Gastrite e Ulcéra peptica

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Gastrite, úlcera péptica e H. pilory
Autor: Pedro V.F. Medrado
GASTRITE
 Gastrite – presença de lesão epitelial gástrica associada à regeneração da mucosa, obrigatoriamente na presença de inflamação.
 Gastropatia – lesão e regeneração epitelial gástrica na ausência de inflamação.
 A imensa maioria das gastrites ou LAMGD identificadas pela endoscopia ou histologia são totalmente assintomáticas – por isso não confundir seus sintomas com a Dispepsia Funcional.
 H.pilory – é um bacilo espiralado, gram negativo, microaeróbico, de crescimento lento com produção de urease positivo (+).
 Marshall e Warren – Lancet 1982, 14 de abril – identificação de um microorganismo que se encontrava no ambiente ácido.
 Marshall e Warren – junho de 1984 – Mudança de paradigma, de que gastrite e ulcera tem como causa infecciosa.
 Transmissão da H.pilory – pessoa a pessoa – via oral-oral, feco-oral.
 Acreditava-se que as cepas CagA+ (são patogênicas) e CagA- (não é patogênica) são diferentes. 
 A produção da toxina vacuolizante (VacA) está associada com o H. pylori CagA+ – maior atividade inflamatória, doença mais grave, úlcera, gastrite e câncer, e maior determinante para recidiva da úlcera duodenal.
Padrões da Gastrite
· No antro
· Patologia gástrica – inflamação crônica e atividade de células polimorfonucleares
· Produção ácida aumentada
· Patologia duodenal – metaplasia gástrica, inflamação crônica/ativa
· Risco para ÚLCERA DUODENAL
· Pan-gastrite
· Patologia gástrica – inflamação crônica, atividade PMN, atrofia e metaplasia
· Produção ácida reduzida
· Patologia duodenal – normal
· Risco para ÚLCERA GÁSTRICA
Classificações de Sidney – aspectos histológicos e endoscópicos
Gastrite aguda - subitamente, curta duração e habitualmente são transitórias – podem acometer apenas corpo gástrico, ou apenas região antral, ou ambos simultaneamente.
· Inflamação isolada ou simultânea da mucosa do duodeno – duodenite hemorrágica
· Denominação genérica de lesões agudas da mucosa gastro duodenal – LAMGD
· Gastroenterocolites inflamatórias – estafilococos, shigellas e salmonelas (toxiinfecções alimentares)
· Gastrite aguda por H. pilory é rara – perda transitória da secreção ácida (produção do fator inibidor de secreção ácida pelas células parietais)
· Lesão fúngica – imunossuprimidos, cândida albicans
· Lesão hemorrágica – estresse agudo intenso, HDA, IBP EV;
· Lesão química – álcool rompimento da barreira da mucosa gástrica e retrodifusão de íons H+
· Lesão medicamentosa – AINES em uso prolongado, inibição da produção de prostaglandinas e proteção da mucosa gástrica, em uso contínuo + 1 fator de risco – usa-se Misoprostol, IBP, Anti-RH2.
Gastrite crônica – essencialmente histológica, infiltrado inflamatório mononuclear, com ou sem polimorfonucleares que comprometem a mucosa do corpo e do antro ou ambas.
· 95% das causas de gastrite ocorrem pela H. pilory – bactéria espiralada, gram-negativa que coloniza a camada de muco que reveste a mucosa gástrica;
· estima-se que a H.pilory ocorra em mais de 50% da população mundial, com prevalência maior em países desenvolvidos;
· é curada com a erradicação da bactéria – carcinógeno do tipo I – por isso que se a família do doente tiver alta incidência de câncer gástrico está indicada a erradicação.
· pode causar lesão direta nas células epitelias por enzimas e toxinas, ou indiretamente pela resposta inflamatória (IL-8, TNF e IL-1)
· capacidade de secreção ácida mantida – úlcera duodenal
· capacidade de secreção ácida reduzida – gastrite mais intensa, por destruição/atrofia da mucosa oxíntica que predispõe câncer gástrico
· polimorfismo de genes pró-inflamatório IL-1 – inibição da secreção ácida – câncer gástrico e sobrevivência bacteriana
· Gastrite auto-imune – mucosa fúndica ou oxíntica e raramente o antro com produção de anticorpos anticélula parietal e antifator intrínseco – manifestações hematológicas e/ou neurológicas da anemia perniciosa (deficiência de B12).
· Doença de Crohn – lesões gástricas irregulares, infiltrado inflamatório focal com eosinófilos e macrófagos – diagnóstico por endoscopia.
· Gastrite eosinofílica – infiltrado eosinofílico na parede do estômago, comprometendo mucosa, muscular e serosa ou todas as camadas gástricas, com um antro noduloso, ulcerado e pregas mucosas salientes. O diagnóstico definitivo é por biópsia Responde à corticoterapia
· Gastrite linfocitária – múltiplas nodulações com erosões centrais e hiperemia circunjacente – com aumento de 20% dos linfócitos em relação a células do epitélio superficial possibilidade de antagonistas dos receptores H2 e corticosteroides.
Diagnóstico das gastrites – exame histológico da mucosa gástrica é obrigatório, e a endoscopia é imprescindível para diferenciação de outras afecções gástricas, como a dispepsia funcional.
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
 As ulcerações pépticas são soluções de continuidade da mucosa gastrintestinal secundárias aos efeitos cáusticos do ácido clorídrico (HCl) e da pepsina.
 A erosão está limitada à mucosa.
 As úlceras duodenais predominam nas populações ocidentais, as gástricas mais frequentes na Ásia, em destaque para Japão.
 A doença ulcerosa péptica representa a causa mais comum de HDA, responsável por aproximadamente 50% dos casos, com taxa de mortalidade entre 5 a 10%.
 Perfurações são complicações mais graves – pequena curvatura gástrica e na parede anterior do bulbo duodenal, com fatores de risco tabagismo e o uso de AINE.
 Antro gástrico é a localização mais frequente da úlcera péptica do estômago – 80% na pequena curvatura.
 Maior suscetibilidade do aparecimento de ulcerações pépticas – próximo à transição do epitélio gástrico não-secretor de ácido para o epitélio secretor.
 A úlcera duodenal é a forma predominante de úlcera péptica e localiza-se, em 95% dos casos, na primeira porção do duodeno (bulbo duodenal).
 O bulbo duodenal (local de instalação da lesão) tem maior frequência de metaplasia gástrica, pois é banhado por secreção de baixo pH por um tempo maior.
FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA DA LESÃO
 “Sem ácido não há úlcera” “Sem ácido, sem AINES, sem H. pilory, e sem úlcera”.
 Na úlcera duodenal – produção de ácido está aumentada (2x a 3x maior) – a maioria se restringe ao antro gástrico, a mucosa do corpo é poupada maior oferta de ácido, produzido, ao bulbo.
 Na úlcera gástrica – normal ou baixa produção de ácido
 O aumento da secreção ácido pode ser explicado por (pelo):
· Aumento da população parietal
· Maior sensibilidade da célula parietal à gastrina – estímulo mais sensível que culmina na liberação de HCl pelas células parietais.
· Sensibilidade menor da célula G aos mecanismos inibitórios – pouca ação da Somastatina (liberada pelas células D)
 A secreção de ácido de um indivíduo varia e depende de vários fatores ambientais
· Alimentação – irritam, mas não são a causa propriamente dita.
· Uso de determinados medicamentos - AINES
· Hábito de fumar – nicotina é um vaso estressor 
· Estado emocional – estresse via estimulação do nervo vago
 A úlcera tem bases multifatoriais, atualmente o pepsinogênio, precursor da pepsina, está elevado na maioria dos ulcerosos duodenais.
 O H. pilory diminui a disponibilidade endógena de prostaglandina (muco e bicarbonato) e dos fatores de crescimento epitelial (EGF – fluxo, replicação e regeneração do epitélio).
 Diminuição do EGF é encontrado em pacientes com úlcera gástrica e duodenal.
 Fato interessante O Divertículo de Meckel localizada nos últimos 6 cm do delgado, próximo a válvula ileocecal, como uma mucosa ectópica gástrica, e sofre o mesmo estímulo da acetilcolina para produção de ácido dentro desse divertículo – úlcera e perfuração.
 Em geral, os fatores de risco para úlcera péptica são:
· Uso de AINEs (dose dependentes)
· Idade avançada e seco (1,3:1) – M:F
· História prévia de UP
· Uso concomitante de corticosteroides
· Comprometimento nutricional, metabólico e imune
· Gastrinoma – hipersecreção de gastrina (Síndrome de Zollinger-Ellison)
· Herpes simples tipo 1
Helicobacter pylori e a úlcera péptica
 90 a 90% dos ulcerosos duodenais encontram-seinfectados pela bactéria – inflamação da mucosa, altera os mecanismos que regulam a produção de ácido.
