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FIOS ABSORVÍVEIS DE SUSTENTAÇÃO FACIAL PDO (POLIDIOXANONA) A busca pela eterna juventude • Desde épocas remotas que a humanidade busca encontrar a “pílula da juventude”, exatamente aquela que viria retardar os males do envelhecimento. • O avanço da medicina, mais especificamente no campo da cirurgia plástica, traz constantemente novas técnicas que visam aproximar as pessoas da realização desse antigo sonho. • Entre as mais modernas técnicas, temos os fios biodegradáveis que podem melhorar o resultado ou postergarem as execuções das cirurgias plásticas. Envelhecimento da pele • A derme envelhecida é caracterizada pela redução da capacidade pro- liferativa de fibroblastos e, portanto, pela redução da síntese de colágeno e elastina. • Com a idade, os músculos começam a ficar permanentemente contraídos ou relaxados. • O envelhecimento facial está associado à extensão dos ligamentos e à progressão de sua disposição. Fonte: Ribeiro, 2006 +/– 35 anos +/– 45 anos +/– 55 anos Evolução da perda de tecido na face e a queda de todo o rosto, com a idade. Hábitos que envelhecem a nossa pele: 1. Beber pouca água; 2. Consumir muito açúcar; 3. Dormir mal; 4. Não limpar, hidratar e proteger; 5. Não tirar a maquiagem antes de dormir. Tipos de ptoses Podemos dizer que “envelhecemos pelos olhos”, pois na face, as ptoses começam a aparecer nessa região. • PTOSE TIPO I: começo da formação do sulco do canal lacrimal. A gordura vai atrofiando e sofre um processo hipoplásico que forma a “calha da lágrima”. Aparece em torno dos 20 aos 30 anos. • PTOSE TIPO II: extensão lateral (depressão até o centro da pupila). Começa geralmente a partir dos 30 anos. Indicação de fios de sustentação. • PTOSE TIPO III: Completa. A ptose vai até a lateral da órbita, formando uma bolsa. Geralmente aparece a partir dos 50 anos. Em casos muito severos, são indicados fios russos (não absorvíveis) ou até cirurgia plástica. ANATOMIA FACIAL Músculos © 2 0 1 3 J o h n H a rt m a n . U s e d w it h p e rm is s io n ANATOMIA FACIAL Veias e Artérias h tt p s :/ /w w w .l u m in o s it y s k in .c o m .a u /b lo g s /n e w s /c o s m e ti c -i n je c ta b le s -w h a t- y o u -n e e d -t o -k n o w O que são fios de sustentação? • São implantes sólidos filamentares que, uma vez implantados em tecidos subcutâneos, promovem indução colagênicas e melhoram a tensão das fibras de colágeno já existentes no tecido. Com isso, há o “erguimento” desse tecido para resolução de ptoses de “coxins” de gordura; • O fio de sustentação promove um disparo molecular nos tecidos e uma impregnação de colágeno tipo I na pele que melhora o viço e a hidratação, mudando a memória de envelhecimento do tecido; • Quando envelhecemos, começam a aparecer as “ptoses”, que são a queda e flacidez dos “coxins” de gordura da face que podem ter vários níveis. Origem • O primeiro registro científico sobre elevação de tecidos moles usando fios foi publicado, em 1956, pelo médico N. Buttkewit. Este foi o início da era de suspensão da pele com fios. Novos materiais de sutura sintética feitos de ácido polilático, ácido poliglicólico e polidioxanona surgiram na década de 1970, e passaram gradualmente da cirurgia geral para a prática em estética médica, como a técnica não cirúrgica para a suspensão e blindagem de tecidos. • Na década de 1990, tiveram origem dos procedimentos com vários tipos de fios de sustentação que passaram por um desenvolvimento gradual e melhor. Classificação Fio monofilamento (FIO PDO) Estrutura Tipos de absorção C l a s s i f i c a ç ã o 1. Não absorvíveis • Fios de ouro e platina • Fios de polipropileno 2. Longa absorção • Fios de poliuretano • Fios de poliamida 3. Absorvível • Fio de ácido poliláctico • Fios de ácido poliglicólico • Ácido poliláctico + fios de ácido poliglicólico • Fios de polidioxano Origem fios de olidioxanona (PDO) A técnica foi descoberta na Coreia, em meados de 2006, pelo renomado Dr. Know han coreano, cirurgião plástico, presidente e diretor de importantes associações de medicina estética em diversos países asiáticos. Tem “status” de celebridade na Coreia e é o médico das estrelas. • O Dr. Han, percebeu que as cicatrizes nas suturas cirúrgicas, ficavam menos evidentes com a utilização do fio de PDO e também a pele em torno da sutura ficava mais lisa e com aspecto mais jovem; • O fio de PDO é um fio sintético 100% biodegradável e totalmente reabsorvido pelo organismo e tem sido utilizado há muitos anos, principalmente em suturas de cirurgias internas; • O trabalho foi desenvolver uma técnica que colocasse os fios na derme uma forma menos traumática possível; • Combinando finas agulhas de acupuntura com o fio de PDO, ele desenvolveu a técnica que consiste em implantar o fio na derme média e com isso há o reposicionamento do colágeno endógeno a partir de uma neo formação do mesmo, organizando as fibras e devolvendo o tônus à pele, rejuvenescendo e também produzindo um efeito lifting na área aplicada. Histórico da polidioxanona (PDO) • É um monofilamento sintético absorvível, preparado a partir do poliéster (poli P dioxanona); • A fórmula molecular do polímero é C4H6O3; • É um polímero não alergênico, não piogênico e, quando inserido na derme, provoca uma ligeira reação tecidual, durante a absorção; • As suturas com PDO são indicadas em aproximação de tecidos moles, cirurgias cardíacas, oftálmicas (com exceção da córnea e da esclera). • O sistema de fios de PDO compreende fios de vários calibres e vários comprimentos, desde fios lisos indicados para estímulo de colágeno e formação de malha, até fios de tração para efeito lifting; • Hoje, no Brasil, dispomos de uma gama grande de fios de PDO, assim também como fios de ácido polilático (Silhouete), facilitando o tratamento e adaptação à área a ser tratada e às características do paciente, ao mesmo tempo que realiza um tratamento estético, há uma melhora dos tecidos e harmonia facial com irrigação sanguínea e dos canais linfáticos; • A implantação de mini fios de PDO devolve vitalidade, elasticidade maior luminosidade à pele, amenizando sulcos, melhorando a flacidez e contorno facial e minimizando as rugas. Tipos de fios PDO e suas características Mono ou liso: Consiste em um fio liso. Esses fios são mais atraumáticos quando comparados aos fios listados a seguir. São usados, principalmente, para bioestimulação e blindagem de tecido. Mono duplo ou twin: São dois fios, trançados ou torcidos entre si. Tem efeito duplicado quando comparado aos anteriores. Tipos de fios PDO e suas características Parafuso ou screw: Consiste num fio espiral, torcido e enrolado ao redor da agulha em forma de espiral. Parafuso duplo ou double screw: Consiste em dois fios, torcidos entre si e enrolados ao redor da agulha em forma de espiral. A característica especial dos fios parafusos é a estabilidade da espiral inserida nos tecidos. Estes fios são mais traumatizantes e estimulam a neocolagênese mais efetivamente. Tipos de fios PDO e suas características Fios espiculados ou COG: São fios mais espessos formados com âncoras que são feitas de encaixe a laser na superfície dos fios. Estes fios ancorados são produzidos por meio de uma nova técnica revolucionária baseada na soldagem de âncoras de alta pressão por meio de uma máquina especial de microprensagem. Este método de produção dos fios espiculados, ou cog, torna a âncora significativamente mais grossa e mais forte, possibilitando mover os tecidos moles do corpo e da face em qualquer direção. Os fios dentados permitem esticar as sobrancelhas, o contorno facial e o pescoço, a modelagem dos ossos da face, a correção do queixo duplo, a