Displasia do desenvolvimento do quadril - DDQ

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Displasia do desenvolvimento do quadril - DDQ 
tutoria - 2  
 
introdução: 
●   
● denominação anterior: “Luxação Congênita do Quadril” 
● espectro de anormalidades anatômicas do quadril, as quais podem ser: 
a. congênitas ou  
b. de desenvolvimento após o nascimento.  
● manifesta-se de várias formas,​ dependendo: 
○ do grau de deslocamento,  
○ da idade do paciente  
○ no diagnóstico  
○ e no tratamento ou, ainda,  
○ da condição do quadril, se é instável, displásico, subluxado ou luxado.  
● A displasia implica​ progressiva deformidade​ do quadril, em que o fêmur proximal, o acetábulo e a 
cápsula são defeituosos.  
● A luxação da cabeça do fêmur ​pode ocorrer​: ​no útero ​(fetal ou pré-natal), ​no nascimento ​(perinatal) 
ou ​depois dele​ (pós-natal).  
● achados clínicos e radiográficos​, assim como as modificações patológicas,​ dependem do tempo de 
deslocamento. 
● A luxação do quadril é dividida em três grandes categorias:  
○ a teratológica,​ que ocorre antes do nascimento e envolve graves deformidades do acetábulo, 
da cápsula e do fêmur proximal, associada a outras malformações, como mielomeningocele, 
artrogripose múltipla congênita, agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas; 
○ a neurológica,​ em decorrência dos desequilíbrios musculares pós-natais, como na paralisia 
cerebral;  
○ a típica,​ que ocorre em crianças normais 
● DDQ - amplo espectro de alterações que atingem o quadril em crescimento desde displasia até 
luxação da articulação passando pelos diferentes graus de subluxação da coxofemoral 
● incidência variável - localização geográfica importa  
 
definição: 
● anormalidade no tamanho, na morfologia, na orientação anatômica ou na organização da 
cabeça femoral, na cavidade acetabular ou em ambos.  
● displasia acetabular:​ caracterizada pelo acetábulo imaturo, com a cavidade rasa que 
pode acarretar a subluxação ou a luxação da cabeça femoral 
● subluxação ​do quadril - deslocada de sua posição anatômica normal, mas ainda mantém algum 
contato com a cavidade acetabular  
● luxação ​do quadril - deslocada de sua posição anatômica normal, mas ainda mantém algum 
contato com a cavidade acetabular 
● quadril instável -​ articulação que se apresenta reduzida, na posição anatômica, mas em que é 
possível provocarmos subluxação ou luxação  
 
anatomia e desenvolvimento: 
● do nascimento até maturidade (16 anos +/-) o quadril em crescimento passa por longa 
evolução. 
● o quadril é o resultado de um elemento intermediário coxofemoral, cartilagíneo, que se 
inicia em uma fenda articular do embrião. Esse esboço extremamente maleável é o centro 
dos primeiros pontos de ossificação (diáfise femoral, ílio, ísquio e púbis), que concentram 
ao redor da articulação as cartilagens de crescimento, das quais dependem não só o 
comprimento e o tamanho dos elementos ósseos, mas também a morfologia articular. 
● A adaptação entre o fêmur e o acetábulo deve ser recíproca 
● Cartilagem subcapital:​ Une o núcleo à metáfise, assegura o comprimento do colo do fêmur 
e o crescimento de toda a sua extremidade superior, representando 20% do crescimento 
definitivo do membro inferior. Reage, essencialmente, às forças de pressão durante a 
carga, na marcha e na contração muscular.  
● Cartilagem do trocânter maior.​ Dela depende o maciço externo metafisário e a 
determinação do ângulo de varização. É solicitada pelas forças de tração, que dependem 
principalmente do glúteo médio. O enfraquecimento ou a paralisia desse músculo 
desencadeia o valgismo do colo femoral.  
● Cartilagem em Y. - ​Tal cartilagem tem sob sua responsabilidade o crescimento, a 
morfologia do acetábulo e 50% do desenvolvimento da pelve. Ao nascer, o acetábulo é 
imaturo, plano e insuficiente, circundado por estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da 
cápsula articular 
 
