Pneumonia - Clínica

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PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
É a infecção do trato respiratório inferior causada por agentes adquiridos na comunidade ou com surgimento em até 48h após admissão hospitalar.
Estão excluídos os casos que apresentam internação hospitalar por mais de 2 dias nos últimos 90 dias; residem em casa de repouso; receberam antibióticos endovenosos e/ou quimioterapia nos últimos 30 dias; tratam-se em clínicas de hemodiálise.
Esses pacientes apresentam maior risco de infecção por germes multirresistentes e são abordados como pneumonia associada à assistência a saúde.
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave, que requer internação hospitalar para o tratamento, é associada a elevada mortalidade nos anos subsequentes, mesmo em pacientes jovens sem morbidades associadas.
FISIOPATOLOGIA
Os pulmões são expostos a partículas e microrganismos que estão presentes nas vias aéreas superiores e, por microaspiração, chegam ao trato respiratório inferior.
O desenvolvimento da infecção indica deficiência da defesa do hospedeiro, exposição a agente altamente virulento ou inoculação excessiva do agente.
ETIOLOGIA
Embora inúmeros patógenos possam causar a PAC, os mais frequentes são em número limitado.
O principal agente é o Streptococcus pneumoniae. Sua frequência caiu após o uso da vacina antipneumocócica para adultos e pneumocócica conjugada para crianças, mas ainda é o principal.
QUADRO CLÍNICO
Os pacientes geralmente apresentam-se com início agudo ou subagudo de febre (78%), tosse (82%), com ou sem expectoração e dispneia (40 a 90%).
Outros sintomas comuns são: dor torácica, dor pleurítica e escarro com hemoptoicos.
Também pode ter sintomas inespecíficos, como mialgias, anorexia e fadiga.
No exame físico, pode-se achar taquipneia, taquicardia, hipotensão, crepitações localizadas e sinais sugestivos de consolidação.
Pacientes idosos frequentemente não apresentam febre, tosse ou dispneia.
Podem apresentar-se com quadro clínico inespecífico, como desorientação, mudanças abruptas da capacidade funcional e descompensação de uma doença previamente estável, como diabete, DPOC ou insuficiência cardíaca.
DIAGNÓSTICO
Baseia-se em achados clínicos e achados de exame físico, confirmados pela radiografia de tórax.
A radiografia de tórax também é importante para avaliar a gravidade, identificar complicações e diagnóstico diferencial.
Padrões radiológicos incluem consolidação lobar, focos de consolidação, opacidades intersticiais e cavitação.
O diagnóstico etiológico ainda é difícil, ficando reservada para os casos graves ou naqueles em que pelos dados epidemiológicos e clínicos imagina-se que o resultado possa mudar o tratamento empírico padrão.
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Praticamente todas as decisões quanto à escolha do tratamento, exames diagnósticos a serem feitos e local de tratamento da PAC baseiam-se na avaliação inicial da gravidade da PAC.
A gravidade é estimada por meio de critérios baseados em dados de história, exame físico e exames complementares.
Os principais são o FINE e o CURB-65, que avaliam a necessidade ou não de internação.
O FINE é composto por 2 etapas. Se na 1ª o paciente não tiver fator de risco, ele é classificado como classe 1 e não necessita de maior exploração complementar.
Se existir fator de risco, passa-se para a segunda etapa que considera dados clínicos, laboratoriais e radiografia de tórax.
Com o valor obtido desse quadro, classifica a PAC em 5 classes de gravidade, levado em conta o risco de óbito em cada classe.
O CURB-65 é bastante simples e avalia a presença de 5 fatores.
C: confusão mental;
U: ureia > 50mg/dl
R: respiração (FR>30)
B: pressão arterial (PAS < 90 mmHg e/ou PAD < 60 mmHg);
65: idade maior que 65 anos.
É dado 1 ponto para cada fator presente.
Pacientes com escore o ou 1 (se apenas a idade pontuar) podem ser tratados ambulatorialmente. Os outros devem ser internados.
