Sistema cardiovascular

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Semiologia cardiovascular
Mediastino x precórdio
O mediastino é o local onde se localiza o coração, parte torácica, esôfago, timo, traqueia e outras estruturas que estão alocadas. É dividido em mediastino superior, anterior, médio e posterior.
O precórdio é a projeção do coração sobre a parede anterior do tórax que possui limites:
-Superior direito: está localizado no 2º EIC a um 1cm do esterno
-Superior esquerdo: 2º EIC a 2 cm do esterno
-Inferior direito: 5º EIC justoesternal
-Inferior esquerdo: 5º EIC com a linha hemiclavicular. Coincide com o ictus cordis.
· INSPEÇÃO DO TÓRAX
Paciente com tórax desnudo. Primeiro em ortostase e depois em decúbito dorsal.
Em ortostase, avalia-se o tipo de tórax: atípico (diâmetro ântero posterior < diâmetro latero –lateral caracterizando um tórax normal) ou típico (quando tiver alguma alteração).
Avalia-se, também, o biótipo do paciente pelo ângulo de charpy (formado pelo rebordo costal e a base do apêndice xifoide).
- Brevilíneo: ângulo > 90º
- Mediolíneo ou normolíneo: ângulo = 90º
- Longilíneo: ângulo < 90º
Com o paciente em decúbito dorsal, a inspeção será feita em duas incidências:
1- Frontal: ao lado dos pés do paciente
2- Tangencial: examinador ao lado do paciente
Nesta posição permite-se avaliar abaulamentos, retrações, circulação colateral, lesões elementares, cicatrizes cirúrgicas ou pulsação anormal (epigástrica, paraesternal).
· INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO
Observar se o ictus cordis é visível ou não. Eles coincide com o choque da ponta do coração, ou seja, no VE contra a parede anterior do tórax durante a contração isovolumétrica do VE.
VISÍVEL
	Fisiologicamente
	Patologicamente
	Pacientes emagrecidos, baixo tecido adiposo e sexo masculino.
	Pacientes om ICC e cardiomegalias (ex: hipertrofia VE)
NÃO VISÍVEL
	Fisiologicamente
	Patologicamente
	Mulheres em função do tecido mamário e em pacientes com sobrepeso.
	Enfisematosos e patologias que diminui o contato com o VE com a parede anterior do tórax.
· INSPEÇÃO DAS EXTREMIDADES
Observar presença de cianose, edema, baqueteamento digital (este cardiopatias que cursam com baixa perfusão sanguínea nas extremidades ou DPOC).
· PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO
Com o paciente em decúbito dorsal, tórax desnudo e membros repousando sobre o leito, o examinador se posiciona à direita e realizará a palpação com a mão espalmada ou com as regiões tênar e hipotênar das mãos.
Poderá ser feita nos limites do precórdio ou focos de ausculta.
Deve-se verificar a presença de frêmito (sensação tátil decorrente de um sopro de grande intensidade a partir de 4+/+6). Quando percebido, deveremos classificar de acordo com o mnemônico “LIS”.
Localização: em qual foi o foco que auscultado ou qual limite do precórdio que foi sentido o frêmito.
Intensidade: Leve, moderada ou intensa.
Situação no ciclo cardíaco: sistólico ou diastólico. Para isso palparemos o pulso carotídeo e caso a sua pulsação coincida com o frêmito será conhecido como sistólico.
· PALPAÇÃO DO ICTUS CORDIS
Paciente em decúbito dorsal, membros repousando sobre o leito, tórax desnudo, examinador posicionado à direita. Pode ser com a região tenar e hipotênar da mão ou com as polpas digitais dos dedos indicador e médio.
Palparemos desde do 2º EIC da linha hemiclavicular à esquerda até encontrar o ictus cordis. Quando encontrado deverá ser classificado de acordo com o mnemônico “LIR FEEM”
Localização: Palpa da mão. Geralmente se encontra no 5º EIC ao nível da linha hemiclavicurlar esquerda. Porém, ele pode sofrer variações de acordo com o biótipo do paciente. Ex: brevelíneo: 4º EIC; longilíneo: 6º EIC.
Intensidade: Palpa da mão. Pode ser normal, aumentada ou diminuída.
Ritmo: Polpas digitais dos dedos indicador e médio para melhorar a sensibilidade. Ritmico ou arrítmico.
Frequência: Polpas digitais dos dedos para melhorar a sensibilidade. FC = 50 a 100 bpm.
Forma de propulsão: Polpas digitais dos dedos para melhorar a sensibilidade. Normal ou propulsiva.
Extensão: Polpas digitais dos dedos para melhorar a sensibilidade. Normal ou circunscrito - Quando corresponde até 2 polpas digitais; ou se é difuso: corresponde a 3 ou mais polpas digitais. 
Mobilidade: Polpas digitais dos dedos para melhorar a sensibilidade. Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador fixa o seu dedo indicador na localização do ictus cordis do paciente, após o paciente vira-se para o DLE, o examinador deve permanecer marcando o ictus com o dedo e verificar se houve deslocamento fisiológico de 2 cm marcando a nova posição com o dedo médio para verificar a distância entre os dois dedos.
· AUSCULTA
1. Foco aórtico: 2º EIC justoesternal direito. Foco mais fidedigno para verificar a FC.
2. Foco pulmonar: 2º EIC justoesternal esquerdo. Foco mais fidedigno para análise de desdobramentos.
3. Foco aórtico acessório: 3º EIC justoesternal esquerdo. Foco mais bem auscultado as alterações do foco aórtico.
4. Foco tricúspide: próximo ao apêndice xifoide à esquerda.
5. Foco mitral: 5º EIC ao nível da linha hemiclavicular esquerda coincidindo com o ictus cordis.
OBS: Lembrando que os focos aórtico e pulmonar são focos de base. E os focos tricúspide e mitral são focos de ápice.
Na ausculta cardíaca observaremos, fisiologicamente, presença das bulhas cardíacas: B1 e B2.
· B1: fechamento das válvulas tricúspide e mitral. Marcando o início da sístole ventricular. Será mais audível em focos de ápice e será representado por “TUM”
· B2: fechamento das válvulas aórtico e pulmonar. Marcando o início da diástole ventricular. Será mais audível em focos de base e será representado por “TÁ”.
A descrição do exame físico será: Bulhas cardíacas normofonéticas rítmicas em 2 T sem sopros e demais alterações cárdiacas com FC= ___ bpm.
Pode-se auscultar, também, outros ritmos cardíacos: Desdobramento de B2, B3 e B4.
· Desdobramento de B2: O componente aórtico fecha antes do que o pulmonar formando um único som formado pelo “TA”. Porém quando esse fechamento é considerado por um tempo maior será formado um som “LÁ”(?). Poderá ser fisiológico ou patológico.
Será fisiológico quando ocorrer em função do aumento do retorno venoso, por exemplo: exercício físico. E será patológico em casos de comunicação interventricular que prolongue a sístole ventricular direita.
· B3: Ocorre pelo impacto do sangue da parede anterior do ventrículo durante o enchimento ventricular rápido. Formando um som: “TU”. Ocorre no período protodiastolico, ou seja, no início da diástole. Normal ser encontrado com frequência em crianças, quadro febril e exercícios físicos. Será patológico: ICC, tireotoxicose e anemia, por exemplo. Durante a ausculta: “TUM TA TUM”.
· B4: impacto do sangue impulsionado pelo átrio contra uma massa sanguínea preexistente no interior do ventriculo. Ocorre no momento telediastolico, ou seja, no final da diástole. Formará um som “TU”. Encontrado em casos de cardiopatia como infarto agudo do miocárdio e hipertrofia concêntrica. Durante a ausculta: “TUM TUM TA”.
