Traumatismo cranioencefálico

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Traumatismo cranioencefálico:Lorena Oliveira 
O TCE é qualquer tipo de lesão que irá ocorrer a partir de um trauma externo, que tenha como consequência alterações anatômicas do crânio, como fratura ou laceração do couro cabeludo, bem como o comportamento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional
Epidemiologia:
· É a principal causa de morte e sequela em crianças e adultos jovens nos países industrializados ocidentais;
· No Brasil: 150 mil mortes, prevalência maior em homens, maior parte associada com acidentes automobilísticos;
· Principais causas: 
- 50% por acidentes automobilísticos (15-24 anos);
- 30% por quedas (idosos);
- 20% causas violentas (arma de fogo e armas brancas);
- Outras causas: acidentes ocorridos durante esportes e recreação;
· Associação com bebidas alcoólicas ocorrem em 72% dos casos de TCE; 
· Mais de 50% dos óbitos por acidente por motocicleta; 
· O uso de cinto de segurança comprovadamente é capaz de diminuir em até́ 60% a ocorrência não só́ do TCE grave como também da mortalidade; 
· O uso do capacete ao andar com motos reduz a mortalidade em até 30%.
Fisiopatologia:
· A lesão encefálica definitiva que se estabelece após o TCE é o resultado de mecanismos fisiopatológicos que se iniciam com o acidente e se estendem por dias a semanas; 
· Classificação: primarias ou secundarias; 
· Lesões primárias: *PRIMEIRAS ALTERAÇÕES QUE OCORREM QUANDO SE TEM O TCE
- Decorrem da ação direta e imediata das forças que atuam no SNC;
- Exemplo: ferimento por armar branca que penetra o crânio ou traumatismo fechados (não ocorre contato com o conteúdo intracraniano, porém a lesão pode resultar da movimentação cerebral associada à energia cinética do acidente); 
· Lesões secundárias: *SÃO AS CONSEQUÊNCIAS DA LESÃO PRIMÁRIA
- Alterações tardias ou subsequentes ao evento desencadeador do mecanismo traumático; 
- Podem ser sistêmicas ou intracranianas;
- Agravam o quadro clinico inicial:
Tipos de TCE:
· Lesão abertas: penetração de couro cabeludo e crânio (e, normalmente, de meninges e tecido cerebral subjacente). Exemplo: ferimentos por balas ou objetos pontudos, fratura craniana com laceração no revestimento devido à força direta;
· Lesões fechadas: normalmente ocorrem quando a cabeça é batida contra um objeto ou sacudida violentamente, causando aceleração e desaceleração cerebrais rápidas. Aceleração ou desaceleração pode lesar o tecido no ponto de impacto (golpe), no polo oposto (contragolpe) ou difusamente Lóbulos frontal e temporal são mais vulneráveis a esse tipo de lesão;
· Classificação de acordo com o nível neurológico/GLASGOW:
Fraturas:
· Podem ocorrer por toda solução de continuidade do plano ósseo;
· Tipos:
- Lineares: 80% dos casos, fratura única, principalmente na região têmporo-parietal, aumenta a chance de hematomas intracranianos (rompimento de algum vaso sanguíneo);
- Cominutivas (múltiplas fraturas lineares);
- Diastáticas (aumento de suturas, ocorrendo um distanciamento dos ossos);
- Com afundamento e em depressão;
Fratura da base do crânio:
· Ocorrem após impacto occipital ou temporal Sinais Clínicos: 
- Equimose retroauricular ou mastóidea (sinal de Battle) 
- Equimose periorbital (olhos de guaxinim); 
- Rinorreia ou otorreia - LCR (secreção cero-hemática);
- Hemotímpano; 
- Disfunção do VII ou VIII nervo craniano (As paralisias dos nervos cranianos são uma complicação tardia . Geralmente se manifestam de dois a três dias após a lesão e são decorrentes de compressão ou contusão do nervo); 
Lesões parenquimatosas (geralmente TCE fechado):
· Concussão: alteração da consciência secundária ao trauma craniano
- Alteração cinética da cabeça (cabeça em movimento que é subitamente detida por uma superfície rígida);
- Recuperação neurológica é completa
- Amnésia geralmente persiste;
- Manifestações clinicas: Quadro súbito de disfunção neurológica transitória: perda da consciência, parada respiratória temporária e perda dos reflexos;
- CT de crânio: sem alterações; *PACIENTE PERDEU A CONSCIENCIA, ACORDA COM RECUPERAÇÃO NEUROLÓGICA, PORÉM SEM LESÕES NO CT. *LESÃO NÃO DIRETA
· Lesão direta do parênquima: Lesões causadas pela transmissão da energia cinética para o encéfalo;
- Contusões: trauma fechado;
1. 45% das lesões traumáticas primárias
2. Frequentemente acompanhadas de outras lesões como hematomas extradurais e/ou subdurais 
3. Golpe na superfície do encéfalo -> deslocamento rápido do tecido -> ruptura dos canais vasculares -> hemorragia, lesão tecidual e edema 
4. Localização mais comum: lobos frontais (cristas orbitais) e temporais 
5. Podem ocorrer no local do impacto (lesão por golpe), com ou sem fratura associada, ou na superfície diametralmente oposta (lesão por contragolpe).
