Placenta prévia e Acretismo placentário

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PLACENTA PRÉVIA 
− A placenta prévia e o acretismo placentário são causas 
clinicamente importantes de hemorragia. 
 
− Essas condições estão associadas a mortalidade e 
morbidade perinatais, por: 
• Aumento de prematuridade 
• Baixo peso ao nascer 
• Distúrbios respiratórios 
• Óbitos perinatais 
DEFINIÇÃO 
− Precenta prévia: é a presença de tecido placentário 
que recobre ou está muito próximo do orifício interior 
do colo uterino, após 28 semanas 
CLASSIFICAÇÃO 
− Placenta prévia: a placenta recobre total ou 
parcialmente o orifício interno do colo uterino 
• Antes era denominada placenta centrototal ou 
centroparcial 
− Placenta de inserção baixa: a borda placentária se 
insere no segmento inferior do útero, não chega a 
atingir o orifício interior e se localiza em um raio de 
2cm de distância do orifício interior do útero 
• Antes era denominada placenta prévia 
marginal 
 
− OBS: o ultrassom transvaginal avalia com mais 
precisão a distância da placenta do colo uterino 
− Geralmente, se a placenta recobriu o colo uterino até 
o segundo semestre, ela não o recobrirá mais no 
termo. Por isso, o diagnóstico de placenta prévia no 
segundo trimestre em gestantes assintomáticas 
deve ser feito com cautela 
− Durante o trabalho de parto, a posição da placenta 
em relação ao colo uterino muda. Assim, depois de 
completar a dilatação, a placenta, antes previa, pode 
se apresentar de inserção baixa 
MORBIDADE E MORTALIDADE 
COMPLICAÇÕES RISCO RELATIVO 
Histerectomia 33,26% 
Transfusão sanguínea 10,05% 
Hemorragia anteparto 9,81% 
Sepse 5,5% 
Tromboflebite 4,85% 
Hemorragia intraparto 2,48% 
Hemorragia pós-parto 1,86% 
− Complicações que a placenta prévia trás: 
• Prematuridade 
• Restrição do crescimento fetal (RCF) – 
geralmente é moderada e associada a outros 
fatores (como etilismo, tabagismo, etc) 
• Hipóxia e anemia fetal 
• Há correlação inversa entre a idade 
gestacional do início do sangramento vaginal 
e a probabilidade de parto prematuro (quanto 
mais precoce for o sangramento, maior será 
o risco de prematuridade) 
• Há chances de malformações congênitas, 
embora não se conheça os mecanismos que 
levam a isso 
INCIDÊNCIA E FATORES DE RISCO 
− A incidência da placenta prévia é de 1/200 partos 
aproximadamente 
− E um achado ultrassonográfico → 16 – 20 
semanas 
− Fatores de risco 
• Idade materna avançada 
• Múltiplas paridades 
• Gestações múltiplas – 40% a mais de chance 
• Cesárias prévias 
o 1 cesária: 4,5% a mais de chance 
o 2 cesárias: 6,5% 
o 3 ou mais: 45% 
• Intervenções uterina anteriores 
(miomectomia, curetagem) 
• Tabagismo – dobra as chances 
FISIOPATOLOGIA 
− A fisiopato ainda não é totalmente compreendida, 
mas alguns fatores foram determinados. 
• A má vascularização do da parte superior do 
útero pode levar a uma implantação baixa 
• Deciduação diferente: força o óvulo fecundado 
a buscar outros locais para sua implantação, 
oxigenação e nutrição 
• Interferências no processo de nidação, 
tornando-a tardia e mais baixa 
• A cicatriz uterina, resultante de histerectomias 
anteriores, principalmente cesáreas, pode 
O acretismo placentário é uma condição caracterizada 
pela invasão anormal do tecido placentário no 
miométrio. Esta condição está fortemente associada ao 
antecedente de cesáreas prévias e à inserção baixa da 
placenta, chamada placenta prévia 
 