etiologia e epidemiologia 
● multifatorial 
● incidência variável, depende inclusive da localização geográfica 
○ Aproximadamente um em cada 1.000 recém-nascidos poderá nascer com o quadril 
luxado e cerca de 10 em 1.000 com o quadril subluxado (instável) 
● causas + importantes:​ hiperlaxidão ligamentar, excessiva anteversão femoral, anteversão 
e/ou deficiência acetabular e má posição intrauterina 
● fatores de risco:  
○ história familiar;  
○ ocorrer oligohidrâmnios;  
○ primeiro filho  
○ recém-nascido com maiores peso e altura  
○ sexo feminino​ (​proporção de 8:1)​;  
○ apresentar torcicolo, plagiocefalia, pé metatarso varo ou calcâneo-valgo, contratura em 
extensão dos joelhos ou outras deformidades nos pés ou coluna vertebral;  
○ raça branca 
○ O ​quadril esquerdo é o mais afetado ​(60%) e o quadril direito é o menos afetado (20%) 
nas situações de unilateralidade, sendo a ​bilateralidade menos frequente​ (20%).  
○ apresentação pélvica​ ​(+ probabilidade de luxação em mais de 14 vezes no lactente a 
termo​) 
○ acometimento maior nos italianos e descendentes 
● A ​flexão do quadril, ​durante os últimos meses de gestação, nas ​posições pélvica ou 
cefálica + frouxidão ligamentar->​ pode evoluir para ​displasia residual ou subluxação 
● Na posição pélvica, o fêmur do feto em flexão e rotação externa pode ser forçado para 
fora do acetábulo, predispondo a criança a nascer com o quadril instável, subluxado ou 
luxado 
● quadril do neonato​ -> ​articulação relativamente instável ​porque a ​musculatura não está 
desenvolvida, as superfícies cartilaginosas são deformáveis com facilidade e os 
ligamentos são frouxos.  
● É possível haver posicionamento exagerado em flexão aguda e adução do quadril na vida 
intrauterina, sobretudo em fetos com apresentação de nádegas. Essa situação pode causar 
estiramento excessivo da cápsula posterior do quadril, o que deixa a articulação instável 
após o parto.  
● A​ frouxidão​ pode refletir a ​história familiar ou a presença do hormônio materno relaxina 
na circulação fetal.  
 
exame físico 
● situação ideal: ​berçário ou primeiros dias de vida 
● O exame do quadril do rn deverá, ser:​ rotineiro e enfatizado ainda no berçário e, também, 
no seguimento ambulatorial da criança, nas primeiras semanas e meses de vida 
➢ Encurtamento aparente do fêmur, sinal de Galeazzi positivo 
○ Não é encontrado de modo habitual no recém nascido 
○ + comum nos casos de deslocamento pré-natal (teratológica) ou no diagnóstico tardio, 
quando de uma luxação franca.  
○ O exame deve ser feito com os quadris em posição simétrica. Quando o quadril estiver em 
abdução, o outro em adução parecerá mais curto. 
○ O diagnóstico de fêmur curto congênito, nesses casos, não pode ser esquecido  
 
➢ Assimetria das pregas inguinais. 
○ as pregas, quando a cabeça femoral está deslocada em posição posterior e cranial, podem 
estar assimétricas.  
○ No lado afetado, a prega inguinal estende-se posterior e lateralmente em relação à 
abertura anal. 
○ Quando ambos os quadris estão deslocados, as pregas estão simétricas, mas estendem-se 
posterior e lateralmente à abertura anal 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Teste de Ortolani. 
○ é um teste de redução do quadril, ou seja, quando um r​ecém-nascido com a articulação 
coxofemoral luxada é examinado, a cabeça femoral é reduzida no acetábulo com a manobra, 
assim sendo demonstrada a luxação​.  
○ Coloca-se a criança em posição supina em mesa de exame firme. A criança precisa estar 
relaxada, não chorar nem resistir ao exame.  
○ Examina-se um lado do quadril de cada vez. Com uma mão, estabiliza se a bacia; com a 
outra, colocam-se os dedos médio e o indicador no trocânter maior e abraça-se a coxa com 
a mão e o polegar sobre o joelho. Não se coloca o polegar no triângulo femoral, pois isso 
pode causar dor e reação da criança. A manobra é realizada com delicadeza.  
○ Não se pode comprimir demais os dedos sobre a coxa do bebê. Com o quadril fletido em 
90°, abduz-se a coxa e, com o dedo indicador ou o médio, empurra-se, de baixo para cima e 
de fora para dentro, pelo trocânter maior, a cabeça femoral para dentro do acetábulo.○ O examinador sente o ressalto de redução do quadril.  
○ A seguir, aduz-se o quadril. A cabeça femoral irá se deslocar para fora do acetábulo com 
ressalto de saída.  
○ Não se pode esquecer que esse é um ​teste de sensibilidade e não de força.​ O ressalto é 
sentido nos dedos, não pelos ouvidos por meio de ruídos do tipo clunk.  
○ É importante não confundir o ressalto de entrada e saída da cabeça femoral com o roçar 
miofascial da banda iliotibial, ou dos glúteos no trocânter maior, ou, ainda, o fenômeno do 
vácuo articular no quadril.  
○ A subluxação da patela, durante o exame, também pode causar crepitação, confundindo o 
exame 
 
