, humor, processo de crescimento e outras funções corporais.
Tipos de Desnutrição Infantil
Os tipos mais comuns de desnutrição são:
Desnutrição Protéico-Calórica
Devido à deficiência de proteína e glicose de alimentos, a criança experimenta esse tipo de desnutrição.
Existem três subtipos de DPC:
· Desnutrição aguda – A desnutrição aguda leva a rápida perda de peso ou incapacidade de ganhar peso normalmente
· Desnutrição crônica – Na desnutrição crônica, a criança sofre com problemas no crescimento (nanismo).
· Desnutrição aguda crônica – Quando a criança sofre de desnutrição aguda e crônica, ela fica abaixo do peso, além de experimentar numerosos problemas de saúde.
Deficiência de micronutrientes (vitaminas e minerais)
A falta de certos micronutrientes pode levar a deficiências no organismo de uma criança. Os micronutrientes são vitaminas e minerais, e ela precisa desses nutrientes para que seu organismo desempenhe as funções corporais e processos de crescimento adequados.
Causas da Desnutrição Infantil
Normalmente, a falta de nutrientes e minerais essenciais desencadeia a condição de desnutrição. Isso afeta severamente a qualidade de vida e o crescimento, podendo gerar inúmeros transtornos de saúde.
Algumas das causas mais comuns são:
· Dieta pobre – A má alimentação faz com que a criança sofra de deficiência de nutrientes.
· Problemas de saúde mental – Crianças com essa condição podem não seguir um hábito alimentar adequado. Crianças com doença mental de anorexia nervosa ou bulimia ingerem uma pequena quantidade de alimentos e sofrem de desnutrição.
· Distúrbios digestivos e condições de estômago – Devido a distúrbios digestivos, o corpo da criança não consegue absorver os nutrientes presentes nos alimentos. O organismo está privado de nutrientes vitais, que consequentemente experimentará a desnutrição.
Alguns distúrbios digestivos que podem desencadear a desnutrição infantil incluem:
A) Doença de Crohn
B) Colite Ulcerativa
C) Doença Celíaca
D) Vômitos e Diarreias constantes
· Diabetes – Devido ao aumento do nível de açúcar no sangue, o corpo da criança diabética não pode absorver os nutrientes vitais.
· Falta de amamentação – A amamentação ajuda os bebês a permanecerem saudáveis e isentos de doenças. No entanto, a falta de amamentação adequada pode tornar a criança insalubre e, com a idade, ela pode sofrer de desnutrição.
· Escassez de alimentos – Crianças que são privadas de uma alimentação regular. Em países que não podem produzir quantidades suficientes de alimentos para sua população é onde estão os maiores casos de desnutrição
8 reconhecer as consequências das principais carências alimentares e nutricionais na 1ª infância e a oferta de alimentos adequados 
Referências: https://www.dsm.com/human-nutrition/pt_BR/talking-nutrition/nutrient-deficiency-in-earlylife.html#:~:text=As%20car%C3%AAncias%20de%20ferro%2C%20vitamina,comuns%2C%20especialmente%20em%20crian%C3%A7as%20pequenas.
Deficiência de ferro
O corpo precisa de ferro, um mineral, para o crescimento e desenvolvimento, bem como para a síntese de glóbulos vermelhos que transportam oxigênio pelo corpo. O nível de ferro é importante nas fases iniciais da vida, devido ao  seu papel no metabolismo energético e no desenvolvimento do sistema nervoso.13 A quantia adequada de ferro na primeira infância é fundamental para o desenvolvimento e função dos órgãos, especialmente para o cérebro e o sistema imunológico.14
As consequências da falta de ferro são especialmente graves na infância, por causa das demandas do crescimento. Os bebês que apresentam deficiência de ferro no início da vida têm alto risco de atrasos no desenvolvimento e déficits cognitivos, problemas que podem persistir durante toda a vida adulta.15,16 As deficiências cognitivas associadas à deficiência de ferro afetam o comportamento da criança, o sucesso educacional e, além disso, o futuro potencial econômico do indivíduo.17  Uma causa comum da carência de ferro em crianças é a insuficiência de ferro na dieta, combinada com perdas gastrointestinais devido ao consumo excessivo de leite de vaca.18
A deficiência de ferro também contribui para a carga global de anemia.11 Apesar dos esforços mundiais para reduzir a anemia causada por insuficiência de ferro, a prevalência de anemia permanece alta em muitas regiões.19 Um relatório de 2008, da Organização Mundial da Saúde (OMS), revelou que aproximadamente 47% das crianças em idade pré-escolar corriam risco de anemia por deficiência de ferro.11
Essas descobertas têm relevância única, considerando o papel do ferro no suporte ao nosso sistema imunológico. Um estudo de 2020, de Stoffel et al. mostrou que a deficiência de ferro em bebês pode causar menor resposta às vacinas contra difteria, coqueluche e pneumocócica.20 Os bebês com anemia por carência de ferro tiveram uma melhor resposta à vacina contra o sarampo quando o ferro foi suplementado no momento da vacinação.20
