CAP Psicoterapias cognitivo-comportamentais - Um diálogo com a psiquiatria

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INTRODUÇÃO
Estudos epidemiológicos indicam que cerca 
de uma em cada cinco crianças apresenta al­
gum transtorno psiquiátrico ao longo da in­
fância. Também existem evidências de que 
acometimentos psiquiátricos na infância 
têm altos níveis de continuidade (Costello, 
Mustillo, Erkanli, Keeler e Angold, 2003) e 
estão relacionados a prejuízos importantes 
na vida futura dos indivíduos (Rohde et al., 
2000). Hoje, não há dúvidas de que a fase 
inicial da vida tem papel central na consti­
tuição física, cognitiva e emocional dos su­
jeitos (Piccoloto e Wainer, 2007).
Apesar disso, a área da saúde mental 
na infância ainda recebe pouca atenção de 
pesquisadores e clínicos (Rohde, Eizirik, 
Ketzer e Michalowksi 1999; Rohde et al., 
2000; Caminha e Caminha, 2007). A situ­
ação é especialmente crítica na primeira e 
na segunda infâncias (do nascimento aos 3 
anos e dos 3 aos 6 anos, respectivamente) 
(Zeanah, Bailey e Berry, 2009; Caminha, 
Soares e Kreitchmann, no prelo).
Existem vários motivos para que isso 
ocorra, destacando-se:
1. a rápida alteração de padrões de compor­
tamentos na infância;
2. as diferenças individuais e culturais em 
termos de desenvolvimento;
3. a dificuldade em definir critérios de mor- 
bidade;
4. a baixa capacidade de comunicação ver­
bal das crianças e
5. a necessidade do uso de múltiplos infor­
mantes.
Como consequências, a utilização de 
abordagens metodológicas clássicas (que 
primam pela validade interna) em pesquisa 
torna-se extremamente complicada (Rohde 
et al., 1999) e a avaliação de caso é dotada 
de diversas especificidades.
Assim como no tratamento de adultos, 
a avaliação e a conceitualização de caso na 
infância são fundamentais para nortear o 
tratamento e o manejo clínico subsequente 
(Caminha e Caminha, 2007). Nesse sentido, 
este capítulo visa discutir algumas questões 
práticas da avaliação infantil, além de apre­
sentar que aspectos julgamos importantes 
serem avaliados, que estratégias podem ser 
utilizadas e quais enfoques devem ser prio- 
rizados na construção de uma conceitualiza­
ção cognitiva.
QUESTÕES DE ORDEM PRÁTICA
Idade/desenvolvimento infantil
Conforme destacam Rohde e colaboradores 
(2000), para avaliar crianças é essencial que 
se tenha conhecimento de desenvolvimen­
to da faixa etária com a qual se está traba­
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS: UM DIÁLOGO COM A PSIQUIATRIA
lhando. Isso ocorre porque muitos compor­
tamentos comuns em certas idades podem 
ser considerados problemáticos se aparecem 
em outros momentos. Além disso, diferen­
tes estágios de maturação física, cognitiva e 
emocional requerem diferentes abordagens 
para a realização da avaliação e modificam 
a interpretação daquilo que está sendo ob­
servado (Caminha e Caminha, 2007).
Ao fazer a avaliação do desenvolvi­
mento da criança, é importante considerar 
o contexto e as outras dimensões relevantes 
do caso. Cunha (2003, p. 34) exemplifica 
bem isso ao afirmar que
o controle definitivo do esfíncter vesical 
deve ser alcançado, no máximo, ao redor 
dos três anos. Então, um episódio de 
aparente fracasso em fase posterior não 
teria maior significação, se fosse uma 
reação a uma situação estressante. Mas 
sua persistência já pode representar um 
sinal de alerta.
É importante deixar claro que as distin­
ções de faixas etárias propostas por manuais 
de desenvolvimento infantil são geralmente 
teóricas, baseadas em médias, e devem ser 
flexibilizadas de acordo com o real estágio 
de desenvolvimento da criança e o julga­
mento clínico do avaliador.