- Lacerações: causada pela penetração de um objeto e esgarçamento do tecido;
· Lesão axonal difusa: *NÃO REVERSIVEL *ROTAÇÃO MUITO RÁPIDA = DESCONEXÃO DOS AXONIOS
- Resulta de aceleração rotacional e/ou angular rápida da cabeça (efeito chicote)-> axônios são lesados pela ação direta de forças mecânicas -> desconexão dos axônios -> perda da consciência ;
- Leve: Coma pós-trauma entre 6h a 24h. Déficit neuropsicológico com algum grau de déficit de memória pode ocorrer; 
- Moderado: Coma por período maior que 24h, sem sinal de comprometimento do tronco cerebral. Mortalidade chega a 24% dos casos e os que se recuperam mantêm alguma sequela;
- Grave: Coma por período maior que 24h com sinais de lesão de tronco cerebral. Mortalidade de 51% casos;
- TC de crânio: muitas vezes a ruptura dos axônios (que obviamente não é visível à TC) é acompanhada de ruptura de vasos sanguíneos adjacentes e estes pequenos pontos de sangramento podem ser vistos à TC.
 Áreas com foco de sangramento (esbranquiçadas)
Lesões vascular traumáticas:
· É um componente frequente do trauma no SNC. Resulta do trauma direto e da ruptura da parede do vaso, gerando hemorragias;
· Hematoma epidural: Coleção de sangue entre a dura-máter e a tábua óssea; 
- Secundário a fraturas que levam a sangramentos arteriais (artérias durais / artéria meninge média). O sangue extravasado vai “descolando” estruturas e espalhando-se com rapidez;
- Constitui-se em uma emergência neurocirúrgica *sangue arterial e em grande volume;
- Manifestação Clínica: rápida perda de consciência, seguida por intervalo lúcido de minutos a horas (recuperação da consciência), voltando a haver nova deterioração do nível de consciência, obnubilação, hemiparesia contralateral ao trauma, dilatação pupilar ipsilateral (decorrente da herniação uncal ipsilateral);
- TC de crânio: 84% das vezes aparece como uma lente biconvexa de alta densidade (branca) adjacente ao crânio; + Volumosa imagem biconvexa na região temporal D, heterogênea, com áreas mais hiperdensas e outras mais hipodensas, que podem representar diferenças na idade ou no grau de compactação do sangramento;
- Há importantes efeitos de massa com compressão do ventrículo ipsilateral, dilatação do contralateral e desvio das estruturas da linha média. 
- No hematoma epidural é possível acompanhar o córtex ao longo do hematoma. O córtex é empurrado pela lesão.
· Hematoma Subdural agudo:
- Coleção de sangue no espaço subdural, decorrente do rompimento de veiasponte ou de vasos corticais;
- Em 50% dos casos há lesões associadas: edema cerebral, lesão axonal difusa (LAD) e contusões;
- Constituem até 60% dos hematomas pós-traumáticos;
- Mais comum em lesões que envolvem rápida movimentação da cabeça como as quedas e as agressões;
- Manifestações clínicas: sintomas neurológicos progressivos e de evolução lenta;
 - TC de crânio: massa em forma de meia lua, espontaneamente hiperdensa, adjacente à tábua interna que frequentemente se localiza na convexidade do encéfalo, mas pode ser também inter-hemisférico ou na fossa posterior;
- Os hematomas subdurais são mais espalhados que os epidurais, e em geralassumem contorno falciforme ou em crescente (côncavo-convexo);
- No presente caso, a hemorragia avança para a fissura inter-hemisférica;
- Há também hemorragia subaracnóidea nos sulcos corticais, nas cisternas da base e na cisterna silviana D;
- Nota-se ainda um hematoma intraparenquimatoso parietooccipital D; 
- Observa-se também edema cerebral difuso, apagamento das cisternas da base, efeito de massa com desvio da linha média, e hidrocefalia contralateral;
· Hematoma subdural crônico:
- A grande maioria dos portadoresde HSDC é de idosos;
- Causa mais frequente é o trauma de crânio por queda, sendo que 50% desses pacientes têm antecedentes de alcoolismo crônico;
- Manifestações clínicas: sintomas e sinais neurológicos diversos, muitas vezes com progressão lenta;
- TC de crânio: apresenta caracteristicamente imagem em lente côncavo-convexa, hipo ou isoatenuante em relação ao parênquima cerebral. Não é incomum haver áreas de maior atenuação associadas que evidenciam sangramentos recentes;
- Coleção subdural E, falciforme e com aspecto hipodenso;
- No lobo temporal E há uma contusão em reabsorção, que aparece também como área hipodensa;
- Nos dois casos o sangue já foi digerido, restando apenas conteúdo líquido, e na lesão intraparenquimatosa, edema e gliose da substância branca;
- Efeitos de massa;
· Hemorragia subaracnóide:
- Devida à rotura de vasos superficiais no espaço subaracnóideo;
- Após grande aceleração angular;
- Ocorre em 40% dos TCEs graves;
- Manifestação clínica: início súbito de cefaleia grave, com rápida deterioração neurológica;
- Tc de crânio: estrias hiperdensas entre os giros;
Nos sulcos da convexidade, nota-se hemorragia subaracnóidea bilateral, como estrias hiperdensas entre os giros. Há pouco edema, indicado por pouco efeito de massa. *SANGRAMENTO PINTA OS GIROS
· Hematoma intraparenquimatoso:
- Representa 20% dos hematomas intracranianos Associados frequentemente a contusões lobares extensas;
- Ocorre frequentemente em doentes que usam drogas anticoagulantes; 
- Causa primária: rotura de vasos intraparenquimatosos, principalmente nos lobos frontais e temporais; 
- TC de crânio: lesões hiperdensas em diversas localizações do parênquima, associada com halo hipodenso ao redor (edema); 
Grande lesão com características hemorrágicas (hiperdensa) no lobo temporal D, com halo hipodenso ao seu redor. O halo pode ser devido a edema ou a extravasamento para o parênquima da parte líquida do sangue. Há grande efeito de massa, com forte desvio da linha média, apagamento do ventrículo lateral D e hidrocefalia contralateral. O trauma deve ter sido ipsilateral ao hematoma, a julgar por um hematoma de partes moles no couro cabeludo D.