Diagnóstico de Esofagite Eosinofílica em Criança

Prévia do material em texto

TUTORIA 1 – 2019 
 
Dados do paciente 
 
• Idade: 5 anos; 
• Masculino; 
• Branco; 
• Natural e procedente de São Paulo; 
QP 
Dor torácica intermitente em opressão. 
HDA 
Paciente relata disfagia para sólidos, engasgos, náuseas e 
vômitos há aproximadamente 2 meses. 
A mãe refere que o menor apresenta pirose (sensação de dor 
epigástrica semelhante a uma queimadura, geralmente 
acompanhada de regurgitação de suco gástrico para dentro do 
esôfago; azia) > após alimentação e não melhora com uso de 
omeprazol. 
OBSERVAÇÃO: é muito comum a pirose em casos de esofagite 
Ação do Omeprazol: é um inibidor da bomba de prótons (IBPs) 
que inibem a enzima H+K+ATPase (ou bomba de prótons > 
essas bombas atuam nas células epiteliais do revestimento 
estomacal, mantendo o suprimento de H+ para a formação do 
suco gástrico) atua de forma exclusiva nas células parietais 
(que secretam ácido gástrico) > inibe a secreção ácida. 
 
O omeprazol também é indicado no tratamento de erradicação 
do Helicobacter pylori em esquemas de terapia múltipla e na 
proteção da mucosa gástrica contra danos causados por anti-
inflamatórios não esteroidais (AINEs). 
A acidez gástrica reduzida devido a qualquer motivo, incluindo 
tratamento com inibidores da bomba de prótons, aumenta a 
contagem gástrica de bactérias normalmente presentes no trato 
gastrintestinal. O tratamento com medicamentos que reduzem 
a acidez gástrica pode levar ao risco um pouco maior de 
infecções gastrintestinais. 
A administração diária do omeprazol em dose única via oral 
causa rápida inibição da secreção ácida gástrica. 
A mãe administrou ibuprofeno durante estado febril 
esporádico. Os anti-inflamatórios funcionam através da 
diminuição da produção de prostaglandinas, que além de 
desempenharem outras funções, também são necessárias para 
proteger o estômago do ácido gástrico durante a digestão. Por 
isso, quando estão reduzidas por ação do medicamento, o 
estômago fica mais exposto aos efeitos do ácido gástrico, 
apresentando maior risco de desenvolver úlceras e até sangrar. 
Dor abdominal e alguns episódios de impactação alimentar 
(comida fica presa no esôfago); 
NÃO apresenta hematêmese, disúria, diarreia e uso de 
medicações contínuas. 
Sintomas e sinais gerais 
Pontos importantes: 
• Perda de peso (2kg) nesses 2 meses dos sintomas; 
• Cardiovascular: refere dor torácica, retroesternal, de 
característica opressiva; 
• Gastrointestinal: refere disfagia, plenitude gástrica, 
náuseas e vômitos, pirose e impactação alimentar. 
Dor abdominal difusa e intermitente; 
Alergias: 
• Proteína do leite de vaca: 
• Rinite: 
Antecedentes familiares: 
• Mãe asmática; 
• Avó materna hipertensa; 
Abdominal: 
• Dor à palpação profunda: 
Exames complementares: 
• Endoscopia digestiva alta > sugerindo alteração 
esofágica localizada. 
 
