DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

Prévia do material em texto

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA (DUP) 
Introdução e definição 
• Úlcera péptica: lesão que ocorre em decorrência da acidez da secreção gástrica e ultrapassa a camada muscula da mucosa na parede 
do estômago, podendo acometer também o duodeno e o final do esôfago (mais raro); 
o Diâmetro: precisa ser maior que 0,5 cm, se não é chamada de erosão! 
• O desequilíbrio entre mecanismos agressores (como injúria ácida) e mecanismos protetores do organismo são as principais causas 
que levam às lesões profundas nas paredes gástricas e duodenal > promovendo a úlcera péptica; 
• Então, fatores que propiciam esse desequilíbrio (como a H. pylori) favorecem o desenvolvimento dessa patologia, conhecida então 
como doença ulcerosa péptica. 
Epidemiologia 
• 1 caso por 1000 pessoas/ano = global; 
• Incidência vem diminuindo ao longo dos anos > queda da colonização por H. pylori e aumento e antissecretores gástricos potentes; 
• 9000 pessoas falecem anualmente por causa de úlcera péptica; 
• Taxas de internação por úlceras gástricas são maiores que duodenais; 
• Gástricas são mais prevalentes em idosos e em mulheres (aumento do tabagismo); 
Patogenia 
• AINES reduzem prostaglandina > redução da camada de muco protetora gástrica; 
o Reduz o bicarbonato da mucosa (neutralizante); 
o Reduz a camada hidrofóbica da mucosa (protetora); 
o Redução de óxido nítrico e prostaglandinas: esses são importantes mediadores para aumento da vascularização da mucosa 
e submucosa > sem eles: dificuldade na regeneração; 
• H. pylori: gram -, reside na camada mucosa (que protegem de antibióticos e ácidos); 
• Mecanismos do H. pylori: 
1. Toxinas (como uréase) > auxilia no diagnóstico; 
2. Resposta imune da mucosa > inflamação local crônica > atração de fatores quimiotáticos; 
3. Gastrina alta > secreção gástrica alta. 
Fatores de risco 
• Abuso de AINEs > merece grande destaque > também para a maior taxa de complicações (como sangramentos > Hemorragia 
digestiva alta ou perfuração > Abdome agudo perfurativo); 
• Tabagismo > além de importantes fator de risco, também é fator para a recorrência de DUP e refratariedade aos tratamentos; 
• Etilismo > atua de forma semelhando ao tabagismo; 
• H. pylori > induz a atrofia do epitélio gástrico, prejudicando a ação de mecanismos protetores e favorecendo o aumento do dano 
causado pelo ácido estomacal; 
IMPORTANTE: é possível ter DUP na ausência dos fatores acima, indicando a possibilidade de outros fatores ambientais desconhecidos, assim 
como aspectos genéticos na regulação ácida e a proteção do TGI. 
Quadro clínico 
• Doença péptica não complicada: 
o Quadro clínico se assemelha a uma síndrome dispéptica: 
epigastralgia como sintoma principal, pior à noite e com relação 
cronológica com a alimentação. Plenitude gástrica, saciedade 
precoce e náuseas podem ocorrer; 
o Úlcera gástrica: dói à ingestão alimentar (quando o alimento cai 
no estômago); 
o Úlcera duodenal: dói duas horas após a refeição, quando o 
alimento deixa o estômago e chega ao duodeno ou à noite, no 
jejum noturno prolongado (chamado de clocking). A dor 
abdominal é bem lozalizada no mesoepigástrio, em queimação, 
de leve intensidade, apresenta melhora após antiácido ou 
alimentação. 
o Associado a essa dor, paciente pode apresentar perda ponderal > 
devido à baixa tolerância aos alimentos; 
• Em caso de complicações: quadro abdominal obstrutivo e até choque hipovolêmico podem estar presentes. 
• Até 70% dos pacientes com úlcera péptica são assintomáticos, no entanto. 
IMPORTANTE: a clínica para a suspeição de uma doença ulcerosa péptica e câncer gástrico são semelhantes. Por isso, é necessário um exame 
clínico adequado. 
Diagnóstico 
