Abordagem em TCE: Exames e Lesões

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TCE 
⤷ Na abordagem com paciente vítima de TCE 
quando tiver indicação de fazer exame de imagem 
pode começar com a radiografia simples: 3 planos 
(AP, P, Towne- AP um pouco angulado 45° para 
conseguir visualizar melhor os ossos occipitais) e 
incluir estudo cervical (afastar fratura instável C1-
C2) 
o Pouca sensibilidade para alterações de 
partes moles 
o Não deve atrasar avaliação por TC 
quando indicada 
⤷ TC sem contraste, com janela óssea e de 
partes moles 
o É o padrão ouro para avaliar TCE 
⤷ Alguns livros falam que pacientes que são vítimas 
de TCE com Glasgow <13 devem ser submetidos 
a TC para avaliação de alguma lesão neurológica 
 
Diferença de densidade entre as estruturas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Classificação das lesões traumáticas 
⤷ Lesões primárias: derivam do trauma inicial 
o Fraturas 
o Hemorragias intracranianas e extra-axiais 
▪ Hematoma epidural 
▪ Hematoma subdural 
▪ Hemorragia subaracnóide 
o Lesões intra-axiais 
▪ Lesão axonal difusa (LAD) 
▪ Contusões 
▪ Lacerações 
▪ Qualquer lesão que comprometa 
o parênquima encefálico 
 
Trauma de uma criança novinha então temos que ver 
se a sutura aberta é normal ou traumática, 
identificar se tem um afastamento das suturas 
Fratura linear no osso parietal, sem desvio, 
desalinhamento, porém a criança precisa ser 
submetida a TC 
 
Fratura linear sem desvio no osso parietal direito, sem 
comprometimento no compartimento intracraniano 
 
 
Fratura com afundamento de crânio no osso parietal 
esquerdo 
 
Fraturas 
⤷ Associadas a trauma direto 
⤷ Mais frequentes nas saliências ósseas 
⤷ Às vezes diagnosticas por seus sinais indiretos 
o Aumento de partes moles 
o Preenchimento de cavidades por 
sangue 
o Pneumoencéfalo 
Relembrando... 
Substância branca 26 UH (densidade menor 
por conta da bainha de mielina que é rica em 
lipídeos) 
Substância cinzenta 39 UH (densidade um 
pouco maior) 
Osso 812 UH (hiperdenso) 
Lesão hiperdensa intraparenquimatosa 70 UH 
(sangue em estágio agudo) 
 Lesão intracraniana hiperdensa, 
densidade maior do que a densidade de partes 
moles e menor que a densidade de osso e 
calcificação = sangue! 
 
 
 
 
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Janela óssea, seio maxilar esquerdo com conteúdo 
em seu interior (provavelmente um hemossinus) que 
não mostrou a fratura no local 
Atrás da junção crânio-cervical, no nível C1-C2 (ao 
nível da articulação atlantoaxial,tem o processo 
odontoide de C2 que articula no arco anterior de C1) 
No arco anterior de C1 tem um traço de fratura com 
grande chance de ser uma fratura instável 
Paciente também apresenta focos gasosos no 
compartimento intracraniano (provavelmente ou 
fraturou alguma das mastoides ou os seios frontais e 
comunicou o compartimento) 
 
 
Rx com paciente em decúbito dorsal evidenciando um 
grande pneumoencéfalo 
 
Janela de partes moles: não consegue identificar 
bem se tem alguma fratura ou não (osso fica muito 
branco), fez hematoma subgaleal, focos de 
pneumoencéfalo, tem uma coleção no compartimento 
intracraniano com compressão sobre o lobo temporal 
(hematoma extradural- morfologia típica de lente 
biconvexa, além da topografia) 
Janela óssea: fratura linear do osso temporal 
esquerdo 
 
Hematoma extradural ou epidural 
 
⤷ 85-95% associados a fraturas 
⤷ É um sangramento que vai ocorrer entre o crânio 
e a dura-máter, preferencialmente acima da tenda 
do cerebelo 
⤷ Não cruzam suturas, mas pode cruzar a linha 
média 
⤷ Imagem típica de lente biconvexa que não 
ultrapassa as suturas, exceto sagital 
⤷ Na TC tem hiper densidade, podendo ser 
heterogêneo nos casos de sangramento ativo 
⤷ Lesão vascular arterial (+comum artéria meníngea 
média) 
o Tendem a expandir mais rápido 
 
Pequeno hematoma extradural, morfologia 
biconvexa 
Quando vamos analisar uma TC no contexto de 
TCE, começamos a olhar por fora para identificar 
hematoma subgaleal, é importante sempre incluir a 
transição crânio-cervical para ver se há alguma 
fratura instável. Tentar identificar alguma alteração 
nas cavidades áreas paranasais, mastoides. Tentar 
identificar se tem ar no compartimento 
intracraniano. Não é para ter focos aéreos livres no 
compartimento intracraniano, só iremos observar 
isso no contexto do TCE (fratura comunicando os 
dois espaços) e pós-operatório de neurocirurgia. 
 
 
 
 
 
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Hematoma subgaleal + contusão + hemorragia 
extradural cruzando a linha média 
 
 
 
 
Sinal do redemoinho pode indicar um sangramento 
ativo (hematomas com áreas hipodensas pelo meio) = 
hematoma em expansão = urgência 
Hematoma subdural 
 
Coleção no compartimento intracraniano de morfologia 
bem diferente, o sangramento ele está se 
estendendo desde a região frontal até a região 
occipital, não ultrapassa a linha média, se insere 
na foice, hematoma meio que abraça o hemisfério 
causando umas repercussões no encéfalo 
(comprimindo, sulcos todos apagados, obliterando o 
ventrículo, desviando a linha média) TTO cirúrgico de 
urgência para drenar esse hematoma 
⤷ Causados pelo estiramento e rotura das veias 
corticais em seu trajeto a um seio venoso próximo 
o Tende a expandir de forma mais lenta 
⤷ Ocorrem muitas vezes em idosos, por eles terem 
redução senil do volume cerebral, então ele tem 
espaço liquórico ocupando o compartimento 
intracraniano 
o Paciente pode vir a se tornar sintomático 
semana depois 
o Diagnóstico mais em fases tardias 
⤷ O hematoma vai perdendo a densidade por 
conta da degradação da hemoglobina (1-2 
UH/dia) 
 
Hematoma subdural 
 
 
Hematoma subdural + obliteração do ventrículo + 
desvio de linha média 
 
 
Paciente idoso com história de trauma há 15 dias 
Hematoma subdural bilateral em estágio subagudo 
A densidade se assemelha a densidade da substância 
cinzenta, hematoma bilateral com efeito de massa dos 
dois lados, não desviando a linha média 
Geralmente quando diagnosticamos um 
hematoma extradural pela sintomatologia vai ser 
na fase aguda 
 
 
 
 
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Hematoma subdural na fase crônica 
Hematoma fica hipodenso, não chega a ser tão 
hipodensa quanto o líquor!! 
Paciente idoso, as vezes o sangramento é de 
pequena monta, não chega a desviar linha média 
então o paciente pode desenvolver os sintomas mais 
tardiamente 
 
Lesão axonal difusa (LAD) 
 
Paciente com história de trauma de alto impacto 
Hematoma subgaleal + focos hiperdensos 
hemorrágicos intraparenquimatosos distribuídos, 
predominantemente, nas transições entre substância 
branca e cinzenta + ausência de ventrículos laterais + 
sem sulcos = edema cerebral 
 
⤷ Resultam da fricção de axônios e componentes 
vasculares no momento da desaceleração (força 
de cisalhamento) 
⤷ Locais preferenciais 
o Substância branca (transição córtico-
medular) frontotemporais 
▪ Local típico para trauma devido a 
proximidade do parênquima 
encefálico com as fossas 
cranianas anterior (frontais) 
médias (temporais) 
o Corpo caloso 
o Mesencéfalo 
⤷ TC pode se apresentar: 
o Micro hemorragias focais 
o Apenas com edema bilateral 
o Normal 
 