HIPOTESE DIAGNÓSTICA: esofagite eosinofílica 
Esofagite 
Podem ser provocadas por agentes físicos e químicos, ter 
origem infecciosa ou resultar da extensão de doenças 
sistêmicas. As infecciosas podem ser causadas por bactérias, 
vírus e fungos, essas todas são agudas. As demais fazem parte 
de doenças crônicas, tem geralmente evolução insidiosa, nem 
sempre são sintomáticas e manifestam-se na fase tardia da 
doença. 
No caso das agudas, a inflamação pode ser circunscrita ou 
difusa e adquire os aspectos catarral, fibrinoso, purulento e/ou 
ulcerativo. 
Nas esofagites crônicas, podem ser provocadas por estase 
alimentar (estenose ou compressão do esôfago, megaesôfago 
etc.). As alterações principais são infiltrado inflamatório de 
mononucleares, hiperplasia do epitélio e graus variados de 
fibrose na parede. Esofagites crônicas específicas 
(tuberculose, sífilis etc.) são raras. Na doença de Crohn, as 
lesões são semelhantes às do intestino e podem provocar 
estenose ou fístulas. 
DRGE: refluxo anormal do conteúdo gástrico para o interior do 
esôfago > aberturas periódicas do esfíncter inferior do esôfago, 
em condições normais > causa refluxo de pequenas 
quantidades do conteúdo gástrico > sem repercussões clínicas. 
Se esse quadro é aumentado, com maior periodicidade ou 
maior sensibilidade da mucosa esofágica, aos diferentes 
componentes (bile, sucos gástrico, entérico ou pancreático) > 
pode resultar em lesões. 
Manifestações extra digestivas: geralmente pulmonares 
(pigarro, tosse crônica, asma, bronquite crônica etc.) e 
otorrinolaringológicas (rouquidão, laringite crônica). Entre as 
consequências esofágicas da DRGE, duas são mais 
importantes pela frequência e pela morbidade: esofagite de 
refluxo e esôfago de Barrett. 
A DRGE pode apresentar-se apenas com manifestações 
clínicas, sem lesões morfológicas. 
Alguns podem ser assintomáticos e mesmo assim 
apresentarem lesões. 
Acomete indivíduos de todas as idades, grupos étnicos, idade 
e classe econômica. A incidência aumenta após os 40 anos de 
idade. 
O pH do conteúdo gástrico permanece entre 3 e 4 no esôfago 
e não explica satisfatoriamente o início da agressão à mucosa, 
mas parece contribuir para sua perpetuação, a mucosa 
esofágica é relativamente resistente à acidez; no entanto, os 
mecanismos de defesa do órgão podem alterar-se após 
ingestão de álcool e de anti-inflamatórios não esteroides, 
aumentando consideravelmente o risco de lesões nas áreas 
expostas ao refluxo ácido. 
Esofagite de refluxo 
Pirose é o principal sintoma da esofagite de refluxo. Por ação 
do suco gástrico, haveria aumento da perda (descamação) e 
consequente aumento da regeneração epitelial, demonstrada 
pelo aparecimento de hiperplasia da camada basal. Se há 
equilíbrio entre descamação e produção celular, o epitélio 
permanece morfologicamente sem alterações, podendo ser 
"normal" ao exame histológico. Essa fase pode durar tempo 
variável, independentemente de o paciente apresentar 
sintomatologia ou não. Como a agressão acidopéptica é um 
processo contínuo, pode ocorrer desequilíbrio entre perda e 
regeneração celular, podendo ocorrer atrofia progressiva do 
epitélio escamoso e aumento relativo das papilas conjuntivas, 
que se aproximam progressivamente da superfície da mucosa; 
tudo isso facilita o contato do suco gástrico com a lâmina 
própria e estimula quimiorreceptores e fibras nervosas. Em 
sequência, podem ocorrer erosões e ulceração da mucosa, 
com quadro de úlcera péptica, podendo ser superficial e, menos 
frequentemente, até a muscular própria. Em decorrência das 
úlceras, alguns pacientes desenvolvem fibrose e estreitamento 
do órgão. 
Endoscopia: Como a doença é Esofagite de refluxo, o aspecto 
endoscópico da região distal é quase sempre persistente, 
podem coexistir lesões crônicas, como fibrose, cicatrizes ou 
sulcos que deformam a mucosa. Em casos extremos, pode 
haver fibrose circunferencial, estenose do órgão e fixação do 
mesmo aos tecidos vizinhos. 
Os achados microscópicos mais importantes são infiltrados de 
neutrófilos, linfócitos e, sobretudo, eosinófilos na lâmina própria 
e na intimidade do epitélio. 
 
