casos bioquimica

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CASOS CLÍNICOS 
CASO N ° 04 
ENVENENAMENTO POR CHUMBO
Caso:
Um rapaz de 22 anos de idade, foi hospitalizado devido a uma série de 
sintomas, dentre os quais, a perda de peso, vômitos, fraqueza muscular, 
irritabilidade, anorexia e palidez eram os mais evidentes. Ele trabalhava em uma 
fábrica de tubos de ferro, era soldador e usava chumbo nas soldagens. Os exames 
laboratoriais revelaram uma grave anemia, denominada sideroblástica e o exame 
de urina de 24 horas, mostrou 0,24mg de chumbo, sendo que a análise de raios 
X, apresentou depósito do metal nas epífises.
Questões: 
1- Citar as principais fontes e formas de contaminação pelo chumbo e 
correlacioná-las com atividades profissionais.
2- Porque o chumbo é tóxico para o nosso organismo?
3- Explique os principais sintomas da intoxicação causada pelo chumbo.
4- Porque este metal deposita-se nos ossos?
5- Como é feito o tratamento da intoxicação pelo chumbo?
 
Comentário: 
•As principais fontes onde o chumbo poderá ser encontrado são as tintas 
(usado como agente corante e estabilizador), a gasolina (aditivo antidetonante na 
forma de tetra etila de chumbo), ligas para soldas e baterias de automóveis. Nos 
grandes centros urbanos e em regiões siderúrgicas (Vale do aço, Cubatão, etc.), o 
ar e a água locais, apresentam concentrações de chumbo bem maiores que em 
outros locais (tolerância máxima é de 4 a 10 ppm de Pb2+ ). Sendo estas as fontes 
mais importantes, os trabalhadores que lidam diretamente com materiais que 
contém este metal, devem ser os principais alvos de contaminações agudas ou 
crônicas, podendo ser incluídas as crianças pequenas que se contaminam com o 
solo e a poeira doméstica. Também os locais de trânsito muito intenso, como nas 
grandes cidades, o chumbo que escapa da exaustão de automóveis movidos a 
gasolina, poderá ser facilmente absorvido pelos pulmões e afetar gradualmente 
os profissionais que diariamente ali permanecem. Deve-se mencionar que o 
chumbo é também absorvido pelo trato gastrointestinal, tendo a sua absorção 
aumentada pela deficiência de ferro e cálcio na alimentação. 
O caso deste rapaz é decorrente de uma intoxicação causada pela inalação 
gradual de sais de chumbo, que escapavam quando a liga do metal era fundida 
para ser utilizada nas suas diversas finalidades. O chumbo ao atingir a corrente 
sangüínea, irá depositar-se principalmente nos ossos longos (incorporação aos 
cristais de hidroxiapatita, onde são relativamente inertes), no cérebro, rins, 
fígado e pulmões. O seu efeito tóxico é devido a formação de ligações covalentes 
com grupos SH das cisteínas, presentes principalmente em sítios ativos das 
enzimas e caracterizando uma inibição enzimática irreversível. Em altas 
concentrações, poderá também ligar com cargas negativas presentes nas 
superfícies externas de proteínas intracelulares, precipitando-as e causando 
morte celular com resultante inflamação tecidual.
•Uma das enzimas mais sensíveis é a ferroquelatase, a qual insere o ferro 
(Fe2+) no anel da protoporfirina, uma via de síntese do anel das porfirinas, um 
constituinte do grupo heme, presente nos eritrócitos. Uma das conseqüências do 
bloqueio enzimático é uma forte anemia, denominada sideroblástica. Também, o 
δ-aminolevulinato (δ-ALA), o substrato da enzima ferroquelatase, acumula-se e 
escapa para a corrente sangüínea, sendo que em níveis elevados atinge áreas do 
sistema nervoso central, provocando uma psicose que é típica do pulhismo. Isto, 
porque o δ-ALA é semelhante estruturalmente ao γ-aminobutirato (GABA), um 
inibidor das transmissões sinápticas, e por competição, toma o lugar deste, 
resultando numa psicose desconhecida até pouco tempo. Outras proteínas e 
enzimas importantes de vias metabólicas, poderão ser inibidas ou desnaturadas 
pelo chumbo através de mecanismos semelhantes e resultar numa sintomatologia 
bastante diversa.
Anos anteriores, algumas bebidas eram contaminadas com o chumbo em 
suas manufaturas, e isto causava a gota saturnina nos seus consumidores. Isto 
porque os rins afetados pelo metal, não conseguiam excretar normalmente o 
ácido úrico que acumulava-se no sangue e depositava nas articulações 
principalmente dos dedos, causando a gota. 
•O chumbo deposita-se principalmente nos ossos, porque algumas de suas 
propriedades são muito semelhantes ao cálcio e o nosso organismo não consegue 
distinguí-los claramente. Por ser mais denso que o cálcio, as chapas de raios-X 
mostrarão os locais ósseos de maior contaminação pelo chumbo, sendo que, em 
jovens e crianças, o mais comum é a placa metafisária de ossos longos em 
crescimento nos quais ocorre a formação de uma linha, denominada “linha de 
chumbo”.
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Este metal incorporado à hidroxiapatita poderá ser removido todas às 
vezes em que houver necessidade de remoção do cálcio dos ossos. Assim, dietas 
adequadas de vitaminas de cálcio, poderá minimizar a necessidade de reabsorção 
deste mineral, e daí, remover menos o chumbo.
O tratamento essencial da intoxicação pelo chumbo, constitui primeiro na 
remoção da fonte de exposição; segundo, a retirada deste do organismo 
intoxicado através de agentes quelantes como a penicilamina, a qual forma um 
complexo estável com o chumbo (também com outros metais pesados ou íons de 
cálcio). Outros agentes quelantes (figura 1) poderão der utilizados, como o 
EDTA (ácido etilenodiamino tetraacético) ou o dimercaprol (BAL). Os 
complexos formados por estes, são não-iônicos, não tóxicos e mais solúveis, 
sendo que, os efeitos são mais pronunciados com as formas de chumbo 
circulantes.
O problema é que, estes agentes quelantes não são absolutamente 
específicos e podem quelar vários íons essenciais; por isto, o acompanhamento 
de pacientes em tratamento, deve ser rigoroso para não induzir uma deficiência 
de cálcio. Um novo agente quelante oral, o ácido dimercaptosuccínico (DMSA) 
está em experiência clínica. 
Figura 1 – Estrutura de dois agentes quelantes. 
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CASO N ° 5 
CÁRIE DENTÁRIA
Caso:
A.S.E., 22 anos, foi a um dentista e este constatou a ocorrência de vários 
dentes com cáries e doenças periodontais. O rapaz morava no interior de Minas 
Gerais, numa cidade em que a água consumida pela população local não era 
tratada. Além disso, constatou-se que o mesmo não tinha hábitos de higiene 
bucal e que o consumo de doces e sorvetes eram hábitos rotineiros.
Questões: 
1- As placas dentárias podem causar que tipos de doenças da boca?
2- Explique a relação entre alta incidência de destruição dos dentes em pessoas 
que consomem grandes quantidades de doces.
3- Explique o papel da sacarose (açúcar de cana) na adesão de bactérias nos 
dentes.
4- Porque limpar a língua é tão importante quanto escovar os dentes e usar fio 
dental?
5- O acréscimo de flúor (fluoreto de sódio) na água a uma concentração e 1 ppm 
reduz a incidência de cáries dentárias. Explique.
6- Em concentrações elevadas, o flúor poderá causar sérios danos ao nosso 
organismo. Por quê?
Comentário: 
•As placas dentárias causam duas doenças da boca: cárie dentária e doença 
periodontal. A placa (constituída de microorganismos com cerca de 4 x 108 por 
miligrama de placa) tem uma atividade metabólica muito intensa. As bactérias 
dessa placa produzem diversas enzimas, sendo que muitas delas já foram 
isoladas, tais como: proteases, colagenases, hialuronidases, etc.. Vários são os 
produtos do catabolismo microbiano (ácido láctico, ácido cítrico, amônia, etc.) 
que juntamente com as enzimas produzidas, contribuem para a destruição dos 
tecidos orais, que são os epitélios, tecido conjuntivo, dentina e esmalte. Além 
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desses fatores de formação de placa dentária,diversos alimentos também têm a 
sua contribuição, sobretudo aqueles que contêm sacarose. O envolvimento 
desses alimentos, aumenta se o indivíduo não tiver hábitos de higiene bucal.
•A cárie dentária é a doença de maior prevalência no globo, a qual atinge 
cerca de 98% da população mundial. Todas as formas de cáries são causadas por 
microorganismos, principalmente o Streptococcus mutans. A sacarose é utilizada 
na síntese de dextrano, um polissacarídeo de reserva bacteriano, que é 
semelhante com as dextrinas limites, sendo viscoso e pegajoso, o que facilita a 
adesão da placa. O alongamento das cadeias de dextrano é catalisado pela 
enzima dextrano-sacarase do S. mutans, específica para sacarose, a qual libera a 
frutose e liga à extremidade de uma cadeia de dextrano que assim fica acrescida 
de uma unidade.
 dextrano-sacarase
(Glicose)n + sacarose (Glicose)n+1 + frutose
Os dextranos são formados por unidades de glicose α ligadas em 1-6. 
Sobre esta cadeia principal enxertam-se (por ligação 1-4) cadeias mais curtas.
Também vale ressaltar que o ácido lipoteicóico (polímero aniônico que 
tem alta afinidade pelo esmalte e por hidroxiapatita de cálcio) também é 
produzido pelos microorganismos e também age como um fixador de placa. Este 
polímero, e outros, formam uma verdadeira barreira na placa, impedindo a 
difusão de ácidos formados pelos microorganismos, os quais promoverão a 
deterioração do esmalte e da dentina, resultando em inflamação e descalcificação 
dos dentes.
•As doenças periodontais, geralmente estão associadas a 
microorganismos, que na sua maioria são anaeróbios. A suspeita do 
envolvimento de microorganismos nessa doença se fundamenta nas respostas 
imunológicas do paciente, que sugerem infecção. Contudo, existem evidências 
de que a invasão das bolsas gengivais pela placa, favoreça o aparecimento de 
doenças periodontais.
•Escovar a língua é tão importante quanto os dentes, devendo ser 
recomendado para adultos e crianças, tão logo comecem a escová-los. Encontra-
se no comércio, limpadores de língua que são instrumentos manuais e simples 
como uma escova de dentes. São melhores para limpar porque são capazes de 
atuar em toda a região superior da língua e retiram restos de alimentos e 
bactérias, principalmente do dorso posterior onde as escovas não alcançam. Seu 
uso reduz a placa bacteriana, a incidência de cárie, tártaro, as infecções de 