· Sopros cardíacos: Som percebido durante a ausculta devido a um turbilhonamento do sangue ao passar pelo câmera ou vaso sanguíneo estenosado (luz menor) ou insuficiente (luz maior).
Quando percebido deve-se classificar de acordo com o mnemônico: “LiS FIT”
Localização: qual foco de ausculta
Intensidade: quantas as cruzes de 1 a 4
Situação no ciclo cardíaco: sistólico ou diastólico
Formato: Crescente ou decrescente.
Irradiação: Geralmente sopros de ápice irradiam para região dorsal e axilar, enquanto que os sopros de base irradiam para pescoço, fúrcula esternal e regiões supra e infraclaviculares.
Timbre: Suave, musical, jato em vapor, aspirativo.
- Bases (semilunares) Sistólico -> estenose
 Diastólico -> insuficiência
· - Ápice (atrioventriculares) Sistólico -> insuficiência
 Diastólico -> estenose
SOPROS 
· AVALIAÇÃO DE PULSOS
Durante a inspeção, deve-se observar presença de lesões elementares, massas e pulsações, temperatura com o dorso da mão, umidade com a palma da mão e elasticidadepor meio do pregueamento da pele com os dedos indicador e polegar.
A presença de ulcerações em região plantar é comum no pé diabético. A temperatura diferente entre os membros é muito como em doenças com doença arterial obstrutiva.
Já na palpação usa-se o mnemônico “ L FRETAS”.
Localização
Frequência: pulsações por minuto (bpm). Observar bradisfigmia e taquisfigmia.
Ritmo: regular ou irregular.
Estado da parede: lisa ou tortuosa (ex: em pacientes idosos que sofre pela arterioesclerose).
Tensão: duro ou mole. Realiza-se uma compressão do pulso e verificar se ele continuar sentindo a pulsação é classificado como duro (ex: HAS) e caso após a compressão se não sentir mais a pulsação é mole.
Amplitude: 1 a 4 cruzes. 1+ = pulso diminuído; 2+ = normal; 3+ = pulso amplo; 4+: pulso aumentado.
Simetria
Primeiro pulso a ser avaliado é o pulso carotídeo que pode ser avaliado em decúbito dorsal (com polpas digitais dos dedos indicador, médio e anelar), sentado ou em pé (ambos com polpa digital do dedo polegar com a mão contralateral). Não palpar os dois pulsos concomitantemente para não induzir a síncope por reflexo vagal.
O próximo pulso a palpar é o braquial (pode deixar o paciente sentado). Após é o pulso radial, seguindo pelo pulso tibial posterior (em decúbito dorsal com as pernas levemente flexionadas), o pulso pedioso (a técnica é igual do pulso tibial posterior).
· PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)
Reflete a pressão do AD.
É realizada pela Veia Jugular Externa Direita.
Primeiro faz-se a inspeção do local com o paciente sentado e após em decúbito dorsal com a cabeça levemente rotacionada para esquerda e elevada a 45º graus.
Em seguida identificar o ponto de maior ondulação da veia jugular, colocar uma régua nesse ponto e outra no ângulo de louis e colocar as réguas perpendiculares entre si.
O número de interseção entre elas é somado a 5 cm de H2O que é a diferença da parede anterior do AD para o esterno.
Valor normal de PVC é de 8 cm de H2O. Se exceder pode-se suspeitar de ICC, tamponamento cardíaco e insuficiência ventricular direita.
Obs: Refluxo hepato-jugular – Posiciona o paciente decúbito dorsal com a cabeça levemente rotacionada a esquerda e elevada a 45º graus e vai fazer uma compressão sobre o hipocôndrio direito que irá comprimir os vasos sinusoides hepáticos e aumentar a pressão neste órgão fazendo com que aumente o retorno venoso para o AD.
Em um coração rígido (normal) compensa esse retorno venoso diferente de um coração patológico que não consegue compensar.
Após a compressão, depois de um minuto o avaliar realiza uma nova PVC.