 Após erradicação da bactéria, os valores de Somastatina normalizam. A redução da Somastatina se deve à citocinas locais e elevação do pH consequentes à produção de amônia pela bactéria.
 Cepas cagA e vacA positiva – desenvolvimento de úlcera.
 Cepas cagA, cagT e cagM – preditores de risco de úlcera péptica no Brasil.
 Nos indivíduos em que se erradica a bactéria, a recidiva em geral ocorre quando se observa reinfecção ou recrudescência, ou em decorrência de AINE.
 A cimetidina, ou antiácidos, é eficaz em promover a cicatrização da úlcera, mostrando a importância do HCl na doença.
Úlcera gástrica
 Infecção por H.pylori em 60 a 70% dos pacientes (pode estar em queda devido ao aumento das ulceras por AINES), na maioria uma pangastrite com queda funcional de células parietais.
 Mesmo com hipergastrinemia, não há hipersecreção ácida
 O mecanismo desse tipo de úlcera deve-se à fragilidade da mucosa (inflamação vs mecanismos de defesa), como a camada de muco-bicarbonato, surfactante do muco, alterações da microcirculação e menor capacidade de regeneração da mucosa.
Helicobacter pylori e o câncer gástrico
· É um agente Carcinógeno tipo 1
· Adenocarcinoma de corpo e antro
· 0,5% dos infectados/ano
· 5% em 10 anos
· Risco elevado para câncer
· H. pylori + gastrite atrófica severa – gastrite predominante no corpo e metaplasia intestinal
· Linfoma MALT – associado ao H. pylori em mais de 90% dos casos
EPIDEMIOLOGIA ÚLCERA PÉPTICA
 Distribuição mundial, atualmente em declínio – prevalência (10% dos habitantes dos países ocidentais)
 Gástrica
· Acima de 40 anos de idade
· Comum nos orientais
· Prevalência em ambos os sexos
· 60% é antral, com 80% na pequena curvatura, e 25% localiza-se no corpo
 Duodenal
· Em jovens – hipersecreção ácida
· Comum nos ocidentais
· Sexo Feminino
· É mais frequente que a gástrica em 5x, e 95% dos casos se localiza na 1ª porção
· Parede posterior – sangra mais, por pegar a artéria gastroduodenal que passa posteriormente ao bulbo duodenal
· Parede anterior – perfura mais
QUADRO CLÍNICO DAS ÚLCERAS
 Muitos pacientes são assintomáticos na vigência de úlceras ativas
 AULA – quadro clínico
· O quadro clínico é de dor epigástrica, com um conjunto de sintomas lembrando os de dispepsia funcional, porém com lesão na endoscopia.
· Quadro assintomático representa 20%
· Úlcera duodenal
· Dor epigástrica (80-90%) – sintoma típico
· Dor em queimação de 2 a 3 horas pós-prandial – c/ ritmicidade, e alívio pós-prandial ou com antiácidos
· Emagrecimento raro, e dor noturna em 2/3 dos pacientes
· Úlcera gástrica
· Dor epigástrica ocorre precocemente pós-prandial
· Sintomas noturnos menos frequentes
· Pouco alívio após ingestão de alimentos e antiácidos
 Livro – O padrão de dor abdominal (da úlcera duodenal):
· É uma dor epigástrica, em queimação
· Na úlcera duodenal varia de 2 a 3 horas após refeições
· É aliviada com nova ingestão alimentar, ou com antiácidos.
· É uma dor de ocorrência noturna, que desperta o paciente durante a noite – 1/3 dos pacientes com UD
· Podem referir hiperfagia e ganho ponderal, devido ao uso de alimentos como alívio da dor.
· Dor de caráter periódico, com duração de várias dias ou semanas, desaparecendo a seguir por semanas ou meses, e reaparecer meses ou anos depois.
 Livro – O padrão da dor abdominal (da úlcera gástrica):
· Pode ser indistinguível da duodenal
· A dor de ulcerosos gástricos pode não melhorar com alimentação ou com uso de antiácidos.
· A epigastralgia pode até ser precipitada pelas refeições, e associada ao retardo no esvaziamento gástrico e à anorexia.
· Em mais de 50% dos pacientes podem referir perda de peso.
· Despertar noturno provocado pela dor – 1/3 dos pacientes com UG
 Curiosamente, em 10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da doença, e 1/3 com úlcera perfurada o episódio de perfuração constitui o primeiro sintoma da doença.
