caso clínico_cirurgia geral

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INGRID DIAS | PAULA LEAL
Caso clínico
Clínica cirúrgica
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO 
CENTRO BIOMÉDICO 
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
História patológica pregressa
NOME: R.A.
IDADE: 53 anos
SEXO: Feminino
ENFERMARIA/LEITO: UI/05
Nº de registro: 2270784
Agosto de 2020
UPA → hiperbilirrubinemia
QP: “Urina escura” → Refere uso de chás diuréticos
LAB DA UPA:
Hb 9,1↓ | VCM 99 | Leuco 10200 | Plaq 306 mil | Cr 0,6 
| Amilase 157 | Lipase 45 | BT 16,74 (BD 5,34 / BI 
11,4) ⬆︎ → Pela obstrução da secreção biliar | GGT 
335 → obstrução ducto biliar | ⬆︎TGO 203 
→ dano hepático | ⬆︎TGP 244 → dano hepático
…..
#Evolução Agosto
Paciente R.A., 53 anos, sexo feminino, lúcida e orientada, afebril, normoglicêmica, hipocorada +1/+4,
hidratada, ictérica +4/+4, acianótica, eupneica em AA, sem queixas álgicas, fígado palpável a 6cm, sem
sinais de ascite e edema. Relata que há 1 mês notou aparecimento de urina escurecida juntamente com
olhos amarelados. Nega uso de medicações, sem náusea ou vômito. Nega hiporexia, perda de peso, febre ou
sintomas respiratórios. Nega dispneia aos esforços. Refere boa ingesta alimentar, diurese presente e fezes
"claras". Apresenta afilamento abrupto do colédoco extrapancreático com área heterogênea em cabeça
pancreática sugestivo de lesão neoplásica. Ectasia importante de vias biliares. Foi detectada úlcera gástrica
(H1 de Sakita) com bordas regulares, medindo 7mm e localizada na pequena curvatura do antro distal. Áreas
de metaplasia intestinal em antro e incisura. Abaulamento da 2ª porção duodenal, sugerindo dilatação do
colédoco intramural, adjacente e proximal a papila, com mucosa normal.
PA: 140 x 70 mmHg | SatO2: 98% em AA
#Evolução Setembro
Paciente R.A., 53 anos, sexo feminino, lúcida e orientada. Aguarda
cirurgia digestiva oncológica para tumor de papila de Vater. Apresenta
quadro de icterícia há 2 meses, sem comorbidades. Indicação de
gastroduodenopancreatectomia. Recebeu 8 L de solução cristalóide.
#Evolução Outubro (Pós OP)
Paciente R.A., 53 anos, sexo feminino. No dia 01/10 foi submetida à cirurgia de
Whipple.
# TOT/VM + CVC VJID + CVD + CNG SIFONAGEM (01/10)
# Hemodinamicamente estável, intubada e acoplada à ventilação mecânica
em PCV c/conforto, RASS -3, sedadaS, afebril, diurese presente, eliminações
intestinais ausentes no período.
PA: 112x70(84)mmHg SO2: 96%, TAx 37,1ºC;
#Evolução Outubro (05.10)
Paciente R.A., 53 anos,sexo feminino, hemodinamicamente estável, tende a 
taquicardia, afebril, glicemia adequada. Apresenta diurese de 900 mL e 
resíduo gástrico de 300 mL. Sedada, rass -4, hidratada, hipocorada 2+/4+, 
anictérica, bem acoplada ao VM-TOT.
PA 125X63 MMHG SO2 100%
HISTORIA PATOLÓGIA PREGRESSA
Ausência de comorbidades 
Apresentava hipertensão 
Mãe
HISTÓRICO FAMILIAR
História Social
Tabagista
CT : 1,5 
maços/mês
11 filhos 
hígidos
Católica Sedentária
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
QP “urina cor de Coca-Cola” → colúria
Nega alterações nas fezes, hiporexia, perda de 
peso, febre ou sintomas respiratórios.