• EDA: exame de eleição. É capaz de visualizar e topografar a úlcera péptica (gástrica ou duodenal), realizar biópsias e pesquisar a 
presença de H.pylori. 
o É indicada em pacientes sintomáticos com mais de 40 anos de idade ou em pacientes que possuam sinal de alarme para 
neoplasia gástrica (como perda ponderal, sangramento digestivo, disfagia, história familiar positiva, massa palpável); 
o Atualmente indica-se que sempre que o exame estiver disponível, que seja realizado! 
o Em situações de atenção primária ou locais de difícil acesso à EDA, deve-se tratar empiricamente os pacientes que não 
apresentam indicação de investigação complementar. 
• A pesquisa da H. pylori é feita na endoscopia, pelo teste da urease ou histopatológico da biópsia (retirada da lesão na transição 
entre a úlcera e a mucosa normal > região central é 
composta apenas por tecido necrótico). Estão disponíveis 
também testes sorológicos e respiratório da ureia com 
carbono marcado (não invasivos). 
• Úlcera duodenal não precisa de biópsia > não possui 
relação com doenças malignas; 
• Existe uma relação grande entre úlcera gástrica e câncer 
gástrico > por isso a úlcera gástrica precisa ser biopsiada; 
• Exame de radiografia contrastada com bário: segunda 
escolha > custo menor > acurácia mais baixa. 
PONTOS IMPORTANTES: 
1. Quadro clínico típico da úlcera gástrica: epigastralgia 
iniciada à alimentação; 
2. Quadro clínico típico da úlcera duodenal: epigastralgia 
iniciada duas horas após a alimentação; 
3. Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada: para avaliar a 
possibilidade de um câncer gástrico. 
Tratamento clínico 
• É o tratamento de escolha e deve ser oferecido para todos os pacientes, mesmo os futuramente cirúrgicos; 
Tratamento da úlcera 
• Inibidores da bomba de prótons (IBP): principalmente o Omeprazol (1ª 
linha de tratamento) > 20 a 40 mg ao dia; 
• Alternativa: bloqueadores de H2: principalmente a ranitidina. 
• O tratamento é feito por 4 a 8 semanas. 
o 4 para duodenais não complicadas; 
o 8 semanas para gástricas ou duodenais complicadas 
• Pacientes que precisam continuar utilizando medicamentos como a 
aspirina (por patologias vasculares), aumenta-se o tempo de uso de IBP; 
• Em caso de tratamento de úlceras não complicadas associadas à 
presença de H.pylori: iniciar omeprazol 1 semanas antes do tratamento 
antibiótico, manter durante o tratamento e encerrar com o tratamento. 
• Em caso de úlceras complicadas e associadas à infecção por H. pylori: 
IBP EV, em alta dose (omeprazol 40 mg 2x/dia) > transicionar para oral 
quando o paciente tolerar e diminuir a dose assim que possível > 4 a 12 semanas. 
• Segunda linha: antiácidos > devem ser ingeridos apenas 1 hora após a refeição. 
Tratamento da H. Pylori 
• Objetivo do tratamento: alívio de sintomas, cicatrização da ferida, prevenção de adenocarcinoma gástrico e evitar recidiva. 
• Metodos terapêuticos: 
o Claritromicina (500 mg 12/12h) + amoxicilina (1g 12/12h) + omeprazol (20 mg 12/12h) (esquema brasileiro = CAÔ); 
o Claritromicina + metronidazol + omeprazol (esquema americano = C’MOm) 
• O tratamento é feito por 7 a 14 dias (2x ao dia) 
• Para o tratamento de H. pylori existem algumas indicações: 
o Paciente portador de úlcera péptica - reduz drasticamente as chances de recidiva; 
o Usuário crônico de AINE; 
o Portador de lesão neoplásica no estômago; 
o Portador de dispepsia; 
o Paciente com úlcera em remissão que são infectados pelo H. pylori 
o Paciente H. pylori associado a Linfoma MALT. 
Modificação dos fatores de risco 
• Interromper tabagismo e etilismo; 
• Descontinuar e evitar a prescrição de AINEs sempre que possível; 
• Adequação de dieta; 
• Evitar o consumo de café (estimula a liberação de ácido). 
Complicações da Doença Ulcerosa Péptica 
Hemorragia digestiva alta 
• É a complicação mais frequente. 
• Duodeno é ricamente vascularizado 