reestruturação dos tecidos moles do corpo e a formação de novas formas e volumes. Após a inserção,há um efeito lifting imediato. Tipos de fios PDO Size Gauge Needle – Thread (USP) Q’nty / Package 30G 25mm – 30mm (6/0) 20ea/Silver Poutch (4ea x 5Paper Bag) 29G 38mm – 50mm (6/0) 29G 50mm – 70mm (6/0) 27G 60mm – 90mm (5/0) 26G 90mm – 150mm (5/0) Rejuvenescimento clássico Volume Lifting Indicações de fios para sustentação de tecido • Harmonização de contornos e diminuição de rugas de expressão (estáticas mais pesadas e profundas); • Melhorar a estrutura colágena da derme; • Complemento no uso da Toxina Botulínica e Preenchedores; • Pacientes com restrições cirúrgicas formais; • Tratamento do sulco nasolabial (bigode chinês) e labiomentoniano (linha do marionete) pela perda de dimensão vertical; • Alterações labiais (melhora volume, redefine contorno e elimina rítides que são chamadas de códigos de barra ou rugas periorais); • Ação revitalizante tridimensional. Benefícios dos fios de sustentação na pele • Melhora a hidratação; • Melhora a elasticidade; • Melhora a textura, cor e tonicidade; • Melhora a qualidade da pele (viço); • Melhora a perfusão sanguínea; • Promove a produção de colágeno, elastina e ácido hialurônico no local; • Tem ação antioxidante. Como ocorre o efeito lifting depois da inserção dos fios? • O lifting não ocorre só pela força tracional dos fios (dentilhados ou espiculados); • O que dá o resultado surpreendente é a produção de colágeno posterior à sua inserção e ativação dos fibroblastos (resultados visíveis após 30 a 60 dias); • Isso ocorre devido à física eletrostática que nos mostra que toda superfície pontiaguda produz carga elétrica que atrai os macrófagos e estes, durante a sua fagocitose, estimulam os fibroblastos responsáveis pela produção de colágeno, ou seja, um efeito biomolecular. Vantagens dos fios • Promovem uma explosão colágena; • Técnica minimamente invasiva, não requer hospitalização nem centro cirúrgico; • São reabsorvidos ao longo do tempo após sua implantação; • Aumento de fibroblastos; • Aumento de fibras elásticas; • Aumento de matriz de AH; • Amento da vascularização. Indicações na estética facial • Acne; • Dobras e rugas do rosto; • Rugas horizontais da testa; • Dobras da pele no queixo; • Dobras da pele no pescoço; • Dobras pronunciadas naso labiais; • Manchas; • Olheiras. Os fios podem ser feitos em qualquer tipo de pele? ** Perdemos 2% de colágeno por ano a partir dos 30 anos. NÃO! Os fios só devem ser feitos numa pele em boas condições de hidratação e sem grande fotoenvelhecimento para melhores resultados. Associar a tratamentos para melhorar a hidratação e indução de colágeno antes da implantação de fios (Ex: Skinbooster, intradermoterapia com substâncias específicas). Contra indicações • Idade não é um fator limitante e sim a qualidade da pele; • Elastose (enrijecimento da pele); • Excessiva redundância da pele (pele em excesso). Nesse caso, é recomendada a cirurgia plástica (lifting cirúrgico); • Temos que observar se o paciente tem mais pele que gordura (flacidez excessiva); • Pacientes que fizeram preenchimento com PMMA (Preenchedores permanentes); • Todos os cuidados que devemos ter em todos os procedimentos estéticos (alergias, doenças, uso de medicamentos). • Melhora a textura, tônus e a cor da pele (harmoniza o tom); • Lifting não cirúrgico; • Efeito natural, o grau de satisfação do paciente é alto; • Não apresenta rejeição ou efeitos secundários significativos quando implantados no plano certo. Efeitos visíveis em 30 dias com melhora gradativa dos 9 aos 15 meses após a implantação Como são inseridos? • Podem ser inseridos de diversas maneiras, em diferentes pontos e várias direções conforme o local de implantação e a necessidade; • Podem ser colocados um ou mais fios de cada lado da face, dependendo do grau