Informantes
Na avaliação com crianças é crucial recorrer 
a diversas fontes de informação (pais, cuida- 
dores secundários, professores, irmãos mais 
velhos, etc.). Dependendo da idade, muitas 
vezes a criança não tem capacidade verbal 
e cognitiva de formular uma narrativa or­
ganizada e contextualizada sobre os seus 
problemas (Caminha e Caminha, 2007). De 
forma complementar, Marques (2009) sus­
tenta que, apesar de as crianças geralmente 
conseguirem relatar bem sintomas emocio­
nais e de dificuldades de sono, não são boas 
informantes em casos de hiperatividade, 
comportamento antissocial e outros.
Também é considerado importante não 
se ater apenas aos relatos dos pais. Marsh 
e Graham (2005) pontuam que em muitos 
casos pode haver sérias discordâncias entre 
relatos dos pais, da criança e de outros in­
formantes (por exemplo, professores, cuida- 
dores). Isso pode ocorrer por diversos moti­
vos (não linearidade do comportamento da 
criança, negação, disputas familiares), que 
devem ser avaliados e revelam aspectos im­
portantes para o entendimento do caso.
Estrutura
O primeiro contato do terapeuta que inicia­
rá a avaliação da criança é com os pais ou 
responsáveis. Nesse primeiro contato, o te­
rapeuta buscará investigar os principais mo­
tivos da busca por tratamento, de onde vem 
o encaminhamento e as principais metas 
que a família busca. Também é no início que 
o terapeuta investigará dados de anamnese 
e do desenvolvimento da criança, seus prin­
cipais vínculos e com quem poderá contar 
no processo terapêutico.
Ainda antes da chegada da criança, é 
importante que o terapeuta possa orientar os 
pais sobre a abordagem com a criança sobre 
a ida ao terapeuta. As crianças deverão sa­
ber que terapeutas são pessoas que ajudam 
as outras quando elas não estão conseguin­
do resolver seus problemas. Também deve­
rão ouvir dos pais que é a família quem está 
indo buscar ajuda, pois encontra-se diante 
de um problema que não está conseguindo 
resolver, sem nunca apontar a criança como 
o problema. Tudo isso nem sempre se resu­
me a uma única consulta. Então o terapeuta 
deverá organizar a(s) sessão (ões) de modo 
que possa abarcar todas essas questões antes 
da chegada da criança, preferencialmente.
Nas sessões com a criança, o foco ini­
cial é predominantemente na construção da 
aliança terapêutica, bem como no levanta­
mento de dados que respondam pelo funcio­
namento da mesma.
De modo resumido, o terapeuta deve­
rá ter materiais que facilitem a comunicação
BERNARD RANGÉ & COLS.
com a criança e que possam acessá-los no seu 
funcionamento cognitivo-comportamental. 
Como será mais adiante comentado, o uso 
de bonecos, fantoches, desenhos e cartinhas 
com expressões de emoções devem fazer 
parte do repertório inicial dos atendimen­
tos, porém sempre com foco no objetivo de 
avaliar e conceitualizar o caso.
Os pais podem ainda ser chamados 
antes do término da avaliação, caso o tera­
peuta ainda encontre dúvidas a serem dis­
cutidas. Ao final do processo, deve-se escla­
recer o que foi avaliado e discutir o plano 
terapêutico com os pais.
Também nos parece indicado que uma 
sessão com a criança junto com os pais possa 
fazer parte desse processo avaliativo, já que 
expressa literalmente os modos de funcio­
namento da família: comunicação, gerencia­
mento de situações-problema, resolução de 
problemas, liderança, manejo da frustração 
e construção de limites, entre outros.
Por incluir outras pessoas além da 
própria criança, geralmente a avaliação e a 
conceitualização iniciais se estenderão por 7 
ou 8 sessões (para um adulto, geralmente 4 
sessões são suficientes). Lembrando que as 
sessões iniciais servem para orientar o tera­
peuta no seu plano de tratamento, mas que 
a avaliação deve ser continuamente constru­
ída e revista ao longo do trabalho (Rangé e 
Silvares, 2001; Knapp, 2004).