• Caso típico: uma úlcera posterior duodenal, que ulcera a 
artéria pancreatoduodenal (ou gastroduodenal) > mas, pode 
ocorrer em qualquer úlcera; 
• Manifestação: hemorragia digestiva alta, apresentando 
então hematêmese, melena e repercussões hemorrágicas. O 
paciente pode apresentar sinais de choque hipovolêmico: 
descorado, abdome doloroso à palpação, taqui´cardico, 
taquipneicoe hipotenso (em casos graves) 
• Tratamento inicial: estabilização clínica inicial e seguir com EDA diagnóstica e terapêutica. 
• Cirurgia: nas hemorragias refratárias a duas tentativas de tratamento endoscópico ou na instabilidade refratária (no insucesso em 
conseguir a estabilidade necessária para o tratamento endoscópico). 
Perfuração 
• Complicação com potencial grande de gravidade; 
• É uma urgência: ABDOME AGUDO PERFURATIVO; 
• É mais rara em caso de úlcera duodenal; 
• Sintomas comuns: mal estar geral, dor abdominal intensa, peritonite difusa ao exame físico e pneumoperitônio ao exame de imagem. 
Outras possíveis ocorrências: febre, taquicardia e desidratação; 
• Abordagem cirúrgica de urgência: é o tratamento indicado nesse caso! 
• Modalidades de cirurgia: 
1. Sutura da úlcera perfurada + epiploplastia (bloqueio com omento) > é o mais frequentemente indicado, menos mórbido e de 
alta eficácia; 
2. Gastrectomia (tratamento definitivo); 
• Ulceras refratárias, reincidentes ou grandes: verificar a possibilidade de já realizar uma gastrectomia. 
Estenose 
• A constante sequencia de: erosão > ulceração > reparo 
> cicatrização na doença ulcerosa péptica gera efeito 
cicatricial com retração de potencial estenose; 
• Ocorre então a estenose péptica antropilórica > 
clínica: obstrução ao esvaziamento gástrico; 
• Diferença entre a estenose benigna (como essa) e uma 
maligna (câncer gástrico): difícil diagnóstico! 
• Tratamento: ressecção, gastrectomia e pode ser 
necessária a linfadenectomia a D2. 
IMPORTANTE: linfadenectomia tipo D1: linfonodos de até 3 cm 
de distância do órgão e/ou lesão primária são removidos; Tipo 
D2: todos os linfonodos que circundam o órgão e/ou lesão são 
removidos (independe da distância), mais os que acompanham as 
artérias mais próximas que irrigam o órgão (possíveis sítios de 
drenagem). 
Tratamento cirúrgico – intratabilidade clínica 
• Quando há intratabilidade: na úlcera que não cicatriza após prolongado tratamento inicial para 8 a 12 semanas e na reincidência, 
mesmo com tratamento adequado; 
• Quando o paciente não pode suspender AINEs; 
• Lembrar: tratamento adequado envolve modificação e tratamento de fatores de risco; 
• Atenção para a possibilidade de câncer gástrico no insucesso terapêutico. 
Zoolinger Ellison 
• Essa síndrome favorece a ocorrência de úlceras de difícil tratamento; 
• Trata-se da presença de um gastrinoma (tumor neuroendócrino secretor de gastrina), que promove a doença ulcerosa péptica; 
• Mesmo sem fatores de risco, o paciente apresenta doença ulcerosa péptica refratária, de difícil controle ou mesmo múltiplas; 
• Podem ocorrer úlceras além do estômago e duodeno (como no jejuno proximal); 
• Tratamento é refratário à supressão ácida medicamentosa > tem muito ácido acumulado devido à hipergastrinemia; 
• Diagnóstico: identificação de uma hipergastrinemia e uma lesão sólida que, normalmente, se encontra em uma região periampular; 
• Tratamento: ressecção do tumor base. Caso não seja possível (devido a metástases), pode-se usar o octreotide (vasoconstrictor 
esplâncnico) para reduzir a secreção de gastrina. 
Modalidades cirúrgicas 
• Depende do tipo de úlcera (gástrica ou duodenal); 
• Depende do contexto no qual ela está inserida (hipercloridria ou hipocloridria). 
• Todas as úlceras duodenais ocorrem em ambiente de hipercloridria; 
• Úlceras gástricas variam a cloridria; 
• Classificação de Johnson para os tipos de DUP no estômago: 
 
