Câncer esofágico

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Câncer de esôfago 
Introdução: 
São tumores malignos que afetam o esôfago, um órgão longo e complexo, que liga a faringe ao 
estômago e tem partes no pescoço, no tórax e no abdome. Diferentemente dos outros órgãos 
abdominais, o esôfago não tem camada serosa, apenas ​mucosa​, ​muscular (circular e longitudinal) e 
adventícia. A ausência da camada serosa confere certa vulnerabilidade para esse órgão, de forma que 
os tumores têm maior facilidade de invadir outros órgãos adjacente e também há maiores chances de 
complicações nas anastomoses cirúrgicas (serosa serve como suporte das anastomoses cirúrgicas). 
Os tumores esofágicos são epiteliais e, portanto, começam na mucosa esofágica. Existem dois 
tipos histológicas mais importantes: o carcinoma escamocelular (CEC) e o adenocarcinoma. Ambos os 
tipos tem epidemiologias, fatores de risco e comportamentos diferentes. 
O ​carcinoma escamoso é derivado do epitélio estratificado não queratinizado (mucosa normal do 
esôfago). Se origina principalmente no terço médio do órgão. Já o ​adenocarcinoma é derivado do 
epitélio de Barret, portanto, é geralmente localizado no terço distal do esôfago. 
Há também outros tipos histológicos infrequentes, como leiomiossarcoma, melanoma, linfoma e 
plasmocitoma. Raramente, o esôfago também pode ser sede de metástases de outros cânceres, em 
particular de mama, pulmão e melanoma primário da pele. 
 
Epidemiologia: 
O câncer de esôfago é o 8º câncer em incidência mundial. Historicamente, o CEC sempre teve 
uma frequência maior, mas nos últimos anos sua incidência vem diminuindo enquanto a do 
adenocarcinoma vem aumentando, sobretudo no mundo ocidental. 
É um câncer, por via de regra, agressivo, estando em 6º lugar no ranking de morte por CA. Isso se 
deve ao fato de ser um câncer assintomático nas fases iniciais, de forma que seu diagnóstico, quando 
guiado pelos sintomas, é feito de forma tardia, devido principalmente a metástases e invasões. 
É mais comum no sexo masculino (CEC = 3:1 / adenocarcinoma = 15:1), geralmente se apresenta 
a partir dos 40 anos de idade e a maior taxa de mortalidade é entre 60 e 70 anos. 
 
Fatores de risco: 
Qualquer causa de irritação crônica da mucosa esofágica é capaz de gerar câncer de esôfago. 
 
- Adenocarcinoma: 
Os principais fatores de risco para o ​adenocarcinoma ​são: obesidade (inflamação crônica), DRGE 
(esôfago distal em contato constante com o ácido estomacal), esôfago de Barret (metaplasia) e 
tabagismo. → “de baixo pra cima" 
 
-​ CEC: 
Esse tipo histológico tem diversos fatores de risco, como hábitos de vida (tabagismo, etilismo e 
ingestão de bebidas muito quentes), fatores alimentares (alimentos nitrosos, contaminação com fungos, 
deficiência de zinco e vitaminas), doenças esofágicas (acalásia, síndrome de Plummer-Vinson, 
estenose cáustica), genética (tilose palmar e plantar) e alguns outros fatores como bulimia, infecções 
fúngicas crônicas, HPV, exposição à radiação, história pessoal de câncer (cabeça, pescoço e pulmão), 
presença de divertículos no esôfago e doença celíaca. → “de cima para baixo”. 
 
Quadro clínico: 
A grande maioria dos casos, em especial nas fases iniciais, é assintomático ou oligossintomático 
(dor retroesternal mal definida e “indigestão”). Como os sintomas típicos são tardios, o diagnóstico 
geralmente é feito em estágios mais avançados da doença, muitas vezes já incurável. 
O sintoma sintoma mais típico é a disfagia ​mecânica​, de condução e progressiva (de alimentos 
sólidos evolui para líquidos). Ocorre, também, perda ponderal patológica (5% em 1 mês ou 10% em 6 
meses) levando à síndrome consumptiva, sangramento digestivo crônico e anemia ferropriva ou de 
doença crônica. 
Lesões mais avançadas apresentam-se com halitose, tosse após ingestão de líquidos, rouquidão 
(envolvimento do nervo laríngeo), icterícia (infiltração hepática metastática) e dispneia (infiltração 
pulmonar metastática). 
Obs.: para ter disfagia mecânica o câncer já deve ter envolvido ⅔ do lúmen esofágico. 
 
