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PRINCIPAIS ALTERAÇÕES DO TECIDO NERVOSO

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e fraturas). 
Ocorrem em casos de hipertensão intracraniana e 
causam compressão de estruturas vitais. 
- Hérnia do giro do cíngulo (subfalcina): margeia 
a foice do cérebro e o corpo caloso. Unilateral (aumento de 
volume de um hemisfério cerebral). A principal complicação 
é a compressão das artérias cerebrais anteriores e 
causar infarto hemorrágico. 
 
- Hérnia do uncus temporal (transtentorial): projeção da região anterior e medial do giro 
parahipocampal para fossa posterior, contornando a tenda do cerebelo. Unilateral, consequente ao 
aumento de volume de um hemisfério cerebral. 
A principal complicação é a compressão do III nervo (midríase unilateral) e do VI (paralisia do reto 
lateral ipsilateral a lesão). 
Outra complicação importante é o alongamento anteroposterior do mesencéfalo causando roturas 
de vasos e hemorragias de Duret. Elas são sempre fatais, 100% dos casos levam ao óbito. 
Outra complicação é a compressão da artéria cerebral posterior entre o mesencéfalo e o giro 
parahipocampal. A falta de irrigação no território dessa artéria causa infarto calcarino. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Outra complicação é o deslocamento do mesencéfalo e secção do pedúnculo cerebral pela tenda do 
cerebelo contralateral. Isso lesa as fibras do trato piramidal, causando hemiplegia ipsilateral à 
hérnia. 
 
- Hérnia tonsilar (de amigdala cerebelar): passagem das amigdalas cerebelares pelo 
forame magno. Ocorre por aumento do volume de um ou dois hemisférios cerebrais ou de 
hemisférios cerebelares. 
A compressão do bulbo pela hérnia causa parada respiratória e óbito (centro respiratório). 
 
 
3. EXCITOTOXICIDADE EM LESÕES CEREBRAIS ISQUEMICAS 
CONSIDERAÇÕES GERAIS 
- Qualquer órgão ou tecido que fica em isquemia sofrerá lesão, mesmo com reperfusão. O 
SNC tem susceptibilidade aumentada a isso e chamamos de excitotoxicidade. 
- Glutamato é o neurotransmissor presente em maior quantidade no SNC. 
- Mais de 90% dos neurônios possuem algum tipo de receptor para glutamato. 
Excitotoxicidade: lesão do tecido nervoso promovida por aminoácido excitatório endógeno, 
sobretudo pelo glutamato. Predispõe o SNC a uma maior susceptibilidade a lesões em eventos 
isquêmicos. 
Participa em situações de isquemia cerebral global, como na parada cardíaca, e nas isquemias 
focais, como no AVCi. 
A excitotoxicidade também está envolvida em desordens agudas e crônicas do SNC. A morte 
neuronal pode ser por necrose ou apoptose. 
- Alterações cerebrais após evento isquêmico: 
Evento isquêmico localizado por minutos seguido por reperfusão do tecido. Logo após isquemia e 
reperfusão vemos extensa área comprometida, é uma área de lesão estrutural irreversível. 
Próximo à lesão temos a área de penumbra, que há comprometimento funcional. 
Após horas e dias, a área de comprometimento funcional diminui, mas há aumento da área de 
comprometimento estrutural. Mas como a área total de comprometimento diminui, o paciente 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
geralmente melhora nos primeiros dias. Essa recuperação não é devido ao desaparecimento da 
lesão, mas à reorganização cerebral. 
 
Ainda há poucos tratamentos disponíveis que reduzem a lesão estrutural. 
• Neurotoxicidade do glutamato: 
Ele deixa de ser um neurotransmissor e vira um tóxico. 
Inicialmente há privação energética diminuindo a disponibilidade do ATP. Isso diminui o 
funcionamento da sódio-potássio ATPase. Como resultado, há despolarização do terminal axônico, 
abrindo canais de cálcio e liberando glutamato na fenda (grandes quantidades). 
Além disso, há comprometimento da recaptação do glutamato pelas células da glia, aumentando a 
função dele na fenda. Acúmulo de glutamato na fenda que hiperestimula receptores de glutamato, 
causando entrada de íons nesses neurônios. 
O aumento citosólico de sódio causa despolarização no neurônio e pode liberar mais glutamato, 
propagando a toxicidade. Também causa edema celular (edema citotóxico). 
 
