Hanseníase: Doença Crônica Infectocontagiosa

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Estratégia Saúde da Família V 
Prof. Richard – P2 Aula 1 e 2 
Monique Lopes 
 
 
É uma doença crônica, infectocontagiosa, cujo agente etiológico é o Mycobacterium 
Leprae, um bacilo álcool-ácido resistente, fracamente gram-positivo (se trata de uma 
bactéria primitiva intracelular obrigatória. Seus gens são pseudogens, por isso 
necessitam de todo o trabalho da célula hospedeira para viverem). Acompanha a 
humanidade desde seus primórdios e até os anos 80 não havia tratamento. 
Os bacilos têm tropismo por nervos periféricos e, mais especificamente, as células de 
Schwann, destruindo a bainha de mielina e consequentemente, ocorre perda de 
função do nervo. 
A doença acomete principalmente os nervos superficiais da pele (derme e todos seus 
anexos, tanto do tecido epitelial, como pelo folículo piloso - caem os pelos, pelas 
células das glândulas sudoríparas – ausência de suor).e troncos nervosos periféricos 
(localizados na face, pescoço, terço médio do braço e abaixo do cotovelo e dos 
joelhos), mas também pode afetar os olhos e órgãos internos (mucosas, testículos, 
ossos, baço, fígado, etc.). Relatos de lesões neurológicas centrais são raríssimas. 
Nos quadros mais avançado provoca reabsorção óssea. 
Se não tratada na forma inicial, a doença quase sempre evolui, torna-se transmissível 
e pode atingir pessoas de qualquer sexo ou idade, inclusive crianças e idosos. Essa 
evolução ocorre, em geral, de forma lenta e progressiva, podendo levar a 
incapacidades físicas. 
 
Transmissão: 
 
Sua transmissibilidade se dá de inúmeras formas, sendo a principal, a eliminação do 
bacilo nas gotículas de flugge, nas secreções, mas também a pele exposta pode ser 
via de contaminação. Os familiares são muito estudados pelo contato domiciliar entre 
eles. 
Sabe-se que parte da população (aproximadamente 10%) é susceptível 
geneticamente por deficiência imunológica ao Mycobacterium Leprae, tendo um perfil 
hereditário comprovado, na qual o indivíduo apresenta defeito na sua imunidade 
celular específica para o bacilo da doença, impedindo que o macrófago o 
identifique, estando assim mais propício a desenvolver a doença caso tenha contato 
com a micobactéria. A imunidade humoral efetiva é normofuncionante, produzindo 
imunoglobulinas. Quanto mais bacilos no corpo, maior o processo inflamatório. 
Além da questão genética, está muito ligada a imunodeficiência, como em indivíduos 
alcoólatras. (Tanto a hanseníase, como a tuberculose). 
➢ Polo tuberculóide: tem boa imunidade humoral e celular (o fagócito consegue 
destruir o bacilo, mas não de forma completa). É a forma menos grave. 
➢ Polo Virchowiano: tem imunidade celular ruim (o bacilo prolifera muito) e humoral 
boa. É a forma mais grave e mais transmissível. 
A hanseníase, tem tratamento e cura, porém se deve ter atenção para os episódios 
reacionais que podem ocorrer durante o tratamento e até 5 anos após a cura do 
indivíduo. 
 
Quadro clínico 
 
Os principais sinais e sintomas da hanseníase são: 
• Áreas da pele, ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas ou 
avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou dolorosa, e/ou ao tato; 
• Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem para 
dormência – a pessoa se queima ou se machuca sem perceber; 
• Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas; 
• Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas sobrancelhas 
(madarose); 
• Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no local. Além 
dos sinais e sintomas mencionados, pode-se observar: 
• Dor, choque e/ou espessamento de nervos periféricos; 
• Diminuição e/ou perda de sensibilidade nas áreas dos nervos afetados, 
principalmente nos olhos, mãos e pés; 
• Diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados por estes nervos, 
principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, pálpebras; 
• Edema de mãos e pés com cianose (arroxeamento dos dedos) e ressecamento da 
pele; 
• Febre e artralgia, associados a caroços dolorosos, de aparecimento súbito; 
• Aparecimento súbito de manchas dormentes com dor nos nervos dos cotovelos 
(ulnares), joelhos (fibulares comuns) e tornozelos (tibiais posteriores); 
• Entupimento, feridas e ressecamento do nariz; 
• Ressecamento e sensação de areia nos olhos. 
 
