MARC 7- Pneumonias

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Giovanna Paola de Rezende Pivoto– 6º Período
FMIT – Faculdade de Medicina de Itajubá
Clínica Integrada I – MARC I
Pneumonias
Definições 
A pneumonia é um processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar, resultante da invasão dos espaços aéreos por agentes microbiológicos.
Pneumonia adquirida na comunidade
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui a principal causa de morte por doenças infecciosas no mundo, com significativo impacto nas taxas de morbidade.
Patogenia e fisiopatologia
A pneumonia ocorre quando os mecanismos de defesa das vias aéreas (humorais, celulares e anatômicos) estão deficientes ou são superados por microrganismos altamente virulentos ou por um grande inóculo de bactérias. 
A aspiração dos patógenos juntamente com a secreção de orofaringe é a forma mais comum de contaminação, que também pode ocorrer através da penetração pelo sangue (via hematogênica) ou pela inalação de partículas aerossolizadas (via inalatória).
Depois de atingido o alvéolo, sua membrana se tornará inflamada e permeável e haverá extravasamento de plasma e células para seu interior, levando à consolidação. O conteúdo de um alvéolo se propaga para outro, podendo ocorrer o acometimento de um segmento, um lobo ou todo o pulmão. Na fase inicial da doença há diminuição da ventilação alveolar e o fluxo sanguíneo é normal, levando ao shunt e provocando hipoxemia. Com a progressão da doença, a inflamação aumenta e o fluxo sanguíneo diminui nas vias aéreas não ventiladas, havendo melhora da hipoxemia.
Etiologia
· O agente mais comum é o Streptococcus pneumoniae (30% a 70%). 
· As bactérias atípicas (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae – atualmente Clamydophila pneumoniae – e Legionella pneumophila) têm sido consideradas como agentes etiológicos em taxas que variam de 8% a 48% dos casos. 
· O Haemophilus influenzae é o agente mais frequente (4% a 18%) após o S. pneumoniae e as bactérias atípicas, ocorrendo principalmente em pacientes com necessidade de internação e nos tabagistas, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 
· Enterobactérias (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter spp.) e Staphylococcus aureus são citados em 2% a 10% dos casos cada, e Pseudomonas aeruginosa em menos de 1%.
OBS: A pesquisa etiológica inicial na suspeita de PAC não é recomendada, a não ser na exclusão de outra suspeita diagnóstica ou na resposta inadequada à terapia empírica, já que o rendimento diagnóstico é muito baixo e é desnecessário em pacientes ambulatoriais devido à alta eficácia do tratamento empírico e baixa mortalidade.
Quadro clínico e diagnóstico
O diagnóstico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) baseia-se na caracterização clínica da síndrome respiratória infecciosa aguda e na comprovação radiológica do processo de consolidação ou infiltrado intersticial pulmonar.
· A apresentação clínica das PAC comumente é aguda, evoluindo em poucos dias, principalmente nas pneumonias bacterianas. 
· Os sinais e sintomas respiratórios são os mais frequentes, porém, sintomas sistêmicos são comuns. 
· A tosse pode ser inicialmente seca e progredir para produtiva com expectoração escassa e mucoide ou francamente purulenta. 
· A dor torácica, por vezes de origem muscular pela tosse frequente e/ou intensa, quando pleurítica, decorre da inflamação da pleura parietal adjacente à consolidação pulmonar. A queixa de dispneia varia entre 40 e 90% em diferentes séries. 
· A febre (≥ 38°C) está presente em ~ 80% dos indivíduos, e pode se associar a prostração e calafrios. 
 Nos idosos, principalmente nos desnutridos e sarcopênicos, o delirium hiperativo ou hipoativo com poucos sintomas respiratórios pode ser a principal manifestação. Nesse grupo etário, níveis de temperatura axilar de 37,2°C associados a frequência respiratória > 20/min devem levar à suspeição diagnóstica de pneumonia. 
· Sintomas não respiratórios são relatados em 10 a 30% dos indivíduos, podendo surgir cefaleia, mialgia, artralgia, diarreia, vômitos e dor abdominal.