Aumento importante de bilirrubina indireta --
síndrome ictérica à esclarecer
Boa ingestão alimentar
Diurese presente (colúria)
Ausência de edema
BEG, LOTE, hipocorada +1/+4, 
hidratada, ictérica +4/+4, 
acianótica, eupneica em AA, 
sem queixas álgicas
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E DIAGNÓSTICO
● Pontuação: 3
● Classificação: A
ASG PPP
● 75,6 Kg
PESO
Diagnóstico: paciente apresenta obesidade grau I, sem risco de desnutrição
● 06.10.20:
2,8 g/Dl 
ALBUMINA
ALTURA
● 1,58 m
IMC
30,28 kg/m2
Anatomia
http://progastrojoinville.com.br/procedimentos/endoscopia_gastrointestinal/cpre
Fisiologia - Pâncreas
⚫ Composto por 2 tipos de tecido
⚫ Função exócrina e endócrina
⚫ Ácinos secretam os sucos digestivos (enzimas digestivas, 
íons bicarbonato e água), através do ducto pancreático para o duodeno
⚫ Ilhotas de Langerhans eliminam suas secreções hormonais na veia porta, através da veia 
pancreática (insulina, glucagon, somatostaina e polipeptídeo pancreático)
Guyton & Hall. Fundamentos de Fisiologia Médica.13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 
Fisiologia – Estômago (Antro e Piloro)
• “Retropropulsão” do estômago
• O esfíncter pilórico ajuda a regular o esvaziamento gástrico
• Glândulas pilóricas (antro) secretam muco (proteção da mucosa pilórica), 
pepsinogênio e gastrina
• Secreção gástrica é estimulada pela gastrina
• Relação da fase gástrica e gastrina
Guyton & Hall. Fundamentos de Fisiologia Médica.13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 
Fisiologia – Vesícula Biliar
• Local de armazenamento da bile, que é secretada pelo fígado e atua na 
emulsificação de grandes partículas de gordura;
• Concentração da bile
Guyton & Hall. Fundamentos de Fisiologia Médica.13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 
Fisiologia – Intestino Delgado 
Secretina
→ Duodeno, jejuno e íleo
→ Estimula: secreção de pepsina, secreção do bicarbonato pelo pâncreas, secreção 
biliar de bicarbonato e inibe a secreção do ácido gástrico
→ Estímulo: ácido e gordura
Gastrina
→ Além do antro, secretada pelo duodeno, jejuno e íleo
→ Estimula: secreção de ácido gástrico
→ Estímulo: proteína, distensão, nervo
Guyton & Hall. Fundamentos de Fisiologia Médica.13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 
Fisiologia – Intestino Delgado 
• Colecistocinina
→ Duodeno, jejuno e íleo
→ Estimula: secreção enzima pancreática, secreção de bicarbonato pelo pâncreas, 
contração da vesícula biliar e inibe o esvaziamento gástrico
→ Estímulo: proteína, gordura e ácido
• Peptídeo insulinotrópico dependente de glicose
→ Duodeno e jejuno
→ Estimula: liberação de insulina e inibe a secreção de ácido gástrico
→ Estímulo: proteína, gordura e carboidrato
Guyton & Hall. Fundamentos de Fisiologia Médica.13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 
Fisiologia – Intestino Delgado 
Guyton & Hall. Fundamentos de Fisiologia Médica.13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017 
Motilina
-> Duodeno e jejuno
-> Estimula: motilidade gástrica e intestinal
-> Estímulo: gordura, ácido e nervo
Cirurgia de Whipple
https://gastrovale.com.br/procedimentos/tumor-de-papila/
05.10
01.10
12.08
Clexane
(anticoagulante)
Amoxilina + Clavulanato
(antibiótico)
Dexmedetomidina
(sedativo)
Fentanil
(opioide -> dor)
Dexmedetomidina
(sedativo)
MEDICAMENTOS
Omeprazol sódico
(úlcera)
Dipirona sódica
(analgésico / 
antitérmico)
Bromoprida
(antiemético)
Metoclopramida
(procinético)
Furosemida
(diurético)
Enoxaparina
(anticoagulante)
07.10
Interação fármaco-nutriente
● Omeprazol: reduz absorção de Fe e B12.
● Furosemida: depleção de zinco, sódio, potássio, cálcio, magnésio, cloro, B1 e 
líquido.
EXAMES LABORATORIAIS
11.08.20 25.09.20 06.10.20
Hemácias (3,9-5,30 
milhões) 3,12 ↓ 4,08 2,59 ↓
Hemoglobina (12 – 16 
g/dL) 9,6 ↓ 11,7 ↓ 7,6 ↓
Hematócrito (36 - 48%) 28,9 ↓ 36,6 23,4 ↓
VCM (80-100 FL) 92,6 89,7 90
CHCM (32-36 g/dL) 33,2 31,9 29,3