Esofagite eosinofílica 
A esofagite eosinofílica (EE) é decorrente de hipersensibilidade 
mista (IgE mediada e não-IgE mediada). É uma doença 
inflamatória crônica caracterizada por um infiltrado de 
eosinófilos no esôfago, sendo estimada em 1:10.000. É mais 
prevalente no sexo masculino (3:1) e em caucasianos. 
Está sendo cada vez mais diagnosticada em pacientes 
pediátricos e adultos, embora a epidemiologia dessa doença 
ainda não seja bem conhecida. 
Estima-se que entre 8 a 10% dos pacientes pediátricos com 
falha na resposta ao tratamento com inibidores de bomba de 
prótons para a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), 
apresenta EE. 
Clinicamente pode se apresentar como: dor abdominal, 
vômitos, anorexia, disfagia, impactação alimentar, dor torácica 
e sintomas semelhantes aos da doença do refluxo 
gastroesofágico (DRGE). 
Impactação alimentar e dor torácica são mais frequentes em 
adolescentes e adultos jovens, enquanto nas crianças 
predominam sintomas mais inespecíficos como dor abdominale vômitos. 
É distinta da DRGE, embora os pacientes compartilhem 
sintomas semelhantes e ambas as condições possam existir no 
mesmo paciente. Existem evidências de associação com 
atopia, 75% a 80% dos pacientes com EE são sensibilizados a 
aeroalérgenos ou a alérgenos alimentares, além de caráter 
familiar e aumento da expressão do gene eotaxina. 
O gene que codifica a eotaxina-3, também conhecido como CCL26, é 
altamente expresso em pacientes com EoE comparado com 
indivíduos saudáveis. A eosinofilia e mastocitose tecidual estão 
fortemente associadas aos níveis de RNAm, e de proteína de 
eotaxina-3 esofágicos. Além disso, o polimorfismo de um único 
nucleotídeo no gene da eotaxina-3 em humanos foi associado com 
susceptibilidade à doença. Em contrapartida, murinos deficientes no 
receptor de eotaxina (também conhecido como CCR3) foram 
protegidos da EoE experimental. Estes resultados implicam que a 
eotaxina-3 é uma molécula efetora para EoE e se relaciona à 
patogênese da doença17, sendo altamente expressa em células 
epiteliais esofágicas de pacientes afetados e desempenha um papel 
importante na quimiotaxia de eosinófilos. 
Na análise histopatológica existe, em geral, um infiltrado inflamatório 
crônico que inclui eosinófilos, mastócitos, basófilos e células T, que 
produzem citocinas do perfil Th2 (IL-4 e IL-13) e promovem 
inflamação e disfunção adicional. 
Muitas citocinas estão implicadas na cascata inflamatória da EoE, em 
especial a linfopoetina estromal tímica (TSLP) que representa um 
regulador fundamental da inflamação alérgica do tipo Th-2. É 
secretada por células de linhagem não hematopoiética, tais como 
células epiteliais, fibroblastos e células de músculo liso em resposta a 
citocinas atópicas (IL-4, IL13, TNFa) e alérgenos ambientais. A TSLP 
encontrase aumentada nas biópsias esofágicas de indivíduos com 
EoE, em comparação com indivíduos não EoE, e é mais expressa em 
barreiras epiteliais, incluindo a epiderme na dermatite atópica3,7,8. 
Os polimorfismos descritos em TSLP estão mais relacionados à EoE, 
e a deleção de TSLP num modelo murino de EoE eliminou 
completamente a eosinofilia esofágica. 
O comprometimento do epitélio da mucosa esofágica pode estar 
relacionado a disfunções na IL-13, desmogleina 1 (DSG1) e filagrinas. 
A IL-13 ativa a inflamação local nas doenças relacionadas com o Th-
2, além de regular negativamente a DSG1 e as filagrinas, que atuam 
na adesão intercelular e estão acentuadamente diminuídas nas 
biópsias esofágicas de doentes com EoE. Essa permeabilidade 
epitelial alterada pode levar a um ambiente que facilita a apresentação 
do antígeno, o que, por sua vez, leva ao recrutamento de eosinófilos. 
Sintomas clínicos, como impactação alimentar e a disfagia, são 
descritos em pacientes com EoE e são consequência direta do 
remodelamento da mucosa esofágica e fibrose. Os eosinófilos 
sintetizam e liberam muitas proteínas e mediadores, em particular a 
proteína básica principal (MBP), a proteína catiônica eosinofílica, a 
peroxidase eosinofílica, a neurotoxina derivada de eosinófilo, o TGF-
β, a IL-13, e o fator de ativação de plaquetas (PAF). Embora todos 
estes mediadores desempenhem um papel fundamental no dano dos 
tecidos e remodelação, os dados mais consistentes relacionam-se à 
MBP e ao TGF-β22. A MBP é capaz de danificar diretamente as 
células epiteliais, mas também induzir a desgranulação dos 
mastócitos, aumentando a liberação de enzimas proteolíticas, triptase 
e quimase, que participam ainda mais da desconstrução da matriz 
extracelular23. Do mesmo modo, o TGF-β ativa a produção de 
colágeno pelas células epiteliais, contribuindo para a fibrose e 
sintomas de dismotilidade. 
Não está bem estabelecido o papel da alergia no processo, 
porém a melhora ou resolução do processo com a dieta de 
exclusão alimentar indica um papel da alergia alimentar em 
alguns pacientes. 
Segundo a literatura, a IgE total sérica encontra-se normal ou 
apenas levemente aumentada e a eosinofilia periférica é pouco 
comum nos pacientes com EE. Embora a patogênese da EE 
permaneça desconhecida, a introdução da terapia com uso 
de corticósteróide inalatório oral, uso de bloqueadores de 
ácidos e uma dieta de exclusão adequada controlaram os 
sintomas do paciente. 
Alguns pacientes com doença mais grave se apresentam com 
disfagia significativa e estenose, e podem necessitar dilatações 
esofágicas. São necessárias endoscopias repetidas, em 
intervalos apropriados, a fim de observar se a inflamação 
desapareceu com a terapia iniciada. 
Sintomas podem resolver em 2 a 4 semanas, independente do 
tipo de tratamento, mas isso não significa que a inflamação 
diminuiu, pois os sintomas muitas vezes não se correlacionam 
com a inflamação. Pode-se ter ausência de sintomas com 
inflamação significativa. Resposta histológica ao uso de 
corticóides tópicos costuma ocorrer em 4 a 12 semanas. 
Resposta histológica à dieta de exclusão pode ser vista em 4 a 
8 semanas, mas é muito variável, sendo que já foi relatada 
demorar até 4 meses em alguns indivíduos. 
Em casos em que há melhora clínica, mas, há falha de adesão 
da família ao tratamento, pode fazer os sintomas retornarem. 
Isso demonstra que a adesão é essencial para o sucesso 
terapêutico, pois é uma doença de evolução crônica e 
recidivante, que deve ter acompanhamento regular e 
multidisciplinar. 
As EDAs e as biópsias adicionais realizadas são necessárias 
para monitorizar a progressão da doença e confirmar o sucesso 
da terapia no controle da inflamação esofagiana. 
Dados epidemiológicos indicam que EE é atualmente a 
segunda causa de esofagite crônica, depois da DRGE, e causa 
frequente de disfagia. Sugere-se um componente genético 
potencial, além da predominância em homens, pois é mais 
frequente em caucasianos e tem muitos casos familiares 
De acordo com os guidelines, a EE só pode ser 
diagnosticada por endoscopia e biópsias, com o achado de 
15 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento (cga) 
de tecido esofágico, depois de tratamento agressivo para 
DRGE. Um novo e recente consenso relata importantes 
detalhes adicionais desde 2007: ele inclui um novo fenótipo 
potencial de EE – eosinofilia esofágica responsiva a inibidores 
de bomba de prótons (IBP) – e relata modificações genéticas, 
que incluem a suscetibilidade da EE causada por polimorfismos 
no gene da linfopoetina estromal tímica. 
Os achados endoscópicos com histologia têm sido utilizados 
como critérios diagnósticos para EE e para assessorar a 
resposta terapêutica. 
O tratamento da EE, na maioria das crianças, é baseado em 
dieta elementar ou na eliminação de um ou de vários 
antígenos alimentares. Nas crianças mais velhas e nos 
adultos, o tratamento usualmente envolve corticoides tópicos. 
A monitorização do tratamento requer endoscopias seriadas 
com biópsias esofágicas 
 
FIGERS (First International Gastointestinal Eosinophil 
Research Symposium) 
Como pode haver coexistência entre DRGE e EE em muitos 
casos e como o controle da secreção ácida pode melhorar os 
sintomas, é apropriado fazer um teste terapêutico, durante 8 
semanas, com IBP e repetir a endoscopia posteriormente, com 
novas biópsias. Essa conduta poderia caracterizar 
corretamente os pacientes portadores de EE e poderia excluir 
DRGE como causa de eosinofilia esofágica. Essa conduta 
parece ser mais apropriada do que monitorizar o pH esofágico. 
Se após o tratamento com IBP a eosinofilia esofágica e os 
sintomas persistem, deve-se instituir o tratamento específico 
para EE. 
Atualmente, algumas fontes relatam que os IBPs atuam como 
anti-inflamatório, reduzindo a inflamação causada pela EE, 
encobrindo dados que levariam a confirmar ou chegar mais 
próximo do diagnóstico de EE. 
A característica histológica cardinal é o grande número de 
eosinófilos intraepiteliais, particularmente 
superficialmente 
Esofagite Eosinofílica (MedCurso) 
A esofagite eosinofílica, também conhecida como esofagite 
alérgica, é uma doença que vem sendo descrita cada vez commaior frequência. Acomete crianças e adultos jovens, estando 
geralmente associada com história pessoal ou familiar de 
atopia. Sua gênese parece envolver alergia a alimentos, 
embora nem sempre seja identificado o alimento específico. 
A principal queixa relacionada com a doença é a disfagia, 
embora sintomas como pirose e dor torácica também possam 
estar presentes. Eosinofilia e aumento de IgE no sangue podem 
ser encontrados em metade dos casos, sendo mais comum em 
crianças. A endoscopia pode revelar os seguintes achados 
sugestivos: (1) presença de anéis mucosos, dando o aspecto 
de traqueia ao esôfago; (2) pápulas esbranquiçadas, 
correspondendo a microabscessos eosinofílicos; e (3) erosões 
lineares. Em até 10% dos casos a endoscopia é normal! A 
biópsia do esôfago é diagnóstica, mostrando mais de 15 
eosinófilos por campo de grande aumento. Testes cutâneos 
para pesquisa de alergia devem ser realizados, buscando a 
identificação do alérgeno agressor. 
A primeira manobra terapêutica consiste no uso empírico de 
IBP em dose dobrada (2x dia) por oito semanas, seguido de 
nova EDA + biópsia. Se houver resolução dos sintomas e das 
lesões, o diagnóstico é de eosinofilia esofagiana responsiva 
aos IBP, uma entidade não necessariamente relacionada à 
presença de DRGE, que faz diagnóstico diferencial com a 
esofagite alérgica propriamente dita! Se o IBP empírico não 
resolver o problema, o diagnóstico de esofagite alérgica estará 
confirmado, devendo-se iniciar corticoterapia tópica com 
budesonida oral (suspensão) ou puffs de fluticasona (não 
utilizar espaçador e deglutir, em vez de inalar). Sempre que 
cabível, o alérgeno agressor deverá ser retirado da dieta. 
 