· No exame torácico: No exame torácico, a síndrome de consolidação pulmonar com frêmito toracovocal aumentado, macicez à percussão e som bronquial ocorre em ~ 30% dos casos. 
· Devido à baixa especificidade e sensibilidade dos sinais e sintomas, a distinção entre infecções traqueobrônquicas e rinossinusites de um episódio de PAC não deve ser baseada unicamente em achados clínicos, e uma radiografia de tórax deve ser solicitada.
Diagnóstico por imagem
Radiografia de tórax
· Radiografia de tórax é o exame complementar preferencial larga disponibilidade e rapidez
· Consolidações são um dos principais achados mas não especificas 
· Além da confirmação diagnóstica, as radiografias podem indicar PAC de maior gravidade quando houver extensão multilobar, comprometimento bilateral, presença de cavidades ou derrames pleurais associados à pneumonia. Essas condições indicam internação hospitalar e investigação diagnóstica etiológica mais intensiva.
· As radiografias torácicas podem ser normais nos quadros pneumônicos recentes, nos indivíduos desidratados ou nos neutropênicos. Com o tratamento, dois terços das radiografias de tórax estarão normais em 6 semanas, não sendo necessárias radiografias de seguimento nos pacientes com melhora clínica após 5 a 7 dias. Via de regra, a melhora clínica antecede a normalização radiológica e a identificação de consolidação, quando nova radiografia for realizada no seguimento, não necessariamente indicará falência do tratamento. 
· A maior parte das PAC se apresentará radiologicamente como consolidação parenquimatosa, ainda que os padrões intersticiais e mistos não sejam incomuns. As consolidações podem ser identificadas pelas quatro características descritas, isoladas ou em conjunto, porém, sua ausência não exclui o diagnóstico.
Características das condensações:
1. Opacidades de limites mal definidos
Ex: Exemplo de consolidação no edema agudo de pulmão
2. Acometimento lobar/segmentar Ex: Consolidação do lobo superior direito delimitado pela pequena cissura
3.  Presença de aerobroncogramas
Ex: Aerobroncogramas em lobo superior esquerdo
4. Imagens coalescentes
Ex: Opacidades alveolares coalescentes em lobos inferiores
Tomografia computadorizada
· A tomografia computadorizada de tórax apresenta maior sensibilidade na detecção das pneumonias e suas complicações, e estará indicada na suspeita de pneumonia em imunocomprometidos com radiografia de tórax normal; na suspeita de cavitações pulmonares; na avaliação de derrame pleural parapneumônico; ou no diagnóstico diferencial entre consolidação e massa pulmonar. 
Ultrassonografia 
· A ultrassonografia torácica é mais sensível na detecção das consolidações pulmonares do que a radiografia de tórax, e sua utilização por médicos treinados pode trazer benefícios na detecção de consolidações e derrames parapneumônicos nos setores de emergência, na avaliação dos pacientes de difícil mobilização como nas UTI e nos pacientes restritos ao leito.
AValiação laboratorial
Uma vez estabelecido o diagnóstico da PAC, a necessidade de exames laboratoriais adicionais dependerá primariamente da gravidade dela. Os quadros elegíveis para tratamento ambulatorial geralmente prescindem de exames além da radiografia de tórax. Nas PAC com indicação para tratamento ambulatorial, a investigação etiológica é preterida devido à efetividade da terapia antimicrobiana empírica e ao baixo rendimento dos exames laboratoriais. Entretanto, quando o paciente for encaminhado à internação, exames adicionais devem ser considerados. A exposição a fatores de risco específicos pode também indicar avaliações, como nos casos de contactantes de indivíduos com tuberculose pulmonar, influenza, COVID-19 etc. Sabidamente, o rendimento dos métodos para detecção etiológica se relaciona positivamente à maior gravidade da PAC, e a coleta dos materiais biológicos deve ser analisada caso a caso. Considerando as sensibilidades e especificidades dos inúmeros procedimentos e tipos de amostras, foramcriadas diretrizes para a solicitação dos exames etiológicos nos casos de PAC hospitalizados (Tabela 2).