Paciente em coma pós trauma em acidente 
automobilístico 
Hematoma subgaleal + não conseguimos visualizar os 
sulcos e ventrículos bilateralmente + ventrículos 
laterais reduzidos 
Sugere paciente com edema cerebral difuso, pode 
ser um achado de lesão axonal difusa embora não 
apresente os micro focos hemorrágicos, TC pode não 
identificar 
 
 
RM T2 estrela 
Identificar os micro focos hemorrágicos 
 
 
Locais mais comuns: transição substância branca e 
cinzenta, corpo caloso e mesencéfalo 
Classificação: 
Grau 1: se tiver apenas na transição córtico-medular 
Grau 2: lesão no corpo caloso 
Grau 3: mesencéfalo 
Quanto maior o grau, pior o prognóstico, tende a ter 
mais sequelas 
 
 
 
 
 
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Paciente com história de trauma 
Hematoma subgaleal do lado esquerdo + 
hemorragia subaracnoide do lado direitotraumática (lesão em contragolpe 180°) 
Fissura sylviana do lado esquerdo preenchida por 
líquor e do lado direito ela tá hiperdensa 
 
 
⤷ Hemorragia que preenche sulcos e fissuras 
⤷ Ou no local do trauma ou por contragolpe a 180° 
da pancada 
 
Não é regra, mas geralmente as HAS traumáticas são 
mais localizadas 
 
 
Áreas hiperdensas junto a cortical dos lobos 
frontal e temporal esquerdo, são contusões 
parenquimatosas. São sangramentos maiores. 
Paciente levou uma pancada e é muito típico essas 
localizações, nos polos temporais e no parênquima 
frontobasal no lobo frontal (já está perto da fossa 
craniana média por conta das saliências) 
Contusão parenquimatosa, vai ficar uma sequela, 
esse parênquima vai uma área de encefalomalacia 
 
 
Parênquima frontobasal perto da fossa craniana 
anterior + lobo temporal esquerdo 
 
Contragolpe 
Hematoma subgaleal + Pneumoencéfalo + 
Pequeno hematoma extradural + Hemorragia 
subaracnoide na região frontal 
 
 
Diagnóstico diferencial de Hematoma subdural crônico 
(Higroma subdural bilateral) 
Higroma subdural: Ocorre principalmente em 
pacientes idosos com traumas pequenos que fazem 
uma laceração na membrana aracnoide e começa a 
passar líquor do espaço subaracnoide para o 
espaço subdural, simula um hematoma subdural. 
Dependendo do seu volume pode comprimir o 
parênquima, desviar a linha média 
O hematoma subdural crônico é hipodenso, porém 
não chega a ser tão hipodenso quanto o líquor 
 
Hematoma subdural crônico agudizado (paciente já 
tinha um sangramento, já tinha um certo grau de 
atrofia, paciente caiu de novo e ressangrou, diferença 
de densidade) + com importante compressão do 
parênquima + desvio de linha média 
 
 
 
 
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Pneumoencéfalo por fratura 
 
Herniações cerebrais 
 
Qualquer lesão expansiva no compartimento 
intracraniano pode ter repercussões sobre o 
parênquima encefálico, a ponto de levar a uma 
herniação 
⤷ Herniação subfalcina 
o Herniação do giro do cíngulo por baixo da 
foice 
⤷ Herniação transtentorial descendente unilateral 
o Herniação da parte medial do lobo 
temporal inferiormente pela incisura 
⤷ Herniação transtentorial descendente central 
o Herniação bilateral da parte medial do 
lobo temporal inferiormente pela incisura 
⤷ Herniação transtentorial ascendentes 
o Cerebelo e tronco deslocados 
superiormente pela incisura 
⤷ Herniação tonsilar 
 
+ comum 
Quando tem um hematoma subdural agudo do lado 
direito tá comprimindo o parênquima e o parênquima 
do hemisfério cerebral direito ele passa para o lado 
contralateral por baixo da foice cerebral, causando 
uma herniação subfalcina 
 
Tumor causando uma Herniação de uncus: essa 
estrutura do lobo temporal passa do 
compartimento supratentorial para o infratentorial 
 
 
Craniectomia descompressiva com herniação 
extracraniana 
 
 
Herniação de tonsila cerebelar