O valor normal da PVC após o refluxo hepato-jugular é de 3 cm acrescentados ao valor do PVC anteriormente descrito, ou seja, se o primeiro valor que foi aferido foi de 8 cm de H2O após a realização do refluxo hepato jugular eu posso chegar até 11 cm H2O.
· AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
- Perguntas básicas: HAS? Medicação? Bexiga cheia? Exercício físico 60 minutos? Ingeriu bebida alcoólica, café, bebidas energéticas nos últimos 30 minutos?
-Posicionar o paciente: pés apoiados no chão, braço apoiado no nível do coração, palma da mão para cima, dorso encostado na cadeira.
-Estimar a PAS pela palpação bidigital do pulso radial.
-Realizar a aferição da PAS e PAD.
OBS: Hiato auscultatório: é mais comum em idoso. Parada momentânea dos sons durante a aferição da PA. Por isso é importante a estimativa da PAS, pois o examinador quando não faz corre o risco de cair no hiato auscultatório o que pode dar errôneo o valor.
· ELETROCARDIOGRAMA (ECG)	
É um exame que mede a função elétrica do coração. É simples e rápido por meio de eletrodos no corpo do paciente e vai medir a diferença de potencial entre os eletrodos que gera derivações que vão ser classificadas:
Bipolares: D1(polo negativo (-) no braço direito e polo positivo (+) no braço esquerdo), D2 (polo - no braço direito e polo + na perna esquerda) e D3 (polo – no braço esquerdo e polo + na perna esquerda). 
Essas 3 derivações vão formar o triângulo de Einthoven. Isto é importante, porque é no centro desse triângulo que vai se encontrar o polo negativo das derivações unipolares (aVR, aVF e aVL).
Já os polos positivos vão variar de acordo com as derivações – aVR (braço direito do paciente), aVF (perna esquerda do paciente) e aVL (braço esquerdo do paciente).
Por fim, tem-se as derivações precordiais que vão variar de V1 a V6.
V1 – 4º EIC na linha paraesternal direita.
V2 - 4º EIC na linha paraesternal esquerda.
V3- entre V2 e V4.
V4- 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda coincide com o ictus cordis e no foco de ausculta mitral.
V5- 5º EIC na linha axilar anterior esquerda.
V6- 5º EIC na linha axilar média esquerda.
O eletrocardiograma é lido através de uma malha quadriculada que contém um quadrado maior que representa 0,20 segundos horizontalmente. E dentro desse quadro maior contem 5 quadrados menores (0,04 segundos na horizontal e 0,1 mV na vertical).
O traço normal de um ECG contem 3 ondas, 2 intervalos e 1 segmento.
Ondas
· Primeira onda: P – despolarização atrial. Duração normal de 0,08 – 0,11 segundos.
· Segunda onda: Complexo QRS. Formando pela onda Q, onda R e onda S – despolarização ventricular. Duração normal de 0,05 – 0.11 segundos.
· Terceira onda: T. Representa a repolarização ventricular.
Intervalos
· PR: Inicia no início da onda P e termina antes do complexo QRS. Reflete a condução do nó sinusal para o nó sinoatrial. Duração normal de 0,12 – 0,20 segundos.
· QT: Inicia no início do completo QRS e termina no final da onda T. Duração 0,30 – 0,44 segundos. Representa toda função elétrica do ventrículo seja de despolarização quanto repolarização.
Segmento
· ST: inicia no ponto J (final do completo QRS) e termina antes da onda T. Não possui nenhuma onda. Avalia se estamos nivelado com a linha de base do ECG. Se estamos um quadrado acima chama-se supradesnivelamento segmento ST muito comum em pacientes com infarto agudo do miocárdio. Em casos de um quadrado abaixo da linha de base chama-se infradesnivelamento muito comum em pacientes com hipocalemia (diminuição do potássio).
O valor da FC é calculado:
1500/Nº de quadradinhos
Ex: 1500/20 = 75 bpm