Biomarcadores
A procalcitonina (PCT) e a proteína C-reativa (PCR) são proteínas séricas que se elevam em resposta a processos inflamatórios de natureza infecciosa ou não; e sua detecção quantitativa pode auxiliar no diagnóstico e na avaliação da resposta ao tratamento. Níveis persistentemente elevados de PCR ou redução menor do que 50% dos valores de admissão, após 3 a 4 dias do início do tratamento, sugerem complicações na PAC e pior prognóstico. Relativamente à PCT, valores séricos menores que 0,1 μg/L sugerem ausência de infecção bacteriana e valores entre 0,25 e 0,5 μg/L são considerados como indicativos de infecção bacteriana ativa. Na avaliação do tratamento, a suspensão dos antimicrobianos foi indicada quando os níveis de PCT regredissem a menos de 10% dos níveis iniciais (> 10 μg/L).
Diagnóstico etiologico 
Realizada com coleta de secreções das vias aéreas inferiores, preferencialmente. Apesar da rapidez dos resultados e das altas especificidades e sensibilidades, essa tecnologia ainda não foi padronizada para diagnóstico das IR por não distinguirem infecção de colonização. Inúmeros microrganismos foram identificados nas secreções respiratórias em indivíduos assintomáticos, sem indícios de infecção ativa – Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, citomegalovírus, vírus parainfluenza etc. Sabidamente, as PAC podem ser resultado da coinfecção viral e bacteriana e a identificação de mais de um vírus ou a associação de vírus e bactérias, na mesma amostra, pode ocorrer em 30 a 40% dos testes de detecção de ácidos nucleicos, dificultando o direcionamento do tratamento antimicrobiano e podem não indicar o agente ou agentes causais da infecção em curso. A análise quantitativa de ácidos nucleicos, à semelhança das culturas, poderá futuramente auxiliar a distinguir colonização de infecção. Considerando os atuais recursos, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA/2020) sugere não utilizar os testes moleculares:
1. no contexto de baixa probabilidade pré-teste (p. ex.: fora do período de influenza) ou no baixo risco clínico (p. ex.: sem indicação para terapia antiviral da gripe), quando o teste não alterará a conduta clínica; e
2. na alta probabilidade pré-teste e/ou alto risco de mortalidade, situação em que o valor preditivo negativo do teste não irá assegurar a limitação do espectro antimicrobiano.
Critérios de gravidade
	TABELA 3 CURB-65
	Parâmetro
	Ponto de corte
	Pontuação
	Confusion
	Confusão mental
	1
	Urea
	Ureia > 50 mg/dL
	1
	Respiratory rate
	Frequência respiratória ≥ 30/min
	1
	Blood pressure
	Pressão arterial sistólica < 90 mmHg e diastólica < 60 mmHg
	1
	65
OBS: 
	Idade ≥ 65 anos
Um critério maior ou três critérios menores são indicativos de internação na UTI (Tabela 6).
	1
Os escores clínicos de gravidade da PAC avaliam a mortalidade da PAC relacionada a parâmetros clínicos, radiológicos e laboratoriais. Sua utilização reduz a subjetividade e permite a melhora do prognóstico, indicando o local mais adequado para o tratamento: ambulatorial, enfermaria ou UTI, onde a escolha dos antimicrobianos e as medidas para diagnóstico etiológico serão 
implementadas de acordo com a gravidade clínica. Os escores britânicos CURB-65 ou sua variante CRB-65 (sem a avaliação sérica da ureia) ou o norte-americano Pneumonia Severity Index – PSI (Tabelas 3 a 5) podem ser utilizados para discriminar as taxas de mortalidade relativas das PAC.
PAC Grave
A PAC grave é aquela com potencial para deterioração clínica e alto risco de mortalidade e necessidade de admissão à UTI. Conforme os critérios da IDSA/ATS-2007, o paciente com PAC grave será encaminhado à unidade de cuidados intensivos e submetido aos procedimentos diagnósticos (Tabela 3) e terapêuticos específicos.