O efeito do cálcio é mais importante na neurotoxicidade do glutamato. 
O glutamato estimula os receptores Kainato, AMPA e NMDA. Há grande entrada de sódio e cálcio 
para o citosol, bem como perda de potássio. O estimulo de receptores metabotrópicos de glutamato 
produz IP3 e mobiliza o cálcio do reticulo endoplasmático para o citosol. A despolarização ocorrida 
pelo aumento de sódio abre canais de cálcio e aumenta a quantidade de cálcio citoplasmática ainda 
mais. 
Na privação energética os mecanismos de remoção de cálcio não estão funcionando 
adequadamente. Um deles é a bomba de cálcio para fora da célula, mas que requer ATP e não tem. 
A mitocôndria requer oxigênio para captar cálcio, o que não tem disponível. Assim, há aumento 
sustentado do cálcio citosólico. 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
 
A neurotoxicidade do glutamato é mediada sobretudo pelo cálcio. 
Os principais eventos lesivos do cálcio são: dano mitocondrial; ativação enzimática (líticas); 
aumento dos radicais livres (NO). 
Resumo dos eventos da excitotoxicidade: 
 Perda da homeostase intracelular iônica (cálcio, sódio, potássio); 
 Estresse Oxidativo 
 Ativação promovida por cálcio de fosfolipases, endonucleases e proteases. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Devido à lesão tecidual há ativação dos astrócitos e micróglia que produzem citocinas 
inflamatórias que levam a morte neuronal (além das mortes neuronais pela excitotoxicidade em si). 
As citocinas também aumentam a permeabilidade vascular, permitindo infiltrado de neutrófilos na 
região, que liberam mais citocinas e potencializam a morte neuronal. 
 
- área de penumbra: 
Os eventos que ocorrem no centro da lesão são diferentes dos que ocorrem na periferia (penumbra). 
 
Na periferia ocorre mais alterações na expressão genica, que podem deixar os neurônios mais 
resistentes a outros fenômenos isquêmicos posteriores (pré-condicionamento). Ou as alterações 
genicas pode predispor os neuronais à ocorrência de apoptose. 
 
Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp 
Apenas fazendo a reperfusão que o tecido poderá ser salvo. Contudo, ela traz algumas repercussões 
negativas. A reperfusão do tecido está associada a um aumento da formação de espécies reativas 
de oxigênio e sobrecarga mitocondrial de cálcio. 
- Alvos potenciais para intervenções na excitotoxicidade: 
 Liberação excessiva de glutamato 
 Hiperestímulo de receptores de glutamato 
 Resposta inflamatória 
 Estresse oxidativo 
 Morte celular: apoptose 
- Intervenções experimentais farmacológicas: 
 Bloqueio da liberação de glutamato 
 Inibidores de receptores de glutamato 
 Bloqueadores de resposta inflamatória 
 Antioxidantes e inibidores de caspases 
Em modelos experimentais os resultados foram efetivos, mas nenhuma dessas intervenções é 
claramente benéfica em indivíduos que sofreram AVCi. 
Dificuldades em estudos sobre intervenções terapêuticas em lesões cerebrais isquêmicas: janela 
terapêutica, idade avançada e doenças associadas, avaliação da eficácia, concentração 
plasmática e efeitos indesejáveis de fármacos. 
O principal método que usamos é o trombolítico no AVCi, o ativador do plasminogênio tecidual 
(t-PA). Ele faz a conversão do plasminogênio em plasmina e esta quebra a fibrina, removendo o 
trombo. 
O t-PA deve ser usado no máximo até 4,5h após o evento isquêmico. Não pode ser usado mais tarde 
que isso, pois pode causar eventos hemorrágicos (gera AVCh). Isso ocorre porque depois de um 
tempo de isquemia os vasos estão danificados e aparecem hemorragia mais facilmente.