 Previa lateral Implantação baixa – próxima ao colo 
do útero, sem atingi-lo (até 07cm do colo) 
 Previa Marginal – atinge o orifício interno do colo do 
útero, sem recobri-lo 
 Previa centro total – recobre totalmente o orifício. 
 Previa centro parcial – recobre parcialmente o colo 
uterino 
 
 
predispor a uma implantação placentária na 
parte inferior do útero 
• Trofotropismo: A placenta também se aloja 
mais em locais vascularizados (fundo uterino) 
• Vasa prévia: A porção do trofoblasto que 
recobre áreas de menor vascularização (colo 
uterino) costuma sofrer atrofia e isso permite 
que vasos sanguíneos fiquem em contato 
direto com as membranas fetais, sem tecido 
placentário ou cordão. Se a atrofia for 
incompleta, pode-se ter uma placenta 
sucenturiada 
• Rotura prematura de membranas ovulares 
(RPMO) 
• Apresentações fetais anômalas 
− Com o avanço da gestação, 90% das placentas 
baixas identificadas no início da gestação “migram” 
para regiões distantes do colo uterino 
• A placenta, em si, não se move 
• O que ocorre é a diferença de crescimento 
entre os segmentos uterinos superior e inferior 
o A porção inferior pode aumentar de 0,5cm 
com 20 semanas de gestação para mais 
de 5cm no termo 
• Placentas na porção anterior do útero migram 
mais frequente e rapidamente que placentas 
na porção posterior do útero 
o A velocidade de migração 
~2,6mm/semana anteriormente e 
1,6mm/semana posteriormente 
DIAGNÓSTICO 
− Deve-se sempre suspeitar de placenta prévia em 
gestantes com sangramento indolor após 24 
semanas 
• A ausência de dor e contrações uterinas são 
usadas para diagnóstico diferencial com o 
descolamento prematuro de placenta (DPP) 
− Caso a paciente apresente dor e contrações, o 
ultrassom pode ajudar na definição do diagnóstico 
• Ultrassom é fundamental para o diagnóstico 
correto 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Sinais e sintomas 
− Sangramento vaginal indolor (70-80%) no final do 2° 
ou início do 3° trimestre, sem motivo aparente, de 
inicio súbito e cor vermelho vivo 
• O sangramento se repete, agravando-se a 
cada episódio 
− Palpação: útero de consistência normal e indolor 
− Contrações uterinas (10-20%): são encontradas 
após episódio hemorrágico, com tônus da 
musculatura normal dos intervalos 
− Exame especular: colo uterino normal, com tampão 
mucoso sanguinolento, coágulo na vagina ou 
sangramento da cavidade uterina 
− O toque vaginal deve ser evitado, pois pode 
ocasionar hemorragias 
− Índices: 
• 10% das mulheres são assintomáticas → 
necessitam de ultrassom para diagnóstico 
• 33% das gestantes tem sintomas entre 30-36 
semanas; outras, somente após 36 semanas 
• 10% das mulheres atingem o termo sem 
sangramentos 
• 90% dos casos de placenta prévia se resolvem 
sozinhos 
• Pode-se predizer a persistência da placenta 
prévia no termo de acordo com duas 
características observadas nos dois primeiros 
trimestres: 
o Se a placenta recobre ou não o orifício 
interno do colo e. em caso positivo, por 
qual extensão 
− A causa de hemorragia está relacionada com 
formação do segmento inferior do útero, contrações 
uterinas e dilatação do canal cervical, levando à 
separação coriodecidual 
• O sangramento pode ser contínuo ou 
intermitente 
• No parto, o sangramento pode aumentar, 
devido as contrações uterinas 
• O sangramento costuma ocorrer depois de 20 
semanas 
ULTRASSONOGRAFIA 
− A maioria dos casos de placenta prévia é 
diagnosticado por ultrassom 
− A ultrassonografia transvaginal é superior à 
transabdominal para o diagnóstico 
U. Transabdominal U. transvaginal 
pode ter muitos falso-
positivo e falso-negativo, 
mas é o método mais 
seguro 
Maior acurácia para 
diagnóstico, segura 
e bem tolerada 
requer enchimento da 
bexiga, a qual aproxima a 
parede anterior e posterior 
da parte inferior do útero, 
isso pode resultar em falso 
diagnóstico 
 