garganta e gengiva, além de praticamente eliminar o mau hálito, um problema 
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que ocorre com elevada freqüência, sendo que, aproximadamente 90% destes 
casos, são devido à saburra na língua ou à instalação da placa e suas 
complicações.
•O fluoreto de sódio, a uma concentração de 1 ppm, pode ser utilizado 
como coadjuvante em águas tratadas. O mineral cristalino insolúvel dos dentes e 
ossos é a hidroxiapatita de cálcio [(Ca3P208)3.Ca(OH)2]. Semelhante na carga e 
tamanho, o flúor pode substituir o hidróxido na hidroxiapatita, formando 
fluorapatita de cálcio. Estes cristais são mais duros e mais resistentes ao ataque 
dos ácidos bacterianos, o que faz com que as camadas externas do esmalte se 
tornem mais duras e resistentes à desmineralização.
Não devemos deixar de levar em consideração que as ações 
farmacológicas do fluoreto sobre o organismo são tóxicas (exceto o efeito sobre 
ossos e dentes, se administrado em dose correta). Ele é um inibidor da enzima 
enolase da via glicolítica e portanto um inibidor da respiração tecidual, já que a 
glicose é a nossa principal fonte de energia
•A dose letal de fluoreto de sódio para o homem é da ordem de 5g, sendo 
que em crianças é de 0,5g. O fluoreto liga-se ao cálcio livre circulante, sendo 
utilizado in vitro como anticoagulante. Esse seqüestro do cálcio livre leva ao 
quadro de hipocalcemia, tendo como conseqüência o aumento da excitabilidade 
neuronal, levando os indivíduos a uma maior irritabilidade do sistema nervoso 
central, chegando a provocar convulsões. Esse aumento da excitabilidade 
também provoca o quadro de tetania hipocalcêmica, que pode levar o indivíduo a 
uma contração permanente dos músculos respiratórios (parada respiratória) e/ou 
insuficiência cardíaca, o que acarreta a sua morte. Nos exames laboratoriais de 
indivíduos intoxicados com fluoreto, é comum observar a hipoglicemia e a 
hipocalcemia. Para tratá-los, administra solução salina glicosada 
intravenosamente e procede-se lavagem gástrica com solução de hidróxido de 
cálcio a 0,15% para precipitar o fluoreto nos casos de ingestão acidental.
As fontes acidentais de fluoreto incluem a ingestão de raticidas e 
inseticidas que contem sais de fluoreto. A inalação de fluoreto presente em 
poeiras e gases, constitui a principal via de exposição industrial.
No homem, as principais manifestações da ingestão crônica de 
quantidades excessivas de fluoreto consistem em osteosclerose e esmalte 
mosqueado. A osteosclerose é um fenômeno em que a densidade e a calcificação 
do osso aumentam, provavelmente pela substituição da hidroxiapatita pela 
fluorapatita, que é mais densa. O mosqueamento dos dentes consiste em 
pequenas áreas opacas de cor, espalhadas irregularmente pela superfície dos 
dentes. Isto é resultado de uma deficiência parcial das células formadoras de 
esmalte envolvidas na elaboração e depósito adequados do esmalte. Como o 
esmalte mosqueado é uma lesão de desenvolvimento, a profilaxia feita com 
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fluoreto após a erupção dos dentes não exerce qualquer efeito. É bom observar 
que uma água tratada com doses maiores de fluoreto de sódio, em torno de 4 a 6 
ppm, já é o bastante para se caracterizar uma ingestão crônica excessiva de 
fluoreto e a incidência de mosqueamento em crianças poderá chegar a 100%. 
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CASO N ° 6 
FIBRAS
Caso:
Um pós-graduando proveniente da área biológica observou em seus 
trabalhos que a incidência de câncer de cólon era menor entre os Africanos 
(Kampala – 3,5/100.000 habitantes/ano; Moçambique – 5,3/100.00 
habitantes/ano do que entre os europeus e norte-americanos (Escócia – 
51,5/100.000 habitantes/ano e Connecticut – 51,8/100.000 habitantes/ano). Esta 
possível correlação, muito provavelmente, está ligada aos hábitos alimentares 
destes povos. Desta maneira, fica evidenciado a importância da presença de 
fibras em nossa alimentação.
Questões: 
1)- O que são fibras?
2)- Quais são os principais tipos de fibras e relacione-as com seus benefícios em 
nossa alimentação.
3)- Qual a composição química das fibras?
4)- Existe relação significativa entre as fibras da dieta e algumas patologias?
5)- Existe uma quantidade adequada de fibra a ser ingerida diariamente?
Comentário: 
•Fibra é a parte dos vegetais ingeridos na dieta e que são resistentes à 
digestão pelas secreções do trato gastrointestinal humano. O conceito atual está 
modificado ao englobar componentes vegetais que em alguns casos não são 
digeríveis, em outros, são apenas parcialmente, e por último, existem 
componentes que retardam a digestão e absorção dos nutrientes que 
acompanham o alimento. Assim, é incorreto assumir que fibras não são 
digeridas, uma vez que algumas fibras são, de fato, quebradas, pelo menos 
parcialmente, por bactérias intestinais. Nosso entendimento atual dos papéis 
metabólicos das fibras da dieta é baseado em três importantes observações: (1) 
há vários tipos diferentes de fibras da dieta; (2) cada uma tem propriedades 
químicas e físicas diferentes e (3) cadauma tem um papel diferente sobre o 
metabolismo humano, que pode ser entendido, em parte, a partir de suas 
propriedades particulares. 
•Os componentes das fibras da dieta compreendem um grupo heterogêneo 
de carboidratos, principalmente polissacarídeos que incluem celulose, 
hemicelulose, gomas, mucilagens, polissacarídeos algáceos e pectina, e uma 
substância não carboidrato chamada lignina. Os principais tipos de fibras e suas 
propriedades estão resumidas na tabela 1:
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Polissacarídeos
Celulose polímero de glicose --- principal componente estrutural da parede 
celular das plantas, não digerível e 
insolúvel em água
Hemicelulose polímero de xilose, 
manose, galactose e 
glicose.
cadeias 
secundárias 
de arabinose 
e ácido 
glucurônico.
15 a 30% da parede celular das plantas que 
se entrelaça com as fibras de celulose, 
sendo parcialmente digerida pelas bactérias 
do cólon.
Pectina polímero de ácido 
galacturônico. 
cadeias 
secundárias 
de arabinose 
e xilose
1-4% dos poliss. das plantas; solúvel em 
água e muito digerida pelas bactérias do 
cólon.
Mucilagens poliss. de galactose-
manose, glicose-
manose e arab.-xilose.
cadeia 
secund. de 
galactose.
associada a poliss. armazenados nas 
sementes das plantas. Propriedades 
emulsificantes. 
Gomas pol. de gal. e 
glucurônico
xilose, 
frutose e 
galactose 
formam 
cadeias 
secun.
produzidas pelas células secretoras nos 
locais de lesão.
Poliss. algáceos manose, xilose, 
galactose e ácido 
glucurônico.
cadeias 
secundárias 
de 
galactose.
conteúdo de glucurônico e sulfato é 
variável; derivado das algas e plantas 
merinhas. 
Não polissacarídeos
Lignina polímero de ácidos 
polifenólicos 
-- resistente à degradação 
bacteriana, constituinte da parte 
lenhosa dos vegetais. Não 
digerível, insolúvel em água e 
adsorve substâncias orgânicas.
Subst. 
associadas
saponinas, fitatos -- --
Tabela 1- Principais tipos de fibras e suas propriedades. 
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•Burkitt e col. demonstraram que nos países onde há pouca 
industrialização, ocorre maior ingesta de fibras, resultando em trânsito intestinal 
mais rápido. Por outro lado, as dietas pobres em fibras, dos países 
economicamente desenvolvidos, produzem fezes endurecidas e pequenas e têm 
trânsito intestinal mais lento. Estas modificações do comportamento do trato 
gastrointestinal poderiam, em parte, explicar a ocorrência de doenças como 
cardiopatia esquêmica, apendicite, doença diverticular, doenças da vesícula 
biliar, veias varicosas, trombose venosa profunda, hérnia de hiato e tumores do 
intestino grosso. Ingesta calórica, tempo de trânsito intestinal, tipos de bactérias, 
níveis de colesterol sérico e as mudanças do metabolismo de sais biliares 
também têm sido relacionados à quantidade de fibras consumidas na dieta. Em 
relação às funções fisiológicas exercidas pelas fibras da dieta pode ser 
correlacionado: peso, volume fecal e tempo de trânsito – uma dieta rica em fibras 
aumenta o volume e o peso das fezes. A hemicelulose e a pectina são mais 
eficientes em aumentar o peso das fezes, provavelmente pela formação de um 
gel com água; a celulose não é tão efetiva e os resíduos ricos em lignina, que é 
mais hidrofóbica, são constipantes. É certo que as fibras são perdidas quando 
ocorre o refinamento dos carboidratos, ou seja, quanto mais refinada for a dieta, 
menores serão as fezes e mais vagaroso é o tempo de trânsito, que é definido 
como o tempo decorrido pela passagem dos alimentos desde a boca até o ânus. 
Os africanos que vivem em área rural e que ingerem dieta rica em fibras, não só 
produzem um grande volume de fezes, mas também, têm um tempo de trânsito 
na ordem de 30 horas, ao passo que os europeus e norte-americanos têm um 
tempo de trânsito de 48 horas ou mais. Isto fica claro que os alimentos naturais 
contendo carboidratos não refinados com fibras devem assumir o lugar de 
carboidratos muito refinados que são pobres em fibras. Percebe-se a importância 
da indicação do uso de grãos inteiros, vegetais e frutas com cascas e sementes 
comestíveis. A correlação entre dieta rica em fibras e colesterolemia pode ser 
resumida da seguinte maneira: a habilidade de certas fibras, em particular as 
gelificadoras e micilaginosas, em seqüestrar os componentes micelares 
(agregados de sais biliares com material lipídico resultante da digestão, incluindo 
colesterol), sugerem que as fibras exerçam efeito significante sobre o 
metabolismo dos lipídeos pela interferência direta na sua absorção. Assim, o 
seqüestro, principalmente de sais biliares pelas fibras da dieta, não somente 
influencia a solubilização e difusibilidade do colesterol e gorduras, mas também, 
reduz a influência destes importantes detergentes sobre a barreira de difusão 
celular aos lipídeos. A resultante destas interações, é alguma diminuição na taxa 
de colesterol do sangue. Portanto, um indivíduo que estiver com os níveis de 
colesterol sangüíneo acima dos valores normais, deverá ser orientado pelos 
profissionais capacitados a ingerir mais fibras em sua alimentação.