de ptose. Princípios de inserção de fios PDO • Dependendo da espessura da pele em diferentes áreas da face, descrita por M. Gonzaless- Uloa, em 1957, uma espessura adequada de fio deve ser escolhida. • Tipos específicos de agulhas, fios e técnicas são usados dependendo do objetivo do rejuvenescimento. Tratamentos de rejuvenescimento podem incluir: • Mudar a qualidade da pele; esticar a hipoderme e os músculos; • Reduzir a atividade dos músculos faciais; • Restringir a mobilidade da pele. Espessura da pele, M. Gonza less-Ulloa, 1957 Passo a passo antes da inserção de fios PDO • Anamnese do paciente e exame, assinatura do termo de consentimento. • Fotografar antes do procedimento. • Desinfecção da pele na área da inserção dos fios PDO. • Aplicação tópica de creme anestésico por 20-30 minutos. (solução de kleyn, procaína ou lidocaína). Explicar que mesmo anestesiado o paciente pode sentir desconforto ou dor ao penetrar o fio. • Repetir a desinfecção cutânea na área de inserção de fios PDO. • Inserção de fios PDO de acordo com a técnica selecionada. • Desinfecção local após o procedimento da inserção dos fios PDO. • Aplicação de creme com antibióticos, em caso de contusões - ibuprofeno creme ou gel com vitamina K ou heparina. • Crioterapia por 10 minutos em todas as áreas de inserção de fios PDO. • Fotografar após o procedimento. • Examinar o paciente no dia seguinte após o procedimento. Esquemas de inserção simples e tornado de fio PDO LISO Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Esquemas de inserção simples e tornado de fio PDO ESPICULADO Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Exemplos de inserção facial Recomendações no pós implantação • Usar bolsa de gelo no primeiro dia pós implantação; • Cuidados ao dormir, ao lavar o rosto ou passar cremes nos 21 primeiros dias (3 semanas); • Evitar grandes movimentações faciais; • Exercícios físicos intensos restritos nos primeiros 10 dias; • Evitar sol por 20 dias; • Maquiagem só após 7 dias (uma semana); • Uso de protetor solar FPS alto (acima de 50). Efeitos de curto prazo Efeitos de curto prazo Inespecíficos Específicos Inespecíficos Específicos Eritema Assimetria Infecções de pele Translucidez do fio Hemorragias e hematomas Distúrbio do relevo cutâneo: dobras, irregularidades, retrações Distúrbios neuropáticos Migração do fio Comichão, formigamento, dor Formação de pápulas e saídas das extremidades dos fios Desenganchar do fio Endurecimento do tecido ao longo do fio Inflamação do ponto de inserção do fio Hipercorreção Cicatrizes Reações pós procedimentos Procedimentos de rejuvenescimento facial • Toxina Botulínica; • Preenchedores; • Laser CO2 fracionado; • Peeling; • Microagulhamento (aumenta em 400% as fibras colágenas e 200% as fibras elásticas); • FIOS DE SUSTENTAÇÃO; • Dermocosméticos; • Carboxiterapia. Em muitos casos, devemos associar esses procedimentos para um melhor resultado: HARMONIZAÇÃO FACIAL F O T O S Fonte: Foto cortesia Dra. Ana Carolina Puga – Núcleo de estudos Nepuga Fonte: Banco de imagem google Fonte: Banco de imagem google Fonte: Banco de imagem google Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Fonte: lrina Lopandina: Fios PDO - Nova abordagem ao rejuvenescimento da pele. Manual. Complicações e suas correções 1.INFLAMATÓRIAS: • Usar corticoide tópico e/ou oral e/ou injetável • AINEs - nimesulida 100 mg 2 vezes ao dia; prednisolona 0,5-1 mg/kg de peso corporal 1 vez por dia, por 3-5 dias. 2. EDEMAS: • Usar compressas geladas, repouso com a região. • Reparil e/ou Hirudoig gel de 2 em 2h • AINEs - nimesulida 100 mg 2 vezes ao dia; diuréticos - Lasix 40 mg 1 vez ao dia, pela manhã; medicação hormonal - prednisolona 0,5-1 mg/kg de peso corporal 1 vez por dia, por 3-5 dias; assim como terapia de crioterapia e microcorrentes por 3-5 dias, o que acelera a recuperação. 