RDW (11-14,5%) 17,8 15,5 ↑ 15 ↑
Leucograma global (3600-
11000/ mcg) 7000 5320 9430
Neutrófilos (40-78%) 71 40 80 ↑
Linfócitos (20-50%) 19 50 12 ↓
Monócitos (2-10%) 7 5 8
Eosinófilos (1-5%) 3 5 0 ↓
Basófilos (0-2%) 0 0 0
Legenda:
Aumento
Melhorou
Redução
Alerta limite 
do adequado
EXAMES LABORATORIAIS
Uréia (<50 mg/dL) 24 21 21
Creatinina (0,50-1,20 mg/dL) 0,7 0,72 0,57
Colesterol total 630 ↑ - -
Colesterol HDL 13 ↓ - -
Colesterol LDL 566 ↑ - -
Proteínas totais (6,6-8,7g/dL) 7 8,2 4,9 ↓
Albumina (3,4- 4,8 g/dL) 3,4 4,4 2,8 ↓
Globulina (1,5-3,0 g/dL) 3,6 ↓ 3,8 ↑ 2,1
Relação A/G (1,2-2,2 g/dL) 0,9 ↓ 1,1 ↓ 1,3
Bilirrubina Total (1,20 mg/dL) 28,81 ↑ 2,46 ↑ 0,97
Bilirrubina Direta (até 0,20 
mg/dL) 18,38 ↑ 1,33 0,55
Bilirrubina Indireta 10,43 ↑ 1,13 0,042
TGO/AST (até 32 UL) 265 ↑ 29 69 ↑
TGP/ALT (até 300 UL) 255 ↑ 27 176 ↑
GGT (7-32 UL) 1031 ↑ 125 ↑ 50 ↑
Desidrogenase Lática (LDH) 
(230- 460 UI/L) - 468,8 ↑ 711,9 ↑
Proteína C reativa (<= 5mg/dL 
↑
11.08.20 25.09.20 06.10.20
Legenda:
Aumento
Melhorou
Redução
Alerta limite 
do adequado
EXAMES LABORATORIAIS
Cloreto 101 - -
Na 136 - 136K 4,9 - 3,1 ↓
Ca 10,2 - 8 ↓
Mg 2,3 - 1,9
P 3,2 - -
Amilase 87 - 204 ↑
Lipase 36 - 22,6
Hemoglobina glicada 4,3 - -
Glicose média estimada 76,7 95,8 -
11.08.20 25.09.20 06.10.20
Legenda:
Aumento
Melhorou
Redução
Alerta limite 
do adequado
BOLETIM OPERATÓRIO
• Laparoscopia : ausência de metástase
• Linfadenectomia hepática
• Cirurgia de Whipple: estômago distal, duodeno, jejuno proximal, cabeça de 
pâncreas, via biliar distal e vesícula biliar
• Jejunostomia
• Tempo de cirurgia: 10 horas
• Sem intercorrências
Anamnese Alimentar pré operatório
• Sem imunomodulação pré operatório
• Dieta branda hipolipídica DB 2 g (durante toda 
internação)
• Dieta zero (noite pré cirurgia) + uso de cristaloide pré
op. (8 L)
• Parenteral (após 6 dias de cirurgia)
-> SmofKabiven 1200 mL
• Jejunostomia
BRASPEN (2019) preconiza dieta 
imunomoduladora com 500 ml/ dia de 5 a 7 
antes da cirurgia contendo arginina, ac. 
graxos ômega 3 e nucleotídeos.
Iniciar o jejum de sólidos e 2-3h antes de 
líquidos contendo CHO (Maltodextrina 12,5%) 
Dieta Parenteral
•SmofKabiven(dose máxima) 
35 mL/kg/dia.
1,8 g de aminoácidos/kg/dia (0,28 g de nitrogênio/kg/dia)
4,5 g de glicose/kg/dia
1,33 g de lipídios/kg/dia
39 kcal/kg/dia (correspondendo a 31 kcal/kg/dia de energia não-proteica).
Dieta branda hipolipídica DB 2 g (internação)
CHO PTN LPD
50 % do VET = 1176,7 
kcal = 294,2 g de CHO
VET= 2388,97 kcal -> 31, 66 kcal
Hipercalórica
1,48 g de ptn x 66kg = 
111,96 g/dia = 447,87 
kcal = 18% do VET
764,4 Kcal de LPD/dia = 
84,9 g = 32% do VET
1176,7 kcal cho + 764,4 kcal lpd = 1678 kcal não proteica
111,96 g de ptn/ 6,25 = 17,91 g de N
Relação kcal não ptc/ g de N = 93,69→ acentuadamente hiperproteica
Normoglicídica Hiperproteica Hiperlipídica
Proposta nutricional
CHO PTN LPD
60% VET 1451,52 = kcal 
= 362,88 g de CHO
VET= 32 kcal/kg x 75,6 kg = 2419,2 kcal/dia (Cuppari, 2019)
Hipercalórica
1,5 g de ptn x 75,6kg = 
113,4g/dia = 453,6 kcal 
= 19% do VET
21% VET = 508 kcal =
56,44 g
1451,52 kcal cho + 508 kcal lpd = 1959,52 kcal não proteica
113,4 g de ptn/ 6,25 = 18,14 g de N
Relação kcal não ptc/ g de N = 108 → hiperproteica
Líquidos: 2,646 mL (35mL/kg) 
Normoglicídica Hiperproteica Hipolipídica
Evolução nutricional?
Enteral via Jejunostomia 
+ liquida s/ resíduo
Enteral + semiliquida s/ 
resíduo
Quando 
hemodinamicamente 
estável → iniciar 
alimentação
Enteral via Jejunostomia, hipercalórica, 
hipolipídica, hiperproteica
Pastosa sem alimentos 
flatulentos, hiperprotéica, 
hipossódica 2g e hipolipídica
Branda hiperprotéica, 
hipossódica 2g e 
hipolipídica
Normal, hiperprotéica, 
hipossódica 2g e 
hipolipídica
DIA PÓS OP:
CONDUTA DE ALTA
Diminuir o volume das 
refeições
Aumentar o 
fracionamento das 
refeições.
Evitar alimentos muito 
gordurosos, principalmente 
em uma única refeição.