	TABELA 4 Pneumonia Severity Index (PSI)
	Variável
	Pontos
	Demografia
	Idade e sexo
	Homens
	Igual à idade
	
	Mulheres
	Idade menos 10
	Residência em asilo
	+ 10
	Comorbidades
	Neoplasia
	+30
	Doença hepática
	+20
	Insuficiência cardíaca congestiva
	+10
	Doença cerebrovascular
	+10
	Doença renal
	+10
	Exame físico
	Confusão mental ou rebaixamento do nível de consciência
	+20
	Frequência respiratória ≥ 30/min
	+20
	PAS < 90 mmHg
	+20
	Temperatura < 35 ou ≥ 40°C
	+15
	FC ≥ 125 bpm
	+10
	Exames complementares
	pH < 7,35
	+30
	Ureia > 30 mg/dL
	+20
	Na < 130 mEq/L
	+20
	Glicose > 250 mg/dL
	+10
	Hematócrito < 30%
	+10
	PaO2 < 60mmHg
	+10
	Derrame pleural
	+10
	Total de pontos
	Total
	FC: frequência cardíaca; Na: sódio; PAS: pressão arterial sistólica.
	TABELA 5 Avaliação da pontuação do Pneumonia Severity Index (PSI)
	Risco
	Classe (pontos)
	Mortalidade
	Local de tratamento
	Baixo
	I (*)
	0,1%
	Ambulatorial
	Baixo
	II (≤ 70)
	0,6%
	Ambulatorial
	Baixo
	III (71-90)
	2,8%
	Breve internação
	Moderado
	IV (91-130)
	8,2%
	Hospitalar
	Alto
	V (>130)
	29,2%
	Hospitalar
	* Menos de 50 anos, sem comorbidades, alteração da consciência e alteração dos sinais vitais.
	TABELA 6 Critérios definidores de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) grave
	Critérios maiores
	Ventilação mecânica invasiva
	Choque séptico com necessidade de drogas vasopressoras
	Critérios menores
	· Frequência respiratória ≥ 30/min
	· PaO2/FIO2 ≤ 250
	· Comprometimento multilobar
	· Confusão/desorientação
	· Uremia (ureia > 43 mg/dL)
	· Leucopenia (leucócitos < 4.000 cel/mm3)
	· Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cel/mm3)
	· Hipotermia (temperatura < 36°C)
	· Hipotensão com necessidade de ressuscitação com fluidos
Tratamento 
Antimicrobianos
Definido o local de tratamento, faz-se necessário definir o antimicrobiano que será utilizado. O antibiótico deve ser escolhido de acordo com os patógenos mais prováveis no meio em que a doença foi adquirida, assim como por fatores de risco próprios do paciente e comorbidades. O início da medicação deve ser o mais precoce possível.
Tempo de tratamento:
O tempo recomendado deve ser de no mínimo 5 dias (variando entre 5-7 dias), mesmo se a estabilidade clínica for obtida antes desse período (o que ocorre geralmente em 48-72 horas). Apesar da maioria destes estudos incluírem pacientes sem PAC grave, acredita-se que os resultados possam ser extrapolados para PAC grave sem complicações como empiema ou abscesso, entretanto, nesses pacientes, as recomendações da SBPT sugerem 7-10 dias de antimicrobiano. Nos pacientes com identificação de MRSA ou P. aeruginosa discute-se a possibilidade de prolongar o tempo de tratamento de acordo com a gravidade e melhora clínica do paciente.
Corticoides
As recomendações da SBPT de 2018 orientam o uso do corticoide nos pacientes com PAC grave, por ter se mostrado seguro e benéfico em diversos desfechos clínicos importantes, mas preocupando-se em priorizar pacientes com maior grau de inflamação sistêmica através de avaliação da proteína C-reativa.
Nas diretrizes da ATS/IDSA de 2019 sugere-se que não se use rotineiramente o corticoide sistêmico, mesmo nos pacientes graves. Recomenda-se o uso apenas nos pacientes com PAC e choque séptico refratário.
Dessa forma, a corticoterapia sistêmica permanece controversa, necessitando mais estudos que definam melhor os subgrupos de pacientes com benefício claro antes de incorporar essa prática à rotina clínica.
Opções: metilprednisolona 0,5 mg/kg de 12/12 h por 5 dias; prednisolona 40 mg/dia por 7 dias; hidrocortisona 200 mg/dia por 7 dias; dexametasona 6 mg/dia por 4 dias.
