Anatomia da ATM, desordens da ATM e avaliação - Fisioterapia nas DTM's

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FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇÕES TEMPORO-MANDIBULARES
ANATOMIA DA ATM
· ATM é formada pela mandíbula + fossa glenoide + temporal; 
· O côndilo (convexo) se articula com o osso temporal; → Repouso;
· Fossa glenoide (côncava);
· Durante o movimento o côndilo se desloca para a frente;
· Disco articular= Localiza-se entre o côndilo e o osso temporal→ Divide a articulação em superior (disco + eminência do temporal) e inferior (disco + côndilo); 
· Articulação sinovial; 
· Músculos que vão agir na força e nos graus de liberdade; (músculos mastigatórios)
GRAUS DE LIBERDADE OSTEOCINEMÁTICOS: 
1- Protusão e reclusão; 
2- Depressão ou fechamento da mandíbula; 
3- Desvio lateral e medial; 
 
 Posição de repouso= Língua no céu da boca, atrás dos dentes incisivos superiores; 
 Obs: O músculo pterigoideo lateral tenso puxa a capsula (disco articular) deixando-o anteriorizado; 
 Cápsula: Maior mobilidade anteroposterior e menor mobilidade média e lateral- facilita a abertura e fechamento da boca e faz a estabilização;
 Lâmina superior e inferior- tecidos que controlam o disco (retrodiscal);
 DISCO ARTICULAR: 
 Formato de amendoim, flexível; 
 Bicôncavo- articula-se com a cabeça do côndilo e com a incidência articular convexa;
 O centro é delgado (fino), avascular e possui pouca inervação;
 As extremidades são espessas (grossas) com bastante vascularização e inervação; 
 Inserções da cápsula articular, ligamentos e forças mantém o disco no local correto; 
· Início da abertura da boca= Rotação do côndilo junto com o disco, no compartimento inferior (disco + côndilo);
· Meio/final da abertura da boca= Deslizamento anterior no compartimento superior (disco + eminência articular);
TECIDOS EXTRADISCAIS: 
Tecido conjuntivo denso e frouxo;
Inervados e vascularizados;
Abertura e fechamento da boca= bomba arteriovenosa;
Deslocamento do disco= Aumenta a tensão na capsula/membrana sinovial → Alteração na lubrificação e funcionalidade;
Disco deslocado = Espaço articular, tecido retro discal alongado; 
MOVIMENTOS OSTEO E ASTROCINEMÁTICOS 
	MOVIMENTO 
	EIXO DE ROTAÇÃO 
	OSTEOCINEMÁTICO
	ASTROCINEMÁTICO
	COMPARTIMENTO
	DEPRESSÃO/
ABERTURA 
E ELEVAÇÃO/
FECHAMENTO
	EIXO DE ROTAÇÃO HORIZONTAL
	ABERTURA 0-20/25mm
	ROTAÇÃO
	COMPARTIMENTO INFERIOR
	
	EIXO DE ROTAÇÃO HORIZONTAL
	ABERTURA 25-50/mm
	DESLIZAMENTO ANTERIOR/TRANSLAÇÃO ANTERIOR
	COMPARTIMENTO SUPERIOR
	LATEROTRUSÃO
	EIXO DE ROTAÇÃO VERTICAL
	LATEROTRUSÃO D: 6 A 8mm
	ATM D: ROTAÇÃO LATERAL
ATM E (CONTRALAT): DESLIZAMENTO INFERIOR, ANTERIOR E MEDIAL
	COMPARTIMENTO SUPERIOR 
	PROTUSÃO
	EIXO DE ROTAÇÃO VERTICAL
	5-10mm
	DESLIZAMENTO ANTERIOR OU TRANSLAÇÃO ANTERIOR 
	COMPARTIMENTO SUPERIOR 
INERVAÇÃO 
Nervo temporal posterior profundo; 
Ramos auriculotemporais e massetéricos da 3ª divisão do neuro trigêmeo;
N. aurículo temporal;
N. temporal profundo; 
MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS 
	FUNÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
	MÚSCULOS ENVOLVIDOS
	ELEVAÇÃO (FECHAMENTO)
	M. masseter, m. temporal, m. pterigoideo medial, fibras superiores do pterigoideo lateral (estabilização do disco)
	DEPRESSÃO (ABERTURA)
	Fibras inferiores do pterigoideo lateral, supra hioides, infra-hiodes (indiretamente)
	RETRUSÃO
	M. masseter (superficial), m. pterigoideo medial e lateral 
	PROTUSÃO 
	M. masseter (profundo), m. temporal, supra hioides (m. digastrico)
	LATEROTRUSÃO (DESVIO LATERAL)
	Unilateral- m. temporal e m. masseter, contralateral- m. pterigoideo medial e lateral 
 
DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES (DTM’s)
DOR OROFACIAL 
 -DOR OROFACIAL= Qualquer dor oral ou facial (dentes, partes 
 moles etc.);
 -DTM= Conjunto de distúrbios que envolve os músculos mastiga-DTM
 tórios (envolve a ATM, músculos, SN, coluna cervical/postura,
 hábitos, outros);
 
 -Teorias: neuromuscular, muscular, psicológico, deslocamento mecânico;
 -Teoria multifatorial (1970/1980) = Etiologia da DTM é multifatorial, teorias integradas → Mariano Rocabado;
*Observar o que é mais evidente no caso clínico do paciente, um pode desencadear o outro, e pode alternar de pessoa pra pessoa, qual a etiologia;
· MODELO DDE CARLSSON E PERTERS: 
-Predisponentes: Causa primária (Neurológicas, metabólicas, vasculares e nutricionais);
-Perpetuadores: O que mantém (dor, hábitos parafuncionais);
-Precipitante: O que faz a dor aparecer/desencadeia (trauma, estresse); 
 
Esses fatores podem alternar seus papeis. Ex: Em um caso o aparelho estomatognático pode ser um predisponente, os aspectos psíquicos o precipitante e a postura o perpetuador, e em outro caso mudar completamente. 
ETIOLOGIA 
1. TRAUMA: 
Macrotrauma- Extrínsecos: acidentes, brigas etc.; -Intrínsecos: Alimentação, canto, tratamento odontológico longa duração, anestesia geral etc.;
Microtrauma- Contatos oclusais indesejados: Quadro degenerativo muscular;
2. OCLUSÃO: 
é um tópico controverso, não há evidências, mas acredita-se que pode ser o que precipita ou perpetua; 
3. PARAFUNÇÃO: 
Neuromuscular, relacionados a fatores psicológicos- pessoas que roem muito a unha, mas chiclete o tempo inteiro, ficar apoiado na atm, bruxismo etc.;
*O bruxismo é uma parafunção que está associada ao stress, a pessoa aperta, desliza ou range os dentes, e pode ser diurno (hábito/aprendido) ou noturno (involuntário);
4. ESTADO GERAL: 
Artrite reumatoide, dores de cabeça recorrente (cefaleia), fatores psicológicos e emocionais; 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DTM
-Mecânica ou articulares (congênito ou desenvolvido): Incoordenação disco-côndilo, fraturas, subluxação, deslocamento e anquilose;
-Desordens dos músculos mastigatórios: Síndrome da dor miofascial, miosite, mioespamo, distonia, contratura miofibrotica e neoplasias; 
-Artrites: OA, artrite reumatoide, artrite por psoríase, capsulite e sinovite; 
 
DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO COM REDUÇÃO
“Clicking”
Realizar a abertura da boca com protusão pode eliminar o click;
Abertura da boca com desvio → Swinging;
Pode haver restrição na abertura da boca; 
Ressonância/ ouvir com estetoscópio; 
A redução significa que o disco foi capturado, ou seja, voltou ao lugar, mas depois ele retorna à posição anteriorizada;
Pode ter o click na abertura e no fechamento, porém o segundo click é mais baixo e muitas vezes não é possível ouvi-lo;
*O click nem sempre irá representar o deslocamento do disco, pode ser uma subluxação ou hipermobilidade, porém, estes irão apresentar um som diferente, além de que nesses casos citados o click some após diversas repetições; 
DESLOCAMENTO ANTERIOR DO DISCO SEM REDUÇÃO 
“Locking”;
Neste caso o disco está permanentemente em frente ao côndilo, e não é capaz de voltar para a posição correta, ou seja, não há redução;
Não há o som de click;
Pode haver limitação na abertura da boca, pois o disco faz um bloqueio da ADM → 25 a 35mm (metade do adequado);
Compensação do pescoço, anteriorizado, durante a abertura da boca;
Movimentos laterais da mandíbula- melhora ocasional;
Movimento passivo acessório- rigidez; 
Laterotrusão para o lado oposto ao sintoma também é restrito;
 