Formas clínicas: 
 
A hanseníase desenvolve-se e manifesta-se clinicamente de inúmeras formas, e estes 
desfechos dependem da resposta imunológica do indivíduo frente ao Mycobacterium, 
variando da forma indeterminada à virchowiana, passando pela tuberculoide, dimorfa 
com tendência a tuberculoide, dimorfa e dimorfa com tendência a virchowiana. 
▪ ID: indeterminada; 
▪ TT: tuberculoide; 
▪ TD: dimorfa com tendência a tuberculoide; 
▪ DD: dimorfa; 
▪ DV: dimorfa com tendência a virchowiana; 
▪ VV: virchowiana. 
 
Indeterminada: Paucibacilar. Geralmente afeta crianças abaixo de 10 anos, ou mais 
raramente adolescentes e adultos que foram contatos de pacientes com hanseníase. 
A fonte de infecção normalmente é um paciente com hanseníase multibacilar não 
diagnosticado, devido ao pouco tempo de doença. A lesão de pele geralmente é 
única, mais clara do que a pele ao redor (mancha), não é elevada (sem alteração de 
relevo), apresenta bordas mal delimitadas, e é seca (“não pega poeira” – uma vez que 
não ocorre sudorese na respectiva área). Há perda da sensibilidade (hipoestesia ou 
anestesia) térmica e/ou dolorosa, mas a tátil (habilidade de sentir o toque) geralmente 
é preservada. Comum em adolescentes e adultos jovens, por ainda estar no início. 
São paucibacilares: índice negativo. Não tem lesão neurológica. 
 
 
Tuberculoide: Paucibacilar. Até 5 manchas no mesmo local. Assim como na 
hanseníase indeterminada, a doença também pode acometer crianças (o que não 
descarta a possibilidade de se encontrar adultos doentes), tem um tempo de 
incubação de cerca de cinco anos, e pode se manifestar até em crianças de colo, onde 
a lesão de pele é um nódulo totalmente anestésico na face ou tronco (hanseníase 
nodular da infância). Mais frequentemente, manifesta-se por uma placa (mancha 
elevada em relação à pele adjacente) totalmente anestésica ou por placa com bordas 
elevadas, bem delimitadas e centro claro (forma de anel ou círculo). Com menor 
frequência, pode se apresentar como um único nervo espessado com perda total de 
sensibilidade no seu território de inervação. Nesses casos, a baciloscopia é negativa 
e a biópsia de pele quase sempre não demonstra bacilos, e nem confirma sozinha o 
diagnóstico. Sempre será necessário fazer correlação clínica com o resultado da 
baciloscopia e/ou biópsia, quando for imperiosa a realização desses exames. Os 
exames subsidiários raramente são necessários para o diagnóstico, pois sempre há 
perda total de sensibilidade, associada ou não à alteração de função motora, porém 
de forma localizada. 
 
Dimorfa: multibacilar. Múltiplas lesões com perda de sensibilidade. Caracteriza-se, 
geralmente, por mostrar várias manchas de pele avermelhadas ou esbranquiçadas, 
com bordas elevadas, mal delimitadas na periferia, ou por múltiplas lesões bem 
delimitadas semelhantes à lesão tuberculóide, porém a borda externa é esmaecida 
(pouco definida). Há perda parcial a total da sensibilidade, com diminuição de funções 
autonômicas (sudorese e vasorreflexia à histamina). É comum haver 
comprometimento assimétrico de nervos periféricos, as vezes visíveis ao exame 
clínico 
▪ Duas manchas em dimídeos diferentes: dimorfa. Significa que o bacilo já 
venceu as barreiras imunológicas. Quando em dimídeos diferentes geralmente 
o IB é positivo, 
 