A imagem obtida 
tem melhor 
resolução 
Não visualiza 
adequadamente orifício 
interior do colo do útero e a 
borda da placenta 
 
Evita que o 
transdutor tenha 
contato direto com o 
colo do útero, 
evitando 
sangramentos; 
 
OBS: o toque 
vaginal encosta no 
colo do úterno, 
aumento as 
chances de 
sangramento 
A cabeça do feto pode 
prejudicar a visualização da 
placenta inferior se for no 
ultrassom abdominal e uma 
placenta posterior pode 
deixar de ser reconhecida 
como prévia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OUTROS MÉTODOS 
− O eco doppler obstétrico, como já dito 
anteriormente, está indicado em caso de acretismo, 
para pesquisa de invasão de estruturas adjacentes, 
ou se a placenta se inserir sobre cicatrizde cesárea 
prévia 
− Ressonância magnética é uma alternativa para 
diagnóstico de placenta prévia, quando o ultrassom 
transvaginal é inconclusivo 
CONDUTA 
− Em casos de sangramento vaginal ou contrações → 
internação imediata da gestante + monitorização 
fetal e materna 
− Acesso calibroso para manter estabilidade 
hemodinâmica e debito urinário adequado 
− Medição de PA e FC a cada 15-60 minutos, a 
depender da intensidade do sangramento 
− Exames laboratoriais: 
• Concentração de hemoglobina e hematócrito 
a cada 4-6 horas 
• Tipo sanguíneo 
• Função renal 
• Dosagem de eletrólitos 
• Provas de coagulação caso sangramento 
abundante 
− Em mulheres Rh-negativo, deve-se administrar 
imunoglobulina anti-D 
− Caso o sangramento ocorra acima de 37 semanas, 
recomenda-se a interrupção da gestação e parto 
− Se for anterior a 37 semanas, pode-se adotar uma 
conduta expectante 
CONDUTA EXPECTANTE 
− Uma conduta expectante é menos intensiva que 
uma conduta rotineira. 
− Sabe-se que 75% dos sangramentos são 
autolimitados, sem risco imediato para mãe ou feto. 
Por isso, em alguns casos, pdoe-se realizar conduta 
expectate 
Nesta outra imagem, de um feto mais desenvolvido, 
observamos a extremidade da placenta se aproximando, mas 
não recobrindo o orifício interno do colo uterino, o que 
configura uma placenta prévia baixa ou marginal 
 
Nesta imagem, observamos a placenta recobrindo todo o 
orifício interno do colo uterino, o que configura uma placenta 
prévia centro-total. Vale ressaltar que o feto, neste 
ultrassom, não está totalmente desenvolvido, o que pode 
sugerir que esteja com menos de 28 semanas e que a 
placenta pode migrar para o fundo uterino antes de chegar a 
termo 
 