 Úlcera péptica complicada – melena, hematêmese, perda de sangue oculto nas fezes, náuseas, vômitos, distensão abdominal, sinais de peritonismo ou instabilidade hemodinâmica.
 Complicações da úlcera péptica
· Perfuração – em cavidade livre, ou tamponada
· Obstrução (estenose)
· Intratabilidade – continua com a úlcera aberta – origem de úlcera isquêmica
· Hemorragia
DIAGNÓSTICOS E EXAMES COMPLEMENTARES
 História pessoal: uso de AINEs, hábitos pessoais, tabagismo e doenças associadas
 Sinais de alarme: perda de peso, vômitos, dor dorsal (não-alividada com supressores de secreção ácida) 
 Indicadores de complicação:
· Melena, hematêmese
· Náuseas e vômitos (incoercíveis e frequentes)
· Distensão abdominal – peritonismo – perfuração
· Instabilidade hemodinâmica – sangramento.
 A Endoscopia Digestiva Alta é o exame de eleição para diagnóstico de lesões ulcerosas – eficiente, seguro, sensível e específico.
 A retirada de fragmentos de biópsia nos bordos das lesões para exame histológico e do antro e/ou corpo – confirmação diagnóstica.
 Modernos videoendoscópios – visão do exame por mais de um observador, com armazenagem e digitalização.
 Exame radiológico contrastado (uso limitado) – a desvantagem é necessitar de exames endoscópicos complementares, e biópsia para confirmação diagnóstica.
 Benefícios da endoscopia: localização, tamanho e classificação da úlcera, patologias associadas e tem papel terapêutico.
 Diagnóstico endoscópico da lesão ulcerosa
 Observação cuidadosa da base, borda e mucosa que circunda a lesão – quando indicada, recomenda-se retirada de fragmentos para biópsia da borda.
 Deve-se sempre repetir a endoscopia das lesões gástricas seis semanas após o início do tratamento Se houver ulcerações, recomenda-se biópsia Se o estudo histopatológico para malignidade, e houver redução significativa do tamanho da úlcera, acima de 50% do tamanho inicial prazo do tratamento é prolongado com a mesma droga.
 Diagnóstico da H. pylori
 Métodos invasivos – necessitam de endoscopia acompanhada de biópsia gástrica
· Histologia (S90-95%, E90-95%) – é o teste de referência para diagnóstico, mas necessita de um patologista experiente, e fornece dados sobre atrofia e inflamação.
· Sidney orientação – Retira 5 fragmentos do antro e 5 fragmentos do corpo, e encaminha para o patologista – avalia se é uma inflamação crônica ou aguda
· O local de biópsia pode falsear o resultado mesmo ele estando presente. Isso porque o H. pylori é como um ‘mosquito da dengue’, pois ele gosta de mucosa normal, então não adiante fazer biópsia de borda de úlcera. 
· Quando o H. pylori já exauriu ‘tudo que ele podia’ em uma gastrite atrófica, ele migra em sentido cranial, sai o antro e vai para o corpo e do corpo vai para o fundo gástrico. 
· Cultura (S80-90%, E>95%) – padrão-ouro alternativo, pois define se a cepa é ou não patogénica
· Custo elevado e seu resultado costuma demorar, por isso é restrito ao ambiente universitário
· Urease (S90%, E90%) – rápido, boa relação custo-benefício, mas exige um teste adicional para confirmação da infecção – ponto de viragem (muda de cor de uma amarelo para o rosa/vermelho).
· Falso negativo após o tratamento, ou por um biópsia mal feita
 Métodos não-invasivos – não necessitam de endoscopia
· Teste sorológico (S80-90%, E80-90%) – IgG está aumentado em pessoas contaminadas, mas não indica uma infecção ativa, e, portanto, não deve ser usado quando se necessita de um controle imediato de tratamento (na prática clínica não deve ser usado).
· Acurácia diagnóstica de 68-80%
· Teste respiratório de atividade da urease (S>95%, E>95%) – ureia com carbono marcado, quando positivo sempre indica uma infecção ativa, e pode ser usado para mostrar a cura do H. pylori 8 semanas após a terapia antibiótica. 
· Falso negativo com uso prévio de antibióticos e IBP
· Pesquisa do antígeno fecal (S>90%, E>90%) – detecta antígenos do H.pylori nas fezes, é conveniente para população pediátrica.
 Como cerca de 30 a 50% dos pacientes não erradicam o H.pylori, algumas condições estão fortemente indicadas para avaliação se o micróbiofoi realmente erradicado:
· Doença ulcerosa péptica complicada – hemorragia, perfuração ou obstrução
· Ulcera recorrente
· Ulcera refratária
 Após tratamento ATB há maior probabilidade de testes diagnósticos com falso-negativos ou equívocos, sobretudo se forem feitos antes de 4 semanas após TTT.
 Os falsos negativos caem se os exames forem realizados entre 6 a 8 semanas, mas o 2º Consenso Brasileiro recomenda o controle somente 2 meses após o término da terapia.
· Teste respiratório de atividade de urease
· Pesquisa de antígeno fecal
 Se houver necessidade de exame endoscópio para controle de cicatrização recomenda-se a utilização de métodos associados (histologia, teste de urease e cultura).
 Na anamnese – pesquisar o uso de anti-inflamatórios como os AINES, sobretudo em cardiopatias em profilaxia. 
O risco relativo de úlcera depende:
· Tipo do AINE
· Associação com outros AINES ou corticoides
· Tempo de administração
· Idade do paciente
· História prévia de úlcera 
 Diagnóstico diferencial da úlcera péptica
· Colelitíase
· Colicistite
· Pancreatite
· Dispepsia funcional
· Neoplasia do trato gastrointestinal
· DRGE
· Doença de Crohn
· Isquemia mesentérica
· Angina e infarto
TRATAMENTO (CLÍNICA MÉDICA – USP)
 Os objetivos do tratamento clínico são: aliviar sintomas, cicatrizar as lesões, evitar as complicações e prevenir recidivas.
 O paciente deve ser orientado para parar de fumar (tabagismo), e caso faça uso de AAS, deve-se fazer revestidos.
 De modo geral, os pró-secretores são pouco utilizados, sendo os anti-secretores os medicamentos de escolha para cicatrização da úlcera Bloqueadores H2 e os inibidores da bomba de prótons (IBP).
 Cimetidina (800 mg/dia) – primeiro bloqueador H2 que reduziu drasticamente o número de cirurgias indicadas, e tem a mesma eficácia da ranitidina (300mg/dia), famotidina (40 mg/dia) e nizatidina (300mg/dia) no que tange a cicatrização, em torno de 60 a 85%, com quatro semanas de tratamento.
· Doses diárias VO de 800 mg, dose única matinal ou noturna, ou duas doses ao dia.
· Tem boa absorção VO, metabolismo hepático e excreção renal
· Efeitos colaterais – hipocloridria e ação anti-androgênica (cimetidina).
 As cicatrizações com IBP é melhor do que os bloqueadores H2 – omeprazol (20mg/dia), lansoprazol (30 mg/dia), pantoprazol (40mg/dia), rabeprazol (20 mg/dia) e esomeprazol (20mg/dia).
· Administração: pela manhã em jejum VO 1x ao dia
· Caso a úlcera permaneça ativa após 4 semanas de tratamento – a cicatrização melhora com a dose
· IBP são seguros, embora sua potente ação anti-secretora de forma prolongada possibilite o aumento na população de células ECS, e carcinomas de estômago.
 De um modo geral, o TTO para UP ativa é feita:
· Úlcera gástrica durante 8 semanas
· Omeprazol 20 mg ---------------------------- 1 comprimido
· Usar VO uma vez ao dia 30 minutos antes do café da manhã, durante 8 semanas.
· Úlcera duodenal durante 4 semanas
· Omeprazol 20 mg ---------------------------- 1 comprimido
· Usar VO uma vez ao dia 30 minutos antes do café da manhã, durante 4 semanas.
 Existe uma outra gama de medicamentos que não são muitos usados – Hidróxido de Magnésio, Hidróxido de alumínio e Carbonato de cálcio
· 1 medida VO 1hora após às refeições e ao deitar
 H. pylori e úlcera – TTT de erradicação da úlcera
 O tratamento da úlcera duodenal deve ser restrito à erradicação da bactéria em casos em que a lesão não é muito profunda nem múltipla. 
· Caso seja, mantém IBP por um período de 10 a 14 dias, após a conclusão do esquema de erradicação.
CONSENSO DE MAASTRICHT – Quem tratar? H. pylori positivo com:
· Úlcera péptica ativa ou cicatrizada
· Úlcera péptica hemorrágica
· Linfoma MALT associado a UP
· Gastrite atrófica
· Após ressecção de câncer gástrico
· Histórico familiar de câncer gástrico em parente de 1º grau
 USP – numerosos esquemas de erradicação têm sido propostos, no entanto nem todo mostram a mesma eficácia.