 
Virchoviana: multibacilar. É a forma mais contagiosa da doença. O paciente 
virchoviano não apresenta manchas visíveis; a pele apresenta-se avermelhada, seca, 
infiltrada, cujos poros apresentam-se dilatados (aspecto de “cascade laranja”), 
poupando geralmente couro cabeludo, axilas e o meio da coluna lombar (áreas 
quentes). Na evolução da doença, é comum aparecerem caroços (pápulas e nódulos) 
escuros, endurecidos e assintomáticos (hansenomas). Quando a doença se encontra 
em estágio mais avançado, pode haver perda parcial a total das sobrancelhas 
(madarose) e dos cílios, além de outros pelos, exceto os do couro cabeludo. A face 
costuma ser lisa (sem rugas) devido a infiltração, o nariz é congesto, os pés e mãos 
arroxeados e edemaciados, a pele e os olhos secos. 
O suor está diminuído ou ausente de forma generalizada, porém é mais intenso nas 
áreas ainda poupadas pela doença, como o couro cabeludo e as axilas. São comuns 
as queixas de câimbras e formigamentos nas mãos e pés, que entretanto apresentam-
se aparentemente normais. “Dor nas juntas” (articulações) também são comuns e, 
frequentemente, o paciente tem o diagnóstico clínico e laboratorial equivocado de 
“reumatismo” (artralgias ou artrites), “problemas de circulação ou de coluna”. Os 
exames reumatológicos frequentemente resultam positivos, como FAN, FR, assim 
como exame para sífilis (VDRL). 
É importante ter atenção aos casos de pacientes jovens com hanseníase virchowiana 
que manifestam dor testicular devido a orquites. Em idosos do sexo masculino, é 
comum haver comprometimento dos testículos, levando à azospermia (infertilidade), 
ginecomastia (crescimento das mamas) e impotência. Os nervos periféricos e seus 
ramos superficiais estão simetricamente espessados, o que dificulta a comparação. 
Por isso, é importante avaliar e buscar alterações de sensibilidade térmica, dolorosa 
e tátil no território desses nervos (facial, ulnar, fibular, tibial), e em áreas frias do corpo, 
como cotovelos, joelhos, nádegas e pernas. 
Na hanseníase virchowiana o diagnóstico pode ser confirmado facilmente pela 
baciloscopia dos lóbulos das orelhas e cotovelos.lesões no corpo e lesão de tronco 
neurológico, com acometimento de mãos e pés (geralmente graves, com perda de 
função, mão em garra e úlceras no pé são comuns nesses casos). 
Sempre ao diagnosticar um paciente Virchowiano, é de extrema importante pesquisar 
seus comunicantes, sendo extremamente difícil estes não apresentarem a doença. 
Raríssima em pacientes jovens, por ter uma longa evolução. 
 
Diagnóstico 
 
É clínico. 
Exame Dermatoneurológico: deve ser realizado após o exame de rotina. Se avalia 
as lesões e alterações de sensibilidade em áreas limitadas envoltas por áreas 
normoestésicas (aspecto insular), o que demonstra agressão neural ramuscular pelo 
bacilo. O paciente deve estar despido (explicar o porquê, ter cautela: pedir para tirar 
a camisa, examinar e pedir para vesti-la, depois pedir para tirar as calças para 
examinar as pernas, pedir para ver os pés). 
• Estesiômetro: Monofilamentos para avaliação de sensibilidade. Instrumento 
fundamental no acompanhamento e diagnóstico da hanseníase, testando a 
sensibilidade das manchas e da região palmar e plantar. Utilizado também para 
acompanhamento do pé diabético. Deve ter em toda UBS. 
Cores do estesiômetro: 
→ Verde: discreta perda 
→ Azul: perda menos discreta que a verde 
→ Lilás: perda mais significativa 
→ Vermelho: hipoastesia (já é grave) 
→ Preto: anestesia total 
 
 
• É fundamental avaliar a força das mãos, visto que a agressão ao nervo, com a 
evolução da doença, leva à perda da função, com ausência de estímulo e 
consequente atrofia muscular → hipotrofia e reabsorção óssea. 
• Via de regra a sensibilidade térmica é a primeira a ser perdida, seguida da dolorosa 
e tátil. 
• Os nervos da face costumam ser acometidos, devendo-se avaliá-los. Nervos 
auricular, trigêmeo e facial são os mais comumente afetados, podendo ocasionar 
em lesões, como perda de contratilidade da musculatura palpebral, de modo que 
o indivíduo não consegue efetivamente fechá-la, apresentando ressecamento dos 
olhos, podendo ocasionar em eversão dos cílios, lesão de córnea, evoluir para 
catarata e até perda da visão. Se testa a sensibilidade com um fio dental na córnea. 
No paciente virchowiano: madarose, eversão de cílios, desabamento da base do 
nariz (reabsorção óssea), intumescimento no corpo como um todo. 
 