3. NATUREZA TÉCNICA • Presença de pápulas, e/ou nódulos. Usar produtos tópicos, sem massagear, pois perderemos o efeito. • Erro de posicionamento do produto. Não tem como retirar- perderemos o fio. • Pregueamento excessivo pós aplicação . Aguardar que acomoda. • Tracionamento da derme para profundidade. Aguardar e após 30 dias, massagear e/ou preencher. Recomendado 2 técnica, sendo elas: • Abrir a pápula com agulha, encontrar o fim do fio, retirá-lo por completo, ou , parcialmente (no caso de cog) e cortar a parte indesejada. • Injetar o preenchimento com ácido hialurônico na pápula, cobrir com gesso por alguns dias e se dissolverá em 3-4 semanas. Complicações e suas correções 4. SANGRAMENTO: Podendo ser imediato e/ou permanecer por dias ou semanas, formando equimoses ou hematomas, acompanhado por dor, edema e eritema. • Compressão do vaso por no mínimo 5 minutos, ao menor sinal de sangramento. • Compressas geladas por 3 dias. • Repouso com a região. • Não receber estímulo de luz, pois poderá pigmentar definitivamente. • Utilizar Reparil e/ou Hirudoid de 2/2 horas para facilitar absorção das manchas. • Caso extremo de hematoma, deverá ser drenado. Complicações e suas correções Complicações e suas correções 5. PRODUTO VISÍVEL OU PALPÁVEL: Se o fio não estiver completamente inserido na pele durante o procedimento, sua extremidade pode permanecer do lado de fora. Não há necessidade de esticar a pele para empurrar o fio para dentro. Por outro lado, é preferível forçá-lo a sair da pele e cortar, pressionando levemente a tesoura na direção da pele. Em alguns casos, o final do fio pode sair após o procedimento, quando o paciente já saiu da clínica. Pode ser causado por mímica ativa do paciente ou devido ao contato com a pele. É típico de fios simples, que podem migrar para a superfície. Neste caso, recomendo que o paciente retorne à clínica e seja cortada a extremidade protuberante. • Usar pomada de corticoide, fazendo leve massagem. 6. DESLOCAMENTO OU EXTRUSÃO DO PRODUTO: • Técnica inadequada. • Incompatibilidade do material injetado com a imunidade do hospedeiro. Complicações e suas correções 7. INFECÇÃO: Existem outras forma de se evitar uma infeção. Precisa ter cuidados na aplicação, assepsia devida, e boa biossegurança durante a prática , tudo isso já é uma prevenção, além disso logo após a colocação dos fios você deve ficar observando os sinas subclínicas, como calor local intenso, vermelhidão e surgimento de pus local. Se observado tudo isso pode já entra com algumas técnicas que irão ajudar neste inicio antes do surgimento da infeção de fato. • Caso você não consiga evitar a infecção, que é uma complicação rara e facilmente evitável, deverá ter o apoio de um médico ou dentista para a auxiliar nesta fase já patológica, não mais estética. • Recomendo AINE – nimesulida 100 mg 2 vezes ao dia, e medicamento antibacteriano local (pó de neomicina, fucidina ou creme. • Antibiótico contendo hormônios – (Fucicort) durante 3-5 dias. Em caso de infecção cutânea grave com reações corporais gerais, prescrevo antibióticos orais (ciprofloxacina 250 mg 2 vezes ao dia, amoxicilina 500 mg + ácido clavulânico 125 mg 2 vezes ao dia) por 5 a 7 dias. Além disso, recomendo ingerir o agente imunoestimulante (polioxidônio) e enzimas, como o Wobenzym. 8. Assimetria: • A assimetria facial é um evento temporário, causado por hematoma ou transposição irregular do tecido. Estes casos não requerem tratamento ou podem necessitar de uma ligeira correção no lado assimétrico. Normalmente, escolher um método de correção, desapertando o fio existente ou adicionando mais alguns. 