SUBLUXAÇÃO
É um deslocamento temporario, pode ser reduzido pelo próprio paciente;
Hipermobilidade;
Pode ser observado durante a palpação ou pela excessiva protusão durante a abertura da boca; 
LUXAÇÃO
Open Lock- Trava na abertura e é incapaz de fechar a boca (emergência);
O côndilo ultrapassou a iminência articular;
Os músculos ficam em espasmo; 
OSTEOARTRITE
Causado por degeneração articular ou desgaste excessivo da articulação (ex.bruxismo)
Creptação no movimento, ADM restrito, protusão na aberturada boca, dor; 
FRATURA
Causada por trauma, pode ter como sequela, capsulite, sinovite, artrite; 
CAPSULITE 
Causado por trauma ou habitos parafuncionais;
Resulta em um processo inflamatório (edema, dor, ↓ ADM);
Dor à palpação, dor ao movimento;
Alteração no padrão de abertura da boca (movimento em “C”);
SINDROME DA DOR MIOFASCIAL 
Formação de pontos gatilhos;
Dor por ternura local ou dor referida;
Pontos gatilhos no músculo temporal irá referir dor nos dentes maxilares;
Pontos gatilhos no músculo masséter irá refir dor nos dentes maxilares e mandibulares; 
Dor orofacial, DTM, dor no pescoço, dificuldade para deglutir, dor mandibular, dores de cabeça, zumbido, tontura;
MIOESPAMOS 
Espamos nos músculos mastigatórios; 
Causado por alongamento excessivo da mandíbula, como nos casos de trismo (espamo do músculo masséter);
Mastigação excessiva de chiclete ou comidas duras;
Contração muscular mantida, geralmente como ato involuntário;
CONTRATURA MIOFIBRÓTICA
Condição crônica que é resultado do encurtamento dos músculos mastigatórios;
Causado por trauma, infecção ou prolongada hipomobilidade;
MIOSITE
Inflamação aguda do músculo;
Manifestações clínicas: dor de ternura, dor durante a ADM, abertura da boca limitada;
Causada por infecção local, trauma ou uso excessivo doloroso;
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
- A avaliação deve ser dinâmica= Realizar a palpação durante os movimentos;
- Cinético-funcional: Movimentos analíticos / movimentos funcionais → Diagnóstico fisioterapêutico → Plano de tratamento;
- DTM= Dor relacionado a função (mastigar, falar, etc), se a dor for em repouso deve-se investigar se iniciou com dor na função; 
- Comorbidades mais comuns: Zumbido e ou plenitude auricular, cefaleia, cervicalgia, tontura, cefaleia, depressão ansiedade, distúrbios do sono; 
ANAMNESE 
Investigar: Dor, ADM, ruídos, o que melhora, o que piora, presença de comorbidades comuns, medicamentos, quais profissionais, alimentação, sono, atividade física;
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
MIOESPAMO 
Sensibilidade à palpação; Mioclônus ou fibrilação à contração isométrica; Movimentos mandibulares assíncronos ou irregulares (mordida dos lábios/ língua durante a mastigação); Padrão de abertura em “S” ou “Z”; Fadiga após longos períodos de mastigação; 
CONTRATURA MUSCULAR 
Mialgia espontânea; Dor não localizada e exacerbada com o frio; Hipomobilidade da ATM, não resolve com técnica de mobilidade; Musculatura firme e resistente durante palpação; Fadiga muscular durante mastigação e fonação; Melhora com calor e massoterapia;
MIOFIBROSE
Presença de nódulos que não desaparecem à pressão; Hipomobilidade ao abrir a boca, não melhora com técnicas passivas; pode haver hipotonicidade e atrofia muscular; 
MIOSITE
Presença de processo inflamatório; Massa muscular (palpação); Pode ter nódulos que desaparecem à pressão paralela à fibra; Dor constante e mal localizada, piora com o movimento; mais comum em jovens; hipomobilidade associado a movimentos mandibulares incoordenados; 
DISTENSÃO MUSCULAR
Áreas de hipersensibilidade localizada nas fáscias, nas inserções musculares; Incapacidade funcional, dor ao movimento e sensibilidade à palpação; Dor não desaparece com aplicação de calor;
*DTM MIOGÊNICA= Dor muscular local após 2 segundos de palpação;
*MIALGIA REFERIDA= Dor referida fora da área circunscrita ao músculo, em outro músculo ou estrutura;
*MIALGIA COM ESPALHAMENTO= Dor na área circunscrita ao músculo à palpação por 5 segundos ou mais; 
*MIALGIA LOCAL= Dor muscular local à palpação por 5 segundos ou mais;
AVALIAÇÃO
Paquímetro (movimentos mandibulares);
Índice Craniomandibular;
Escala Numérica da Dor (END);
Diagnostic Criteria for Temporomandibulars Disorders (TMD);
APARELHO ESTOMATOGNÁTICO
POSTURA 
ASPECTOS PSÍQUICOS