Exames complementares: adjuvantes no diagnóstico. Não existe um padrão ouro para 
o diagnóstico da hanseníase. 
• Baciloscopia: deve ser pedido em todo caso suspeito de hanseníase. Pesquisa 
de bacilos álcool ácido resistentes (BAAR) em lâmina corada pela técnica de 
Ziehl-Neelsen e ou exame histopatológico. Será feita a análise quantitativa de 
bacilos e se dará o resultado do índice baciloscópico, que remete 
aproximadamente a quantidade de bacilos presente no indivíduo, de modo que 
quanto maior, maior a transmissibilidade. 
→ Quando positivo: significa que o indivíduo está transmitindo a doença, 
mesmo quando em níveis baixos. 
→ Quando negativo: não dá segurança que o indivíduo não está transmitindo 
a doença, mas se ele está enquadrado na forma clínica indeterminada ou 
tuberculoide, se mantem como Paucibacilar. Tratamento de 6 meses. 
→ Caso o paciente tenha a forma clínica indeterminado ou tuberculoide e o 
índice dê positivo, imediatamente muda da classificação para dimorfo, 
mesmo que clinicamente não tenha muitos sinais. Sempre quando o índice 
baciloscópico é positivo, é considerado multibacilar. 
• A baciloscopia é obrigatória, mesmo em casos indeterminados (que dão 
negativo), por possibilidade de o paciente apresentar uma outra lesão que não 
foi diagnosticada no exame físico. Quando positivo: aumenta o tratamento para 
1 ano. 
• Obs.: Não é necessário realizar biopsia (não é exame de rotina para hanseníase), 
visto que além de expor o paciente a uma microcirurgia, comumente tem 
resultado inconclusivo, quando se tratando de um paciente aparentemente 
indeterminado). 
• A pesquisa para detecção de DNA do Mycobacterium Leprae através da técnica 
da Reação em Cadeia de Polimerase – PCR tem sido útil como coadjuvante no 
diagnóstico da doença 
• O Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz) está desenvolvendo uma técnica 
baseada no PCR em tempo real para detecção do DNA e de RNA da bactéria e 
assim poderem detectar a doença precocemente, auxiliando no diagnóstico dos 
casos indeterminados e paucibacilares. 
 
 
A maior dificuldade para o diagnóstico está nos casos paucibacilares, na doença em 
fase inicial, hanseníase indeterminada e nas formas neurais puras e outras formas 
atípicas, o que dificulta a erradicação da doença e sequelas. 
• Paucibacilar: melhor imunidade, com poucos bacilos ou indivíduos em fase inicial 
da doença → tratamento 6 meses com poliquimioterapia. 
• Multibacilar: muitos bacilos. São indivíduos com longo período (anos) com a 
doença. Pacientes dimorfos e virchowianos são multibacilares, devido à baixa 
imunidade. 
 
 
 
 
Tratamento 
 
Em 1991 surgiu a poliquimioterapia (PQT), interrompendo assim a cadeia de 
transmissão e possibilitando a eliminação da doença. 
Se inicia o tratamento com o diagnóstico puramente clínico e físico de forma imediata. 
Por isso, a política nacional da erradicação da Hanseníase prevê a distribuição da 
cartela de poliquimioterapia, nas UBS, para que o médico da saúde e comunidade 
possa instituir o tratamento de forma imediata, já fazendo a dose supervisionada na 
primeira consulta. 
A partir do tratamento o indivíduo deixa de ser transmissor da doença. 
 
Classificação operacional: 
 
É internacional, para padronizar o tratamento. 
→ Paucibacilares (indeterminado, tuberculóide com até 5 lesões e baciloscopia 
negativa) = esquema com dapsona e rifampicina. 6 meses. O prazo para cumprir 
desde o dia do diagnóstico ate o fim do tratamento é de 9 meses. Caso ultrapasse, 
perde-se o tratamento todo e se deve iniciar novamente por 6 meses. 
→ Multibacilares (tuberculóide mais de 5 lesões, dimorfa e virchowiano e 
baciloscopia negativa oupositiva) = esquema com clofazimina, dapsona e rifampicina. 
1 ano. Prazo de 18 meses. 
 