	TABELA 7 Tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC)
	Tratamento ambulatorial
	SEM comorbidades ou fatores de risco para MRSA ou Pseudomonas aeruginosa
	Amoxicilina 500 mg VO 8/8 h
Amox/clav 875 mg VO 12/12 h
Azitromicina 500 mg VO 1º dia, 250 mg 4d
Claritromicina 500 mg VO 12/12 h
	7 dias
7 dias
5 dias
7 dias
	COM comorbidades e SEM fatores de risco para MRSA ou Pseudomonas aeruginosa
· Recomenda-se cobertura contra H. influenza e M. catarrhalis
	Amox/clav 875 mg VO 12/12 h
+ Azitromicina 500 mg VO 1ºdia e 250 mg 4d
OU
Levofloxacina 750 mg VO 1 x/dia ou
Levofloxacina 500 mg VO 1 x/dia ou
Moxifloxacina 400 mg VO 1 x/dia
	7 dias
5 dias
5 dias
7 dias
5 dias
	Tratamento internado
	Não grave e sem fatores de risco para MRSA ou Pseudomonas aeruginosa
· Boa cobertura para S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae ou Legionella sp.
	Amox/clav 875 mg VO 12/12 h ou
Amox/clav 1 g IV 8/8 h ou
Ceftriaxona 2 g IV 1 x/dia
+
Azitromicina 500 mg VO 1 x/dia ou
Claritromicina 500 mg IV ou VO 12/12 h)
OU
Levofloxacina 750 mg VO ou IV 1 x/dia ou
Moxifloxacina 400 mg VO ou IV 1 x/dia
	7 dias
7 dias
7 dias
5 dias
7 dias
5-7 dias
5-7 dias
	Grave e sem fatores de risco para MRSA ou Pseudomonas aeruginosa
· A terapia combinada aumenta a chance de a terapia inicial ser adequada, impactando em menor mortalidade.
· Nos pacientes graves a terapia empírica é recomendada, mas caso culturas negativas e paciente com melhora clínica, a antibioticoterapia deverá ser descalonada em 48 horas
	Ceftriaxona 2 g IV 1 x/dia ou
Amox/clav 1 g IV 8/8 h
+
Azitromicina 500 mg IV 1 x/dia ou
Claritromicina 500 mg IV 12/12 h
OU
Ceftriaxona 2 g IV 1 x/dia ou
Amox/clav 1 g IV 8/8 h
+
Levofloxacina 750 mg IV 1 x/dia ou
Moxifloxacina 400 mg IV 1 x/dia
	7 dias
7 dias
5 dias
7 dias
7 dias
7 dias
5-7 dias
5-7 dias
	Fator de risco para MRSA
· Principais fatores de risco para pneumonia por MRSA ou P. aeruginosa: isolamento prévio desses organismos principalmente no trato respiratório e/ou hospitalização recente e exposição prévia à antibióticos nos últimos 90 dias
	Acrescentar:
Vancomicina 15 mg/kg IV 12/12 h ou
Linezolida 600 mg IV 12/12 h
	 
7-14 dias
7-14 dias
	Fator de risco para Pseudomonas aeruginosa
	Piperacilina/tazobactam 4,5 g IV 6/6 h ou
Cefepime 2 g IV 8/8 h ou
Imipenem 1 g IV 6/6 h ou
Meropenem 1 g IV 8/8 h
	7-14 dias
7-14 dias
7-14 dias
7-14 dias
	Fonte: ATS/IDSA 2019 e SBPT 2018. Amox/clav: amoxicilina/clavulanato; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
VAcina pneumocócica
Segundo o calendário brasileiro de vacinação da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) 2020-2021, um esquema sequencial das vacinas PCV13 e VPP23 é recomendado rotineiramente para pessoas com 60 anos ou mais. Indivíduos com algumas comorbidades como doença crônica cardíaca, pulmonar, doença falciforme, diabetes, alcoolismo, cirrose hepática e condições imunossupressoras também devem ser vacinados.
Pneumonia hospitalar e associada a ventilação mecânica
introdução
A pneumonia adquirida no hospital ou nosocomial (PH), incluindo a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) continua sendo causa importante de morbidade e mortalidade, apesar das melhorias no conhecimento de sua etiopatogenia, prevenção, terapia antimicrobiana e cuidados de suporte clínico.
