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Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp No trauma crânio-encefálico podemos encontrar lesões do couro cabeludo, fraturas do crânio e lesões no encéfalo. É comum a coexistência das lesões, dependendo das causas e mecanismos de trauma, da magnitude e distribuição das forças físicas do trauma e objetos associados. Vamos focar nas lesões encefálicas. As lesões encefálicas podem ser focais ou difusas. CONTUSÃO É um trauma focal que acontece na superfície do cérebro e é causada pelo atrito entre o encéfalo e o crânio. A aceleração ou desaceleração bruscas causam o deslizamento do cérebro sobre superfícies ósseas irregulares. As contusões ocorrem com maior frequência nas fossas cranianas anterior e média, pois a superfície óssea é bem marcada. As projeções e depressões ósseas se ajustam bem aos sulcos e giros aqui. O atrito causa traumas superficiais, principalmente na face orbitária dos lobos frontais e face anterior dos lobos temporais. As contusões podem ser classificadas com base na relação entre o ponto de impacto do trauma e o local de contusão. Quando eles são próximos, a contusão é do tipo golpe. Quando eles estão distantes entre si chamamos de contragolpe. As contusões agudas aparecem como necro-hemorrágicas. O deslocamento tecidual leva ao rompimento de vasos e desestruturação do tecido encefálico. No corte transversal vemos que as contusões agudas são superficiais. Tem aspecto necro hemorrágico num formato triangular. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Lesões mais graves podem cursar com edema, hérnias e hemorragia extensa (acúmulo de sangue dentro do parênquima). Na microscopia observamos necrose neuronal e hemorragia. Nas contusões crônicas (lesões antigas) vemos áreas atróficas, retraídas e amareladas na superfície de giros. HEMATOMAS São lesões mais graves que as contusões, pois o sangue acumulado pode levar mais rapidamente a hérnias e hipertensão intracraniana. O diagnóstico tem que ser imediato. É o acúmulo de sangue extravasado e que causa efeito de massa. O mecanismo básico é o efeito do trauma direto sobre vasos sanguíneos, causando rotura da parede e extravasamento de sangue. Existem 3 tipos mais frequentes de hematoma: Epidural (extradural) Subdural Intraparenquimatoso Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp EPIDURAL O sangue se acumula entre a tábua interna do crânio e a duramater. Causado por quedas de grande altura e acidentes de trânsito. Há ruptura da artéria meníngea media por fratura da porção escamosa do osso temporal. O quadro clinico tem evolução bem rápida. À medida que o sangue se acumula nesse espaço, vai descolando a meninge e vai ficando biconvexo e circunscrito. Como complicações temos edema (vasogênico – perda da integridade vascular), hérnias (geralmente a hérnia do uncus) e HIC. SUBDURAL Acúmulo de sangue entre a duramater e a aracnóide. Pode ser causada por queda, acidente de trânsito, agressão, traumas leves de repetição. O mecanismo envolve lesão de veias tributárias do seio sagital superior (veias em ponte) por estiramento devido à aceleração e desaceleração de curta duração. Elas têm parede fina e fixas no tecido colágeno firme da duramater. Se existir fraturas associadas ao trauma pode causar as roturas também. Hematoma subdural agudo: sangue se distribui numa forma curva sob a superfície cerebral (“em foice”). As complicações são de instalação mais lenta que nos hematomas epidurais, chegando a aparecer após dias (sangue tem menor pressão). Contudo, são os mesmos: edema, hérnias e HIC. Caso esse hematoma não seja drenado, torna-se circundado por tecido de granulação. Pode formar capsula fibrosa junto à duramater após meses, caracterizando a lesão como crônica. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Sangramentos recorrentes de vasos neoformados podem aumentar a lesão. Podem ser facilitados por novos traumas, como traumas leves de repetição nos idosos. LESÕES AXONAIS DIFUSAS São lesões cerebrais do tipo difusa. Roturas axonais dos grandes tratos hemisféricos e do corpo caloso. Compromete a substancia branca profunda. A fisiopatogenese tem relação com forças torcionais. Por inercia, a substancia branca profunda rotaciona depois do crânio. A diferença de tempo é muito curta. Essas regiões mais profundas demoram mais rotacionando. Na parada brusca pode causar rotura axonal (cisalhamento). Os vasos da substancia branca profunda também podem se romper. Macroscopicamente, pode variar muito. Logo após o trauma, o cérebro pode se apresentar normalmente. Pode surgir hemorragias na substancia branca, assim como edema cerebral. Na microscopia vemos o edema como rarefação na substancia branca. Após alguns dias do trauma podemos ver pontos de tumefação nas extremidades axonais rompidas. As complicações são as mesmas, como edema, hérnias e HIC. A localização das lesões e as estruturas comprometidas também determinam as complicações e manifestações clinicas. A evolução clínica pós trauma depende também dos déficits funcionais, gliose, hidrocefalia e infecções (secundárias a fraturas ósseas). TCE E EXAMES DE IMAGEM O método para avaliação é a tomografia computadorizada. - Lesões primárias: hematoma e laceração do escalpe, fratura craniana, hemorragias extra-axiais, lesões intra-axiais (contusões, lesões axonais e hematomas intracerebrais). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Corte bem inferior do crânio (transição ponto-mesencefálica) na primeira imagem e na segunda um corte mais alto. Lesão em partes moles de aspecto hiperdenso (coleção de sangue). Topografia frontotemporal direita. As fraturas cranianas podem ser de vários tipos: Lineares: pode não ser demonstradas na TC. A clínica pode ser de meningite de repetição ou abcessos intracranianos. Afundamento: desnivel entre as tabuas ósseas, em geral associadas a contusões do parenquima cerebral. Seio Frontal: principalmente visualizar a parede posterior. Mastóide: visualizada em cortes finos. Lâmina crivosa: ficar sempre atento. HEMATOMA EPIDURAL Se localiza entre a tábua óssea interna e a duramáter. Ocorre em 1 a 4% dos traumatismos cranioencefálicos, associados a fraturas lineares. Os sítios mais frequentes são temporal e frontal. 90% por lasceração de ramos da A meningea média e 10% por lesão direta do seio venoso dural. São unilaterais e supratentoriais. Morfologia: biconvexo. Não ultrapassa as linhas da sutura (é onde a duramater se insere). Primeira foto é da janela óssea para avaliar integridade da calota craniana. Segunda e terceira fotos são janelas do parênquima. Apresentou fratura e, depois de horas, hematoma epidural. As áreas mais escurecidas dentro do hematoma são sinal do redemoinho, indicam sangramento ativo. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Os hematomas de fossa posterior têm mais repercussão por ter pouco espaço (hérnias, hidrocefalia). HEMATOMA SUBDURAL Mais frequentes, ocorrem em 10 a 20% dos TCE. Maioria supratentorial, podem ser bilaterais. O mecanismo principal é por lesão de vasos do espaço subaracnóideo (lesão das veias pontes). O paciente tem hematoma subdural e hemorragia subaracnóidea. O aspecto da lesão é em crescente, entre a duramater e a pia- aracnoide. As crianças vítimas de maus tratos podem ter TCE com hematoma subdural não diretamente acidentais. Geralmente vários hematomas subdurais em tempos diferentes. Os hematomas subdurais nos idosos pode causar rápido declínio cognitivo (história aguda de confusão, por exemplo). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Em pacientes com bons níveis de hematócrito e hemoglobina, os hematomas são brancos na fase aguda. Nos pacientes hematológicos a coleção sanguínea é mais escura. Como complicação pode haver trombose venosa.No subagudo precoce há nível hematócrito (componente denso fica inferior – paciente em decúbito dorsal). A sequencia de susceptibilidade é fundamental para análise (ultima imagem), pois fica com hipossinal. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE Lesão vascular da pia ou da aracnoide no espaço subaracnoide. Acompanha lesões do parênquima. Hiperdensidade nos sulcos e cisternas. O local mais comum é a cisterna interpeduncular. A hidrocefalia por obstrução à drenagem é uma complicação frequente. A causa mais comum de hemorragia subaracnóidea é trauma (dentre as não traumáticas são as roturas de aneurismas). Vemos o sangue nos sulcos, acompanhando o trajeto deles (hiperdensidade – branco- dentro dos sulcos). Sangramento em fissura silviana esquerda na segunda imagem. Pneumocéfalo: conteúdo aéreo no espaço subdural ou sulco. Achado após abordagens neurocirúrgicas. CONTUSÃO CORTICAL É a lesão intra-axial mais comum (45%). São múltiplas e bilaterais. Se localizam mais no córtex temporal e frontal. Podem se apresentar como edema e hemorragia petequial. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Corte mais inferior (seio frontal visível). Lesões hiperdensas envolvendo principalmente os giros frontais basais e temporal esquerdo. De permeio às áreas brancas tem áreas mais escuras, são edema do parênquima. Lesão no parênquima que ocorre num ponto diametralmente oposto ao ponto de impacto. Na imagem temos fratura no mastoide esquerdo e a contusão é contralateral. LESÃO AXONAL TRAUMÁTICA 48% dos TCE graves, em traumas de maior impacto. Pode ocorrer lesão axonal sem hemorragia associada. A tomografia pode ser falsamente normal. A ressonância magnética é o exame de escolha. Suspeitamos quando o paciente tem importante comprometimento cognitivo e a TC tem poucos achados. Chamamos isso de dissociação clínico-radiológica. Observamos lesão na transição branco-cinzenta temporal (tipo 1), tronco e esplênio do corpo caloso (tipo 2), dorsolateral no mesencéfalo e ponte (tipo 3). Onde é maior a concentração axonal, é maior também a probabilidade de injúria. Lesões hemorrágicas nodulares hiperdensos na transição cortico-subcortical. Não estão imediatamente adjacentes ao osso. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Lesão hiperdensa hemática envolvendo o corpo caloso. Substancia branca em T2 é escura, como no corpo caloso. Lesão hiperintensa no esplênio do corpo caloso (branca). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp HEMATOMA INTRACEREBRAL Hemorragia maior que contusões e que decorre da lesão de artérias ou veias. Local comum é o lobo temporal e região dos núcleos da base. LESÕES SECUNDÁRIAS Ocorrem pela presença de lesões primárias. Tem bastante complicações. - Hérnias cerebrais: subfalcina (giro do cíngulo), transtentorial descendente (uncus e giro para-hipocampal), transtentorial ascendente (cerebelo), tonsilar (através do forame magno). Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Nesse caso o cerebelo sobe e pode comprimir lobo occipital. Hemorragia mesencefálica por estiramento do mesencéfalo associada a hérnia de uncus. Branda de Oliveira de Lima, Turma LVI - MedUnicamp Se tiver suspeita de lesão do canal carotídeo devemos fazer angio-TC.
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