Ficha de Anamnese

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Alunas: Giovanna Dias, Sueli Prado, Ana Carolyna Martins e Maria Rita Silva 
 
FICHA DE ANAMNESE 
Nome:_______________________________________________________________________________________________________ 
Data de Nasc.: ____/____/_____ 
Profissão:___________________________________________________________________________________________________ 
Telefone:________________________________________ E-mail: __________________________________________
Endereço:__________________________________________________________________________________________________ 
 
Queixa principal: 
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Já fez algum outro tratamento? _________________________________________________________________________ 
Data inicial de tratamento:_______________________________________________________________________________ 
 
 
TIPO CARACTERÍSTICAS PIGMENTAÇÃO 
( ) Liso ( ) Normal ( ) Eumelanina 
( ) Ondulado ( ) Oleoso ( ) Feomelanina 
( ) Crespo ( ) Seco ( ) Tricosiderina 
( ) Afro ( ) Seborreico 
 ( ) Misto 
( ) Danificado 
 
 
COURO CABELUDO CARACTERÍSTICAS DO FIO 
( ) Normal 
( ) Seco 
( ) Oleoso 
( ) Frágil 
 
( ) Caucasianos - Ondulado 
( ) Asiático - Liso 
( ) Africano - Crespo 
 
( ) Finos 
( ) Grossos 
( ) Quebradiços 
( ) Escamados (caspas) 
 
 
ANÁLISE DO FIO 
Comprimento: 
 
Elasticidade: 
 
Porosidade: 
 
Volume: 
 
Espessura do fio: 
 
Resistência: 
 
 
 
CONDIÇÕES DO FIO (QUIMÍCA) 
( ) Tingimento ( ) Alisamento. Qual? 
( ) Permanente ( ) Relaxamento 
( ) Reflexos ( ) Progressiva 
( ) Luzes ( ) Amaciamentos 
( ) Permanente Afro 
 
OBSERVAÇÕES GERAIS SOBRE AS QUIMÍCAS: 
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PATOLOGIAS EXISTENTES 
( ) Tricoptilose 
( ) Tricorrexe Nodosa 
( ) Tricorrexe Invaginata 
( ) Pili Multigemini 
( ) Pili torti 
( ) Moniletrix 
( ) OUTROS:_____________________________________ 
( ) Alopécia 
( ) Tricoclasia 
( ) Triconodose 
( ) Síndrome dos cabelos impenteáveis 
( ) Woolly hair ( cabelos lanosos) 
( ) Pili Annulati 
( ) OUTROS:______________________________________ 
Há quanto tempo surgiu a patologia? 
 
Toma medicamentos? Quais? 
 
Já procurou um médico? Qual diagnostico dado pelo médico? 
 
OBS: 
 
 
ANOTAÇÕES GERAIS 
Alergias: 
 
 
Estresse: ( ) sim ( ) não 
Gestante: ( ) sim ( ) não 
Possui fios brancos: ( ) sim ( ) não 
Densidade da haste é igual em todo o couro cabeludo? 
 
 
Em que estado se encontra as pontas dos fios? 
 
 
Hábitos de lavagem 
 
 
 
Quantas vezes por semana Quais produtos utiliza 
Cuidados HOME CARE indicados pela profissional: 
 
 
 
Hábitos de secagem dos fios 
 
Forma de pentear os fios 
 
 
 
 
 
TERAPIAS 
Equipamentos/Tecnologia 
 
 
 
 
Produtos 
 
 
 
PROTOCOLO/SESSÕES: