Anamnese Clínica Escola Maurício de Nassau - completa mod

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Clínica Escola de Nutrição Centro Universitário Maurício de Nassau
 FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
ACADÊMICO:_________________________________ DATA:_____/_____/_____ MATRÍCULA______________________
	DADOS DE IDENTIFICAÇÃO E SOCIOECONÔMICOS
	 Nome: 
	 Sexo: F ( ) M ( )
	 Idade:
	 Data de Nascimento: / /
	Naturalidade:
	Profissão:
	Endereço atual: 	
	 Tel.:
	Escolaridade: 
	Nº pessoas na casa: 
	Renda familiar:
	Renda per capta: R$ 
	HÁBITO DE VIDA
	 Etilismo: 
	Tipo: 
	Tempo: 
	 Já teve o hábito etilista? 
	Durante quanto tempo?
	Qual tipo de bebida?
	 Tabagismo: 
	Quantidade/dia: 
	Tempo: 
	 Já teve o hábito tabagista?
	Durante quanto tempo?
	Quantidade/dia: 
	 Atividade Física
( ) SIM
	Tipo:
	 Frequência (vezes na semana):
	 Duração (Minutos/Horas): 
	( ) NÃO
	Porque?
	 Sono
	 Apresenta Insônia: Sim ( ) Não ( )
	 Horas de sono:
	AVALIAÇÃO CLÍNICA 
	Motivo da consulta: 	
	Cirurgia ou trauma recente:( ) Sim ( ) Não
	 Em caso positivo, quais?
	 Há quanto tempo?
	Pressão arterial (mmHg)
	1º Aferição:
	2º Aferição: 
	Portador de: 
	DM ( ) Tipo: 1( ) 2( )
	HAS ( ) 
	Obesidade ( ) Grau: 
	Neoplasia ( ) Local: 
	Cardiopatia ( ) 
	Dislipidemia ( ) 
	Outras doenças:
	Antecedentes familiares: 
	CARACTERÍSTICAS DO APARELHO GASTRINTESTINAL 
	Disfagia ( ) 
	Alimento (s): 
	Odinofagia ( )Dispepsia ( ) Pirose ( ) Regurgitação ( ) Sialorréia ( )
	Ritmo intestinal (nº evacuações): 
	Dor na defecação ( ) 
	Sangue ( ) 
	 Constipação ( ) Diarreia ( )
	Outras doenças/sintomas do aparelho gastrintestinal
	Medicações em uso (nome, gramatura e posologia): 
	AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
	HISTÓRIA NUTRICIONAL 
	Tratamento dietético anterior ( ) 
	Motivo: 
	Apetite atual: ( )Aumentado ( ) Diminuído 
	Motivo: 
	Alergia alimentar: ( ) 
	Alimentos: 
	Intolerância alimentar: ( ) 
	Alimentos: 
	Ingestão de NaCl: ( ) leve ( ) moderado ( ) alto 
	Ingestão de açúcar: ( ) leve ( ) moderado ( ) alto 
	Observações (uso de temperos prontos, sucos em pó, comidas industrializadas): 
	
	Ingestão hídrica: 
	PARÂMETROS DIETÉTICOS 
	QUESTTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR (QFA)
	GRUPOS DE ALIMENTOS
	Nº DE VEZES
	FREQUÊNCIA DE CONSUMO
	PORÇÃO REFERIDA
	ALIMENTOS CARNEOS
	1
	2
	3
	4
	5
	+5
	D
	S
	Q
	M
	P
	M
	G
	BOVINA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	AVES 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	PEIXES
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MARISCOS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	VISCERAS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	EMBUTIDOS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	LEITE E DERIVADOS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	LEITE ( )
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	BEBIDA LACTEA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	IOGURTE 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	COALHADA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CEREAIS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MACARRÃO 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	PÃO 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ARROZ 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	FARINHA DE MANDIOCA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	BISCOITOS/BOLACHAS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	BOLOS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	GORDURAS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MAIONESE 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MARGARINA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MANTEIGA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	OLEO 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	VERDURAS 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ALFACE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	TOMATE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CEBOLA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ABÓBORA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CENOURA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	BATATA INGLESA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	FRUTAS
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	ABACAXI
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	BANANA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	GOIABA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MAMÃO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MANGA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	UVA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	MELANCIA/MELÃO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
PREFERÊNCIAS ALIMENTARES (Por grupos alimentares):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AVERSÕES ALIMENTARES (Por grupos alimentares):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	RECORDATÓRIO 24H E DAH
	
	ALIMENTOS
	QUANTIDADE 
	DAH
	DESJEJUM Hora: 
Local:
	
	
	
	COLAÇÃO 
Hora: 
Local:
	
	
	
	ALMOÇO 
Hora: 
Local:
	
	
	
	LANCHE
Hora: 
Local:
	
	
	
	JANTAR Hora: 
Local:
	
	
	
	CEIA 
Hora: 
Local:
	
	
	
			AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
	
	1ª Avaliação
Data:
	2ª Avaliação
Data:
	3ª Avaliação
Data:
	Peso atual:
	
	
	
	Peso desejável: 
	
	
	
	Altura (m):
	
	
	
	IMC:
Classificação:
	
	
	
	Circunferência
Abdominal:
	
	
	
	CC (cm):
	
	
	
	CQ (cm):
	
	
	
	RCQ:
Classificação:
	
	
	
	CB (cm):
% Adequação:
Classificação:
	
	
	
	DC Tricipital (mm):
% Adequação:
Classificação:
	
	
	
	CMB (cm):
% Adequação:
Classificação:
	
	
	
	DC subescapular (mm)
	
	
	
	DC Bicipital (mm)
	
	
	
	DC Supra Ilíaca (mm)
	
	
	
	% Gordura:
Classificação:
	
	
	
	*DC Panturrilha Medial
	
	
	
	*DC Torácica 
	
	
	
	*DC da Coxa
	
	
	
	*DC Axilar Média
	
	
	
	*% Gordura:
Classificação:
	
	
	
	ACADÊMICO QUE
REALIZOU A ANTROPOMETRIA
	
	
	
	* Só realizar essas medidas se não foi possível o cálculo do % de gordura a partir das demais dobras citadas acima.
	HISTÓRIA DE GANHO/PERDA DE PESO:
	Ganho de peso: ( ) SIM ( ) NÃO Quantidade/tempo:
	Perda de peso: ( ) SIM ( ) NÃO Quantidade/tempo:
			EXAME FÍSICO NUTRICIONAL 
	1ª Avaliação
Data:
	2ª Avaliação
Data:
	3ª Avaliação
Data:
	Crânio e Face: 
	
	
	
	Tórax: 
	
	
	Abdomên: 
	
	
	MMSS: 
	
	
	MMII: 
	
	
	Hidratação:
	
	
	ACADÊMICO QUE
REALIZOU O EXAME FÍSICO:
	
	
			EXAMES BIOQUÍMICOS 
	Exames
	Data
	Valores de Referência
	GLICEMIA 
	
	
	
	
	TGL 
	
	
	
	
	COL T.
	
	
	
	
	HDL 
	
	
	
	
	LDL 
	
	
	
	
	ALBUMINA 
	
	
	
	
	HT 
	
	
	
	
	HB 
	
	
	
	
	HM 
	
	
	
	
	LEUCOCITOS 
	
	
	
	
	URÉIA 
	
	
	
	
	CREATININA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
Assinatura do Acadêmico: ______________________________________________
Assinatura e carimbo do Preceptor:_______________________________________