Deficiência de vitamina A
A vitamina A é uma vitamina lipossolúvel com funções na visão, produção de glóbulos vermelhos e função imunológica.  Também é necessária para a formação e manutenção do coração, pulmões, rins e outros órgãos.21 A vitamina A é um nutriente essencial para o sistema imunológico e para a visão.22,23 Períodos prolongados de ingestão inadequada desse nutriente durante a primeira infância podem levar à cegueira noturna, anemia e menor resistência à infecção.23
Bebês e crianças pequenas correm o maior risco de consequências para a saúde associadas à deficiência de vitamina A.23 De acordo com um relatório mundial da OMS, de 2009, um terço de todas as crianças em idade pré-escolar apresentavam carência de vitamina A entre 1995 e 2005.23
Deficiência de zinco
O zinco desempenha papéis importantes no crescimento, cicatrização de feridas e imunidade. Esses papéis incluem metabolismo de carboidratos e gorduras, suporte imunológico, capacidade de sentir gosto e cognição.24 Sabe-se que o retardo do crescimento ocorre em bebês e crianças com deficiência grave de zinco.25 A carência de zinco pode levar a alopecia, disgeusia (diminuição do paladar), redução da competência imunológica e prejudicar cicatrizações.25
A suplementação para bebês e crianças tem se mostrado eficaz para melhorar o processo de crescimento.  Uma análise de vários ensaios clínicos mostrou que a suplementação de zinco aumenta o ganho de peso e o crescimento linear em crianças, particularmente naquelas com idade superior a dois anos.26
9 Relacionar condições socioeconômicas e culturais com o crescimento e desenvolvimento infantil 
Referências: FATORES SOCIOECONÔMICOS, OBSTÉTRICOS, DEMOGRÁFICOS E PSICOSSOCIAIS COMO RISCO AO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
As pesquisas objetivando investigar características que podem exercer influência no desenvolvimento infantil, ou oferecer risco ao mesmo, fazem parte da literatura nacional1,2 e internacional3,4, em distintas perspectivas teóricas sobre a infância. Enquanto algumas investigam fatores mais intrínsecos ao bebê1 , outras focam mais as condições parentais para o cuidado com a criança4-10, várias delas demonstrando que estados de humor da mãe, por exemplo, podem ser fator de risco ao desenvolvimento infantil4,8-10. 
Outros estudos abordam ainda os efeitos de situações ambientais como acesso ao esporte aquático11 ou condições culturais12-14 e seus efeitos no desenvolvimento infantil. Entre os aspectos 848 Crestani AH, Mattana F, Moraes AB, Souza APR Rev. CEFAC. 2013 Jul-Ago; 15(4):847-856 investigados, o desenvolvimento psicomotor ou neuropsicomotor15,16 e cognitivo3,17 têm sido temas recorrentes nas pesquisas, muitas vezes abordados em aspectos como a prematuridade18 ou condições das puérperas2,19. Como efeito desses estudos, há proposições de equipes de saúde para tentar minimizar riscos já durante a gravidez20.A UNESCO21, afirma que a grande maioria dos países reconhece que os serviços destinados à primeira infância possibilitam identificar crianças com necessidades especiais ou em situação de risco, viabilizando, neste caso, o pensar de propostas de intervenção que impeçam a instalação ou que revertam processos patológicos em seus primórdios. Embora identificados e confirmados os riscos ao desenvolvimento infantil, sobretudo os mais evidentes, em que há um sinal biológico, ainda são razoavelmente recentes pesquisas de cunho epidemiológico que desloquem para a área da saúde coletiva conhecimentos da psicanálise22,23, embora a relação entre psicanálise e saúde seja antiga. 
Nesse sentido destaca-se a pesquisa multicêntrica financiada pelo Ministério da Saúde que investigou os índices de risco ao desenvolvimento24 que conciliou a dimensão singular do desenvolvimento com aspectos mais universais que se repetem na clínica infantil, ou seja, os sintomas que emergem na clínica permitiram construir índices de risco capazes de captar o risco psíquico e/ou ao desenvolvimento entre um e dezoito meses, em fase de estruturação psíquica, mas com a possibilidade de detectar se algo não vai bem em aspectos fundamentais do desenvolvimento infantil, o que foi investigado pelo grupo que realizou esta pesquisa, em várias dissertações de mestrado chamou atenção do grupo a potencialidade dos índices de risco criados, para detectar o risco à aquisição da linguagem, bem como a interface entre questões psíquicas e transição alimentar, aspectos esses confirmados já em alguns artigos frutos das mesmas25-27. 