0 QUE E IMPORTANTE AVALIAR
Existe um polêmico debate na literatura 
acerca do uso de modelos categóricos ou di­
mensionais para o entendimento e a avalia­
ção de psicopatologias. Em paralelo, auto­
res também discutem se o enfoque deve ser 
centrado na criança ou no sistema familiar e 
se o processo deve seguir uma estrutura ou 
ser realizado conforme o julgamento clínico 
do avaliador. Não entrando nos méritos es­
pecíficos das questões, nos posicionamos da 
seguinte maneira:
1. É importante que se considere a classi­
ficação nosológica e a categorização 
diagnostica de sintomas observados, mas 
a avaliaçãodeve ir além disso (Primi, 
2010). Especialmente na infância, muitos 
estudos apontam que a dinâmica familiar 
e o estilo parental são fundamentais para 
o entendimento do caso. Como exem­
plo, estudos sobre fatores preditores de 
resultado de tratamento no transtorno 
de estresse pós-traumático em crianças 
mostraram que, especialmente no caso de 
pré-escolares, as variáveis mais importan­
tes foram de sofrimento parental, apoio 
emocional recebido pelos pais e apoio 
emocional efetivado pelos pais às crian­
ças traumatizadas (Cohen e Mannarino, 
1998).
2. O uso de modelos categóricos apresenta 
sérias limitações na avaliação com crian­
ças. Muitos transtornos têm manifestações 
clínicas diferentes em crianças e adultos, 
que não são contempladas por manuais 
diagnósticos categóricos (Rohde et al., 
2000). Ademais, muitos problemas que 
começam a se manifestar cedo não se ca­
racterizam como patológicos, mas podem 
ser sinalizadores de psicopatologias futu­
ras e devem ser considerados na avaliação 
(Caminha et al., no prelo).
3. O processo de avaliação deve ser diretivo e 
seguir uma estrutura ou um roteiro básico. 
Já na década de 1960, Zubin (1967; apud 
Cunha, 2003) demonstrou que entrevistas 
psiquiátricas não estruturadas tinham 
pouca fidedignidade e as conclusões varia­
vam significativamente entre psiquiatras. 
Além disso, Kwitko (1984; apud Cunha, 
2003) aponta para o fato de que muitas 
vezes as queixas dos pais são focadas em 
comportamentos que perturbam a vida 
cotidiana da família, ignorando uma série 
de sintomas ou aspectos graves (caso estes 
não sejam perguntados).
No Anexo 1, apresentamos um roteiro
que pode servir de guia para uma avaliação
mais estruturada na infância.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS: UM DIÁLOGO COM A PSIQUIATRIA
ESTRATÉGIAS E
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO 
A entrevista clínica com a criança
As entrevistas com as crianças deverão sem­
pre incluir objetos lúdicos, mas com obje­
tivos claros para o terapeuta. O brincar na 
Terapia Cognitivo-Comportamental deve ter 
um propósito claro.
O uso de personagens de desenhos 
infantis, por exemplo, podem auxiliar na 
identificação de emoções e comportamen­
tos associados. Assim, mostrar o modo como 
Shrek fala com o amigo Burro quando está 
irritado ou o modo como ele fala com a es­
posa quando está com medo, podem indicar 
comportamentos específicos diante de tais 
emoções.
Explorar fantoches ou dedoches pode 
auxiliar de modo significativo num role play 
que exemplifique as habilidades sociais da 
criança. Os desenhos podem elucidar cenas 
importantes da rotina escolar ou mesmo fa­
miliar. Um jogo qualquer pode evidenciar o 
modo como a criança lida com as regras ou 
mesmo com a frustração de perder.
Desse modo, as entrevistas direciona­
das a crianças deverão ter uma linguagem 
diferenciada, se adaptar ao nível de desen­
volvimento delas e privilegiar os recursos 
lúdicos que sirvam para direcionar aquilo 
que o terapeuta busca investigar, sempre 
com foco nos problemas apresentados.
Dependendo da idade da criança, tam­
bém é importante questionar o que ela pen­
sa sobre o problema relatado pela família e 
outras situações relevantes.
Testes psicológicos
Segundo resolução número 2 de 2003 do 
Conselho Federal de Psicologia (CFI> 2003), 
“os testes psicológicos são (...) de uso pri­
vativo do psicólogo” e podem ser definidos 
como:
procedimentos sistemáticos de observa­
ção e registro de amostras de compor­
tamentos e respostas de indivíduos com 
o objetivo de descrever e/ou mensurar 
características e processos psicológicos, 
compreendidos tradicionalmente nas áre­
as emoção/afeto, cognição/inteligência, 
motivação, personalidade, psicomotrici- 
dade, atenção, memória, percepção, den­
tre outras, nas suas mais diversas formas 
de expressão, segundo padrões definidos 
pela construção dos instrumentos.
O Satepsi (Sistema de Avaliação dos 
Testes Psicológicos) disponibiliza on-line 
uma relação atualizada periodicamente dos 
testes psicológicos com parecer favorável 
para sua utilização com a população brasi­
leira (seguindo vários critérios que vão des­
de clareza do manual até validação e nor- 
matização brasileira).
Na atualização de março de 2010, 
existiam 98 testes e 116 diferentes siste­
mas de avaliação (por exemplo, Rorschach 
é um teste, mas pode ser interpretado por 
diferentes sistemas) regularizados para a 
população brasileira, sendo 28 passíveis de 
aplicação em crianças de 12 anos ou menos. 
Destes 28, 15 são destinados a investigar o 
desempenho e a maturidade da criança em 
aspectos cognitivos, 4 focados em desenvol­
vimento global ou percepto-motor, 6 ava­
liam aspectos da personalidade (a maioria 
com referencial psicanalítico) e 3 são foca­
dos em sintomas ou habilidades específicas 
(sintomas de TDAH). Menos da metade 
pode ser usado com a população que vai do 
nascimento aos 6 anos. Ainda existem 4 tes­
tes destinados a avaliar habilidades paren- 
tais e relações familiares.
Considerando que na lista de 2004 
do Satepsi existiam apenas 55 sistemas de 
avaliação com parecer favorável (menos da 
metade de 2010) (Primi, 2010), notamos 
um grande avanço na normatização e na va­
lidação de instrumentos brasileiros. Apesar 
disso, a possibilidade de uso de testes psico­
lógicos com crianças ainda é limitada com
BERNARD RANGÉ & COLS.
menores de 6 anos ou quando não se busca 
avaliar o desempenho cognitivo.
Outros instrumentos e escalas
Além dos testes psicológicos registrados no 
Satepsi, existem diversos outros instrumen­
tos que podem ser utilizados para a avalia­
ção com crianças. A cada ano são normati- 
zados e validados novos instrumentos que 
avaliam aspectos gerais e específicos de saú­
de mental em crianças. Tendo em vista que 
seria impraticável nos aprofundarmos nos 
instrumentos específicos (e tal discussão 
ficaria rapidamente desatualizada), abaixo 
apresentaremos um breve resumo dos prin­
cipais instrumentos de nosso conhecimento 
que podem ser utilizados para avaliação 
abrangente e que passaram por um processo 
de validação no Brasil.