Apesar dos avanços citados, a PH e a PAVM continuam sendo as complicações mais frequentes no atendimento aos pacientes internados.
Definição
Pneumonia hospitalar (PH) é aquela que ocorre no paciente internado por período igual ou superior a 48 horas.
A PAVM é aquela que se desenvolve a partir de 48 horas de intubação endotraqueal, sendo causa de prolongamento da ventilação mecânica por período de 7 a 11 dias e de hospitalização de 11 a 13 dias, em comparação com pacientes semelhantes sem essa intercorrência.
Patogênese
A patogênese da PH e da PAVM está relacionada ao número e à virulência dos microrganismos que penetram no trato respiratório inferior e ao nível de defesas do paciente (mecânicas, humorais e celulares).
A principal forma de penetração nas vias aéreas é a microaspiração de organismos que colonizam o trato orofaríngeo e o trato gastrointestinal. Aproximadamente 45% dos indivíduos saudáveis aspiram conteúdo de orofaringe durante o sono e uma alta proporção de indivíduos doentes e hospitalizados aspiram rotineiramente material orofaríngeo.
A presença de um tubo endotraqueal não protege adequadamente de aspiração nas vias aéreas. Quando utilizado por tempo prolongado, facilita a microaspiração de material de orofaringe contendo bactérias para o trato respiratório. Dependendo da quantidade e da virulência dos organismos aspirados e da capacidade de defesa do paciente, pode haver evolução para acometimento alveolar pulmonar e pneumonia.
Considerando que pacientes hospitalizados frequentemente tornam-se colonizados por microrganismos adquiridos no ambiente hospitalar, sendo que isso ocorre em 75% daqueles com maior gravidade, ocorrerá colonização de vias aéreas em 48 horas. Isso explica a alta incidência de pneumonia hospitalar por germes com múltiplas resistências a antibióticos.
Um mecanismo adicional de penetração de microrganismos em pacientes em ventilação mecânica é o contato com sondas de aspiração traqueal e reservatórios de água contidos nos respiradores para umidificação das vias aéreas.
A manipulação e a troca repetida do tubo endotraqueal podem também ser uma fonte de contaminação bacteriana.
Outro fator importante é a perda da esterilidade do trato digestivo alto devido a distúrbios da motilidade, uso de medicações que alterem o pH do estômago e a alimentação entérica não estéril. Por esse motivo, muita atenção tem sido dada ao possível efeito adverso dos regimes de profilaxia da úlcera gástrica e de hemorragia digestiva através de medicamentos que aumentam o pH gástrico e a necessidade de uso de alimentação enteral estéril e em circuito fechado.
Um fator menos frequente de desenvolvimento da pneumonia é a contaminação pulmonar por via hematogênica a partir de sítios infecciosos a distância.
Fatores de risco
O fator de risco mais frequentemente associado à pneumonia hospitalar é a necessidade de ventilação mecânica.
Outros fatores de risco são:
· Idade avançada.
· Doença pulmonar crônica.
· Nível de consciência comprometido.
· Broncoaspiração.
· Cirurgia torácica ou abdominal superior.
· Agentes que aumentam o pH gástrico.
· Uso prévio de antibióticos.
· Intubação traqueal prolongada.
· Mudanças frequentes do circuito do ventilador.
· Uso de opioides.
· Politrauma.
· Cateter venoso central.
· Pacientes em pós-operatório em geral.
· Uso de relaxantes musculares ou glicocorticoides.
· Desnutrição, insuficiência renal crônica, anemia, internação prévia prolongada.
Etiologia
PH e PAVM podem ser causadas por uma ampla variedade de patógenos e muitas vezes são polimicrobianas. As bactérias multirresistentes são mais comuns em pacientes hospitalizados por períodos prolongados (≥ 5 dias) e nos que receberam múltiplos antibióticos nos 90 dias anteriores à internação.
	TABELA 8 Patógenos mais comuns
	Bacilos aeróbicos Gram-negativos
	Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp.
	Cocos Gram-positivos
	Staphylococcus aureus, incluindo resistentes à meticilina (MRSA), e Streptococcus spp.