Portanto, confirmaram-se as hipóteses iniciais que crianças em risco ao olhar de índices que têm por base a teoria psicanalítica26, em especial os eixos teóricos estabelecimento de demanda do bebê pelo outro, alternância de ausência e presença, alteridade ou função paterna e suposição de sujeito, apresentam também aquisição mais lenta da linguagem e dificuldades na transição alimentar. Considerando que na pesquisa de Índices de Risco ao Desenvolvimento Infantil (IRDIs)24 não se verificaram associações das variáveis epidemiológicas (obstétricas, demográficas, socioeconômicas), esta pesquisa objetivou investigar a associação de fatores de risco obstétricos, demográficos, socioeconômicos e psicossociais com a presença de risco ao desenvolvimento infantil nas faixas etárias de um a dezoito meses de idade, em um estudo de coorte realizado em crianças de um a dezoito meses, em cidade de porte médio do Rio Grande do Sul, tendo em vista a possibilidade de realizar uma análise estatística que pudesse confirmar ou não o resultado do estudo de Kupfer.
10 Reconhecer a importância da puericultura para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil pela atenção primária a saúde.
Referências: Cadernos de atenção básica e cardeneta da criança
A primeira consulta do recém-nascido deverá ocorrer na sua primeira semana de vida (BRASIL, 2004a; SOCIEDADE..., 2006) [D], que constitui um momento propício para estimular e auxiliar a família nas dificuldades do aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar imunizações, para verificar a realização da triagem neonatal (teste do pezinho) e para estabelecer ou reforçar a rede de apoio à família. A primeira semana de saúde integral, preconizada pela publicação “Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil”, editada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004a), lembra ainda da importância da verificação da Caderneta de Saúde da Criança, da identificação de riscos e vulnerabilidades ao nascer e da avaliação da saúde da puérpera. Como a primeira consulta da criança pode ser programada pela equipe, é possível adaptar a agenda para o referido momento, adequando o tempo da consulta às suas necessidades inerentes. Por exemplo: o procedimento de reservar dois horários de consultas normais para a primeira consulta do RN garantiria mais tempo do profissional com a família.
11 Reconhecer a aplicação dos programas de vigilância nutricional do ministério da saúde 
Referências: https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saps/vigilancia-alimentar-e-nutricional/vigilancia-alimentar-e-nutricional
A avaliação contínua do perfil alimentar e nutricional da população e seus fatores determinantes compõem a Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN), uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) do Ministério da Saúde. Essa importante ferramenta de promoção de práticas alimentares adequadas e saudáveis pode ser agregada a serviços de saúde, por exemplo, com a avaliação do consumo alimentar e do estado nutricional das pessoas, em todas as fases da vida.
Quando aplicada de forma ampliada, a VAN demanda a adoção de diferentes estratégias de vigilância epidemiológica, aplicadas com base em inquéritos populacionais, chamadas nutricionais e produção científica, com ênfase nos acompanhamentos feitos nos serviços de saúde. Juntas, essas estratégias têm potencial de produzir um conjunto de indicadores de saúde e nutrição que deverão orientar a gestão na formulação de políticas públicas e as ações locais de atenção nutricional.
VAN nos Serviços de Saúde e SISVAN
Os registros da avaliação antropométrica (peso e altura, por exemplo) e dos marcadores do consumo alimentar das pessoas atendidas nos serviços de Atenção Primária à Saúde, desde que inseridos no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), no Sistema de Gestão do Programa Bolsa Família na Saúde ou no e-SUS Atenção Primária, compõem os relatórios do Sisvan e revelam a situação alimentar e nutricional da população atendida e permitem a orientação de ações, políticas e estratégias para a atenção integral à saúde.
Nesse sentido, é muito importante investir em recursos que garantam o exercício das ações de Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Primária à Saúde (APS), como a disponibilidade de balanças, antropômetros, fita métrica, formulários para registros de dados de antropometria e dos marcadores de consumo alimentar, acesso à internet para a digitação dos dados nos sistemas de informação e, principalmente, profissionais capacitados para realizar todas as atividades preconizadas no Ciclo de Gestão e Produção do Cuidado (saiba mais em Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica).
De maneira complementar à VAN desenvolvida na APS, destacam-se iniciativas como as pesquisas e inquéritos populacionais.