 
Dose supervisionada: será administrada na unidade: importante! É a dose que o 
profissional da saúde, sendo preferencialmente o médico, dá ao paciente, na consulta. 
Posteriormente, ele deve buscar o medicamento todo mês 
 
 
Comunicantes: 
 
Contatos do indivíduo com diagnóstico (individuo índice) são importantíssimos quando 
se pensa em erradicar a hanseníase do mundo, a portaria nº 1.401 define como 
comunicante ou contato de hanseníase como todo e qualquer indivíduo que resida ou 
tenha residido nos últimos 5 anos com o paciente em tratamento. A partir do momento 
que identifica os contactantes, são registrados em uma ficha de notificação 
compulsória, assim como em toda doença infectocontagiosa. (caso pergunte na prova 
o que fazer com o paciente com hanseníase, a primeira coisa é notificar no SINAN, 
colocando o endereço). Além disso, deve-se avaliar a consanguinidade através da 
elaboração de genograma, colocando o indivíduo índice e seus pais, irmão, filhos 
(parentes de primeiro grau), definindo possíveis indivíduos portadores da hanseníase 
por questão hereditária. É obrigação orientar o paciente índice a entrar em contato 
com essas pessoas, para procurarem a UBS e fazerem o exame dermatoneurológico 
e caso não tenham lesão, pelo menos saberem que apresentam maior risco de 
desenvolver a doença, devendo ter atenção. 
 
Vários estudos mostram que a busca ativa dos indivíduos infectados e a adoção de 
medidas que facilitem o acesso destes aos serviços de saúde aumenta a chances de 
diagnósticos precoces, de formas paucibacilares da doença. O que certamente é a 
ação mais eficaz para a erradicação da doença (DESSUNTI et al., 2008). 
Outro fator que reforça a necessidade de avaliação dos comunicantes (contatos) é o 
fato das características imunológicas da doença relacionada a grupos familiares 
(CONTACTOS, 2014). 
 
Caso clínico: 
 
Dona Maria chega a USF para consulta médica, relata ao MFC que tem uma mancha 
acima do cotovelo esquerdo que está tratando há mais de 3 anos e não melhora, e 
que agora piorou porque está ficando dormente. 
Quais perguntas devem ser feitas à paciente? 
Se sente dor; se tem sensibilidade; se os pelos da região caíram; se há suor na região. 
Deve-se perguntar aonde ela mora e investigar a HPP. 
Respostas: Não sinto dor no local. Os pelos caíram. Já observei que não sua. Minha 
mão está fraca. 
 
Dona Maria fica muito preocupada com a conversa do Dr, está com medo de ser 
câncer. 
Qual deve ser a ação do MFC neste momento, depois de saber que o tio de Dona 
Maria tratou de Hanseniase lá em São Paulo? 
O médico deve realizar o exame dermatoneurologico (exame da(s) mancha(s) e dos 
principais troncos nervosos), após o exame físico de rotina. O paciente deve estar 
despido (explicar o porquê, ter cautela: pedir para tirar a camisa, examinar e pedir 
para vesti-la, depois pedir para tirar as calças para examinar as pernas, pedir para ver 
os pés). 
O exame mostrou: 
▪ Hipoestesia significativa na mancha ao estesiômetro. 
▪ Intumescinemento e pouca mobilidade de nervo radial direito. 
▪ Dor a digito pressão do mediano direito. 
▪ Diminuição de força dos 4º e 5º dedos da mão direita e garra leve do 5º dedo. 
▪ Foram encontradas outras manchas na perna direita com hipoestesia também. 
▪ Dor a palpação do tibial posterior. 
▪ Hipoestesia variantes na mão esquerda e no pé direito. 
 
Qual exame deve ser pedido? 
Baciloscopia. Não é necessário biopsia (não é exame de rotina para hanseníase), 
visto que além de expor o paciente a uma microcirurgia, comumente tem resultado 
inconclusivo, quando se tratando de um paciente aparentemente indeterminado). 
 