 
 
Relação da patologia com o paciente 
A mãe apresenta asma e o paciente apresenta rinite > é um 
fator de predisposição para a perpetuação do quadro alérgico; 
É muito comum que inicialmente esses pacientes sejam 
tratados como refluxo gastroesofágico > pode apresentar falha 
ponderoestatural (não se alimenta direito devido à dificuldade 
de deglutição). No caso desse paciente, houve a perda de 2 kg 
nos dois meses em que houve o relato dos sintomas 
característicos; 
Impactação alimentar no esôfago: fator de confirmação para a 
hipótese diagnóstica de esofagite Eosinofílica (na maioria dos 
casos acontece nessa patologia) e alergia alimentar. A alergia 
alimentar é um problema significativo. Múltiplos alérgenos 
podem estar envolvidos e os mais comuns são leite de vaca, 
trigo, soja, amendoim e ovo. No caso desse paciente, o leite de 
vaca desencadeia o processo alérgico; 
A endoscopia digestiva alta com biópsias é fundamental para o 
diagnóstico e para o acompanhamento desses pacientes > no 
caso desse paciente, ao realizar a EDA, houve sugestão de 
alteração esofágica localizada > processo inflamatório. 
Para confirmar, é necessário que se tenha em mãos o resultado 
da EDA. 
Referências 
Guaitolini BP, Santos PFAM. Relato de caso: Esofagite 
eosinofílica associada à alergia à proteína do leite de vaca. 
Resid Pediatr. 2016;6(3):149-151 
Dias EM, Guedes RR, Adami MR, Ferreira CT. Esofagite 
eosinofílica: atualização e contribuição da endoscopia. Bol 
Cient Pediatr. 2012;01(1):19-28. 
Robbins e Cotran, bases patológicas das doenças / Vinay 
Kumar... [et al.] ; [tradução de Patrícia Dias Fernandes... et al.]. 
- Rio de Janeiro : Elsevier, 2010. 
MedCurso