 
• Objetivos do tratamento: 
1. Anular a produção ácida (importante nas úlceras em hipercloridria: duodenal, tipo 2 e tipo 3). 
▪ Através da vagotomia associada à piloroplastia (para evitar disfunção pilórica) ou associada à antrectomia (onde 
se produz a gastrina). 
▪ Essa estratégia é adequada para as úlceras duodenais e distais (pré-pilóricas) > já que são úlceras com padrão de 
hipercloridria e a antrectomia reduz a produção de gastrina. 
2. E/ou ressecar a úlcera em si (obrigado que seja feito 
nas úlceras gástricas devido ao risco de neoplasias). 
▪ Úlceras gástricas mais altas ou de pequena 
curvatura do corpo (tipo 1 e 4), deve-se fazer a 
gastrectomia parcial (ou subtotal) > para que se 
consiga englobar a úlcera. 
 
 
 
 
 
• É importante entender que, após uma gastrectomia, todas as complicações habituais de sangramentos e fístulas podem ocorrer. 
Complicação típica: fístula do coto duodenal. 
• Complicações tardias: síndromes pós-gastrectomia. 
Síndromes pós-gastrectomia 
Dumping 
• Ocorre devido a passagem rápido dos alimentos do estômago para o duodeno resultado da ausência do esfíncter piloro. 
• Consiste em duas etapas: 
o Precoce: relacionada ao esvaziamento demasiadamente rápido e em maior quantidade que o comportado do estômago ao 
jejuno > leva à cólicas, diarreia e náuseas > 20 minutos após a refeição; 
o Tardia: relacionada ao estímulo hiperinsulínico após uma absorção rápida do material ingerido > leva à hipoglicemia e seus 
sintomas característicos > 2 horas após a refeição. 
• Sintomas mais frequentes em alimentos ricos em carboidratos; 
• Reeducação alimentar: fracionar alimentos e não ingerir líquidos durante as refeições. 
Síndrome da alça aferente 
• A alça aferente é responsável por conduzir a secreção biliar e pancreática até a anastomose (gastrojejunoanastomose) para que a 
partir desse ponto ocorra a união com o bolo alimentar e o seguimento no trato intestinal; 
• A síndrome da alça aferente ocorre quando há uma obstrução no trajeto da alça; 
• A obstrução ou semi-obstrução pode ocorrer por várias causas: Kinking (dobradura), torção, aderência, hérnia. E isso resulta em 
distensão e acúmulo da secreção biliopancreática gerando o quadro clínico característico: Dor intensa, Vômitos em jatos e melhora da 
dor após a êmese. 
• Tratamento: conversão para Y de Roux. 
 
Gastrite alcalina 
• A gastrectomia parcial retira o antro gástrico, o qual apresentava o esfíncter piloro responsável por impedir o retorno do conteúdo 
alcalino do duodeno para o interior do estômago > dessa forma, o retorno frequente do conteúdo alcalino desenvolve a gastrite de 
refluxo 
• Cronicamente: gera uma gastrite intensa, com todos os sintomas típicos dispépticos > tratamento difícil; 
• Vômitos do tipo biliosos > mas, não aliviam a dor do paciente; 
• Tratamento: conversão para Y de Roux > separará fluxo biliopancreático do alimentar. 
 
Carências 
• Gastrectomia deixa sequela nutricional; 
• Prejuízo na absorção de oligoelementos e vitamina: vitaminas do complexo B, ferro e cálcio, principalmente (devido à alteração de 
acidez, velocidade do trânsito e alteração do percursodesse excluindo o duodeno). 
Gastroparesia 
• Vagotomias: promovem denervação gástrica e consequente retardo no esvaziamento; 
• Piloroplastia: muitas vezes já é feita pelo cirurgião, pensando nesse problema; 
• Diagnóstico: pode ser feito por cintilografia de esvaziamento gástrico; 
• Tratamento: é clínico e feito com procinéticos: bromoprida, domperidona, eritromicina. Tem resposta moderada! 
Síndrome do antro retido 
• Permanência da mucosa antral residual, após uma antrectomia/gastrectomia parcial (normalmente junto ao coto duodenal); 
• A mucosa perpetuará a produção de gastrina > haverá risco de recidiva da doença ulcerosa péptica. 
IMPORTANTE: gastrectomias oncológicas e cirurgia bariátrica também podem apresentar essas síndromes pós-gastrectomias.