➢ Teste de Barlow 
○ O sinal de Barlow é exatamente o oposto, ou seja, é uma manobra provocativa da luxação de 
um quadril instável.  
○ feito para o diagnóstico de instabilidade do quadril.  
○ A criança é colocada da mesma forma que para o teste de Ortolani. A extensão do quadril 
aumenta a sua instabilidade, enquanto a hiperflexão deixa-o mais estável.  
○ O quadril deve ser testado em 45° de flexão e 5 a 10° de adução, ou seja, em posição de 
instabilidade. Com os dedos indicador e médio por cima do trocânter maior e o polegar no 
terço médio da coxa (não em cima do trocânter menor), ​empurra-se a cabeça femoral, 
lateral e posteriormente, na tentativa de deslocar o quadri​l.  
○ Quando o quadril é instável, a cabeça femoral se desloca para fora do acetábulo, por meio 
do ressalto de saída. 
○ ​A seguir, desfaz-se a compressão ânteroposterior e, de maneira delicada, abduz-se e 
flexiona-se o quadril. A cabeça femoral será reduzida para dentro do acetábulo, com o 
ressalto de entrada.  
○ Em caso de dúvida, testa-se o quadril em posição de maior instabilidade, ou seja, com maior 
extensão e adução.  
○ No quadril subluxado, a cabeça femoral não consegue ser empurrada para fora do 
acetábulo, não ocorre o ressalto de saída, somente um deslizamento, e uma leve 
telescopagem pode ser sentida, já que o quadril está parcialmente luxado 
observações sobre os exames clínicos : 
● A manobra de Ortolani não deverá ser executada com esforço e, sim, com delicadeza e com 
a criança perfeitamente calma, pois é uma redução do quadril luxado. Uma criança que está 
chorando muito, agitada, dificultará e atrapalhará sobremaneira a realização e a conclusão 
do exame.  
● Em poucas semanas, se o quadril permanecer luxado, a limitação da abdução da articulação 
será evidente e um sinal clínico importante.  
● A abdução máxima dos quadris do recém-nascido, considerada como normal, tem um valor 
acima dos 60 graus.  
● Com o crescimento da criança e o quadril luxado, os sinais clínicos tornam-se mais óbvios.  
● Com o passar do tempo, torna-se mais difícil e impossível a redução da luxação pela 
manobra de Ortolani, passando, então, este sinal a ser negativo. (a perda progressiva da 
frouxidão ligamentar e pelo aumento da força muscular, que mantém o quadril luxado) 
● A limitação da abdução torna se maior. 
● Entre 3-6 meses de idade, a redução do quadril de uma criança acordada poderá ser difícil; 
por isto, nesta faixa etária não é comum encontrarmos crianças com o sinal de Ortolani 
positivo. Portanto, neste grupo, a manobra de Ortolani perde o seu valor diagnóstico. 
● O examinador deve considerar, também, o fato de a criança apresentar “estalidos” quando 
da realização do exame físico que podem não ser do quadril instável ou luxado. 
● De qualquer forma, acreditamos que o médico berçarista, ou o neonatologista, deverá 
enviar a criança para consulta especializada com o ortopedista nas seguintes 
eventualidades: 1) achados clínicos de instabilidade ou de luxação do quadril; 2) nos casos 
de dúvida; e, 3) os pacientes de “alto risco” – parto pélvico, primeira gestação, mãe jovem, 
antecedentes familiares – independentemente do resultado do exame físico efetuado. 
 