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•A relação documentada entre as fibras da dieta e algumas patologias 
poderá ser direcionada para o câncer de cólon, as colecistopatias, doença 
diverticular e aterosclerose. A maioria das evidências é epidemiológica, ao 
comparar a incidência de doenças entre países com grande ingesta de fibras e 
onde a ingesta de fibras é relativamente baixa, mas onde vários outros fatores são 
também diferentes. Assim, em reforço a estes dados, pesquisadores observaram 
que as fezes dos indivíduos ocidentais continham maiores concentrações de 
esteróides do que as fezes dos africanos e orientais. Da mesma forma, a flora 
bacteriana dos ocidentais apresentava uma maior contagem de bacteriódes e 
menor de enterococcus e outras bactérias aeróbicas do que as fezes das pessoas 
orientais. A hipótese observada é a de que o câncer se origina pela ação de 
carcinógenos formados no intestino grosso, por ação das bactérias sobre os 
ácidos biliares. A dieta pobre em fibras determina estase fecal, permitindo maior 
tempo para a proliferação bacteriana e sua ação sobre os ácidos biliares, 
aumentando o contato entre os carcinógenos formados e a mucosa intestinal. 
Quanto a colecistopatias, doenças causadas pelos cálculos de colesterol, foi 
postulado por Heaton, que o defeito metabólico causador da formação do 
cálculo, é determinado por uma bile supersaturada com colesterol, estando 
associada a uma ingesta de alimentos pobres em fibras e rica em açúcar. O 
argumento principal é que uma dieta mais artificial, rica em açúcar, é mais fácil, 
sendo a relação caloria/saciedade maior e de melhor paladar. Em relação à 
doença diverticular, que é a patologia mais comum do intestino grosso, as 
pesquisas nesse sentido têm mostrado que uma dieta pobre em resíduos causa 
diverticulose e isto deve estar relacionado à segmentação do cólon, que é o 
mecanismo responsável pela herniação da mucosa. Ademais, foi sugerido que 
dieta não refinada contendo fibras adequadas pode prevenir diverticulose por 
evitar a retenção de fezes no cólon, ficando assim, menos propenso a tornar-se 
“trabeculado” e com divertículos. Quanto à aterosclerose, Burkitt em uma 
excelente revisão, sugere que as dietas pobres em fibras possam ser importantes 
no desenvolvimento da doença isquêmica do coração. Entretanto, deve-se ter em 
mente que a aterosclerose é doença multifatorial envolvendo alémda 
hipercolesterolemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, fumo e 
obesidade, dentre outros fatores. As fibras da dieta podem atuar na diminuição da 
absorção de colesterol e com isto, diminuir a hipercolesterolemia. Em geral, as 
fibras mucilaginosas tais como a pectina e o farelo de aveia são mais efetivas do 
que as fibras do farelo de trigo em reduzir o colesterol plasmático.
•Embora seja importante a ingesta de fibras na dieta, até o presente 
momento não foi possível determinar a quantidade adequada de fibra a ser 
ingerida. No entanto, Varo Duarte recomenda uma ingesta diária de 2 a 10 
gramas de fibras integrais ou 0,5 grama de fibras para cada 100 kcal. 
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Concluindo, as fibras são componentes essenciais na dieta humana. Várias 
patologias como constipação, síndrome do cólon irritável e outras, têm seu curso 
modificado pela ação das fibras. Da mesma forma, atuam sobre o metabolismo 
dos lipídeos, podendo interferir na aterogênese e sobre o metabolismo dos 
carboidratos. Entretanto, os mecanismos bioquímicos devem ser melhor 
investigados, afim de trazer à tona, melhores evidências do papel das fibras na 
alimentação humana.
CASO N ° 7 
GALACTOSEMIA
Caso:
Um recém-nascido apresentou vômitos e diarréia freqüentes a partir do 
4º dia de vida, o que causou uma perda de peso significativa. Foi constatado no 
20º dia de vida, icterícia, hepatomegalia e ligeira opacificação do cristalino. Os 
exames laboratoriais revelaram aumento de bilirrubina conjugada e não 
conjugada, aumento de açúcares redutores na corrente sangüínea e presença de 
galactose na urina (galactosúria). O diagnóstico de galactosemia foi estabelecido 
e receitada uma dieta à base de soja. Gradativamente, os sintomas foram 
desaparecendo com esta dieta e a criança apresentou um desenvolvimento 
normal.
Questões:
1- A galactosemia pode ser causada pela ausência ou deficiência de quais 
enzimas?
2- Quais os sintomas que aparecem em decorrência da galactosemia?
3- Quais as principais fontes alimentares que contem a galactose?
4- Explique os eventos bioquímicos responsáveis pelo aparecimento dos 
sintomas da galactosemia.
5- Como pode ser feito o diagnóstico da galactosemia?
6- Qual o tratamento mais adequado para os indivíduos galactosêmicos?
7- Algumas crianças com galactosemia, se tratadas convenientemente, poderão 
ingerir leite quando adultas. Por quê?
8- A galactose é um monossacarídeo constituinte de glicoproteínas de 
membranas plasmáticas. Como os indivíduos galactosêmicos poderão sintetizar 
galactose para as suas glicoproteínas, se suas dietas deverão ter um baixo teor de 
lactose? 
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9- Explique as diferenças clínicas e bioquímicas dos quadros de galactosemia e o 
de uma intolerância secundária à lactose.
Comentário: 
•A galactosemia refere-se a qualquer um dos erros inatos do metabolismo 
da galactose, ambos de caráter autossômico recessivos. A galactosemia clássica 
deve-se à deficiência da enzima galactose-1-fosfato uridiltransferase e suas 
principais manifestações clínicas surgem dentro de poucos dias ou semanas após 
o nascimento e normalmente o recém-nascido tem vômitos e diarréia severos 
depois da ingestão de leite ou preparados do leite. Pode surgir icterícia, 
hepatomegalia, problemas renais e cataratas que se desenvolvem gradualmente 
durante semanas a meses. O retardo mental torna-se evidente após seis a doze 
meses. Calcula-se que a incidência desta deficiência enzimática esteja em torno 
de 1:18000 nascimentos (USA). A deficiência da 2ª enzima, a galactoquinase, 
leva primordialmente à formação de cataratas e estima-se que 1:40000 
nascimentos apresenta o problema.
•A principal fonte alimentar que contem a galactose é a lactose, um 
dissacarídeo presente no leite, formado por uma molécula de galactose e uma de 
glicose unidas por uma ligação do tipo beta (1→4). Este dissacarídeo é 
normalmente hidrolizado pela lactase intestinal, e a galactose absorvida é 
convertida em intermediários da via glicolítica ou em glicogênio pelo fígado.
A deficiência da uridiltransferase causa o acúmulo de galactose-1-fosfato, 
principalmente nas células do tecido nervoso, fígado, rins e cristalino. O 
acúmulo de galactose-1-fosfato, além de ser responsável pelos danos teciduais 
locais (eventos bioquímicos ainda não totalmente esclarecidos), causa inibição 
da enzima galactoquinase. Parte da galactose retorna à corrente sangüínea, o que 
causa a hipergalactosemia com galactosúria. Parte da galactose pode ser reduzida 
em galactitol pela enzima aldose redutase, presente principalmente nas células 
hepáticas, epitélio do cristalino, células de Schwann dos nervos periféricos, 
papilas renais e vesículas seminais. Nas células do epitélio do cristalino, o 
acúmulo do galactitol causa um aumento da osmolaridade (devido a sua difícil 
difusão), o que resulta na retenção de água, além da diminuição da solubilidade 
das proteínas da lente.
•A conseqüência é a inchação e opacificação do cristalino com formação 
da catarata. A deficiência da galactoquinase causa o mesmo problema.
Danos hepáticos comprometem o metabolismo dos pigmentos porfirínicos; 
normalmente, a bilirrubina proveniente da degradação da hemoglobina nos 
tecidos hemocateréticos, é captada pelo fígado, conjugada com o ácido 
glucurônico e lançada na bile para ser excretada. Distúrbios hepáticos, 
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freqüentemente prejudicam a captação da bilirrubina, o que causa a sua elevação 
na corrente sangüínea.
•Quanto ao diagnóstico, a galactosemia clássica pode ser considerada 
quando se encontra um ou mais dos aspectos clínicos descritos. O diagnóstico 
definitivo consiste na demonstração de ausência ou deficiência da 
uridiltransferase nas hemácias. Atualmente, utilizando técnicas mais sofisticadas, 
o diagnóstico também pode ser realizado no período pré-natal, pela 
demonstração de aumento do galactitol no líquido amniótico ou mediante 
estudos enzimáticos em células cultivadas obtidas por aminocentese. Vale 
lembrar, que estes testes são particularmente importantes em famílias com 
histórico da doença.
O tratamento da galactosemia consiste na remoção dos alimentos que 
contém galactose da dieta, especialmente o leite, sendo que, freqüentemente 
pode ser substituído por preparações de soja (área de competência de 
nutricionistas). Ressaltamos que, se tratados convenientemente, os pacientes 
sobrevivem normalmente e alguns poderão ingerir leite quando adultos devido a 
síntese de uma outra enzima (galactose-1-fosfato pirofosforilase), a qual catalisa 
a mesma reação que a uridiltransferase.
•A intolerância secundária à lactose é decorrente da deficiência da enzima 
lactase intestinal. Nesta deficiência, a lactose não é hidrolisada, e alcançando o 
intestino grosso, será utilizada pelas bactérias da flora normal. Glicose e 
galactose serão fermentadas por estas, e os produtos finais (lactato, acetato, 
gases, etc.) são lançados ao meio. A presença destes ácidos e mesmo da lactose 
no lúmen, causa fortes efeitos osmóticos, com muita saída de água das células do 
epitélio para a luz. O resultado é a diarréia que aparece de três a seis horas após a 
ingestão do leite.
•Observando a via de utilização da galactose, vemos que as reações 3, 4 e 
5 (figura 1) são livremente reversíveis. Isto possibilita às células sintetizarem a 
UDP-galactose a partir da glicose da dieta. Portanto, mesmo que a nossa 
alimentação não contenha a galactose, temos capacidade de sintetizá-la e daí 
ofertá-la às vias de síntese das glicoproteínase glicolipídios que necessitarem 
dela. O mesmo ocorrerá com as lactantes na síntese da lactose pelas glândulas 
mamarias. A figura 1 mostra a via de utilização da galactose pelas nossas células.
Lactose, glicoproteínas e glicolipídeos
 
 Galactose galactose-1-P UDP-glicose PPi
 NADPH 1 6 2 4
 NADP+ ARase UDP-galactose glicose-1-P UTP
 3 
15
15
 galactitol UDP-glicose
 4
 glicose-1-P glicogênio 
 5
 lactose glicose-6-P glicose
 via glicolítica 
Figura 1- Enzimas: ARase (aldose redutase) encontrada principalmente no fígado, cristalino, 
células de Schwann, papilas renais e vesículas seminais (fisiológicamente não importante a 
menos que a galactose esteja em concentrações elevadas); 1 = galactoquinase; 2 = galactose-1-
fosfato uridiltransferase; 3 = UDP-hexose-4-epimerase; 4 = glicose-1-P-pirofosforilase; 5 = 
fosfoglucomutase e 6 = galactose-1-P-pirofosforilase. 
CASO N ° 8 
DEFICIÊNCIA DA GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE
Caso:
Um rapaz proveniente de uma região endêmica de malária, foi internado 
com sintomas desta doença. O diagnóstico laboratorial confirmou a suspeita e 
prontamente foi instituído o tratamento a base de antimaláricos. Dois dias 
depois, o paciente piorou e começou a apresentar urina escura e icterícia. 
Exames laboratoriais foram novamente realizados, sendo que, a hemoglobina 
mostrou uma queda acentuada juntamente com o número de hemácias. A 
dosagem de bilirrubina não-conjugada mostrou-se bastante elevada. A suspeita 
de uma deficiência da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) foi 
levantada e para comprovar, foi realizada a determinação quantitativa desta 
enzima nas hemácias, o que mostrou uma atividade catalítica muito baixa.
Questões: 
1- A enzima glicose-6-fosfato desidrogenase pertence a qual via metabólica?
2- Esta via metabólica ocorre em quais tecidos?
3- Os indivíduos que apresentarem a deficiência desta enzima, poderão ter sérias 
conseqüências em determinadas circunstâncias. Explique.
4- Quais os medicamentos que podem induzir anemia hemolítica em pessoas 
com deficiência da G6PD?
5- Existe alguma correlação entre anemia falciforme e deficiência da G6PD?
6- Em termos profiláticos, o que deverá ser feito para proteger os indivíduos 
deficientes na enzima G6PD?
Comentário: 
16
16
•A enzima glicose-6-P-desidrogenase é a primeira enzima da via das 
pentoses. Esta via, também chamada ciclo das pentoses ou via do 
fosfogluconato, ocorre principalmente nos tecidos que sintetizam ativamente 
ácidos graxos e esteróis, como é o caso do fígado, tecido adiposo, córtex da 
supra renal, testículos e glândulas mamarias. Ela pode ser dividida em duas 
fases: a primeira consiste em três reações irreversíveis e tem o propósito de 
sintetizar NADPH (Nicotinamida Adenina Dinucleotídeo Fosfato = transportador 
de energia química na forma de força redutora, essencial para a biossíntese de 
ácidos graxos e esteróis nos tecidos acima), e ribose-5-P (precursora de 
nucleotídeos e ácidos nucleícos); a segunda fase corresponde a uma série de 
interconversões reversíveis de açúcar fosfato (ligação reversível entre 
intermediários da via glicolítica e ciclo das pentoses).
A figura 1 mostra as reações da via das pentoses: 
 
 NADPH glicose
 
 G6PDH glicose-6-P
6-fosfogluconato
 frutose-6-P 
 
NADPH CO2 frutose-1,6-bifosfato
ribulose-5-fosfato
 gliceraldeido-3-P + DHP
xilulose-5-P + ribose-5-P
sedoep.7-P + Gliceraldeido-3-P 1,3-Bifosfoglicerato
 eritrose-4-P frutose-6-P 3-fosfoglicerato
 2-fosfoglicerato
 xilulose-5-P + eritrose-4-P 
 PEP
 Frutose-6-P + gliceraldeido-3-P Piruvato lactato 
 
 CK + CR 
17
17
Figura 1- reações da via das pentoses e via glicolítica.
No fígado, a via das pentoses, além de fornecer o NADPH para a 
biossíntese de ácidos graxos, abastece o sistema citocromo P450, que corresponde 
a principal via de hidroxilação de compostos aromáticos e alifáticos, tais como 
álcoois, esteróides e outras drogas. Estas hidroxilações têm como objetivo, a 
desintoxicação de drogas e compostos estranhos, os quais tornam-se mais 
solúveis, sendo facilmente excretados pelos rins. Calcula-se que cerca de 30% da 
glicose metabolisada pelo fígado, ocorra através desta via.
 •A via das pentoses é também muito ativa nos eritrócitos (é a única fonte 
de produção de NADPH). Aproximadamente 90% da glicose utilizada pelas 
hemácias é convertida em lactato através da glicólise (devido a ausência de 
organelas, a fermentação láctica é a única via de síntese de ATP, essencial para a 
manutenção da bomba Na+-K+, sendo que nestas células, a glicólise também é 
importante para a síntese do 2,3-difosfoglicerato, um regulador do transporte de 
oxigênio pelas moléculas de hemoglobina), e 10% é oxidada pela via das 
pentoses. Os produtos da via: a ribose-5-P é convertida em intermediários da via 
glicolítica através da segunda fase e o NADPH é um produto extremamente 
importante para a manutenção da integridade da membrana do eritrócito. Nestas 
células, o NADPH é requerido em duas reações enzimáticas de vital importância: 
redução do Fe+++ a Fe++ das moléculas de hemoglobina e redução da glutationa 
pela glutationa redutase. No curso normal do transporte de oxigênio pelas 
hemoglobinas das hemácias, ocorre formação de metahemoglobina (Hb-Fe+++) 
em aproximadamente 3% por dia. A Hb-Fe+++ é reduzida de volta a Hb-Fe++ pela 
enzima NADH-metahemoglobina redutase de acordo com a reação abaixo:
Meta-Hb (Fe+++) + NADH Hb (Fe++) + NAD+
Outra enzima que requer NADPH realiza catálise semelhante. Portanto, os 
processos pelos quais a Hb é mantida no estado Fe++ dentro dos eritrócitos é de 
capital importância para a nossa saúde, uma vez que, somente a Hb (Fe++) é 
capaz de transportar o oxigênio.
A segunda reação enzimática que requer o NADPH é catalisada pela 
glutationa redutase, uma enzima importante que reduz o tripeptídeo glutation, de 
acordo com a reação abaixo:
Y – Glu – Cys – Gly
 
 S
 
18
18
 S + NADPH + H → 2 Y-Glu-Cys-Gly + NADP+
 
Y – Glu – Cys – Gly SH
 (Glutation ox.) (Glutation red.)
O tripeptídeo glutation reduzido funciona dentro das hemácias como um 
tampão de grupos sulfidrilos dos resíduos de cisteína da Hb e outras proteínas, 
sendo também importante para bloqueara H2O2 e os peróxidos orgânicos. A 
enzima glutationa peroxidase (requer Selenio) emprega o glutation reduzido para 
bloquear a H2O2 que normalmente é formada dentro dos eritrócitos através de 
vários mecanismos. A reação catalisada pela enzima é:
2 GSH + H2O2 → GS-SG + 2H2O
 glut.red. Glut.ox.
O glutation reduzido também poderá ser utilizado para bloquear os 
peróxidos orgânicos:
2 GSH + R-O-OH → GSSG + H2O + ROH
A água oxigenada pode danificar as hemácias por dois caminhos:
1o – a oxidação do Fe++ a Fe+++ de acordo com a reação:
Hb(Fe++) + H2O2 → Hb (Fe+++) + H2O + H2O•
2o – é o ataque de duplas ligações dos ácidos graxos poliinsaturados dos 
fosfolipídeos das membranas celulares. Os hidroperóxidos dos ácidos graxos 
resultantes podem reagir posteriormente e ocorrer clivagens de ligações C-C e 
resultar em rupturas da membrana.
Portanto, a via das pentoses nas hemácias é extremamente importante para 
a produção do NADPH.
•Indivíduos com um defeito genético resultante da deficiência da enzima 
Glicose-6-P-Desidrogenase desenvolvem uma severa anemia hemolítica, 
principalmente quando tratados com drogas oxidantes como os antimaláricos 
(primaquina e pamaquina), anestésicos, sulfonamidas, aspirina, ácido 
acetilsalicílico, nitrofuranos, fenacetina, cloranfenicol, análogos da vitamina K e 
algumas substâncias vegetais encontradas no feijão fava (vicia fava) ou no pólen 
desta. Estas substâncias oxidam o NADPH, grupos sulfidrílicos livres da Hb e de 
outras proteínas. A água oxigenada também é gerada por tais drogas:
Hemácia + agente oxidante → H2O2
19
19
Aí a glutationa peroxidase requer para bloqueá-la o glutation reduzido. O 
resultado da deficiência da G6PD é uma produção reduzida do NADPH e que na 
presença de tais drogas torna-se impossível a manutenção da glutationa reduzida. 
A conseqüência é a destruição de células vermelhas e a instalação de uma severa 
anemia hemolítica aguda.
O interessante também é que na maioria dos outros órgãos, a G6PD é 
especificada por um gene diferente. Vale lembrar que mutações do gene para a 
G6PD pode gerar a produção de uma enzima alterada com diminuição da 
atividade catalítica, diminuição da estabilidade ou afinidade alterada para 
Glicose-6-P ou NADP+. Concluímos que a ausência da enzima é incompatível 
com a vida.
Calcula-se que cerca de 200 milhões de pessoas são deficientes na enzima 
G6PD. A incidência maior ocorre nas áreas tropicais e do mediterrâneo. A 
elevada incidência nestas áreas sugere que a deficiência possa ser favorável 
debaixo de certas condições ambientais. De fato, a deficiência da G6PD nas 
hemácias, parece proteger o indivíduo da malária, uma vez que, os parasitos que 
produzem esta enfermidade requerem a via das pentoses e o glutation reduzido 
para um desenvolvimento ótimo. Portanto, a deficiência da G6PD e anemia 
falciforme, são mecanismos paralelos de proteção contra a malária, o que 
justifica suas altas freqüências genéticas nas regiões maláricas. Parece também 
que os heterozigotos para a G6PD têm a síntese da glutationa reduzida suficiente 
para suas necessidades, mas não o suficiente para os parasitos, o que irá 
dificultar a sua multiplicação.
•Ressaltamos também que o gene para a enzima G6PD está localizado no 
cromossomo X, sendo daí a gravidade de hemólise induzida por drogas nas 
mulheres heterozigotas, quase sempre de grau intermediário.
Portanto, a detecção precoce da deficiência enzimática pode constituir-se 
num verdadeiro salva-vidas, e é por isso recomendada para pessoas que devem 
se submeter a cirurgias (uso de anestésicos, metahemoglobinizantes, etc) ou 
tratamentos quimioterápicos.
Também, caso for administrado a pacientes possivelmente sensíveis, a 
primaquina ou qualquer outra droga potencionalmente hemolítica, deve-se 
realizar hemogramas repetidos, e caso ocorrer queda súbita na concentração da 
hemoglobina ou escurecimento da urina, a suspensão imediata do medicamento. 
Caso contrário, o paciente poderá desenvolver anemia hemolítica aguda ou 
crônica, esplenomegalia, e às vezes até morte.
Drogas Oxidantes (XH2) X
20
20
 O2 H2O2 Hemoglobina (Fe2+)
 
H2O•, H2O Metahemoblobina (Fe2+)
Ácidos graxos insaturados ( C=C ) → ( C- OOH ) hidroperóxidos de 
ác.graxos de fosfolipídeos das membranas
FIG. 2 – Danos celulares que podem ser causados pelo acúmulo da H2O2
H2O2 2GSH NADP+ Glicose-6-P
 Via das pentoses (G6 PD)
2H2O GS-SG NADPH 6-Fosfogluconato
 
 Ribose-5-P
 Meta-Hb (Fe3+)
 Hb(Fe2+)
FIG.3 – Mecanismos celulares de bloqueio da água oxigenada, e funções do 
NADPH. Enzimas (1) Glutationa peroxidase ; (2) Glutationa redutase
21
21
CASO N ° 10 
INTOXICAÇÃO POR CIANETO
Caso:
Um rapaz com aproximadamente 20 anos, foi hospitalizado em estado 
comatoso, com suspeita de envenenamento por alguma substância química. Após 
exame clínico e pericial, constatou-se tratar-se de intoxicação por cianeto de 
potássio, um potente inibidor da respiração mitocondrial.
Questões: 
1)- Citar as principais fontes e formas de intoxicação e envenenamento por 
cianeto.
2)- Explique as razões da toxicidade elevada do cianeto.
3)- Explique as bases do tratamento da intoxicação por cianeto.
Comentário: 
•A intoxicação por cianeto pode resultar da inalação do gás (HCN) ou da 
ingestão do sal (KCN). Os caroços de alguns frutos (pêssego, cereja brava, 
damasco e amêndoa amarga), as raízes da mandioca brava e as folhas do 
sabugueiro, contém a amigdalina que libera cianeto à digestão. A combustão de 
plásticos que contém nitrogênio, pode provocar a liberação de HCN (incêndios a 
bordo de aviões mataram 119 passageiros em Paris em 1973 e 303 peregrinos na 
cidade de Riad em 1980, devido à combustão de material plástico que produziu 
HCN). Ele também é usado nas câmaras de gás, e foi utilizado por mais de 900 
assassinatos suicidas religiosos na Guiana Inglesa em 1987. Os cianetos são 
também amplamente utilizados na indústria (principalmente na purificação do 
ouro e em outros processamentos de metais pela formação de complexos); ele 
chega às residências na forma de substâncias químicas fotográficas ou poluidores 
de prata. 
•O cianeto é o veneno mais potente e de ação mais rápida que se conhece. 
A extrema toxicidade decorre de sua rápida inibição do transporte de elétrons das 
cadeias respiratórias celulares. Ele liga-se ao Fe+3 do grupo heme do citocromo a3 
(último aceptor de elétrons das cadeias respiratórias) e impede a reação do 
oxigênio com este citocromo. A respiração mitocondrial e a produção de energia 
são bloqueados e órgãos mais vascularizados como o cérebro e o coração podem 
ser rapidamente asfixiados, resultando em morte celular imediata.
Lembremo-nos que os componentes das cadeias respiratórias não são 
consumidos durante o transporte de elétrons, e por isso, uma célula não necessita 
22
22
tê-los em quantidades elevadas. Daí, uma pequena quantidade de cianeto é capaz 
de envenenar um tecido inteiro (calcula-se que 300 mg de KCN possa matar um 
adulto). 
•Se o envenenamento não for letal, o tratamento para ser eficaz, precisa 
ser instituído rapidamente. Este, consiste na administração de nitritos (inalação 
de amila, seguido da injeção intravenosa de 10 mL de nitrito de sódio a 3% ao 
longo de um período de 3 minutos), os quais convertem a oxihemoglobina em 
metahemoglobina (Fe+2 das hemáciasé oxidado a Fe3+). A metahemoglobina 
(Fe+3) compete com citocromo a3 (Fe+3) pelo cianeto e resulta na formação de um 
complexo metahemoglobina cianeto. A seguir, administra-se tiossulfato (50 mL 
de tiossulfato de sódio a 25%, via I.V. durante 10 minutos), o qual desloca o 
cianeto, reação catalisada pela enzima rodanase, e forma o tiocianato, que é 
relativamente atóxico e rapidamente excretado pela urina (figura 1). Medidas de 
apoio, especialmente respiração artificial com oxigênio a 100%, devem ser 
instituídas o mais cedo possível. Se o paciente sobreviver após cerca de quatro 
horas, a recuperação é provável, embora possam persistir sintomas cerebrais 
residuais. 
HbO2 (Fe++) NO2−
Met.HbOH(Fe+++) NO3−
 CN− → citocromo a, a3 (Fe+++)-CN−
 citocromo a, a3 (Fe+++)-livre
 rodanase (tiossulfurase)
 Met.-HbOH(Fe+++)-CN− SCN (tiocianato)
 S2O32- SO32-
Ciclo de Krebs
Piruvato → NADH → FMN →Coenz.Q →cit.b →citc1 → cit.a →cit.a3
Glicerol-3-P 
 Oxidação de ácidos graxos 1/2O2 → H2O
 