CBCL - Um dos sistemas mais utiliza­
dos no mundo para identificar problemas 
de saúde mental são as escalas “Achenbach 
System of Empirically Based Assessment” 
(ASEBA), da qual faz parte, entre outras, 
o “Child Behavior Checklist” (CBCL). O 
CBCL é um instrumento que contém mais 
de 100 itens e avalia aspectos adaptativos 
e maladaptativos na infância e na adoles­
cência, provendo escores sobre problemas 
de comportamento intemalizantes e exter- 
nalizantes, bem como um perfil do avaliado 
em relação a oito síndromes (por exemplo, 
dificuldades de linguagem/motoras e pro­
blemas de autocontrole) e seis categorias 
baseadas no DSM-IV (por exemplo, proble­
mas de conduta de déficit de atenção e hi- 
peratividade), sendo um bom instrumento 
para diferenciar populações clínicas e não 
clínicas. Geralmente pode ser completado 
em 15-20 minutos e é feito para ser pre­
enchido pelos pais ou outros cuidadores. 
Também compõe o sistema ASEBA o “Youth 
Self Report” (YSR), que é preenchido pelo 
próprio adolescente (de 11 a 18 anos) e o 
“Teacher Report Form” (TRF), que é preen­
chido por professores ou algum outro mem­
bro da escola que conheça a criança neste
ambiente por pelo menos 2 meses. Tanto o 
YSR quanto o TRF contêm praticamente as 
mesmas perguntas que o CBCL, o que per­
mite que os escores sejam comparados após 
a avaliação (Achenbach e Rescorla, 2001).
No Brasil, a versão da década de 1990 
do CBCL para crianças e adolescentes de 
4 a 18 anos (CBCL/4-18) foi validado por 
Bordin, Madri e Caeiro (1995). Hoje, uma 
equipe de pesquisadores de vários estados 
liderados por Edwiges Silvares, da USI? tra­
balha na tradução, na validação e na nor- 
matização brasileira das versões atuais do 
sistema ASEBA (publicados em 2001 na 
língua inglesa). Nesta versão, existem duas 
versões do CBCL, uma para crianças de 1 
ano e meio até 5 anos (CBCL/1,5 - 5) e uma 
para crianças e adolescentes dos 6 aos 18 
anos (CBCL/6-18). Por serum instrumento 
muito estudado em todo o mundo, de fácil 
utilização, abrangente e que permite com­
paração de dados entre informantes, tem 
grande valor na realização de pesquisas, no 
rastreamento de problemas em saúde men­
tal e no uso clínico cotidiano.
K-SADS - O “Schedule for Affective 
Disorders and Schizophrenia for School-Age 
Children” (K-SADS) é outro instrumento uti­
lizado para diagnóstico psiquiátrico na in­
fância e na adolescência (dos 6 aos 18 anos) 
que teve uma versão brasileira desenvolvida 
e validada. Avalia a ocorrência de diversos 
transtornos psiquiátricos identificados no 
DSM-iy tais como transtornos do humor, de 
ansiedade, alimentares, psicóticos, de déficit 
de atenção e hiperatividade, entre outros. A 
sua aplicação dura de 50 a 90 minutos, tan­
to a criança quanto os pais são informantes 
e os critérios diagnósticos são baseados no 
DSM-III-R e no DSM-IV (Polanczyk et al., 
2003).
DAWBA - O “Development and Well 
Being Assessment” (DAWBA) é constituído 
por uma série de questionários aplicáveis 
aos pais, aos professores e à própria criança 
(quando maior do que 11 anos). Os questio­
nários contêm questões abertas e fechadas 
e podem ser administrados por leigos, que 
anotam as respostas das questões e depois
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS: UM DIÁLOGO COM A PSIQUIATRIA
as entregam para um clínico experiente, que 
avalia as respostas e emite um diagnóstico 
baseado no DSM-IY Foi originalmente pro­
posto para ser uma avaliação da presença 
de transtornos psiquiátricos em crianças e 
adolescentes de 5 a 16 anos e a aplicação de 
cada questionário leva em tomo de 50 mi­
nutos com os adultos e 30 minutos com os 
jovens. A validação brasileira foi publicada 
em 2004 e ampliada para contemplar trans­
tornos alimentares em 2005 (Fleitlich-Bilyk 
e Goodman, 2004; Moya et al., 2005).
SDQ - O “Strenghts and Difficulties 
Questionnaire” (SDQ) é um questionário 
que pode ser aplicado com pais e professo­
res e rastreia problemas comuns de saúde 
mental na infância e na adolescência (3 à 
16 anos). Contém 25 itens divididos em 5 
categorias (hiperatividade, sintomas emo­
cionais, problemas de conduta, relaciona­
mentos interpessoais e comportamentos 
pró-sociais). Tem como principais vanta­
gens o fato de a aplicação ser rápida e fácil, 
ser utilizado em vários países, demonstrar 
boas características psicométricas e ter sido 
validado e normatizado para a população 
brasileira (Cury e Golfeto, 2003; Stivanin, 
Scheuer e Assumpção Jr, 2008).
Avaliação neuropsicológica
Segundo Lezak, Howieson e Loring (2004), 
a neuropsicologia é a ciência aplicada que 
objetiva estudar as relações entre o funcio­
namento do cérebro, a cognição e o compor­
tamento. A avaliação neuropsicológica é um 
método de examinar a atividade cerebral 
através de seus produtos comportamentais. 
Apesar de ter diversas interfaces com a ava­
liação psicológica clássica, se diferencia des­
ta por seu construto conceituai de referência 
partir do funcionamento cerebral.
De acordo com Borges, Trentini, 
Bandeira e Dell’Aglio (2008), a avaliação 
neuropsicológica em crianças se destaca “na 
investigação de dano cerebral após trauma­
tismo craniano e acidente vascular, na ava­
liação pré e pós-intervenção cirúrgica e em
problemas de aprendizagem”. Também tem 
sido usada, de forma mais restrita, na ava­
liação do funcionamento de crianças com 
quadros psicopatológicos (em especial no 
transtorno de déficit de atenção e hiperati­
vidade e nos quadros de autismo).
Ainda que existam baterias neurop- 
sicológicas de triagem do funcionamento 
geral dos testados (o que pode ser especial­
mente útil em pesquisas ou contextos mais 
amplos de saúde pública), na prática clínica 
são as circunstâncias da vida de cada indi- 
viduo que irão nortear estratégias, priorida­
des e até mesmo interpretações da avaliação 
(Cunha, 2003). Como diferentes aspectos 
neuropsicológicos requerem estratégias dis­
tintas e específicas de avaliação (que tam­
bém devem ser adequadas à idade e outras 
características do sujeito), não temos como 
apresentar uma discussão aprofundada do 
tema. Para os interessados, recomendamos, 
além do estudo em artigos específicos, os 
livros-texto de Strauss, Sherman e Spreen 
(2006) e Lezak e colaboradores (2004).
Para aqueles que não pretendem traba­
lhar com esse tipo de avaliação, é importan­
te ter em vista quando um exame neuropsi- 
cológico pode ser útil ou necessário. Nesse 
sentido, Lezak e colaboradores (2004) afir­
mam que uma avaliação neuropsicológica 
pode ter os seguintes objetivos:
1. Diagnóstico. Pode ser útil, para dis­
criminar entre sintomas psiquiátricos 
e neurológicos, fazer uma triagem de 
possíveis danos neurológicos, distinguir 
entre diferentes condições neurológicas, 
avaliar o impacto de lesões neurológicas, 
prover dados comportamentais para o 
local e a extensão de uma lesão e sobre o 
prognóstico de determinadas condições.
2. Assistência ao paciente, planejamento 
e tratamento. Pode responder questões 
a respeito da capacidade que o paciente 
tem de se cuidar em várias instâncias ou 
ser utilizado para acompanhar a altera­
ção em funções cerebrais e cognitivas 
resultantes de uma patologia ou de um 
tratamento.
BERNARD RANGÉ & COLS.
3. Pesquisa e questões forenses. Pode ser 
utilizado para estudar a organização e 
funcionamento da atividade cerebral bem 
como seus correlatos comportamentais. 
Também serve como poderoso instru­
mento para a avaliação de sujeitos em 
pesquisas e em procedimentos legais.
A CONCEITUALIZAÇÁO 
COGNITIVA NA INFANCIA
Logo após a demarcação dos problemas do 
paciente, ou seja, a compreensão psicopa- 
talógica do caso, o clínico terá a capacida­
de de fazer inferências dentro dos modelos 
cognitivos, ou seja, trabalhar com o diag­
nóstico teórico, buscando entender os sin­
tomas apresentados conforme os modelos 
cognitivos.
Beck, Rush, Shaw e Emery (1997) iden­
tificaram a conceitualização do problema 
como o primeiro passo no estabelecimento 
de um plano de tratamento no referencial 
cognitivo-comportamental. Quando o pro­
cesso de conceitualização se foca na infân­
cia, requer atenção redobrada do terapeuta 
por envolver múltiplos fatores associados, 
como família, escola, outros profissionais 
da saúde, outras pessoas-referência da 
criança, sendo parte de um princípio de 
psicoterapia cognitiva básico, fundamental 
para a construção de um plano terapêutico 
eficaz. É um processo que envolve múlti­
plos olhares e busca conjugar numa única 
conceitualização os modos de funcionar de 
uma criança.
Para Rangé (2001), formular um caso 
é elaborar um modelo, uma representa­
ção esquemática do problema do paciente 
e suas consequências diretas e indiretas. É 
uma teoria sobre o paciente que busca
1. relacionar todas as queixas de forma ló­
gica, orgânica e significativa;
2. explicar os motivos do desenvolvimento 
e da manutenção de tais dificuldades;
3. fornecer predições sobre seus comporta­
mentos e
4. possibilitar a construção de um plano de 
trabalho (Rangé e Silvares, 2001).
É a partir da conceitualização que o 
terapeuta será capaz de identificar as prin­
cipais capacidades cognitivas apresentadas 
pelo paciente e maximizá-las no tratamento 
clínico (Caminha e Caminha, 2007).
É fundamental que, durante a etapa 
de avaliação e conceitualização do caso, 
o terapeuta busque clarear os principais 
comportamentos-problema da criança e que, 
a partir disso, possa iniciar um processo de 
identificação de situações desencadeadoras, 
bem como de emoções e pensamentos asso­
ciados. Diante desse levantamento, o tera­
peuta consegue formular junto ao paciente 
e a sua família as principais metas do trata­
mento, bem como a hierarquia daquilo que 
será trabalhado em forma de etapas.
Conforme postula Stallard (2010), a 
contribuição dos pais para aparecimento e 
manutenção dos problemas infantis é reco­
nhecida, incluída na conceitualização e tam­
bém abordada na intervenção. Muitas vezes 
estes acabam por reforçar um comportamen­to desadaptativo do filho ou ter dificuldades 
em ajudar seus filhos a enfrentar situações 
importantes. Dessa forma, um pai ansioso 
pode ser incapaz de ajudar o filho no en- 
frentamento dos medos, assim como um pai 
deprimido pode ter dificuldade em elogiar 
comportamentos adequados do filho.
É importante ressaltar que muitas 
vezes quando uma criança manifesta um 
comportamento-problema, na verdade ela 
não está criando um problema, e sim ten­
tando resolver, porém, não da forma mais 
adequada/adaptativa (Silvares e Gongorra, 
1998). Por isso, é fundamental investigar (e 
incluir na conceitualização) os dados do fun­
cionamento familiar e os motivos do encami­
nhamento e da busca por atendimento.
No modelo da terapia cognitivo- 
-comportamental infantil o ponto de parti­
da são as emoções, as quais as crianças têm 
maior facilidade de identificar e monitorar.
Para Reinecke, Dattilio e Freeman 
(1996), crianças em fase escolar são incapa­
zes de responder a técnicas utilizadas com
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS: UM DIÁLOGO COM A PSIQUIATRIA
adultos como, por exemplo, os registros de 
pensamentos disfuncionais, devido à dificul­
dade em identificar seus pensamentos e aces­
sar seus estados emocionais específicos.