diagnóstico clínico (DC) 
● relativamente simples, seguro e que proporciona um tratamento geralmente eficaz 
● tratamento precoce proporciona níveis de, aproximadamente, 96% bons resultados. 
● no recém-nascido e nos bebês o diagnóstico da DDQ é eminentemente clínico e realizado 
com as​ manobras de Ortolani e de Barlow 
● varia de acordo com: 
○ a idade da criança, 
○ o grau de deslocamento da cabeça femoral ​(instável, subluxada ou luxada)  
○ e ​quanto à condição do deslocamento​, se pré-natal, perinatal ou pós-natal.  
➢ Do nascimento aos 6 meses  
○ rn: o dc de luxação do quadril é feito pelo teste de Ortolani e o de instabilidade, pelo 
teste de Barlow.  
○ Contudo, antes de aplicar esses testes,​ é preciso examinar o quadril e os membros 
inferiores, em busca de outros aspectos sugestivos de DDQ,​ como:​ Assimetria de 
pregas nas coxas e poplíteas. ​Costuma acontecer no recém-nascido pela obliquidade 
pélvica, com contratura no quadril em abdução de um lado e em adução do outro, o que 
poderá estar comprometido  
➢ Dos 6 aos 12 meses  
○ Com o progressivo deslocamento posterolateral e cranial da cabeça femoral, aumentam 
as alterações anatômicas na articulação.  
○ Contratura em adução do quadril: a abdução do quadril luxado é progressivamente 
limitada 
○ Encurtamento aparente da coxa:sinal de Galeazzi positivo 
○ Postura em rotação externa do membro inferior: com o quadril e o joelho em extensão, o 
membro inferior fica posicionado em rotação externa.  
○ Assimetria das pregas glúteas: as pregas ficam assimétricas e são mais acentuadas na 
luxação unilateral 
➢ Após a marcha  
○ a criança anda com claudicação por conta da fraqueza do glúteo médio e do 
encurtamento aparente do membro afetado. 
○ Em ortostatismo, apresenta lordose lombar excessiva, rotação externa do membro 
inferior, trocânter maior proeminente e sinal de Trendelenburg positivo  
○ Com o aumento da contratura em adução do quadril, ocorre geno valgo compensatório 
 
 
 
 
 
exames de imagem 
● radiografia convencional  
○ valor limitado na confirmação diagnóstica da DDQ nos recém-nascidos, pois as epífises 
femorais proximais (cabeças dos fêmures) não estão ossificadas até os quatro a seis 
meses de vida.  
○ começará a ser útil para a confirmação da DDQ mais tarde, ​após os quatro meses de 
idade da criança.​ + núcleo de ossificação da cabeça femoral será radiograficamente 
visível a partir do quarto ou sexto mês de vida.  
○ Na avaliação radiográfica para o diagnóstico da DDQ, nos primeiros meses de vida, 
temos que lançar mão de medidas e sinais indiretos, tais como​: linhas dos quadrantes, 
linha horizontal de Hilgenreiner e linha vertical de Perkins, linha de Shenton e o índice 
acetabular  
● ultrassonografia  
○ no neonato tem um potencial óbvio, pois evidenciará claramente as estruturas 
cartilaginosas que são precariamente delineadas pela radiografia simples 
○ Dois métodos são usados para avaliar o quadril: o estático de Graf, que analisa o fêmur 
proximal e o contorno da pelve, e o dinâmico de Harcke, que emprega a 
ultrassonografia em tempo real, o que permite o exame dinâmico, com o quadril em 
movimento, fundamentando-se na reprodução das manobras de Barlow e Ortolani. O 
método de Graf mede a displasia cartilagínea, e o de Harcke, a estabilidade do quadril.  
● tomografia axial computadorizada (TAC) 
○ permite a observação da interposição do tendão do músculo iliopsoas e da hipertrofia 
do pulvinar​, mesmo sem a contrastação da cápsula e do interior da cavidade articular 
como, também, ​evidenciar as subluxações femorais e a medida do ângulo de anteversão 
acetabular.  
○ Este exame poderá ser realizado mesmo com a criança usando aparelho gessado e será 
útil, portanto, para informar a exata posição de redução 
 