 
Figura 1- Esquema do tratamento do envenenamento por cianeto.
23
23
CASO Nº 11
DOENÇA DE VON GIERKE´S
Caso:
Um menino de 11 anos de idade, foi hospitalizado devido a uma 
hepatomegalia acentuada, fraqueza e palidez que se exacerbavam principalmente 
durante os espaços entre as refeições. O exame clínico do paciente revelou um 
desenvolvimento físico e mental abaixo da expectativa mínima, ou seja, 
rendimento escolar insatisfatório, altura e peso abaixo do normal. Os exames 
laboratoriais realizados a partir de uma amostra de sangue colhida em jejum 
foram os seguintes:
 paciente valores normais
Glicose (mg% ou mg/dL) 46,0 60,0 a 110,0
Piruvato (mmol/L) 0,40 0,05 a 0,10
Lactato (mmol/L) 6,40 0,56 a 2,0
Ácidos graxos livres (mmol/L) 1,40 0,30 a 0,80
Triglicerídeos (g/L) 3,05 1,50
Corpos cetônicos (mg/dL) 40,0 até 3,0
Ácido úrico (mg/dL) 9,50 6,0 a 7,0
pH 7,25 7,35 a 7,45
CO2 total (mmol/L) 14,0 24,0 a 30,0
A análise de um fragmento de fígado, mostrou células dilatadas e ausência 
de reações inflamatórias. Testes bioquímicos revelaram um glicogênio com 
estrutura normal (11g/100g de tecido hepático – normal = 8g/100g de tecido) e 
com teor de lipídeos de 20g/100g de tecido (normal = menos que 5%). A medida 
da atividade da enzima glicose-6-fosfatase mostrou apenas 20 unidades/g de 
nitrogênio hepático (normal = 214 ± 45 unidades/g).
Questões: 
1- A doença de Von Gierke's é causada pela deficiência de qual enzima?
2- Esta enzima é encontrada normalmente em quais tecidos?
3- Explique as razões da hepatomegalia, fraqueza, palidez, desenvolvimento 
físico e mental insatisfatório.
4- Explique os valores laboratoriais encontrados nos exames realizados.
5- Qual o tratamento indicado para a doença de Von Gierke's?
6- O diagnóstico desta doença pode ser baseado em quais observações?
Comentário:
24
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•Esta doença de armazenamento do glicogênio é a mais comum das 12 
descritas, sendo causada pela deficiência da enzima glicose-6-fosfatase do 
fígado. O diagnóstico pode ser feito através de uma biópsia hepática. Esta 
anormalidade genética ocorre em aproximadamente 1:200.000 nascimentos e é 
transmitida por um gene autossômico recessivo.
•As manifestações clínicas incluem hipoglicemia entre as refeições, 
acidemia láctica, hiperlipidemia, cetose e hiperuricemia com artrite gotosa. A 
hipoglicemia é explicada como conseqüência da deficiência da enzima glicose-6-
fosfatase, necessária na liberação da glicose do glicogênio hepático e da 
neoglicogênese. O fígado destes pacientes pode liberar pequena quantidade de 
glicose através da ação da enzima desramificante do glicogênio (cerca de 8% do 
total da glicose normalmente liberada pelo fígado, através da glicogenólise ou 
neoglicogênese). A hipoglicemia persistente nos primeiros meses de vida, 
compromete o desenvolvimento do sistema nervoso central, levando aos 
problemas relacionados ao desenvolvimento mental insatisfatório. Os outros 
sintomas como fraqueza, palidez e desenvolvimento físico inferior, 
provavelmente são causados pela hipoglicemia constante nestes indivíduos.
•A acidemia láctica ocorre porque o fígado não pode usar efetivamente o 
lactato para a síntese de glicose. O glucagon ativa a glicogenólise hepática, daí a 
concentração de glicose-6-fosfato torna-se elevada (isto devido a deficiência da 
enzima glicose-6-fosfatase) e sendo um efetor positivo da enzima glicogênio 
sintase (fosforilada), retorna para o estoque de glicogênio, causando 
gradualmente o aumento do fígado (hepatomegalia). Também, esta concentração 
elevada da glicose-6-P resulta numa reativação da via glicolítica, ocasionando 
uma concentração elevada de piruvato, daí acetil-CoA, os quais são deslocados 
para a síntese de ácidos graxos, triglicerídeos, culminando na hiperlipidemia, 
juntamente com a cetogênese (responsável pelo abaixamento do pH sangüíneo e 
queda do CO2, uma vez que, os corpos cetônicos são ácidos, cujo pKa está em 
torno de 4,7, ou seja, liberam H+ para a corrente sangüínea.
•A via das pentoses também torna-se ativada (consumo de NADPH pela 
síntese elevada de ácidos graxos), com produção excessiva de ribose-5-P que 
ativa a síntese de purinas, resultando numa degradação muito elevada destas 
bases, culminando numa produção concomitante alta de ácido úrico 
(hiperuricemia com artrite gotosa). A concentração elevada de ácidos graxos na 
corrente sangüínea é decorrente da mobilização destes do tecido adiposo pelo 
glucagon (lembre-se que a hipoglicemia causa a liberação deste hormônio pelo 
pâncreas).
•Os tratamentos desta doença têm incluído a indução, por drogas, da 
inibição da captação de glicose pelo fígado (para aumentar a concentração de 
25
25
glicose do sangue), a alimentação intragástrica contínua durante a noite 
(novamente, para aumentar a concentração de glicose no sangue), a transposição 
cirúrgica da veia porta, que comumente supre o fígado diretamente dos intestinos 
(para permitir que esse sangue rico em glicose alcance tecidos periféricos antes 
de chegar ao fígado), e o transplante hepático.
•O diagnóstico desta doença pode ser concluído através das observações 
clínicas e dos valores laboratoriais alterados como retratado pelo quadro acima e 
das biópsias hepáticas.
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CASO Nº 12
COMA ALCOÓLICO/CIRROSE HEPÁTICA
Caso: 
Um senhor de 45 anos, comerciante e com história pregressa de 
alcoolismo crônico, após ser encontrado desmaiado na rua, foi transportado 
imediatamente para um pronto socorro. No exame físico, foi constatado um 
estado semi-comatoso, hálito alcoólico, desidratação, debilidade física, edema de 
membros inferiores e fígado aumentado. A dosagem de álcool no plasma, 
revelou um valor de 395 mg% (86 mmol/L)e as seguintes alterações:
Álcool = 86 mmol/L (nível máximo permitido = 17,4 mmol/L)
Glicose = 3,1 mmol/L (normal = 3,3 a 8,4)
Lactato = 2,8 mmol/L (normal = 0,7 a 2,0)
Urato = 0,6 mmol/L (normal = 0,2 a 0,5)
TGO (transaminase glutamica oxaloacética = 100 U/mL (normal = 5,0 a 50,0)
TGP (transaminase glutamica pirúvica = 470 U/mL (normal = 5,0 a 35,0)
Amilase = 800 U/mL (normal = 50,0 a 150,0)
Bilirrubina total = 4,8 mg% (normal = 0,2 a 1,0)
Uréia = 10,0 mg% (normal = 14,0 a 18,0)
Proteínas totais = 4,5 mg% (normal = 6,0 a 8,0)
K+ = 3,1 mmol/L (normal = 3,5 a 5,0)
Na+ = 152 mmol/L (normal = 136 a 145)
Cl– = 91 mmol/L (normal = 100 a 106)
CO2 total = 29 mmol/L (normal = 24 a 30).
O paciente recebeu líquido endovenoso (contendo KCl e glicose) para re-
hidratação e 20 horas depois, respondia a estímulos e conversava normalmente. 
Queixava-se de dores abdominais e apresentava tremores.
Questões: 
1- O comprometimento hepático deste paciente estava bastante avançado. 
Explique as possíveis causas que geralmente conduzem ao quadro cirrótico 
característico do alcoolismo crônico.
2- Explique as alterações das dosagens bioquímicas plasmáticas do paciente.
3- Provavelmente o paciente apresenta um quadro de anemia sideroblástica, 
juntamente com alguns sintomas nervosos como irritabilidade, nervosismo e 
neuropatia periférica. Por quê? 
4- O alcoólatra passa de uma fase de maior tolerância ao álcool para nos 
estágios mais avançados do alcoolismo, uma tolerância bem menor. 
Explique.
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5- Sabendo-se que o valor calórico do álcool é de 7,1 kcal/g e sua densidade 0,8 
g/L e que o teor alcoólico é de 40% (na pinga), quantos mL de bebida o 
paciente deveria tomar por dia para manter as suas necessidades basais. 
Necessidade calórica basal = 24 Kcal/Kg/peso/dia.
6- Por que o álcool, embora fornecendo 7,1 Kcal/g não é considerado um bom 
alimento?
7- A ingestão do medicamento Antabuse (dissulfiram) causa uma aversão às 
bebidas alcoólicas. Por quê? 
8- A administração intravenosa de glicose nesta situação e em casos de 
intoxicação alcoólica é essencial para restituir a glicemia do paciente. Sabe-
se também que a glicose aumenta a metabolização hepática do álcool. 
Entretanto, a frutose é mais eficiente. Explique.
Comentário: 
•O alcoolismo crônico, causado pelo consumo de bebidas alcoólicas por 
longos períodos, além de gerar problemas sociais e econômicos para as famílias, 
normalmente resulta em problemas de saúde para o alcoólatra. Geralmente, um 
dos órgãos mais afetados, é o fígado, principal sítio de metabolização do álcool, 
mas pâncreas, estomago e intestinos também inflamam, resultando em 
problemas na digestão e absorção de nutrientes. Problemas secundários no 
sistema nervoso central, associados com o baixo consumo de proteínas e de 
vitaminas é outra resultante do alcoolismo. 
•A figura 1, mostra um desenho esquemático da via de oxidação do álcool 
e enzimas envolvidas. Na primeira reação, o etanol é convertido em acetaldeído, 
uma substância tóxica que pode escapar para a corrente sangüínea e provocar 
desde um rubor facial, até náuseas e vômitos intensos. A segunda reação é uma 
conversão do acetaldeído em acetato, o qual poderá ser transformado em acetil-
CoA, um precursor da síntese de ácidos graxos no citossol hepático. Observamos 
que as duas primeiras reações elevam os níveis citossólicos da coenzima NADH, 
a qual poderá reduzir a velocidade do ciclo de Krebs e diminuir a oxidação de 
ácidos graxos que normalmente ocorre no interior das mitocondrias. Também, 
este excesso de NADH poderá deslocar a reação diidroxiacetona fosfato a 
glicerol-3-fosfato catalisada pela enzima glicerol-3-P desidrogenase, um produto 
que é esqueleto chave para a síntese de triglicerídeos. Portanto, a síntese de 
triglicerídeos poderá ser acelerada e associada a uma baixa produção de 
apoproteínas hepáticas, resultar em acúmulo de lipídeos no interior dos 
hepatócitos, originando um fígado gorduroso. Portanto, a produção de 
hepatopatia gordurosa parece resultar da combinação de vários fatores: ação de 
poupança da oxidação do etanol sobre a utilização de triacilgliceróis do fígado, 
mobilização excessiva de triacilgliceróis do tecido adiposo para o fígado, 
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ocasionada em parte, pela ação do etanol, que estimula a liberação dos 
hormônios lipolíticos, e a incapacidade de sintetizar lipoproteínas suficientes 
para o transporte de triacilgliceróis, devido a alterações na disponibilidade de 
aminoácidos. O fígado gorduroso caracteriza-se por células parenquimatosas 
intensamente infiltradas de triacilgliceróis que podem ser substituídas e o órgão 
perder gradualmente o parênquima, sendo substituído por um tecido cicatricial, 
caracterizando o quadro de cirrose hepática (calcula-se que aproximadamente 
10% dos pacientes com alcoolismo severo desenvolvem cirrose, segundo OMS.
•As funções hepáticas normais tornam-se comprometidas: a síntese de 
proteínas é reduzida (várias proteínas plasmáticas são sintetizadas pelo fígado e 
lançadas na corrente sangüínea), a concentração de bilirrubina está elevada no 
plasma, reflexo da redução da captação e conjugação desta substância pelos 
hepatócitos (normalmente a bilirrubina é captada e conjugada com ácido 
glucurônico pelo fígado e excretada pela bile). A concentração de uréia está 
baixa, o que mostra um comprometimento hepático perigoso, uma vez que, a 
amônia (substância tóxica para o cérebro, o que será visto no capítulo de 
metabolismo de aminoácidos), proveniente do catabolismo de aminoácidos, é 
normalmente convertida em uréia através de cinco reações enzimáticas 
conhecidas como ciclo da uréia, localizado no fígado. Por isto, os pacientes 
portadores de cirrose deverão ter uma dieta especial, principalmente pobre em 
proteínas, além de outras restrições alimentares que deverão ser vistas dentro da 
área específica do curso de Nutrição.
•As duas transaminases (TGO e TGP) estão elevadas, um reflexo do dano 
celular com escape destas e outras enzimas intracelulares para a corrente 
sangüínea, caracterizando o quadro cirrótico do paciente. A concentração de 
ácido úrico está elevada, porque a excreção de ácidos orgânicos (lactato, malato, 
corpos cetônicos, etc.) pelos rins é competitiva. Como o ácido úrico é menos 
solúvel, os outros são excretados preferencialmente pelos rins.
O fígado cirrótico contribui para as anormalidades eletrolíticas, onde K+ e 
Cl– estão baixos, o Na+ e o CO2 elevados. Parte do desequilíbrio dos cátions é 
resultante do edema; a baixa concentração de albumina, reduz a pressão 
osmótica, causando acúmulo de água nos espaços tissulares e redução do fluxo 
sangüíneo nos rins. Isto causa a liberação de aldosterona e aí, o Na+ é conservado 
às expensas do K+. Poderá haver retenção de água na cavidade abdominal (ascite 
ou barriga d'água) e nas extremidades inferiores (edema). A baixa do K+ poderá 
também provocar distúrbios neurotransmissores.
•O alcoolismo crônico apresenta um risco considerável de deficiências 
nutricionais. Os problemas mais comuns são os sintomas neurológicos, como 
irritabilidade, nervosismo, neuropatia periférica e psicose de Wernicke-korsakoff 
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(caracterizada por apatia, perda de memória e um movimento rítmico dos globos 
oculares), associados com deficiências das vitaminas B1 e B6. Disfunções 
hematológicas também podem ser associadas com carências de ácido fólico e de 
vitamina B6. Estas três vitaminas fazem parte de coenzimas, importantes para o 
funcionamento de algumas enzimas. A vitamina B1 (tiamina) é convertida na 
coenzima tiamina pirofosfatopelas nossas células e atua como um cofator de três 
complexos enzimáticos que catalisam reações de descarboxilações oxidativas de 
alfa-cetoácidos, além de ser cofator da transcetolase da via das pentoses. As três 
reações básicas do metabolismo que envolvem a participação da tiamina são: 
conversão de piruvato em acetil-CoA pelo complexo piruvato desidrogenase, 
uma reação que ocorre dentro das mitocondrias, muito importante para as células 
nervosas, as quais utilizam a glicose como combustível primordial; conversão de 
alfa-cetoglutarato em succinil-CoA, outra reação mitocondrial pertencente ao 
ciclo de Krebs e a descarboxilação de alfa-cetoácidos de cadeia ramificada. 
Assim, as células nervosas serão afetadas pela deficiência da vitamina B1, 
resultando em baixa atividade das duas primeiras reações das desidrogenases, e 
daí, numa baixa produção de ATP e função celular diminuída, causando com 
isto, os transtornos nervosos citados acima.
A vitamina B6 (piridoxal ou piridoxamina) é convertida em piridoxal 
fosfato, uma coenzima de várias enzimas, particularmente daquelas que 
catalisam reações envolvendo aminoácidos como as transaminases, desaminases 
e descarboxilases. Os problemas nervosos envolvidos com a deficiência são 
decorrentes do bloqueio da síntese de biomoléculas como a dopamina 
(neurotransmissor de algumas áreas cerebrais associadas à locomoção e γ-
aminobutirato ou Gaba (inibidor de transmissões sinápticas). Veja as reações 
abaixo:
 Enzima-coenzima-B6 
Glutamato Gaba (γ-aminobutirato) 
 H+ CO2 
 