 Esquemas mono ou duplos não devem ser usados, pois há muito baixa erradicação. Os níveis aceitáveis são acima de 80% esquemas tríplices são mais indicados, e quádruplos são usados quando houver falha terapêutica ao esquema tríplice.
 Esquemas
· Esquema de 1º linha – IBP em dose padrão + claritromicina 500mg + amoxicilina 1.000 mg/metronidazol 500 mg – 2x ao dia por 14/7 dias. O metronidazol é uma alternativa em caso de falha terapêutica.
· O uso do IBP se deve ao fato de que a alcalinização do meio favorece a atuação do antibiótico
· No Brasil, não se usa muito o Metronidazol, porque já é bem usado para tratar parasitose, e isso confere uma resistência antimicrobiana alta em indivíduos do Brasil e alguns países da África.
· Esquema com bismuto em geral são utilizados por 14 dias na dose de 1 comprimido, por 4x ao dia.
· Bismuto (120mg) + Amoxicilina/Tetraciclina (1 a 2g/dia) + metronidazol (0,8 a 2,4g/dia) 
· Índice de erradicação da bactéria entre 80 a 90%
 O tempo de tratamento varia de 7 a 14 dias, devendo dá-se preferência aos 7 dias, já que a redução do tempo de tratamento não influi nos índices de erradicação, e favorece a aderência e torna o custo mais acessível. (IV Consenso brasileiro da H. pylori prefere 14 dias).
· Em resumo, podemos ficar do seguinte modo para a erradicação do H. pylori
· Omeprazol 20 mg ----------------------------------- 28 comprimidos
· Usar 1 comprimido 2 vezes ao dia durante 14 dias
· Amoxicilina 500 g ---------------------------------- 56 comprimidos
· Usar 2 comprimidos 2 vezes ao dia durante 14 dias
· Claritromicina 500 mg ----------------------------- 28 comprimidos
· Usar 1 comprimidos 2 vezes ao dia durante 14 dias
· Em resumo, podemos ficar do seguinte modo para retratamento do H. pylori
· Omeprazol 20 mg ----------------------------------- 28 comprimidos
· Usar 2 vezes ao dia, pela manhã e outro pela noite, durante 14 dias, 30 minutos antes das refeições
· Bismuto 120 mg ------------------------------------- 56 comprimidos
· Usar 1 comprimido 4 vezes ao dia durante 14 dias
· Tetraciclina 500 mg --------------------------------- 56 comprimidos
· Usar 1 comprimido 4 vezes ao dia durante 14 dias
· Metronidazol 400 mg ------------------------------- 56 comprimidos
· Usar 1 comprimido 4 vezes ao dia durante 14 dias
 Se espera 90 dias (evitar falso negativo) após o TTO inicial de erradicação para saber se ele foi erradicado, se na nova pesquisa ele estiver presente, aí sim indica o retratamento.
· A pesquisa pode ser por teste respiratório, ou por biópsia
 Causas de falha no tratamento do H.pilory 
· Falha de adesão ao tratamento (primeiro que é caro, segundo que são vários medicamentos)
· Tabagismo
· Efeitos colaterais dos medicamentos (piora da dor epigástrica, vômitos, enjoos, gosto metálico na boca)
· Resistência bacteriana. 
 Lesões induzidas por AINES
 Nas UPGD por AINE-induzidas deve-se interromper o uso do AINE, ou usar um seletivo para COX-2, ou usar o AINE sempre associado a um IBP.
 Indubitavelmente o melhor tratamento é o profilático, sempre que possível utilizar o AINE com menor potencial de agressão (inibidores da COX2, celecoxibe), e naqueles de alto risco instituir tratamento de complicações.
 Dose de AAS baixa, aconselha-se administrar IBP profilático.
 Huang et al – há sinergismo para desenvolvimento de úlcera péptica e hemorrágica entre a infecção pelo H.pylori e o uso de AINES.
 2º CB sobre a H.pylori
 Cirurgia – indicações:
· Complicações
· Recorrência
· Uso de AINEs prolongados
· Intratabilidade clínica
 Complicações cirúrgicas:
· Úlcera marginal
· Fístula gastrojejunocólica
· Dumping
· Gastrite alcalina
· Diarreia
· Gastroparesia