ANAMINESE 2

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ANAMINESE 
 
 
 Nome:_________________________________________________Idade____Data Nas.____ 
 Peso Atual: ___________ Altura: ______________ 
 
Endereço:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________ 
Tel: _____________________________ 
 
Faz algum exercício físico? __________ Qual?______________Quantas vezes na 
semana__________ 
Fumante? Sim ( ) Não ( ) Faz uso de bebida Alcóolica? Sim ( ) Não ( ) Qualidade do 
Sono?_________________________________________ Faz uso de algum remédio? 
________________ 
 
Hipertensa? Sim ( ) Não( ) , Diabético ? Sim ( ) Não ( ) ______________ Algum caso 
na família?_____________ Função intestinal: Com que frequência costuma ir ao 
banheiro?_____________ 
Constipada? Sim ( ) Não ( ) Forma e Consistência das fezes:____________ Ingestão 
Hídrica: 
 Quantidade diária:________________ Cabelo e unhas como estão? 
______________________ 
Algum histórico de doenças crônica na família? 
____________________________________________ 
Há quanto tempo aproximadamente vez exames de rotina? ____________________ Alguma 
alteração? 
Faz ou já fez uso anteriormente de algum medicamento pra perca de peso? _________________ 
Algum histórico de obesidade na família? __________ Já fez dieta antes por conta própria ou 
acompanhada pelo nutricionista? Sim ( ) Não ( ) Como foi ?____________Veio encaminhado 
por outro profissional da Saúde ou por conta própria? _________________ Onde costuma fazer 
suas refeições? _________________________ bebe algo enquanto faz as refeições? 
___________________ 
O que levou você buscar orientação nutricional? _____________________________________ 
 
 
 
RECORDÁTORIO 24 :00 HS 
 
 
 
 
 Dejejum, hora: Almoço, hora: 
 
Colação, hora: 
 Lanche da tarde hora: 
 
Jantar, hora: 
 Ceia hora: 
 
 
 
 ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL PRA DIABETE GESTACIONAL: 
 
• Dê preferência a carboidratos complexos com baixo índice glicêmico. Podemos 
citar os: pães integrais, cereais com alto teor de fibras, frutas, verduras, legumes, 
leguminosas (feijão grão de bico, ervilha), produtos lácteos com baixo teor de 
gorduras. Consuma diariamente verduras (alface, almeirão, couve etc). 
• Grãos integrais – arroz integral, macarrão integral, pão integral, granola ou aveia 
integral de 6 a 11 porções por dia. 
• Derivado do leite – leite desnatado, iogurte ou queijo: 3 a 4 porções por dia. 
• Vegetais- brócolis, cenoura, vagem, tomate, couve-flor: 3 a 5 porções por dia. 
• Frutas- laranja, banana, melancia, uva, manga ou maçã: 2 a 4 porções