Diante disso, a identificação das emo­
ções seria um modo de acessar esse conteú­
do. O uso do baralho das emoções (Caminha 
e Caminha, 2009) acaba sendo um instru­
mento que facilita esse acesso. As crianças 
são convidadas a escolher as cartinhas que 
expressem suas principais emoções e, a par­
tir daí, o terapeuta explora sua narrativa 
identificando as situações desencadeadoras 
e posteriormente os balões de pensamento e 
seu repertório comportamental. Para exem­
plificar esse processo, abaixo apresentamos 
uma vinheta de caso clínico:
T: Olha só, temos aqui algumas cartinhas 
que expressam emoções. Você conhece 
essas emoções? (Mostrando apenas as 
emoções primárias.)
P: Sim, hoje mesmo me senti assim quando 
estava saindo da escola (aponta para a 
emoção “triste”).
T: Mesmo? O que houve que te deixou as­
sim?
P: Minha amiga disse que tinha convidado a 
Joana para brincar com ela na casa dela 
e que não ia me convidar.
T: Isso o deixou triste?
P: Sim.
T: Se a gente pudesse medir o tamanho 
da tua tristeza aqui nessa cartinha do 
termômetro, que tamanho ela teria?
P: Hum... forte.
T: Certo, você ficou triste na intensidade 
“forte”. Vamos desenhar essa situação e 
sua carinha nesse momento?
P: Sim (faz o desenho, onde aparecem as 
duas meninas conversando, ela com o 
rostinho triste).
T: Se fizéssemos aqui um balão de pensa­
mento, como aqueles das histórias em 
quadrinho, o que será que teria dentro 
dele?
P: (silêncio)
T: O que passou pela sua cabeça na hora em 
que sua amiga disse que você não seria 
convidada, mas a Joana seria?
P: Que ela não gostava de mim.
T: Então vamos escrever isso no balão do 
pensamento. (Menina escreve.) O que 
mais?
P: Que eu devo ser chata para ela não ter 
me convidado (escreve).
T: O que mais?
P: Acho que foi só isso.
T: Ok. Agora só falta entender o que acon­
teceu depois disso tudo, ou seja, o que 
você fez quando se sentiu triste e com 
essas idéias passando pela sua cabeça? 
P: Eu fui para o carro da mãe.
T: E quando estavas no carro da mãe, o que 
mais aconteceu?
P: Eu chorei um pouquinho, mas aí ela 
conversou comigo e eu me acalmei.
A partir desse trecho, o terapeuta já 
encontra material para construir um regis­
tro do processamento da criança na situa­
ção. No Anexo 2 apresentamos um modelo 
de RPD para a prática da TCC infantil pre­
enchido com o caso relatado. Também in­
cluímos no Anexo 2 um item de registro dos 
pais, que apesar de não ser contemplado na 
vinheta clínica disposta, pode ser bastante 
útil no trabalho com crianças muito peque­
nas ou em situações que envolvem proble­
mas de conduta e de limites.
Utilizando esses registros, o terapeuta 
consegue construir com a criança e sua fa­
mília um diagrama de conceitualização cog­
nitiva. Para a construção deste diagrama, o 
terapeuta também pode utilizar figuras de 
animais para identificar a tríade cognitiva 
da criança, já que nessa proposta a tríade 
acaba sendo integrada ao diagrama, com 
um foco específico na visão do self, da famí­
lia e do mundo.
No Anexo 3 apresentamos uma propos­
ta de diagrama de conceitualização cognitiva 
em casos infantis. Este modelo foi constru­
ído a partir de extensa prática e supervisão 
de casos na infância. Reconhecemos que 
este modelo pode acabar deixando de fora 
aspectos importantes, de forma que deve 
servir mais como instrumento clínico para 
auxiliar os terapeutas no entendimento teó­
rico de seus casos do que como uma propos-
140 BERNARD RANGÉ & COLS.
ta teórica do processamento de informações 
na infância.
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