Qual a forma clínica e a classificação operacional de Dona Maria? 
▪ Forma clínica: Dimorfa Dimorfa DD: lesões pelo corpo todo. 
▪ Classificação operacional: a basciloscopia foi positiva, confirmando ser 
Multibacilar. 
 
Como deve ser o tratamento de Dona Maria? 
PQT – poliquimioterapia com 12 cartelas que deverá ser tomada em até 18 meses 
para a paciente ser considerada curada. Aqui a dose supervisionada constara de 1 
comp de dapsona (100mg), 2 comp de rifampicina (600mg) e 3 comp de clofazimina 
(300mg). Dose diária será dapsona 100mg e clofazimina 50mg. (Na prova, caso 
pergunte sobre tratamento, especificar os medicamentos e dosagens). 
Critério de cura: Ao fim do tratamento realizado com êxito já se considera que o 
indivíduo está curado, não sendo necessário fazer exame para se confirmar. 
 
A Dona Maria pode ser liberada para ir embora? O que precisamos fazer ainda? 
▪ Notificar em ficha própria SINAN 
▪ Pegar nome, endereço e telefone de todos os contatos (comunicantes) 
▪ Marcar consulta para exame dermatoneurologico em todos os comunicantes. 
Orientar paciente e comunicantes de que a doença pode aparecer em algum 
familiar no decorrer da vida, ficar atento para manchas com hipoestesia. 
 
Próxima aula: 
Reação Tipo 1 ou Reação Reversa. Suspeitar se ocorrerem, sem mal estado geral 
do paciente, os seguintes sinais e sintomas: 
• as lesões de pele da hanseníase se tornarem mais avermelhadas e inchadas; e/ou 
• os nervos periféricos ficarem mais dolorosos; e/ou 
• houver piora dos sinais neurológicos de perda de sensibilidade ou perda de função 
muscular; e/ou 
• as mãos e pés ficarem inchados; e/ou 
• houver surgimento abrupto de novas lesões de pele até 5 anos após a alta 
medicamentosa. 
 
Reação Tipo 1 (RT1) ou Reação Reversa (RR) 
 
 
Fotos de um caso dimorfo antes e depois da reação tipo 1. As lesões ficam mais 
definidas e “aparecem” lesões novas, que na verdade já existiam (subclínicas).  
Fonte: Instituto Lauro Souza Lima 
 
Reação Tipo 1 ou Reação Reversa. 
Prednisona 1 mg/kg/dia via oral (pela manhã, no café da manhã) ou dexametasona 
0,15 mg/kg/dia em casos de doentes hipertensos ou cardiopatas. Para a “dor nos 
nervos”, associar antidepressivo tricíclico em dose baixa (amitriptilina 25 mg por dia), 
associado a clorpromazina 5 gotas (5 mg) duas vezes ao dia, ou a carbamazepina 
200 a 400 mg por dia. Não trate “dor nos nervos” com prednisona nem com talidomida. 
A dose de amitriptilina pode chegar a 75 mg por dia e a de clorpromazina até 50 mg 
por dia, em aumentos graduais. 
Reação Tipo 2 ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH) se houver: 
• manchas ou “caroços” na pele, quentes, dolorosos e avermelhados, às vezes 
ulcerados; e/ou 
• febre, “dor nas juntas”, mal-estar; e/ou 
• ocasionalmente dor nos nervos periféricos (mãos e pés); e/ou 
• comprometimento dos olhos; e/ou 
• comprometimento sistêmico (anemia severa aguda, leucocitose com desvio à 
esquerda, comprometimento do fígado, baço, linfonodos, rins, testículos, 
suprarrenais). 
 
Reação Tipo 2 (RT2) ou Eritema Nodoso Hansênico (ENH) 
 
 
Reações de eritema hansênico (tipo 2) – nódulos e placas dolorosos, febre e mal estar. 
Fonte: Dr. Marcos César Floriano. 
 
 
 
 
 
 
PARA SE TER UM DIAGNOSTICO FIRMADO É NECESSARIO PENSAR NA 
POSSIBILIDADE DELE ESTAR PRESENTE. HANSENIASE EXISTE E PODE ESTAR 
MUITO MAIS PERTO DO QUE VOCE IMAGINA