Diagnóstico: 
O exame de escolha para a pesquisa de ​todas as disfagias ​deve ser a endoscopia digestiva alta 
(EDA), nem que seja para afastar o CA de esôfago. É 
possível visualizar-se a lesão, que pode ser 
úlcero-vegetativa, infiltrativa, estenosante, sangrativo e 
friável. A EDA também possibilita a localização da lesão. 
Obs.: ADS: arcada dentária superior 
Faz-se a biópsia da lesão e seu tipo histológico é determinado pelo anatomopatológico. Porém, a 
localização também é um indicativo do subtipo de tumor, devido a suas fisiopatologias específicas: CEC 
é mais comum em esôfago médio e adenocarcinoma é mais comum em esôfago distal. 
Também é usada a Esofagografia baritada, na qual a diferenciação entre estenose péptica e 
câncer de esôfago não é difícil. 
 
Estadiamento: 
O estadiamento é de suma importância para definir se tem-se uma doença localizada ou uma 
doença avançada (localmente avançada ou metastática). Cerca de Cerca de 75% dos pacientes 
diagnosticados com CA de esôfago já apresentam invasão linfática no momento do diagnóstico. 
Diz-se ​CA de esôfago localizado quando o tumor está restrito ao esôfago propriamente dito e aos 
linfonodos periesofágicos. Porém, se há invasão de outras estruturas, tem-se o ​CA de esôfago 
avançado​. O tumor de esôfago distal pode invadir a aorta e o diafragma, principalmente enquanto o 
tumor de esôfago proximal tipicamente invade a traqueia, estruturas mediastinais e brônquios fonte. 
Como essa invasão é de estruturas próximas ao esôfago, classificamos como ​doença localmente 
avançada​. 
Todavia, as invasões podem ser distantes do esôfago e, nesse caso, classifica-se como ​doença 
metastática​. Os principais órgãos e estruturas que podem ser afetados pelas metástases do CA de 
esôfago são: ​pulmões, fígado​, peritônio, pleura, ossos e rins. Também diz-se doença metastática 
quando há o acometimento de 
linfonodos distantes (que não sejam 
os periesofágicos), sendo que os 
mais tipicamente acometidos são: 
axilar esquerdo (Irish), supraclavicular 
esquerdo (Virchow), mediastinais ou 
abdominais. 
Para classificar essa doença 
enquanto localizada, localmente 
avançada ou metastática, é 
necessário o uso de exames complementares. A ​tomografia é muito utilizada, com imagens de 
pescoço, tórax, abdome superior e pelve, e pode revelar metástases hepáticas, pulmonares, invasões 
grosseiras no aparelho respiratório e linfonodos não regionais. 
Também pode-se usar o PET CT, que identifica bem áreas de acometimento linfonodal silencioso 
e metástases ocultas. 
Tanto a tomografia quanto o PET CT devem ser pedidos para todos os pacientes desde que 
estejam disponíveis. 
Como a TC fornece imagens de invasões do aparelho respiratório apenas quando grosseiras, nos 
casos de CEC (acometimento oncológico respiratório muito associado), pede-se também uma 
broncoscopia. 
O estadiamento do Ca de esôfago se baseia na escala TNM (T = tumor, N = linfonodos, M = 
metástase a distância). A ecoendoscopia é o melhor exame para estadiamento de T e N, enquanto a TC 
e o PET CT são melhores para estadiar M. 
 
 
Prognóstico e tratamento: 
 
O tratamento curativo do câncer de esôfago é destinado 
apenas para as doenças localizadas, enquanto nas doenças 
avançadas faz-seo tratamento paliativo. 
 
Obs.: tumores que invadem pleura, pericárdio ou diafragma são 
ressecáveis, enquanto os que invadem aorta, corpos vertebrais ou traqueia são irressecáveis. 
 
- Tratamento curativo: 
1. Terapia trimodal: quimioterapia neoadjuvante pré-op (controle micrometastático) + 
radioterapia neoadjuvante (controle local) pré-op + esofagectomia. 
A esofagectomia pode ser transtorácica, trans-hiatal, tri-incisional e em bloco. Em 
seguida, deve-se fazer a reconstrução do TGI e o método de escolha é a anastomose do 
estômago no coto proximal do esôfago. 
2. Ressecção sem adjuvância: é feita em casos muito iniciais, nos quais há pouca invasão da 
parede muscular sem acometimento linfonodal. 
3. Ressecção endoscópica: é possível em casos muito iniciais, mas raramente é curativa. 
Obs.: o tipo de tumor que responde melhor à radioquimioterapia é o CEC. 
 
- Tratamento paliativo: 
1. Via alimentar: sonda nasoenteral, gastrostomia, jejunostomia, ​stent​ esofágico; 
2. Sangramento: radioterapia hemostática; 
3. Câncer: quimioterapia paliativa. 
 
 
 
Camila Brito 
Referências: Sanarflix e Medcurso 2019