Os critérios para internação em UTI. Precisa ter qualquer um dos critérios maiores ou 3 critérios menores.
TRATAMENTO
Varia de acordo com a gravidade.
1. Pacientes ambulatoriais
São tratados com antibióticos baseados no patógeno mais provável.
Os antibióticos indicados para os pacientes previamente hígidos e sem condições de risco específicas devem ser azitromicina ou claritromicina (macrolídeos).
2. Pacientes com comorbidades
A presença de comorbidades significativas ou uso prévio de antibióticos nos últimos 3 meses aumentam a probabilidade de infecção por germes resistentes.
Antibióticos da mesma classe dos antibióticos usados previamente devem ser evitados para tratamento de uma nova infecção.
3. Pacientes internados
Tratamento empírico baseado nos patógenos mais prováveis, tendo em vista as comorbidades e as condições específicas.
4. Pacientes internados (exceto em UTI)
Fluoroquinolonas respiratórias.
Ou
Betalactâmicos (ceftriaxona, cefotaxima, ampicilina/sulbactano) + macrolídeo.
A terapia inicial deve ser endovenosa.
Pacientes sem fatores de risco para PAC grave podem ser tratados via oral, espcialmente com antibióticos com alta biodisponibilidade, como as fluoroquinolonas.
5. Pacientes internados em UTI
Betalactâmicos + macrolídeos ou fluoroquinolonas respiratórias.
Betalactâmicos + macrolídeos é melhor.
Ficar atento: 
Durante períodos de maior atividade do vírus influenza na comunidade (outono/inverno), tratamento com o antiviral oseltamivir deve ser instituído.
Pneumonia hospitalar
É a que ocorre após 48h da internação.
Refere-se a paciente que apresentaram internação superior a 2 dias nos 90 dias anteriores, residentes em casas de repouso, pacientes em internação domiciliar, pacientes que tenham recebido antibioticoterapia ou quimioterapia nos últimos 30 dias ou que estão em hemodiálise.
O 1º fator determinante para isso acontecer é: estado de diminuição das defesas do paciente.
O 2º fator é a colonização do paciente por agentes hospitalares, que quase sempre são mais resistentes a antibióticos.
Nas pneumônicas de início precoce (até o 4º dia), as bactérias mais frequente são as comuns na comunidade, como a Streptococcus pneumoniae.
Na pneumonia tardia (5º dia em diante), predomina microrganismos resistentes.
Para reduzir o risco da pneumonia hospitalar, evitar dentro do possível a intubação traqueal, que aumenta em até 20x o risco de pneumonia.
Para pacientes já intubados, manter o decúbito elevado de 30 a 45º.
DIAGNÓSTICO
É mais difícil do que da comunitária.
É definido pela presença de um infiltrado radiológico novo ou progressivo associado a pelo menos 2 dos seguintes sinais: febre, aparecimento de secreção traqueal purulenta e leucocitose ou leucopenia.
Em todos os casos suspeitos de pneumonia hospitalar recomenda-se a obtenção de amostras de secreção respiratória para estudos microbiológicos com cultura quantitativa.
TRATAMENTO
O principal aspecto a ser avaliado na escolha é o risco para infecção por bactérias multirresistentes.
Os antibióticos devem iniciar via endovenosa e realizar a transcrição para via oral conforme a evolução do paciente.
1. Pneumonia de início precoce
Opções recomendadas: quinolonas respiratórias (levofloxacino e moxifloxacino), betalactâmicos (ampicilina/sulbactam, amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam) e cefalosporinas de 3ª geração (ceftriaxona).
2. Pneumonia de início tardio
Recomenda-se a terapia combinada com 2 agentes antipseudomonas.
Assim, pode-se usar uma cefalosporina antipseudomonas ou um carbapenêmico ou um betalactâmico associados a um aminoglicosídeo ou um quinolona antipseudomonas.
AVALIAÇÃO DE RESPOSTA
Uma ausência de melhora dentro de 72h deve motivar uma reavaliação em busca da causa.