Por: Jaleko 
 
• Gestante permanece em repouso relativo 
• Suplementação de ferro elementar (60mg por 
via oral, 3-4x por dia) 
• Pode-se realizar acompanhamento domiciliar 
• Sem atividade sexual 
• A conduta expectante pode ser realizada 
caso não haja mais sangramentos por 48hrs 
• Em 50% dos casos, o parto não precisa ser 
feito imediatamente, podendo ser postergado 
por pelo menos mais 4 semanas 
• Em gestações entre 25 e 34 semanas, na 
vigência de hemorragia, devem.se 
administrar conicosteroides de forma 
individualizada para o amadurecimento 
pulmonar do feto 
− A circlagem não é recomendada para tratamento de 
placenta prévia, por falta de evidências cientificas e 
estudos conflitantes sobre o assunto 
• A cerclagem uterina é um procedimento 
realizado por meio de uma cirurgia, em que 
costura o colo uterino para evitar o 
nascimento antes da hora prevista, e é 
indicada para mulheres que possuem uma 
insuficiência do colo do útero, que se trata de 
uma dilatação que pode começar ainda no 
primeiro ou no segundo trimestre 
CONDUTA ATIVA 
− A conduta ativa é sugerida quando há: 
• Sangramento intenso - O risco de anemia 
fetal também é maior, devido aos 
sangramentos 
• Vitalidade fetal prejudicada 
• Maturidade fetal comprovada 
• Idade gestacional acima de 37 semanas 
− Com o avanço da idade gestacional, há risco 
aumentado de sangramento vaginal significativo que 
leve ao parto. 
• Por esse motivo, é preferível realizar uma 
cesárea eletiva, interrompendo a gestação 
acima de 37 semanas 
− O risco de sangramento durante cesária é alto 
(>2500ml) em casos de: 
• Idade materna >35 anos 
• Cesária anterior 
• Colo uterino semelhante a esponja (mais de 5 
áreas hipoecoicas) 
o Hipoecoico – reflete com pouca 
intensidade as ondas advindas do 
ultrassom 
CASOS DE FETO MORTO 
− Em óbito fetal, a cesária esta indicada quando a 
placenta estiver em contato com o orifício interno do 
colo do útero – centro total 
− Nos demais casos, deve-se avaliar alguns itens para 
se definir a viabilidade do parto vaginal: 
• Idade gestacional 
• Número de cesárias prévias 
• Tempo de óbito 
• Hemorragia 
• Alterações do sistema de coagulação 
• Condições do colo uterino 
− → placenta prévia não é causa significativa de óbito 
fetal 
CUIDADOS NO PARTO 
− Deve-se fazer ultrassonografia transvaginal pré-
operatório 
− Evita-se cortar a placenta durante a histerectomia 
ACRETISMO 
PLACENTÁRIO 
DEFINIÇÃO 
− Acretismo placentário é usado para designar 3 
condições: 
1. Placenta Acreta – esta aderida de forma 
anômala ao útero 
2. Placenta Increta – invade o miométrio 
3. Placenta Percreta – invade serosa e órgão 
adjacente 
 
− Fatores de risco 
• Cesária anterior 
• Idade materna > 35 anos 
• Múltiplos partos 
• Doenças endometriais 
• Placenta prévia 
FISIOPATOLOGIA 
− Os danos endometriais e miometriais provocados 
por cesárias anteriores são responsáveis pela 
implantação anormal da placenta 
− Assim, o trofoblasto invade o miométrio ou 
perimetrio, podendo seguir para órgãos adjacentes 
− Sinais e sintomas 
• O acretismo placentário causa hemorragia 
profusa, com risco de óbito materno, o qual 
ocorre após tentativa de separação da 
placenta 
• Toda a placenta, ou parte dela, permanece 
aderida ao útero, não havendo espaço para 
seccionar e separar a placenta do tecido 
endometrial 
• O volume da hemorragia depende da área da 
placenta que descolou do endométrio 
• Caso a placenta tenha invadido a bexiga, pode 
haver hematúria, facilitando diagnóstico 
DIAGNÓSTICO 
− O diagnóstico pré-natal é feito por ultrassom, na 
maioria 
− Pode-se usar ressonância magnética e doppler 
como exames alternativos 
− OBS: 
• É importante que o diagnóstico seja feito o 
quanto antes, diminuindo riscos de morte 
materna e fetal por hemorragia 
• Gestantes com placenta previa e 
antecedentes de cirurgia uterina são 
consideradas de alto risco para acretismo 
placentário 
COMPLICAÇÕES 
− Hemorragia intensa → pode levar a coagulação 
intravascular disseminada (CIVD) 
− Síndrome do desconforto respiratório do adulto 
− Insuficiência renal 
− Histerectomia periparto e morte materna 
− Hematúria variável, em casos de invasão da bexiga 
− Infecção 
CONDUTA 
− Histerectomia total abdominal → tratamento ideal 
• Deve-se evitar ter que fazer histerectomias de 
emergência, por isso, é importante planejar 
quando será realizado o procedimento 
• Pode-se fazer com 36 semanas de gestação, 
o que diminui possíveis complicações 
− Não se deve tentar deslocar a placenta, pois isso 
pode causar hemorragias