tratamento: 
● é desafiador  
● objetivos: diagnóstico o mais precocemente possível, a redução da articulação e a 
estabilização do quadril em uma posição segura.  
● divide-se as possibilidades do tratamento de acordo com as diferentes faixas etárias, por 
ocasião do diagnóstico.  
➢ Tratamento do rn - 3 meses 
○ Nesta faixaetária o tratamento é baseado no conceito de que: ​mantendo-se o 
posicionamento do quadril reduzido em flexão e em leve abdução, ocorrerá o estímulo 
necessário para o desenvolvimento normal da articulação​. 
○ uma vez estabelecido o diagnóstico de instabilidade ou de luxação do quadril, o tratamento 
será iniciado visando a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua 
manutenção até a certeza da estabilidade articular.  
○ Inúmeros aparelhos ortopédicos estão disponíveis nos dias de hoje para cumprir o objetivo 
do tratamento inicial.  
○ mais comumente usado é o ​suspensório de Pavlik​. → proporciona a ​simultânea flexão e 
abdução da articulação coxofemoral graças às tiras que se unem com relativa facilidade​. + 
ação está baseada no princípio de redução em flexão, evitando uma posição de abdução 
forçada da articulação. + No trabalho, os autores mostram que ​89% dos quadris luxados em 
crianças menores de seis meses de idade foram reduzidos com sucesso e apresentaram um 
desenvolvimento normal com o uso desta órtese​ + Porém, ​se a redução concêntrica não é 
obtida nas primeiras duas a três semanas de uso do suspensório, esta conduta será 
abandonada em favor da tração seguida pelas técnicas clássicas de redução do quadril.​ + As 
falhas de redução com o uso do Pavlik geralmente são devidas a um mau acompanhamento 
da criança pelo médico no ambulatóri​o. + Quando a opção é pelo uso do suspensório, é 
necessário que a criança seja examinada com frequência para avaliar a correta aplicação do 
mesmo, geralmente, ​a cada semana.​ + a criança permanecerá ​6-8 sem usando o aparelho​ ou, 
como regra prática, aproximadamente​ (duas vezes o valor da idade em que iniciou o uso 
do suspensório de Pavlik)​ + Lembramos que o suspensório de Pavlik ​poderá ser usado até 
aos 4-6 mesess de idade da criança​ + ​Em caso de falha com o uso do suspensório a opção é 
a​ redução incruenta e a imobilização em aparelho gessado​ (precedida ou não por um 
período de tração) para esta faixa etária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ Tratamento dos três meses de vida até a idade da marcha  
○ a maioria poderá ser tratada com a redução incruenta (fechada) e a imobilização em 
aparelho gessado pelvipodálico 
○ No ato operatório poderá ser necessária a tenotomia percutânea dos músculos adutores do 
quadril.  
○ Quando não conseguimos a redução por manobras fechadas, a redução aberta (cruenta) 
está indicada.  
○ Assim, as indicações para a redução cruenta são:  
1) a cabeça femoral permanece acima da cartilagem trirradiada no exame 
radiográfico;  
2) arco de redução/luxação é menor do que 25° após a tenotomia dos adutores; 
3) a cabeça femoral não entra no acetábulo;  
4) a cabeça femoral permanece lateralizada em relação ao acetábulo após quatro 
semanas de redução parcial; e  
5) a redução previamente testada falhou. 
○ Após o período de imobilização no aparelho gessado, que variará de dois a três meses, o 
paciente passa a utilizar uma órtese de abdução (por exemplo, tipo Milgram) por mais dois 
a três meses. 
○ A criança com DDQ requer avaliação clínica e radiográfica, com tratamento ortopédico e 
observação quando indicado, até a maturidade esquelética. 
 
➢ Tratamento após a idade da marcha  
○ não deveria existir, pois o ideal é que o diagnóstico seja efetuado bem antes desta faixa 
etária;  
○ entretanto, em algumas crianças, pode ocorrer a falha tanto do diagnóstico como do 
consequente tratamento precoce.  
○ A abordagem e os tipos de tratamento nas crianças com idades superiores a um ano e meio 
ou dois anos, são motivo de controvérsia.  
○ Pode ser indicada a tentativa de redução fechada (incruenta) ou, então, a redução aberta 
(cruenta) será praticamente obrigatória. 
○ Nesta faixa etária, quando do ato operatório, ainda teremos de considerar o encurtamento 
femoral (ósseo) para permitir a redução articular como, também, as operações com 
osteotomias complementares na região acetabular  
○ O limite de idade para indicação das tentativas de redução do quadril será até os quatro ou 
cinco anos de vida da criança.  
○ Após esta idade, as denominadas ​operações “de salvamento”​ da articulação são utilizadas, 
incluindo as osteotomias pélvicas mais elaboradas e difíceis (tipos Steel, de Chiari, 
poligonal pélvica e outras) ou pensaremos nas artroplastias totais do quadril.