9. Hipersensibilidade tardia granuloma de corpo estranho: • Evitar aplicação dos fios próximos a produtos de origem e natureza diferentes, em especial os permanentes PMMA já implantado. Lembre-se que um implante prévio, principalmente os permanentes, já estão em equilíbrio com os tecidos adjacentes e a imunidade do indivíduo. Complicações e suas correções 10. Migração do fio: • Essa complicação é típica dos fios lisos, quando inseridos na hipoderme solta, e podem migrar longe do ponto de inserção. • Nesse caso, usar agulha 18G para abrir a pele perpendicularmente ao fio e removê-lo. 11. Cicatrizes: • Essa complicação é bastante rara e é observada em casos de hiperestimulação da neocolagênese em pacientes com distúrbios imunológicos. • Injeções de Diprospan são prescritas para correção de queloides. Complicações e suas correções 12. Dor, formigamento e coceira: • Pacientes com inervação aumentada ou após a inserção de um grande número de fios podem apresentar formigamento ou dor por vários dias após o procedimento, enquanto mastigam ou tocam a pele. • Esses sinais desaparecerão dentro de uma semana e não requerem tratamento. • No caso de fios cog, podem durar até 3-4 semanas. Complicações e suas correções • Tratar com anti-inflamatórios e antibióticos ao menor sinal de inflamação e Infecção. • Se a ferida for flutuante - drenar, cultura. • Normalmente optar por uma quinolona (ciprofloxacina, norflox) macrolídeo (eritromicina, azitromicina, claritromicina). • Após o uso de antibióticos - intralesional corticoide. O recomendado Referências bibliográficas Ryzhakova SA. Clinicai and morphological changes in the skin after the insertion of PDO threads. Own research. Yekaterinburg, Ural State Medical Univer sity. Molea G, Schonauer F, Bifulco G, D'Angelo D. Comparative study on bio compatibility and absorption of the three absorbable monofilament suture materiais (Polydioxanone, Poliglecaprone 25, Glycomer 631). Br J Plast Surg 2000 Mar; 53(2):137-141. Beer K, Beer J. Overview of facial aging . Facial Plast Surg 2009 Dec; 25(5):281-284. Andreev S. Collagen: structure and functions. Cosmetics and Medicine 2001; 3:41-47. FIOS PDO - NOVA ABORDAGEM AO REJUVENESCIMENTO DA PELE- MANUAL -Tradução Clara Santos setembro de 2018 Published by Aesthetic Clinic Dra. Lopandina. Obrigada pela participação! Slide 1 Slide 2: FIOS ABSORVÍVEIS DE SUSTENTAÇÃO FACIAL Slide 3: A busca pela eterna juventude Slide 4: Envelhecimento da pele Slide 5 Slide 6 Slide 7 Slide 8: Tipos de ptoses Slide 9 Slide 10 Slide 11 Slide 12: O que são fios de sustentação? Slide 13: Origem Slide 14: Classificação Slide 15 Slide 16: Origem fios de olidioxanona (PDO) Slide 17 Slide 18: Histórico da polidioxanona (PDO) Slide 19 Slide 20: Tipos de fios PDO e suas características Slide 21: Tipos de fios PDO e suas características Slide 22: Tipos de fios PDO e suas características Slide 23: Tipos de fios PDO Slide 24: Rejuvenescimento clássico Slide 25: Volume Slide 26: Lifting Slide 27: Indicações de fios para sustentação de tecido Slide 28: Benefícios dos fios de sustentação na pele Slide 29: Como ocorre o efeito lifting depois da inserção dos fios? Slide 30: Vantagens dos fios Slide 31: Indicações na estética facial Slide 32: Os fios podem ser feitos em qualquer tipo de pele? Slide 33: Contra indicações Slide 34 Slide 35: Como são inseridos? Slide 36: Princípios de inserção de fios PDO Slide 37: Passo a passo antes da inserção de fios PDO Slide 38 Slide 39 Slide 40 Slide 41 Slide 42 Slide 43 Slide 44 Slide 45 Slide 46 Slide 47 Slide 48 Slide 49 Slide 50 Slide 51: Recomendações no pós implantação Slide 52 Slide53: Procedimentos de rejuvenescimento facial Slide 54 Slide 55 Slide 56 Slide 57 Slide 58 Slide 59 Slide 60 Slide 61: Complicações e suas correções Slide 62: Complicações e suas correções Slide 63: Complicações e suas correções Slide 64: Complicações e suas correções Slide 65: Complicações e suas correções Slide 66: Complicações e suas correções Slide 67 Slide 68 Slide 69 Slide 70: Referências bibliográficas Slide 71