Quadro clínico e diagnóstico
Frequentemente não é fácil o diagnóstico clínico da PH e da PAVM, pois os achados clínicos e radiológicos são frequentemente inespecíficos.
As diretrizes da American Thoracic Society para o manejo da PH e PAVM recomendam para o diagnóstico os critérios indicados na Tabela 9.
Embora sejam essas as características clínicas e laboratoriais recomendadas para o diagnóstico de PH ou PAVM, nenhuma combinação delas foi considerada altamente sensível ou específica para o diagnóstico.
A realização de coleta de hemoculturas é recomendada sempre. Em 10 a 20% das PAVM há bacteremia. Sua positividade tem valor prognóstico, pois se associa com maior risco de complicações e morte.
Os recentes testes de diagnóstico molecular para detecção de patógenos respiratórios e suas resistências a antibióticos trouxeram importantes benefícios na condução da PH e PAVM.
Embora existam limitações em relação à sensibilidade e especificidade desses testes, eles oferecem o potencial para uma identificação mais rápida de patógenos e padrões de resistência, que pode resultar em melhor seleção de esquemas antibióticos e início mais rápido desses esquemas antes do resultado das culturas.
A identificação laboratorial deuma etiologia infecciosa específica da pneumonia tem sido associada a uma redução estatisticamente significativa na mortalidade, presumivelmente porque permite uma terapia direcionada e mais eficaz.
	TABELA 9 
	Sinais clínicos
	· Febre
· Taquipneia
· Secreções aumentadas ou purulentas em vias aéreas
· Roncos, estertores e ou sibilos
	Alterações laboratoriais
	· Hipoxemia
· Leucocitose ou leucopenia
· Aumento de marcadores inflamatórios (proteína C-reativa e procalcitonina)
	Imagem
	· Infiltrado novo ou progressivo na radiografia de tórax ou tomografia computadorizada (TC)
Tratamento
Estabelecer o diagnóstico de PH e PAVM pode ser complexo, pois os achados clínicos, radiológicos e microbiológicos podem ser decorrentes de inúmeras patologias que complicam o paciente internado. A dificuldade no diagnóstico pode levar ao tratamento excessivo e aos riscos concomitantes de superinfecção, resistências bacterianas e toxicidade antibiótica.
Se o diagnóstico de PH e PAVM for duvidoso e o paciente estiver estável, a melhor conduta é realizar exames diagnósticos que definem com mais segurança o diagnóstico antes de iniciar o tratamento. Em pacientes com sinais de sepse ou choque séptico, os exames diagnósticos devem ser realizados e a terapia antimicrobiana empírica ou orientada pelos testes moleculares deve ser iniciada imediatamente, sendo feitos os necessários reajustes após o resultado das culturas.
A escolha de um regime específico para terapia empírica deve ser baseada no conhecimento dos patógenos predominantes no local que o paciente estiver internado, nos padrões de resistências do ambiente hospitalar, nos fatores de risco individuais do paciente, incluindo terapia antibiótica recente, a presença de doenças subjacentes e o histórico e resultados de culturas anteriores. Para pacientes com fatores de risco para patógenos multirresistentes (MDR), a terapia multidrogas empírica de amplo espectro é recomendada.
A terapia empírica para PH e PAVM deve incluir agentes com atividade contra Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos Gram-negativos.
A suspeita da presença de patógenos MDR deve ser feita nos seguintes pacientes:
1. Uso de antibiótico IV nos últimos 90 dias.
2. Choque séptico.
3. Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) precedendo a PH e PAVM.
4. ≥ 5 dias de hospitalização antes da ocorrência.
5. Terapia de substituição renal aguda antes do início da PH e PAVM.
Nos pacientes internados em hospitais com taxas locais de MRSA > 20% e nos pacientes com fatores de risco para organismos resistentes a antibióticos (MDR), as recomendações incluem terapia tripla utilizando dois fármacos com atividade contra Pseudomonas e um fármaco com atividade contra MRSA (vancomicina ou linezolida).
Para facilitar a orientação dos esquemas terapêuticos empíricos iniciais da PH e PAVM, dividimos os antibióticos eficazes nos agentes etiológicos mais comuns dessas patologias em grupos e em seguida, considerando fatores clínicos e de risco, apresentamos as diferentes associações de antibióticos a serem usados no tratamento empírico inicial.
Controle evolutivo do tratamento
Após a terapia antimicrobiana empírica inicial, todos os pacientes com PH ou PAVM devem ser avaliados quanto à resposta clínica e os resultados dos estudos microbiológicos. Nos pacientes nos quais um patógeno foi identificado, o regime empírico deve ser adaptado ao padrão de suscetibilidade do patógeno.
· Nos pacientes que estão melhorando clinicamente e que não têm um patógeno identificado, o tratamento empírico para S. aureus ou bacilos Gram-negativos multirresistentes pode ser descontinuado se esses organismos não tiverem crescido em cultura de uma amostra de escarro em 48 a 72 horas.
· Pacientes que não melhoraram nas 72 horas após o início dos antibióticos empíricos devem ser avaliados quanto a complicações, outros locais de infecção e diagnósticos diferenciais. Se o diagnóstico de pneumonia parecer certo, culturas pulmonares diagnósticas adicionais devem ser obtidas e o regime empírico deve ser expandido.
Tempo de tratamento
É recomendado na maioria dos pacientes com PH ou PAVM tratar paciente por um mínimo de sete dias, de acordo com as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA)/American Thoracic Society (ATS) de 2016 e das diretrizes da European Respiratory Society e Latin American Thoracic Association de 2017. Sete dias parecem ser tão eficazes quanto durações mais longas na maioria das circunstâncias e podem reduzir o surgimento de organismos resistentes.
Para pacientes imunocomprometidos e com complicações piogênicas (empiema ou abscesso pulmonar), a duração da terapia é individualizada e períodos superiores a sete dias são utilizados.
O monitoramento dos níveis de procalcitonina em série pode ajudar a orientar a decisão de descontinuar os antibióticos. Embora o nível sérico ideal de procalcitonina em pacientes com PH ou PAVM não tenha sido definido com segurança, um nível baixo ou em declínio (< 0,25 ng/mL) em um paciente que respondeu clinicamente aos antibióticos fornece segurança adicional de que os antibióticos podem ser interrompidos.
	TABELA 10 Classificação por grupos dos antibióticos com cobertura para os mais frequentes agentes causadores de pneumonias hospitalares
	Grupo I
	· Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas
· Cefepime 2 g IV a cada 8 horas
· Levofloxacina 750 mg IV 1 x/dia
	Grupo II
	· Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas
· Cefepime 2 g IV a cada 8 horas
· Ceftazidima 2 g IV a cada 8 horas
· Imipenem 500 mg IV a cada 6 horas
· Meropenem 1 g IV a cada 8 horas
· Aztreonam 2 g IV a cada 8 horas
	Grupo III
	· Amicacina 15 a 20 mg/kg IV 1 x/dia
· Gentamicina 5 a 7 mg/kg IV 1 x/dia
	Grupo IV
	· Linezolida 600 mg IV a cada 12 horas
· Vancomicina 1 g IV a cada 12 horas
	TABELA 11 Esquemas terapêuticos empíricos mais recomendados para início de tratamento em adulto
	Pacientes que não apresentam fatores de risco para MDR
	Um de um dos antibióticos do:
Grupo I
	Pacientes que apresentam fatores de risco para MDR (bacilos Gram-negativos e MRSA)
	Associação de antibióticos, sendo 1 de cada grupo abaixo:
Grupo II + grupo III + grupo IV
	Fatores de risco para bacilos Gram-negativos MDR
	Associação de antibióticos, sendo 1 de cada grupo abaixo:
Grupo II + grupo III
	Fatores de risco MRSA
	Associação de antibióticos, sendo 1 de cada grupo abaixo:
Grupo II + grupo IV
	Obs.: os esquemas empíricos devem sofrer reajustes iniciais dependendo de manifestações clínicas que sugiram patologias não cobertas pelo esquema ou por dados do estudo molecular quando disponível ou posteriormente, assim que chegarem os resultados das diversas culturas previamente colhidas.
MDR: organismos resistentes a antibióticos; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.