 Enzima-coenzima-B6
Tirosina L-dopa dopamina NE E 
 H+ CO2
 
O problema hematológico (anemia sideroblástica) associado com a 
deficiência desta coenzima é decorrente do bloqueio da síntese do grupo heme 
nas células da medula vermelha. A segunda reação de formação do anel das 
porfirinas, é uma descarboxilação enzimática da succinil-glicina, a qual requer a 
coenzima B6. Observe a via de síntese deste anel:
 
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 Enz.-coenz. B6
Gly + succinil-CoA succinil-Gly δ-aminolevulinato 
 
 heme porphibilinogenio
Aproximadamente 30% dos alcoólatras hospitalizados apresentam anemia 
sideroblástica caracterizada por deficiência da piridoxamina.
Outra disfunção hematológica está associada à deficiência do ácido fólico. 
Cerca de 40% dos alcoólatras hospitalizados apresentam eritropoiese 
megaloblástica devido a deficiência do folato. Esta vitamina é convertida em 
coenzimas do ácido fólico, importantes para algumas enzimas da via de síntese 
do anel das purinas e da timina, precursores de DNA e RNA. Portanto, a 
deficiência do folato interfere indiretamente com a multiplicação celular, 
causando com isto, transtornos nos tecidos de multiplicação rápida, como o 
hematopoiético e o trato gastrointestinal. 
As deficiências de vitaminas vistas nos alcoólatras não são 
necessariamente devidas a dietas apenas, embora na maioria das vezes, seja um 
fator contribuinte. O álcool e seus metabólitos, causam algumas alterações 
patológicas no trato gastrointestinal, as quais na maioria das vezes, interfere 
diretamente na absorção de certos nutrientes. O fígado é o órgão responsável 
pela ativação e armazenamento de muitas vitaminas e um dano hepático severo 
associado com o alcoolismo crônico, poderá interferir diretamente com estas 
funções.
•Antes do estado cirrótico, o alcoólatra apresenta uma tolerância maior às 
bebidas alcoólicas, devido a uma maior síntese e ativação das enzimas que 
metabolizam o etanol. Depois de instalado o quadro cirrótico, a área funcional do 
fígado torna-se bem menor, e aí, a tolerância ao álcool, também será menor. Uma 
combinação perigosa entre bebidas alcoólicas e substâncias depressoras do 
sistema nervoso central (barbitúricos, etc.) deverá ser considerada. A oxidação 
hepática do etanol causa inibição da metabolização dos barbitúricos, 
prolongando a meia vida destas substâncias, uma vez que, são hidroxiladas no 
retículo endoplasmático numa reação catalisada pelo sistema NADPH-citocromo 
P450, que também participa da oxidação do etanol. Portanto, os níveis sangüíneos 
dos barbitúricos permanecem elevados quando o etanol está presente, 
prolongando com isto, os efeitos depressores no Sistema Nervoso Central, 
podendo resultar numa depressão respiratória e morte.
•Apesar do álcool fornecer 7,1 kcal/g (a glicose fornece 4,2 kcal/g), do 
ponto de vista nutricional, é pobre em calorias, uma vez que, a bebida destilada 
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não contém vitaminas, aminoácidos ou ácidos graxos. Para satisfazer as 
necessidades basais, um alcoólatra deverá ingerir cerca de 740mL de pinga por 
dia. Veja os cálculos abaixo:
1g de álcool 7,1 kcal d = m/v ⇐ v = m/d ⇐ v = 237/0,8 =
 x 24kcal x 70kg 296mL de álcool 
 
 x = 273g 100 mL de pinga 40 mL é álcool
 x 296mL de álcool 
 
 x = 740 mL de pinga.
•No tratamento do alcoolismo crônico, utiliza-se o medicamento Antabuse 
(dissulfiram), que complexa com os grupos SH essenciais da enzima acetaldeído 
desidrogenase, provocando inibição irreversível desta enzima. Desta maneira, 
ocorrerá o acúmulo do acetaldeído quando o indivíduo ingerir bebidas 
alcoólicas, o qual escapará em quantidades elevadas para a corrente sangüínea. 
As conseqüências são as náuseas e vômitos intensos que causarão uma aversão 
às bebidas alcoólicas. Entretanto, deve-se tomar precauções com esta medicação, 
porque outras enzimas poderão ser inibidas pelo dissulfiram, como a dopamina 
beta-hidroxilase envolvida na síntese das catecolaminas, podendo causar 
transtornos cerebrais.
•A concentração de glicose na corrente sangüínea (glicemia) normalmente 
é mantida pelo fígado (durante o sono e entre as refeições) através da 
glicogenólise (degradação do glicogênio) e da neoglicogênese (biossíntese da 
glicose a partir de fontes não-carboidratadas pelo fígado, tendo como 
precursores, o piruvato, glicerol, lactato e a maioria dos aminoácidos). O 
consumo de bebidas alcoólicas, principalmente por uma pessoa em jejum ou 
após a realização de exercícios físicos intensos, poderá resultar numa 
hipoglicemia severa, uma vez que, o estoque de glicogênio hepático é depletado 
nestas circunstâncias, passando a neoglicogênese a exercer papel fundamental na 
manutenção da glicemia.
•Podemos observar pela figura 1, que a metabolização de etanol, bloqueia 
a neoglicogênese, isto porque as coenzimas NADH geradas através das duas 
primeirasreações, propiciarão o deslocamento no sentido piruvato a lactato e 
oxaloacetato a malato, fundamentais no sentido contrário para a biossíntese da 
glicose. As conseqüências são a queda da glicemia (hipoglicemia) e escape do 
lactato e malato para a corrente sangüínea (acidemia láctica e málica 
respectivamente). Devido a disponibilidade reduzida de glicose no hepatócito, 
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ocorre excessiva produção de corpos cetônicos em alguns alcoólatras, 
mimetizando a cetose em diabéticos com conseqüências previstas nestes casos. 
Vale lembrar que altas doses de álcool, têm efeito depressor sobre o SNC, 
e que juntamente aos baixos níveis de glicose do sangue, poderá ser fatal ou 
resultar em danos cerebrais irreversíveis, uma vez que, este órgão utiliza a 
glicose como seu principal combustível. Nestas situações, é imprescindível a 
administração de glicose através da veia, para restabelecer a glicemia do paciente 
afim de preservar as áreas cerebrais.
•Observa-se também, que a glicose melhora a metabolização do etanol, 
isto porque, a via glicolítica dentro do hepatócito torna-se ativada, daí, aumenta-
se a concentração de DHP (diidroxiacetona fosfato), a qual é convertida pela 
enzima glicerol-P-desidrogenase em glicerol-3-P-fosfato, reciclando com isto, a 
coenzima NAD+. Veja as reações:
Glicose glicose-6-P frutose-6-P frutose-1,6-BF 
 
 
 DHP + Gliceraldeído-3-P 
 NADH + H+
 
 Acil-CoAs graxos NAD+
 TG(triglicerídeos) Glicerol-3-P 
A frutose é a mais eficaz neste mecanismo, uma vez que, o fígado sendo o 
principal sítio de metabolização desta hexose, pode reciclar mais rapidamente a 
coenzima NADH, através das seguintes reações:
 NADH NAD+
Frutose frutose-1-P gliceraldeído glicerol 
 ATP 
 
 ADP 
 DHP glicerol-3-P 
 NADH + NAD+ 
 
 
 
 TG 
Portanto, estas reações consomem a coenzima NADH, tornando-a na 
forma NAD+, prontamente disponível para as enzimas álcool desidrogenase e 
acetaldeído desidrogenase envolvidas na metabolização do etanol.
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 Relação entre concentração alcoólica e intoxicação
Estado Concentração alcoólica Efeitos Equivalência de doses
Normal 1-3mmol/L (5-15mg%) sangue 
ou urina.
Nenhum -------------------------
Social Até 11mmol/L ou (50mg%) no 
sangue; 2-13 mmol/L (10-
60mg%) na urina.
Ligeira euforia, 
mas sóbrio 
1 a 2 garrafas de cerveja ou uma 
dose de whisque.
Pré-
intoxicação
11-33mmol/L (50-150mg%) no 
sangue; 13-43 mmol/L (60-
200mg%) na urina. Limite para 
direção de veículos = 22 
mmol/L.
Liberação da 
inibição e 
alguns sinais 
de 
instabilidade. 
Um em cada 
três continua 
sóbrio.
3 a 6 cervejas ou 2 a 6 doses de 
whisque.
Intoxicação 33-65 mmol/L(150-300mg%)-S
43-87mmol/L(375-500mg%)-U
Não tem mais 
sobriedade. 
Coordenação 
motora 
descoordenada
6 ou mais cervejas ou 6 ou mais 
doses de whisque.
Pré-comatoso 65-87mmol/L(300-400mg%)-S
82-109mmol/L(375-500mg%)-U
Resposta 
somente a 
fortes 
estímulos
Cerca de 0,5L de whisque
Comatoso 87-130 mmol/L (400-600mg%) 
ou mais
Depressão de 
reflexos, não se 
levanta 
facilmente, 
hipotermia e 
respiração 
irregular. Pode 
resultar em 
morte.
--------------
 
 
 
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HEPATÓCITO
 
CH3CH2OH CH3CH2OH etanol lactato malato
 Etanol NAD+ NAD+ NAD+
 NADH NADH NADH 
 CH3CHO acetaldeído piruvato OAA
 NAD+ 
 
 NADH malato 
 CH3COO- acetato
 ATP, CoA-SH
 
 AMP + PPi
 CH3CO-ScoA acetil-CoA PEP piruvato aacs
 
 
 Acetil-CoA
 Ácido graxo OAA citrato
 Malato Ciclo de isocit.
 Krebs
 
 
 TG glicose-6-P glicose-6-P fumarato alfa-cetogl
 Apo-B100
 succinato
 VLDL glicose 
 Glicogênio glicose-1-P
 
Figura 1- Esquema da via de metabolização do etanol no fígado.
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CASO Nº 13
ESTEATORRÉIA
Caso:
Um indivíduo de 40 anos de idade, alcoólatra, foi hospitalizado devido a 
fortes dores abdominais, febre, náuseas e vômitos. Após uma série de exames 
clínicos e laboratoriais, foi constatado tratar-se de uma pancreatite, uma vez que, 
o paciente apresentava esteatorréia e concentrações plasmáticas de amilase e 
lipase, bastante elevadas. 
Questões:
1- A esteatorréia é caracterizada por uma excessiva quantidade de lipídeos